Cocaina, dipendenza da cocaina: sintomi e trattamento

Cocaina e altri psicostimolanti

La prevalenza dell'abuso di stimolanti oscilla ciclicamente, a differenza della prevalenza relativamente costante dell'abuso di oppioidi. La cocaina ha vissuto due periodi di elevata popolarità negli Stati Uniti nel secolo scorso. Il suo picco più recente è stato nel 1985, quando il numero di consumatori occasionali di cocaina ha raggiunto gli 8,6 milioni e il numero di consumatori abituali è stato di 5,8 milioni. Oltre 23 milioni di americani hanno fatto uso di cocaina in qualche momento della loro vita, ma il numero di consumatori continuativi è diminuito costantemente, raggiungendo i 2,9 milioni nel 1988 e gli 1,3 milioni nel 1992. La metà degli anni '90 può essere considerata la fase avanzata dell'epidemia. Dal 1991, il numero di consumatori abituali di cocaina (almeno settimanali) è rimasto stabile a 640.000. Circa il 16% dei consumatori di cocaina a un certo punto perde il controllo e diventa dipendente. Alcuni dei fattori che influenzano la progressione dall'uso di cocaina all'abuso e poi alla dipendenza sono stati discussi all'inizio di questo capitolo. Tra questi, la disponibilità e il costo sono cruciali. Fino agli anni '80, il cloridrato di cocaina, adatto alla somministrazione intranasale o endovenosa, era l'unica forma di cocaina disponibile, ed era piuttosto costosa. L'avvento di alcaloidi della cocaina più economici (freebase, crack), che potevano essere inalati ed erano facilmente reperibili nella maggior parte delle principali città a un prezzo compreso tra 2 e 5 dollari a dose, ha reso la cocaina accessibile a bambini e adolescenti. In generale, l'abuso di sostanze è più comune tra gli uomini che tra le donne, e per la cocaina il rapporto è di circa 2:1. Tuttavia, il consumo di crack è piuttosto comune tra le giovani donne, avvicinandosi ai livelli osservati negli uomini. Di conseguenza, il consumo di cocaina è piuttosto comune tra le donne in gravidanza.

L'effetto di rinforzo della cocaina e dei suoi analoghi è meglio correlato alla capacità del farmaco di bloccare il trasportatore della dopamina, che ne garantisce la ricaptazione presinaptica. Il trasportatore è una proteina di membrana specializzata che ricattura la dopamina rilasciata dal neurone presinaptico, ricostituendo così le riserve intracellulari del neurotrasmettitore. Si ritiene che il blocco del trasportatore aumenti l'attività dopaminergica in aree critiche del cervello, prolungando la presenza del mediatore nella fessura sinaptica. La cocaina blocca anche i trasportatori che assicurano la ricaptazione della noradrenalina (NA) e della serotonina (5-HT), quindi l'uso prolungato di cocaina provoca alterazioni anche in questi sistemi. Pertanto, i cambiamenti fisiologici e mentali causati dall'assunzione di cocaina possono dipendere non solo dal sistema dopaminergico, ma anche da altri sistemi neurotrasmettitoriali.

Gli effetti farmacologici della cocaina sugli esseri umani sono stati ampiamente studiati in laboratorio. La cocaina provoca un aumento dose-dipendente della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, accompagnato da una maggiore attività, da un miglioramento delle prestazioni nei test di attenzione e da un senso di autocompiacimento e benessere. Dosi più elevate causano euforia, che è di breve durata e genera il desiderio di assumere nuovamente la droga. Si possono osservare attività motoria involontaria, stereotipie e manifestazioni paranoiche. Le persone che hanno assunto dosi elevate di cocaina per un lungo periodo sperimentano irritabilità e possibili scoppi di aggressività. Uno studio sullo stato dei recettori della dopamina D2 in soggetti ospedalizzati che avevano fatto uso di cocaina per lungo tempo ha rivelato una diminuzione della sensibilità di questi recettori, che persisteva per molti mesi dopo l'ultimo consumo di cocaina. Il meccanismo e le conseguenze della diminuzione della sensibilità dei recettori restano poco chiari, ma si ritiene che possa essere associata ai sintomi della depressione osservati negli individui che hanno fatto uso di cocaina in passato e che sono spesso causa di ricadute.

L'emivita della cocaina è di circa 50 minuti, ma il desiderio di ulteriore cocaina nei consumatori di crack si manifesta in genere entro 10-30 minuti. Anche la somministrazione intranasale ed endovenosa produce un'euforia di breve durata correlata ai livelli ematici di cocaina, suggerendo che, con il diminuire delle concentrazioni, l'euforia svanisce e compare il desiderio di ulteriore cocaina. Questa teoria è supportata dai dati della tomografia a emissione di positroni (PET) che utilizza un preparato radioattivo di cocaina contenente l'isotopo "C", che mostrano che durante l'esperienza euforica, la droga viene captata e trasportata nello striato (Volkow et al., 1994).

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Tossicità della cocaina

La cocaina ha un effetto tossico diretto sugli organi. Causa aritmie cardiache, ischemia miocardica, miocardite, dissezione aortica, vasospasmo cerebrale e crisi epilettiche. L'uso di cocaina da parte di donne in gravidanza può causare travaglio prematuro e distacco di placenta. Sono stati segnalati casi di anomalie dello sviluppo nei bambini nati da madri che facevano uso di cocaina, ma questi potrebbero essere correlati ad altri fattori, come la prematurità, l'esposizione ad altre sostanze e la scarsa assistenza prenatale e postnatale. La cocaina per via endovenosa aumenta il rischio di varie infezioni ematogene, ma il rischio di infezioni sessualmente trasmissibili (incluso l'HIV) aumenta anche fumando crack o assumendo cocaina per via intranasale.

È stato riportato che la cocaina produce orgasmi prolungati e intensi se assunta prima del rapporto sessuale. Il suo uso è quindi associato a un'attività sessuale spesso compulsiva e disordinata. Tuttavia, con l'uso a lungo termine, è comune una diminuzione della libido e la disfunzione sessuale è comune tra i consumatori di cocaina che cercano un trattamento. Inoltre, i disturbi psichiatrici, tra cui ansia, depressione e psicosi, sono comuni tra i consumatori di cocaina che cercano un trattamento. Sebbene alcuni di questi disturbi esistano senza dubbio prima dell'inizio dell'uso di stimolanti, molti si sviluppano a seguito dell'abuso di cocaina.

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Aspetti farmacologici dell'uso di cocaina

L'uso ripetuto di un farmaco solitamente innesca processi di adattamento nel sistema nervoso, e la successiva somministrazione della stessa dose determina un effetto meno significativo. Questo fenomeno è chiamato tolleranza. La tolleranza acuta, o tachifilassi, è l'indebolimento dell'effetto con una rapida somministrazione ripetuta del farmaco. La tolleranza acuta si sviluppa sperimentalmente sia negli esseri umani che negli animali. Con l'uso intermittente del farmaco, ad esempio con la somministrazione di una singola dose ogni pochi giorni, si possono osservare cambiamenti opposti. Negli studi sugli psicostimolanti (come la cocaina o l'amfetamina) condotti su animali da esperimento (ad esempio, ratti in cui è stata valutata l'attivazione comportamentale), con la somministrazione ripetuta del farmaco, il suo effetto è stato rafforzato, non indebolito. Questo fenomeno è chiamato sensibilizzazione, un termine che indica un aumento dell'effetto con la somministrazione ripetuta della stessa dose di uno psicostimolante. I consumatori di cocaina e coloro che cercano un trattamento non hanno segnalato la possibilità di sensibilizzazione in relazione all'effetto euforico del farmaco. La sensibilizzazione non è stata osservata nell'uomo in studi di laboratorio, sebbene non siano stati condotti esperimenti specifici per rilevarlo. Al contrario, alcuni consumatori abituali di cocaina hanno riferito di aver bisogno di dosi crescenti della droga nel tempo per raggiungere l'euforia. Ciò indica lo sviluppo di tolleranza. In laboratorio, è stata osservata tachifilassi (tolleranza che si sviluppa rapidamente) con un effetto di indebolimento quando la stessa dose è stata somministrata in un singolo esperimento. La sensibilizzazione può essere di natura riflessa condizionata. A questo proposito, è interessante notare che i consumatori di cocaina segnalano spesso un forte effetto associato alla percezione visiva della dose e che si verifica prima che la droga entri nell'organismo. Questa reazione è stata studiata in laboratorio: a consumatori di cocaina in stato di astinenza sono stati mostrati videoclip con scene associate all'uso di cocaina. La reazione riflessa condizionata consiste in un'attivazione fisiologica e in un aumento del desiderio di assumere la droga.

La sensibilizzazione nell'uomo potrebbe anche essere alla base delle manifestazioni psicotiche paranoidi che si verificano con l'uso di cocaina. Questa ipotesi è supportata dal fatto che le manifestazioni paranoidi associate al consumo eccessivo di alcol si verificano solo dopo un uso prolungato di cocaina (in media 35 mesi) e solo in individui suscettibili. Pertanto, potrebbe essere necessaria una somministrazione ripetuta di cocaina affinché si sviluppi la sensibilizzazione e si manifestino sintomi paranoidi. Anche il fenomeno del "kindling" è stato invocato per spiegare la sensibilizzazione alla cocaina. La somministrazione ripetuta di dosi subconvulsive di cocaina porta infine alla comparsa di crisi epilettiche nei ratti. Questa osservazione può essere confrontata con il processo di "kindling" che porta allo sviluppo di crisi epilettiche con stimolazione elettrica cerebrale sottosoglia. È possibile che un processo simile spieghi lo sviluppo graduale di sintomi paranoidi.

Poiché la cocaina viene solitamente utilizzata episodicamente, anche i consumatori abituali sperimentano frequenti episodi di astinenza, o "crolli". I sintomi di astinenza sono osservati nei cocainomani. Studi approfonditi sui sintomi di astinenza da cocaina hanno dimostrato una graduale attenuazione dei sintomi nell'arco di 1-3 settimane. Dopo la fine del periodo di astinenza, può manifestarsi una depressione residua, che se persistente richiede il trattamento con antidepressivi.

Abuso e dipendenza da cocaina

La dipendenza è la complicazione più comune del consumo di cocaina. Tuttavia, alcuni individui, soprattutto coloro che sniffano cocaina, possono farne un uso sporadico per molti anni. Per altri, l'uso diventa compulsivo nonostante le attente misure per limitarne l'uso. Ad esempio, uno studente di medicina potrebbe impegnarsi a consumare cocaina solo nei fine settimana, o un avvocato potrebbe decidere di non spendere più cocaina di quanto possa fornire un bancomat. Alla fine, queste restrizioni non funzionano più e la persona inizia a consumare cocaina più frequentemente o a spendere più soldi di quanto avesse previsto in precedenza. Gli psicostimolanti vengono solitamente assunti meno regolarmente rispetto agli oppioidi, alla nicotina o all'alcol. Un'abbuffata di cocaina è comune, dura da poche ore a diversi giorni e termina solo quando la scorta di droga si esaurisce.

La via principale del metabolismo della cocaina è l'idrolisi di ciascuno dei suoi due gruppi estere, con conseguente perdita della sua attività farmacologica. La forma demetilata della benzoilecgonina è il principale metabolita della cocaina presente nelle urine. I test di laboratorio standard per la diagnosi del consumo di cocaina si basano sulla rilevazione della benzoilecgonina, che può essere rilevata nelle urine 2-5 giorni dopo un'abbuffata. Nei consumatori di dosi elevate, questo metabolita può essere rilevato nelle urine fino a 10 giorni. Pertanto, l'esame delle urine può indicare che una persona ha fatto uso di cocaina negli ultimi giorni, ma non necessariamente attualmente.

La cocaina viene spesso utilizzata in combinazione con altre sostanze. L'alcol è un'altra droga che i consumatori di cocaina usano per ridurre l'irritabilità provata durante l'assunzione di alte dosi di cocaina. Alcune persone sviluppano dipendenza dall'alcol oltre alla dipendenza dalla cocaina. Se assunte insieme, cocaina e alcol possono interagire. Una parte della cocaina viene transesterificata in cocaetilene, un metabolita efficace quanto la cocaina nel bloccare la ricaptazione della dopamina. Come la cocaina, il cocaetilene aumenta l'attività locomotoria nei ratti e crea una forte dipendenza (spontanea) nei primati.

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Sintomi della sindrome di astinenza da cocaina

• Disforia, depressione
• Sonnolenza
• Fatica
• Aumento del desiderio di cocaina
• Bradicardia.

L'anticonvulsivante carbamazepina è stato proposto per il trattamento in base alla sua capacità di bloccare il processo di kindling, un ipotetico meccanismo per lo sviluppo della dipendenza da cocaina. Tuttavia, diversi studi controllati non sono riusciti a dimostrare un effetto della carbamazepina. Studi recenti hanno dimostrato che il disulfiram (probabilmente grazie alla sua capacità di inibire la dopamina beta-idrossilasi) può essere utile nel trattamento della dipendenza da cocaina in pazienti con comorbilità con alcolismo e abuso di oppioidi. È stato riportato che la fluoxetina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, causa una riduzione statisticamente significativa del consumo di cocaina, come valutato misurando i livelli urinari del metabolita della cocaina benzoilecgonina, rispetto al placebo. È stato dimostrato che la buprenorfina, un agonista parziale degli oppioidi, inibisce il consumo spontaneo di cocaina nei primati, ma in uno studio controllato su pazienti codipendenti da oppioidi e cocaina, non è stata osservata alcuna riduzione del consumo di cocaina. Pertanto, tutti i farmaci studiati per aiutare a prevenire le ricadute nella dipendenza da cocaina hanno avuto, nella migliore delle ipotesi, un effetto moderato. Anche piccoli miglioramenti sono difficili da replicare, ed è ormai generalmente accettato che non esista alcun farmaco efficace nel trattamento della dipendenza da cocaina.

Trattamento farmacologico per la dipendenza da cocaina

Poiché l'astinenza da cocaina è solitamente lieve, spesso non richiede un trattamento specifico. L'obiettivo principale del trattamento della dipendenza da cocaina non è tanto quello di interrompere l'uso della droga quanto quello di aiutare il paziente a resistere alla tentazione di tornare al consumo compulsivo di cocaina. Alcune evidenze suggeriscono che i programmi di riabilitazione che includono la psicoterapia individuale e di gruppo e si basano sui principi degli Alcolisti Anonimi e sui metodi della terapia comportamentale (utilizzando il test dei metaboliti della cocaina nelle urine come rinforzo) possono aumentare significativamente l'efficacia del trattamento. Tuttavia, vi è un grande interesse nella ricerca di un farmaco che possa aiutare a riabilitare i tossicodipendenti da cocaina.

La desipramina è un antidepressivo triciclico testato in diversi studi in doppio cieco sulla dipendenza da cocaina. Come la cocaina, la desipramina inibisce la ricaptazione delle monoamine, ma agisce principalmente sulla trasmissione noradrenergica. Alcuni suggeriscono che la desipramina possa alleviare alcuni dei sintomi dell'astinenza da cocaina e del craving durante il primo mese dopo la cessazione del consumo di cocaina, un periodo in cui le ricadute sono più comuni. La desipramina ha avuto un effetto clinicamente significativo all'inizio dell'epidemia in una popolazione prevalentemente di colletti bianchi che assumeva cocaina per via intranasale. Studi successivi sulla desipramina su iniettabili di cocaina per via endovenosa e fumatori di crack hanno avuto risultati contrastanti. Alcune evidenze suggeriscono che il beta-bloccante propranololo possa alleviare i sintomi di astinenza nella dipendenza da cocaina.

Altri farmaci che hanno dimostrato di essere efficaci includono l'amantadina, un agente dopaminergico che può avere un effetto a breve termine sulla disintossicazione.

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