Come vengono trattate la gastrite cronica e la gastroduodenite?

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La gastrite cronica in fase acuta può essere trattata in regime ambulatoriale o in day hospital. Le indicazioni al ricovero sono la sindrome dolorosa grave, il quadro clinico di sanguinamento gastrico in caso di gastroduodenite erosiva, una situazione traumatica o condizioni sociali sfavorevoli a casa.

L'obiettivo del trattamento della gastrite cronica e della gastroduodenite nei bambini

L'obiettivo principale del trattamento è normalizzare lo stato funzionale e morfologico delle cellule della mucosa gastrica e duodenale per ottenere una remissione stabile e duratura della malattia.

Prima fase: le misure terapeutiche sono mirate a ridurre gli effetti dei fattori aggressivi (soppressione del fattore acido-peptico, eradicazione dell'H. pylori, sollievo dall'ipermotilità e dalla disfunzione del sistema nervoso centrale e autonomo).

Seconda fase: il trattamento è finalizzato al ripristino della resistenza della mucosa gastrica e duodenale.

Terza fase: trattamento restaurativo (preferibilmente non farmacologico) per normalizzare lo stato funzionale e morfologico delle cellule della mucosa dello stomaco e del duodeno.

Principi generali di trattamento della gastrite cronica e della gastroduodenite

Una componente obbligatoria del trattamento dei bambini affetti da gastrite cronica e gastroduodenite cronica è il rispetto del regime terapeutico e protettivo e della dieta, la cui scelta dipende dalla patologia concomitante, dallo stadio della malattia e dalla natura dei farmaci prescritti. Pertanto, durante una riacutizzazione della malattia, la dieta deve essere delicata (tabella n. 1 secondo Pevzner) e, se il bambino riceve dicitrato di tripotassio bismuto colloidale (de-nol), è indicata una dieta priva di latticini (tabella n. 4), come nel caso di patologia intestinale.

Trattamento farmacologico della gastrite cronica e della gastroduodenite nei bambini

La scelta dei farmaci dipende dalla gravità dei sintomi clinici della malattia, dal coinvolgimento di altri organi e sistemi nel processo patologico, in particolare del tratto gastrointestinale, dalla presenza di infezione da H. pylori, dall'analisi dei risultati del trattamento precedente, dallo stato funzionale dello stomaco e dallo stato vegetativo.

Tra i farmaci attualmente utilizzati per trattare la gastrite cronica e la gastroduodenite cronica, i più noti sono gli antiacidi, che riducono l'acidità del contenuto gastrico interagendo chimicamente con l'acido cloridrico presente nella cavità gastrica. L'efficacia degli antiacidi è valutata in base alla loro capacità di neutralizzare l'acidità, che per i farmaci moderni varia da 20 a 105 mEq/15 ml di sospensione. La capacità giornaliera di neutralizzazione dell'acidità degli antiacidi dipende dal tipo di farmaco, dalla forma farmaceutica e dalla frequenza di somministrazione.

Sono stati pubblicati dati che dimostrano che gli antiacidi non solo riducono l'acidità del contenuto gastrico, ma contribuiscono anche ad aumentare le proprietà protettive della mucosa stimolando la sintesi di prostaglandine e fattore di crescita epidermico. Si preferisce l'uso di antiacidi non assorbibili che agiscono tramite il meccanismo della capacità tampone. Questi farmaci neutralizzano e adsorbono l'acido cloridrico più lentamente, ma non presentano effetti collaterali sistemici.

Gli antiacidi sono sicuri e sono considerati farmaci da banco, ma hanno effetti collaterali e interazioni con altri farmaci.

Il maggiore effetto terapeutico tra gli antiacidi è esercitato dai farmaci contenenti alluminio (idrossido di alluminio, idrossido di magnesio, simeticone e fosfato di alluminio), che hanno un rapido effetto sintomatico, una comoda forma di rilascio (gel, compresse masticabili) e buone caratteristiche organolettiche, ma contribuiscono allo sviluppo di stitichezza, in alcuni casi interferiscono con l'assorbimento degli enzimi e provocano ipofosfatemia. Gli antiacidi contenenti alluminio e idrossido di magnesio sono molto richiesti, il più noto dei quali è il fosfato di alluminio (Maalox). Questo antiacido, grazie al rapporto ottimale di alluminio e magnesio, ha un effetto benefico sulla funzione motoria intestinale.

Per l'idrossido di alluminio e l'idrossido di magnesio viene prescritto un cucchiaio dosatore 3 volte al giorno per 2-3 settimane, per il simeticone un cucchiaio dosatore 3 volte al giorno per 2-3 settimane e per il fosfato di alluminio 1 bustina per via orale 3 volte al giorno (per i bambini di età inferiore ai 5 anni 0,5 bustine 3 volte al giorno) per 2-3 settimane.

Gli antiacidi vengono prescritti 1 ora dopo il pasto, in modo da coincidere con la cessazione dell'effetto tampone del cibo durante il periodo di massima secrezione gastrica, 3 ore dopo il pasto per reintegrare l'equivalente antiacido, ridotto a causa dell'evacuazione del contenuto gastrico, di notte e subito dopo aver dormito prima di colazione.

In diverse situazioni cliniche è necessario selezionare individualmente un farmaco antiacido adeguato, tenendo conto delle caratteristiche del ritmo di produzione di acido cloridrico secondo i dati della pHmetria.

I farmaci antisecretori svolgono un ruolo importante nel trattamento della patologia gastroduodenale. Tra questi, gli anticolinergici M-periferici, i bloccanti dei recettori H2 _e gli inibitori della pompa protonica.

Nella pratica pediatrica vengono utilizzati più spesso gli anticolinergici M selettivi, il cui effetto antisecretorio è limitato, di breve durata e spesso accompagnato da effetti collaterali (secchezza delle fauci, tachicardia, stitichezza, ecc.). Un effetto antisecretorio più potente è fornito dai bloccanti dei recettori H2 dell'istamina _; sono preferibili i farmaci di seconda e terza generazione (ranitidina, famotidina).

La ranitidina viene prescritta ai bambini per via orale alla dose di 300 mg al giorno in 2 dosi per 1,5-2 mesi. La famotidina viene prescritta ai bambini di età superiore ai 12 anni per via orale alla dose di 20 mg 2 volte al giorno.

Il trattamento con bloccanti dei recettori H2 dell'istamina _deve essere prolungato (>3-4 settimane) con una graduale riduzione della dose del farmaco (nello stesso periodo) per escludere la sindrome da astinenza, caratterizzata da un forte aumento della secrezione acida e da una recidiva precoce della malattia. Nuovi studi hanno dimostrato che i bloccanti dei recettori H2 dell'istamina _mantengono il pH al di sopra di 4,0 per non più del 65% del tempo di osservazione; la dipendenza da essi si sviluppa rapidamente, il che ne limita l'efficacia.

Gli inibitori della pompa protonica come omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ed esomeprazolo hanno un effetto inibitorio altamente selettivo sulla funzione di formazione di acido nello stomaco. Gli inibitori della pompa protonica agiscono non sull'apparato recettoriale della cellula parietale, ma sull'enzima intracellulare H+ K+-ATPasi, bloccando l'attività della pompa protonica e la produzione di acido cloridrico.

Tutti gli inibitori della pompa protonica sono profarmaci inattivi ad azione selettiva. Dopo somministrazione orale, vengono assorbiti nell'intestino tenue, entrano nel flusso sanguigno e vengono trasportati al sito d'azione: le cellule parietali della mucosa gastrica. Per diffusione, gli inibitori della pompa protonica si accumulano nel lume dei canali secretori. Qui vengono convertiti in una forma attiva, la sulfenamide, che si lega ai gruppi SH dell'H+, K+-ATPasi, formando un legame covalente. Le molecole enzimatiche vengono inibite irreversibilmente, per cui la secrezione di ioni idrogeno è possibile solo grazie alla sintesi di nuove molecole di H+, K+-ATPasi.

Per il trattamento della gastrite cronica A e della gastroduodenite cronica, gli inibitori della pompa protonica vengono prescritti ai bambini alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo. Fino all'età di 5 anni, si utilizzano le forme solubili (compresse MAPS) di omeprazolo o esomeprazolo. Nei bambini più grandi, vengono utilizzate tutte le forme farmaceutiche.

In Ucraina, il farmaco più utilizzato è l'omeprazolo, prescritto al dosaggio di 20 mg 2 volte al giorno o 40 mg la sera. Nella pratica clinica, ai bambini di età superiore ai 12 anni vengono prescritti nuovi inibitori della pompa protonica, come il rabeprazolo (Pariet) e l'esomeprazolo.

Il rabeprazolo si concentra nella forma attiva (sulfonamide) più rapidamente di altri inibitori della pompa protonica, esercitando un effetto inibitorio entro 5 minuti dalla somministrazione. L'esomeprazolo (Nexium) è l'isomero S dell'omeprazolo.

L'indicazione principale per l'uso degli antagonisti del recettore H2 dell'istamina _e degli inibitori della pompa protonica è l'elevata capacità di formazione di acido nello stomaco.

Farmaci protettivi locali - citoprotettori, tra cui sucralfato e preparati colloidali di bismuto.

Il sucralfato (un disaccaride solforato combinato con idrossido di alluminio) interagisce con la mucosa lesionata, formando una pellicola che protegge dall'azione del fattore acido-peptico per 6 ore. Il farmaco lega isolecitina, pepsina e acidi biliari, aumenta il contenuto di prostaglandine nella parete gastrica e aumenta la produzione di muco gastrico. Il sucralfato viene prescritto in una dose di 0,5-1 g 4 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti e la sera.

I preparati colloidali di bismuto (de-nol) presentano un meccanismo d'azione simile a quello del sucralfato. Oltre a quanto sopra, i preparati colloidali di bismuto inibiscono l'attività dell'H. pylori, motivo per cui questi agenti sono ampiamente utilizzati nel trattamento anti-Helicobacter.

I procinetici regolano la funzione motoria ed evacuante. Spasmo, gastro- e duodenostasi, reflusso duodenogastrico e gastroesofageo, sindrome dell'intestino irritabile si verificano spesso nella patologia gastroduodenale; questi sintomi richiedono un'adeguata correzione farmacologica.

I farmaci antireflusso più efficaci attualmente utilizzati in pediatria sono i bloccanti del recettore della dopamina, tra cui metoclopramide (Cerucal) e domperidone (Motilium). L'azione farmacologica di questi farmaci consiste nel potenziare la motilità antropilorica, che porta a un'evacuazione accelerata del contenuto gastrico e a un aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore. Quando si prescrive metoclopramide alla dose di 0,1 mg per 1 kg di peso corporeo del bambino 3-4 volte al giorno, si verificano spesso reazioni extrapiramidali, che ne limitano l'uso.

Il domperidone ha un pronunciato effetto antireflusso e non causa praticamente disturbi extrapiramidali. Motilium viene prescritto alla dose di 0,25 mg/kg sotto forma di sospensione o compresse 15-20 minuti prima dei pasti e prima di coricarsi (3-4 volte al giorno). Il farmaco non può essere assunto in associazione con antiacidi, poiché un ambiente acido è necessario per il suo assorbimento.

Farmaci per il trattamento dell'infezione da H. pylori nei bambini

• Dicitrato di tripotassio di bismuto (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicillina (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/giorno).
• Claritromicina (clacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/giorno).
• Roxitromicina (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/giorno).
• Azitromicina (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/giorno).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidone - 20 mg/kg.
• Metronidazolo - 40 mg/kg.
• Omeprazolo (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidina (Zantac) - 300 mg/giorno.

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Moderni regimi di trattamento per l'infezione da H. pylori nei bambini

Regime di trattamento triplo di una settimana con dicitrato di tripotassio di bismuto

Schema n. 1:

• dicitrato tripotassico di bismuto;
• amoxicillina (flemoxin solutab) / roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• nifuratel (macmiror) / furazolidone / metronidazolo.

Schema n. 2:

• dicitrato tripotassico di bismuto;
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• amoxicillina (flemoxin solutab).

Regime di trattamento triplo di una settimana con inibitori dell'ATPasi H+/K+

Schema n. 1:

• omeprazolo (helol);
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• nifuratel (macmiror) / furazolidone / metronidazolo.

Schema n. 2:

• omeprazolo (helol);
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• amoxicillina (flemoxin solutab).

Terapia quadrupla di una settimana

• dicitrato tripotassico di bismuto.
• amoxicillina (flemoxin solutab) / roxitromicina / claritromicina / azitromicina.
• nifuratel (macmiror) / furazolidone.
• omeprazolo.

La quadrupla terapia è raccomandata per il trattamento di malattie causate da ceppi resistenti agli antibiotici, nonché nei casi in cui i trattamenti precedenti non hanno avuto successo e nei casi in cui è difficile determinare la sensibilità del ceppo.

Motivi dell'inefficacia della radioterapia

Fattori non modificabili:

• resistenza primaria dell'H. pylori;
• intolleranza ai farmaci utilizzati.

Fattori modificabili:

• trattamento inadeguato:
  • esclusione degli antibiotici;
  • mancato rispetto della durata del trattamento antibiotico;
  • basse dosi di antibiotici;
  • scelta errata di antibiotici.
• uso di regimi di trattamento inefficaci;
• uso irrazionale di antibiotici per il trattamento di altre malattie;
• circolazione intrafamiliare dell'H. pylori.

Le cause più comuni dell'inefficacia dei trattamenti prescritti sono la grave resistenza dei ceppi di H. pylori ai farmaci utilizzati e la mancata aderenza dei pazienti al regime terapeutico prescritto a causa dell'intolleranza al farmaco e della scarsa aderenza alla terapia.

L'efficacia del trattamento di eradicazione della gastrite cronica e della gastroduodenite cronica associate all'infezione da H. pylori dipende in larga misura dalla scelta competente del regime di eradicazione, tenendo conto sia dell'azione farmacocinetica dei farmaci sia degli aspetti socioeconomici del trattamento.

Considerata la nicchia ecologica occupata dall’H. pylori, il trattamento antibatterico effettuato deve soddisfare i seguenti requisiti:

• l'efficacia dei farmaci utilizzati contro l'H. pylori;
• uso di antibiotici resistenti agli acidi;
• la capacità dei farmaci di penetrare sotto lo strato di muco gastrico;
• azione locale dei farmaci (nella zona della mucosa);
• rapida eliminazione dei farmaci dall'organismo, senza accumulo.

L'amoxicillina da 125, 250 e 500 mg (Flemoxin Solutab) è un antibiotico altamente efficace nel trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori nei bambini grazie alla sua formulazione unica (compressa adatta per essere assunta intera, masticata e sciolta in un liquido per formare una sospensione). Oltre alla praticità e alla sicurezza d'uso, questo antibiotico crea la più ampia superficie di contatto con la mucosa gastrica, garantendone l'eradicazione.

L'H. pylori non sviluppa resistenza ai preparati a base di bismuto, né all'amoxicillina, ma il numero di ceppi resistenti al metronidazolo e alla claritromicina è in costante aumento. Attualmente, il metronidazolo è escluso dai regimi terapeutici esistenti per l'elicobatteriosi, sostituendolo con nifuratel (macmiror) e furazolidone.

Le malattie infiammatorie croniche del tratto gastrointestinale superiore associate a H. pylori portano nell'85% dei casi ad alterazioni nella composizione qualitativa e quantitativa della microflora del colon, aggravate dai farmaci prescritti. A questo proposito, è consigliabile includere probiotici nel complesso terapeutico per i bambini con malattie del tratto gastrointestinale superiore associate a infezione da H. pylori fin dal primo giorno di trattamento: bifidumbacterin forte 10 dosi 2 volte al giorno, bifiform 1 capsula 2 volte al giorno o linex 1 capsula 2 volte al giorno 20-30 minuti prima dei pasti per 7-10 giorni.

La durata del trattamento della gastrite cronica e della gastroduodenite cronica dipende da diversi fattori (gravità della malattia, gravità di alcuni sintomi clinici a carico di stomaco e duodeno, altri organi gastrointestinali, associazione con l'infezione da H. pylori) ed è in media di 3-4 settimane.

Dopo un ciclo di 7 giorni con il triplo schema terapeutico con De-Nol, è possibile adottare una doppia strategia: estendere il ciclo di De-Nol a 3-4 settimane oppure sostituire il farmaco con antiacidi in dosaggi adatti all'età per lo stesso periodo.

L'uso di inibitori della pompa protonica o bloccanti dei recettori istaminici _H2 nella terapia anti-Helicobacter richiede un prolungamento del ciclo di trattamento con questi farmaci a 3-4 settimane. La sospensione degli inibitori della pompa protonica può essere immediata; a differenza dei bloccanti dei recettori istaminici H2, non si verifica la sindrome _{da rebound. I bloccanti dei recettori istaminici H2richiedono} una sospensione graduale, il che prolunga il ciclo di trattamento.

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Osservazione ambulatoriale

I pazienti sono seguiti da un gastroenterologo per almeno 3 anni. Durante il periodo di remissione è necessario:

• aderenza a una dieta delicata;
• medicina erboristica - decotti di iperico, achillea, celidonia, camomilla - per 2-3 settimane (in autunno e in primavera);
• fisioterapia - elettroforesi del calcio e del bromo, correnti diadinamiche, idroterapia, fangoterapia;
• acque minerali (Essentuki n. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) in cicli ripetuti di 2-3 settimane ogni 3-4 mesi;
• vitamine (A, gruppo B, C) in cicli ripetuti.

Le cure termali e di sanatorio sono indicate durante il periodo di remissione, non prima di 3 mesi da una riacutizzazione.

Una volta all'anno vengono eseguiti controlli di eradicazione con EGDS e HP. I pazienti vengono rimossi dal registro del dispensario dopo una remissione clinica completa della durata di 3 anni.