Cocaina, dipendenza da cocaina: sintomi e trattamento

Cocaina e altri stimolanti

La prevalenza dell'abuso di psicostimolanti varia ciclicamente, in contrasto con il livello relativamente costante di abuso di oppioidi. Nel secolo scorso, negli Stati Uniti, sono stati notati due periodi di alta popolarità della cocaina. L'ultimo picco della sua popolarità si è verificato nel 1985, quando il numero di persone che assumevano occasionalmente cocaina raggiungeva 8,6 milioni di persone e il numero di persone che assumevano regolarmente questa sostanza era di 5,8 milioni di persone. Più di 23 milioni di americani hanno mai preso cocaina nelle loro vite, ma il numero di persone che hanno continuato a prendere cocaina è gradualmente diminuito a 2,9 milioni nel 1988 e 1,3 milioni nel 1992. La metà degli anni '90 può essere considerata una fase tardiva dell'epidemia. Dal 1991, il numero di persone che usano frequentemente la cocaina (almeno una volta alla settimana) rimane stabile e ammonta a 640.000 persone. Circa il 16% delle persone che hanno provato la cocaina hanno perso il controllo a un certo punto e sono diventati dipendenti. Alcuni fattori che influenzano la transizione dall'uso di cocaina all'abuso di cocaina e alla dipendenza da cocaina sono stati discussi all'inizio di questo capitolo. Tra questi, la disponibilità e il costo del farmaco sono di fondamentale importanza. Fino agli anni '80, la cocaina cloridrato, adatta alla somministrazione intranasale o endovenosa, era l'unica forma disponibile di cocaina e anche piuttosto costosa. La comparsa di alcaloidi della cocaina più economici ("base libera", "crack"), che potrebbero essere somministrati per inalazione. Inoltre, potrebbero essere facilmente acquistati nella maggior parte delle grandi città per 2-5 dollari per dose. Grazie a questo, la cocaina divenne disponibile per bambini e adolescenti. In generale, l'abuso di sostanze è più comune negli uomini che nelle donne e la cocaina è di circa 2: 1. Tuttavia, l'uso di "crack" è molto comune tra le giovani donne e raggiunge un livello caratteristico degli uomini. A questo proposito, la prevalenza del consumo di cocaina tra le donne incinte è piuttosto alta.

L'effetto rinforzante della cocaina e dei suoi analoghi è correlato al meglio con la capacità del farmaco di bloccare il trasportatore della dopamina che fornisce il suo reinnesco presinaptico. Il trasportatore è una proteina di membrana specializzata che ri-cattura la dopamina escreta dal neurone presinaptico e reintegra le riserve intracellulari del neurotrasmettitore. Si ritiene che il blocco del trasportatore aumenti l'attività dopaminergica nelle aree critiche del cervello, prolungando la residenza del mediatore nella fessura sinaptica. La cocaina blocca anche i trasporti che prevedono la ricaptazione di noradrenalina (HA) e serotonina (5-HT), quindi l'assunzione a lungo termine di cocaina causa anche cambiamenti in questi sistemi. Pertanto, i cambiamenti fisiologici e mentali causati dall'assunzione di cocaina possono dipendere non solo dal dopaminergico, ma anche da altri sistemi di neurotrasmettitori.

L'azione farmacologica della cocaina nell'uomo è ben studiata in laboratorio. La cocaina provoca un aumento dose-correlato della frequenza cardiaca e aumento della pressione sanguigna, che è accompagnata da una maggiore attività, prestazioni migliorate dei test per l'attenzione e l'emergere di un senso di auto-soddisfazione e benessere. Dosi più elevate causano l'euforia, che è di breve durata e dà origine al desiderio di ri-assumere il farmaco. Possono esserci attività motoria involontaria, stereotipi, manifestazioni paranoidi. Le persone che prendono lunghe dosi di cocaina per lungo tempo sono notate per irritabilità e sono possibili epidemie di aggressione. Uno studio sullo stato dei recettori D2 della dopamina in pazienti ospedalizzati che avevano usato la cocaina per un lungo periodo ha rivelato una diminuzione della sensibilità di questi recettori, che persisteva per molti mesi dopo l'ultimo consumo di cocaina. Il meccanismo e le conseguenze della diminuzione della sensibilità del recettore rimangono poco chiari, ma si ritiene che possa essere associato ai sintomi della depressione riscontrati negli individui che precedentemente avevano usato la cocaina e sono spesso la causa della recidiva.

Il periodo di semielissa della cocaina è di circa 50 minuti, ma il desiderio di prendere una dose aggiuntiva di cocaina dai fumatori "crack" di solito si verifica dopo 10-30 minuti. Con intranasale e la somministrazione endovenosa solleva anche l'euforia a breve termine, che è correlato con il livello di cocaina nel sangue e indica che la riduzione della concentrazione è accompagnato dalla cessazione di euforia e desiderio di l'avvento di una nuova dose. Questa teoria è supportata dai dati di tomografia ad emissione di positroni (PET) utilizzando una droga cocaina radioattivi contenenti isotopi "C, che mostrano che durante la sensazione euforica osservato catturare e spostando il farmaco nello striato (Volkow et al., 1994).

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Tossicità da cocaina

La cocaina ha un effetto tossico diretto sui sistemi di organi. Provoca disturbi del ritmo cardiaco, ischemia miocardica, miocardite, dissezione aortica, vasospasmo cerebrale, convulsioni epilettiche. L'assunzione di cocaina con donne in stato di gravidanza può provocare parto prematuro e distacco della placenta. Casi di malformazioni congenite nei neonati nati da madri che hanno usato la cocaina segnalati, ma potrebbero essere legate ad altri fattori come la nascita prematura, l'influenza di altre sostanze, scarsa cure prenatali e postnatali. Quando la cocaina per via endovenosa aumenta il rischio di vari infezione ematogena, ma il rischio di infezioni, infezioni a trasmissione sessuale (tra cui l'infezione da HIV) è aumentato, anche quando si fuma "crack" o applicazione intranasale di cocaina.

È stato riferito che la cocaina provoca un orgasmo prolungato e intenso, se assunto prima del rapporto sessuale. Il suo uso, quindi, è associato all'attività sessuale, che spesso assume un carattere compulsivo e disordinato. Tuttavia, con l'uso prolungato, c'è spesso una diminuzione della libido, e tra le persone che usano la cocaina e cercano cure, le lamentele sui disturbi sessuali non sono rare. Inoltre, tra le persone che abusano della cocaina e cercano cure, spesso ci sono disturbi mentali, tra cui ansia, depressione, psicosi. Sebbene alcuni di questi disturbi esistessero senza dubbio prima dell'uso di stimolanti, molti si sviluppano già nel contesto dell'abuso di cocaina.

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Aspetti farmacologici del consumo di cocaina

L'uso ripetuto del farmaco di solito causa processi adattativi nel sistema nervoso e la successiva somministrazione della stessa dose causa un effetto meno significativo. Questo fenomeno è chiamato tolleranza. La tolleranza acuta, o tachifilassi, è l'indebolimento dell'effetto con una rapida reiniezione del farmaco. La tolleranza acuta si sviluppa in un esperimento su uomini e animali. Con l'uso intermittente del farmaco, ad esempio, con l'introduzione di una singola dose, una volta ogni pochi giorni, possono verificarsi cambiamenti opposti. Nello studio di psicostimolanti (come cocaina o anfetamina) in animali da esperimento (per esempio, ratti nei quali è stata valutata l'attivazione comportamentale) con somministrazione ripetuta del farmaco, il suo effetto è stato migliorato, piuttosto che indebolito. Questo è chiamato sensibilizzazione - il termine indica un maggiore effetto quando si ripete la stessa dose dello stimolante. Le persone che usano la cocaina e cercano un trattamento non segnalano la possibilità di sensibilizzazione rispetto all'effetto euforogenico del farmaco. Sensibilizzazione non è stata osservata negli esseri umani e negli studi di laboratorio, anche se non sono stati condotti esperimenti speciali per rilevare questo effetto. Al contrario, alcuni esperti scrittori di cocaina hanno riferito che, col tempo, hanno richiesto dosi sempre più alte per raggiungere l'euforia. Questo indica lo sviluppo della tolleranza. In laboratorio, è stata osservata tachifilassi (tolleranza in rapido sviluppo) con un effetto di indebolimento quando la stessa dose è stata somministrata durante un esperimento. La sensibilizzazione può essere condizionata-riflesso. A questo proposito, è interessante notare che le persone che usano la cocaina spesso riferiscono di un forte effetto associato alla percezione visiva della dose e che si verifica prima che il farmaco entri nel corpo. Questa reazione è stata investigata in laboratorio: le persone che hanno usato la cocaina e sono state in condizioni di astinenza sono state mostrate video con scene associate all'assunzione di cocaina. La reazione condizionatamente riflessa consiste nell'attivazione fisiologica e nel rafforzamento della brama per il farmaco.

La sensibilizzazione negli esseri umani può anche essere alla base delle manifestazioni psicotiche paranoiche che si verificano con l'uso di cocaina. Questa ipotesi è confermata dal fatto che le manifestazioni paranoiche associate al "bere" si verificano solo dopo l'uso a lungo termine della cocaina (in media 35 mesi) e solo in individui predisposti. Pertanto, può essere richiesta la reintroduzione della cocaina per sviluppare la sensibilizzazione e la comparsa di sintomi paranoici. Il fenomeno di Kindling è anche coinvolto nella spiegazione della sensibilizzazione alla cocaina. La somministrazione ripetuta di dosi subconvulsive di cocaina porta infine a crisi epilettiche nei ratti. Questa osservazione può essere confrontata con il processo di accensione, che porta allo sviluppo di crisi epilettiche con stimolazione elettrica sottosoglia del cervello. È possibile che un processo simile spieghi lo sviluppo graduale dei sintomi paranoidi.

Poiché la cocaina viene abitualmente usata sporadicamente, anche le persone che usano la cocaina hanno frequenti episodi di astinenza o "astinenza". Manifestazioni della sindrome da astinenza osservate in persone con dipendenza da cocaina. Uno studio approfondito della sindrome da astinenza da cocaina ha mostrato un progressivo indebolimento dei sintomi entro 1-3 settimane. Dopo la fine del periodo di sospensione, può verificarsi depressione residua, con una manutenzione prolungata di cui è richiesto un trattamento antidepressivo.

Abuso di cocaina e dipendenza da esso

La dipendenza è la complicazione più frequente del consumo di cocaina. Tuttavia, alcuni individui, specialmente quelli che inalano cocaina per via intranasale, possono occasionalmente consumare il farmaco per molti anni. In altri, l'uso del farmaco diventa compulsivo, nonostante misure attentamente studiate per limitare l'ammissione. Ad esempio, uno studente di medicina può giurare che utilizzerà la cocaina solo nei fine settimana, e l'avvocato prenderà una ferma decisione che non spenderà più della cocaina che può essere ricevuta attraverso un bancomat. Ma gradualmente queste restrizioni smettono di funzionare e le persone iniziano a prendere la cocaina più spesso o spendono più denaro di quanto si pensasse in precedenza. Gli psicostimolanti sono di solito presi meno regolarmente rispetto agli oppioidi, alla nicotina o all'alcol. Spesso si osserva la cocaina "bere", che può durare da alcune ore a diversi giorni e finisce solo quando la scorta di droga si esaurisce.

La via principale del metabolismo della cocaina è l'idrolisi di ciascuno dei suoi due gruppi di esteri, portando ad una perdita della sua attività farmacologica. La forma benzoilecgonina-demetilata è il principale metabolita della cocaina presente nelle urine. I test di laboratorio standard per la diagnosi del consumo di cocaina si basano sul rilevamento della benzoilecgonina, che può essere rilevata nelle urine 2-5 giorni dopo il "binge". Nelle persone che consumano alte dosi di questo farmaco, questo metabolita può essere trovato nelle urine e dopo 10 giorni. Pertanto, un test delle urine può dimostrare che una persona ha usato la cocaina negli ultimi giorni, ma non necessariamente al momento attuale.

La cocaina è spesso usata in combinazione con altre sostanze. L'alcol è un altro farmaco che i consumatori di cocaina utilizzano per ridurre l'irritabilità riscontrata assumendo alte dosi di cocaina. In alcuni, oltre alla dipendenza da cocaina, si sviluppa anche la dipendenza da alcol. Con l'assunzione simultanea di cocaina e alcol può interagire l'un l'altro. Parte della cocaina viene transesterizzata in cocaetilene, un metabolita che non è inferiore alla cocaina nella sua capacità di bloccare la ricaptazione della dopamina. Come la cocaina, la cocaina aumenta l'attività locomotoria nei ratti e facilmente causa la dipendenza (consumo spontaneo) nei primati.

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Sintomi della sindrome da astinenza da cocaina

• Disforia, depressione
• sonnolenza
• affaticabilità
• Aumento della brama per la cocaina
• Bradicardia.

La carbamazepina anticonvulsivante è proposta per il trattamento, in base alla sua capacità di bloccare il processo di Accensione - un meccanismo ipotetico per lo sviluppo della dipendenza da cocaina. Tuttavia, in diversi studi controllati, l'effetto della carbamazepina non è stato dimostrato. Recenti studi hanno dimostrato che disulfiram (probabilmente a causa della sua capacità di inibire la dopamina-beta-idrossilasi) può essere utile nel trattamento della dipendenza da cocaina in pazienti con comorbidità di alcol e abuso di oppiacei. Ci sono rapporti sulla capacità della fluoxetina - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina - a provocare una riduzione statisticamente significativa l'uso di cocaina, stimato misurando il livello di metaboliti urinari di cocaina benzoilekgonina - rispetto al placebo. Si osserva che la buprenorfina - un agonista parziale dei recettori oppioidi inibisce uso spontaneo di primati cocaina, ma in uno studio controllato in pazienti, allo stesso tempo dipendente da oppiacei e cocaina, riducendo il consumo di cocaina sono stati segnalati. Pertanto, tutti i farmaci studiati che aiutano a prevenire il ripetersi della dipendenza da cocaina, nella migliore delle ipotesi hanno un effetto moderato. Anche un leggero miglioramento è difficile da riprodurre, ed è ormai generalmente accettato che non esiste un farmaco che possa effettivamente aiutare nel trattamento della dipendenza da cocaina.

Trattamento farmacologico della dipendenza da cocaina

Poiché l'astinenza da cocaina è solitamente lieve, spesso non richiede un trattamento speciale. Il compito principale nel trattamento della dipendenza da cocaina non è tanto smettere di usare il farmaco, ma come aiutare il paziente a resistere alla tentazione di tornare all'uso compulsivo della cocaina. Secondo alcuni rapporti, il programma di riabilitazione, tra individuo e psicoterapia di gruppo e società basata sui principi di "Alcolisti Anonimi" e metodi di terapia comportamentale (usando lo studio di metaboliti della cocaina nelle urine come rinforzo di prova), in grado di migliorare notevolmente l'efficienza del trattamento. Tuttavia, c'è un grande interesse nel trovare un farmaco che possa aiutare nella riabilitazione delle persone con dipendenza da cocaina.

La desipramina è un antidepressivo triciclico che è stato testato in numerosi studi in doppio cieco con dipendenza da cocaina. Come la cocaina, la desipramina inibisce il re-uptake delle monoamine, ma agisce principalmente sulla trasmissione noradrenergica. Secondo alcune ipotesi, la desipramina può alleviare alcuni dei sintomi dell'astinenza da cocaina e una dipendenza dalla cocaina entro il primo mese dopo la cessazione del suo uso - in un momento in cui le recidive sono particolarmente frequenti. La desipramina ha avuto un effetto clinicamente significativo nel primo periodo dell'epidemia quando veniva usata in un gruppo che includeva principalmente "impiegati" e usato cocaina intranasale. I risultati di studi successivi sull'efficacia di desipramina in individui che hanno iniettato cocaina per via endovenosa o fumata sono stati ambigui. Secondo alcune fonti, il propranololo beta-bloccante può ridurre i sintomi di astinenza dalla dipendenza da cocaina.

Tra gli altri farmaci, la cui efficacia è stata dimostrata, si dovrebbe menzionare l'amantadina-dopaminergica, che potrebbe avere un effetto a breve termine nella disintossicazione

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