Come viene trattata la glomerulonefrite cronica?

Obiettivi del trattamento della glomerulonefrite cronica

Gestione terapeutica dei glomerulonefrite cronica nei bambini comprendono il trattamento patogenetico con glucocorticosteroidi e, se indicato, immunosoppressori, e la terapia sintomatica con diuretici, antipertensivi, correzione delle complicanze della malattia.

Nei bambini con sindrome nefrosica congenita e infantile prima dell'applicazione di glucocorticoidi e terapia immunosoppressiva è necessario condurre nefrobiopsii. L'identificazione precoce delle cause della sindrome nefrosica congenita e infantile evita la nomina irragionevole della terapia immunosoppressiva. Se si sospetta una malattia genetica in un bambino con sindrome nefrosica congenita e infantile mostra studi di genetica molecolare per identificare possibili mutazioni nei geni coinvolti nella formazione del sistema urinario, compresi codificanti proteine del diaframma a fessura.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Nella glomerulonefrite cronica nei bambini, l'ospedalizzazione è consigliabile nei seguenti casi.

• In CHRNS o una sindrome nefrosica steroide-dipendente per la nomina di terapia immunosoppressiva per la rimozione di prednisolone e la correzione delle complicanze tossiche.
• Per SRNS per condurre la nefroscopia per stabilire una variante morfologica della glomerulonefrite cronica, nonché per condurre una terapia immunosoppressiva patogenetica con selezione individuale della dose del farmaco.
• Con la natura incontrollata dell'ipertensione arteriosa, che richiede il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa con una selezione individuale di terapia antipertensiva combinata.
• Con una diminuzione dello stato funzionale dei reni per la diagnosi differenziale con varie opzioni per la glomerulonefrite cronica, terapia nefroprotettiva.
• Monitorare l'attività della glomerulonefrite cronica e lo stato funzionale dei reni mediante terapia immunosoppressiva al fine di valutare l'efficacia e la sicurezza del trattamento.

Trattamento non farmacologico della glomerulonefrite cronica

In presenza di sindrome nefrosica o nefrosica, i pazienti con glomerulonefrite cronica devono rispettare il riposo a letto fino alla normalizzazione della pressione arteriosa, alla scomparsa o ad una significativa riduzione della sindrome edematosa. Con il miglioramento del benessere, l'abbassamento della pressione arteriosa e la scomparsa degli edemi, il regime viene gradualmente esteso.

Per lo stesso periodo di tempo, la dieta è limitata da liquido e sale per ridurre l'edema e l'ipertensione. Il liquido è prescritto per la diuresi del giorno precedente, tenendo conto delle perdite extra-renali (circa 500 ml per i bambini in età scolare). Con la normalizzazione della pressione arteriosa e la scomparsa della sindrome edematosa, aumentare gradualmente l'assunzione di sale, a partire da 1,0 g / die. I pazienti con segni di insufficienza renale del periodo acuto sono anche limitati dall'assunzione di proteine animali per un periodo non superiore a 2-4 settimane per ridurre l'azotemia, la proteinuria e l'iperfiltrazione.

Nel flusso dei sintomi bassi della glomerulonefrite cronica e nei bambini con una forma ematica di glomerulonefrite cronica, di solito non è necessario limitare il regime e la dieta. Usano un tavolo epatico (dieta n. 5 secondo Pevzner).

Una dieta priva di glutine, con l'eccezione degli alimenti ricchi di glutine proteine dei cereali (tutti i tipi di pane, pasta, semola, avena, miglio, cereali frumento, farina di frumento e segale, dolci) può essere utilizzato in pazienti con IgA nefropatia solo in presenza di anticorpi anti-antigeni gliadinsoderzhaschih ( prodotti densi). Così inconcludenti pronunciato effetto positivo sulla funzione renale.

Trattamento farmacologico per glomerulonefrite cronica

La terapia della glomerulonefrite cronica dipende dalle caratteristiche del decorso clinico, dalla sensibilità ai glucocorticosteroidi in presenza di sindrome nefrosica, dalla variante morfologica della patologia e dal grado di alterazione della funzionalità renale.

Nei bambini con diverse varianti morfologiche della glomerulonefrite cronica, in particolare con SRNS, è necessario effettuare una terapia di sindrome; questo è dovuto al frequente sviluppo di sindrome edematosa e ipertensione. Per correggere la sindrome edematosa, la furosemide viene somministrata per via orale, per via intramuscolare, per via endovenosa alla dose di 1-2 mg / kg 1-2 volte al giorno, se necessario, aumentare la dose a 3-5 mg / kg. Con edema refrattario di furosemide nei bambini con sindrome nefrosica, una goccia endovenosa di soluzione di albumina al 20% viene calcolata dal calcolo di 0,5-1 g / kg per 30-60 minuti. Lo spironolattone (veroshpiron) viene anche somministrato per via orale a 1-3 mg / kg (fino a 10 mg / kg) 2 volte al giorno nella seconda metà della giornata (da 16 a 18 ore). L'effetto diuretico si verifica non prima del 5 ° -7 ° giorno di trattamento.

Come la terapia antiipertensiva nei bambini con ipertensione a causa di glomerulonefrite cronica, ACE inibitori prescritti vantaggiosamente prolungata azione (enalapril all'interno di 5-10 mg al giorno in 2 ore o al.). Ampiamente usato calcio-antagonisti lento (nifedipina in 5 mg 3 volte al giorno, gli adolescenti possono aumentare la dose di 20 mg tre volte al giorno; amlodipina verso l'interno per 5 mg 1 volta al giorno). Come antipertensivi in adolescenti con glomerulonefrite cronica disponibile con bloccanti del recettore dell'angiotensina II: cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 volta al giorno, Diovan (valsartan) - di 40-80 mg 1 volta al giorno. Molto meno spesso nei bambini con glomerulonefrite cronica usato cardioselettivi beta-bloccanti (atenololo all'interno di 12,5-50 mg 1 volta al giorno).

Agenti antitrombotici impiego indicato per la prevenzione della trombosi bambini con glomerulonefrite cronica con grave ipoalbuminemia NA almeno 20-15 g / l, un maggiore livello di piastrine (> 400h10 ⁹ / l) e fibrinogeno (> 6 g / l) nel sangue. Come agenti antipiastrinici di solito utilizzati dipiridamolo per via orale alla dose di 5-7 mg / kg al giorno in 3 ore per 2-3 mesi. Assegnare eparina sotto la pelle della parete addominale al ritmo di 200-250 UI / kg al giorno, suddivisi in 4 iniezioni, il corso - 4-6 settimane. Inoltre utilizzati sono a basso peso molecolare eparine: fraksiparin (s.c. 1 volta al giorno di 171 UI / kg o 0,1 ml / 10 kg, il tasso di - 3-4 settimane) o Fragmin (s.c. 1 volta al giorno a 150-200 UI / kg, la dose sola non deve superare i 18.000 ME, il corso - 3-4 settimane).

Quando manifestazione sindrome nefrosica [escluse congenita (sindrome nefrosica infantile) e sindrome nefrosica associata a malattie ereditarie o sindrome genetica] designano orale prednisolone 2 mg / kg al giorno in entrambe 60 mg / m ² (<80 mg / die) giornaliero in 3-4 dosi (2/3 dosi al mattino) per 8 settimane; viene quindi convertito in un percorso alternato di calcolo dei glucocorticosteroidi ricezione 1,5 mg / kg a giorni - 6 settimane; dopo - riduzione graduale della dose fino al completo ritiro entro 1-2 mesi. Con una diminuzione della durata del trattamento con glucocorticoidi, la maggior parte dei bambini con SCHNS manifestazione della ricaduta della malattia nei prossimi 6 mesi dopo l'interruzione dei corticosteroidi, che indica un'alta probabilità di sviluppare TRCF i prossimi 3 anni.

Il trattamento della sclerosi multipla recidivante SCHNS raramente comprende la somministrazione di prednisolone per via orale alla dose di 2 mg / kg al giorno o 60 mg / m ² (<80 mg / die), giorno di 3-4 ore (2/3 della dose al mattino) fino alla scomparsa della proteinuria in 3 urine consecutivi, poi trasferito ad un corso alternata di ore prednisolone calcolare 1,5 mg / kg ogni giorno per 4 settimane, seguite da rastrematura e interrotto per 2-4 settimane.

I pazienti con TRCF e SZNS avendo in molti casi espresse da complicanze di steroidi-tossici, oltre a raggiungere la remissione con l'uso di corticosteroidi sullo sfondo di corsi di farmaci immunosoppressori somministrati prednisolone, che contribuiscono ad un allungamento della remissione della malattia alternati. Successivamente, la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta ad un ritiro completo entro 2-4 settimane. Raccomandare di regolare rigorosamente la dose del corso di farmaci, che non dovrebbe superare il massimo consentito (per chlorbutin - 10-11 mg / kg, per ciclofosfamide - 200 mg / kg). Con l'aumento di queste dosi, il potenziale rischio di sviluppare complicazioni a lungo termine, specialmente quelle gonadotossiche, aumenta nettamente.

• La chlorbutina è utilizzata verso l'interno dal calcolo di 0,15-0,2 mg / kg al giorno per 8-10 settimane sotto il controllo di un'analisi del sangue clinica per escludere l'effetto citopenico.
• La ciclofosfamide viene somministrata internamente alla dose di 2,5-3 mg / kg al giorno per 8-10 settimane sotto il controllo della concentrazione dei globuli rossi.
• Ciclosporina A è somministrato oralmente in ragione di 5 mg / kg al giorno in 2 ore concentrazione controllata di farmaco nel sangue (livello obiettivo - 80-160 ng / ml) per passare alla ricezione di prednisone alternata per 3 mesi. Quindi la dose di ciclosporina A viene gradualmente ridotta a 2,5 mg / kg al giorno e io continuo la terapia fino a 9 mesi (a volte più a lungo). La cancellazione del farmaco viene effettuata gradualmente, riducendo la dose del farmaco a 0,1 mg / kg a settimana.
• Il micofenolato mofetile viene utilizzato internamente dal calcolo di 1-2 grammi al giorno in 2 dosi per 6 mesi, con l'efficacia del trattamento che continua fino a 12 mesi. In confronto con altri immunosoppressori, lo spettro degli effetti collaterali tossici del micofenolato mofetile è il minimo.
• Come farmaco di scelta nei bambini con CHRNS e SZNS, in cui le riacutizzazioni della sindrome nefrosica sono provocate da ARVI, il levamisolo viene usato alla dose di 2,5 mg / kg a giorni alterni per 6-12 mesi. L'uso di questo farmaco può ridurre la frequenza delle recidive ed eliminare i glucocorticosteroidi in circa la metà dei pazienti. Durante l'assunzione di levamisole vengono eseguite analisi del sangue settimanali. Quando si rileva la leucopenia (<2500 in ml), la dose del farmaco viene dimezzata o il farmaco viene temporaneamente sospeso fino al ripristino del numero dei globuli bianchi. Con le recidive della sindrome nefrosica con l'uso di levamisolo, il prednisolone viene prescritto secondo lo schema abituale, il levamisolo viene temporaneamente cancellato e prescritto di nuovo quando si passa a un ciclo alternato di prednisolone.

Scelta della terapia immunosoppressiva nei pazienti con SRNS dipende funzione renale e la morfologia delle realizzazione glomerulonefrite, gravità e tubulo-interstiziale componenti fibroplastic nel tessuto renale. La maggior parte degli studi randomizzati e controllati sull'efficacia di vari farmaci immunosoppressivi in SRNS nei bambini sono stati eseguiti con MI e FSSS.

Tutti i farmaci immunosoppressori usati nella SRNS, somministrati di solito su uno sfondo di corsi di prednisolone per via orale si alternano ad una dose di 1 mg / kg a giorni alterni (<60 mg ogni 48 ore) per 6-12 mesi con assottiglia verso la completa cancellazione.

I seguenti sono spesso usati regimi di terapia patogenetica di SRNS.

• Ciclofosfamide è somministrata per via endovenosa o per bolo lentamente 10-12 mg / kg 1 volta in 2 settimane (ripetere due volte), poi con 15 mg / kg 1 volta a settimana per 3-4 mesi 6-12 (dose totale corso - 200 mg / kg).
• Il ciclofosfano viene somministrato internamente a 2-2,5 mg / kg al giorno per 12 settimane.
• Ciclosporina A è utilizzato all'interno di un 5 mg / kg al giorno in 2 ore concentrazione controllata di farmaco nel (livello obiettivo nel punto C sangue ₀ - 80-160 ng / ml) per 3 mesi su uno sfondo di alternanza prednisolone ore, seguito da 2,5 mg / kg al giorno per 9 mesi o più con una riduzione graduale della dose di 0,1 mg / kg alla settimana fino al completo ritiro o una dose lunga di 2,5 mg / kg al giorno.
• Il micofenolato mofetile viene prescritto internamente 1-2 grammi al giorno in 2 dosi sullo sfondo di un'assunzione alternata di prednisolone per almeno 6 mesi, con l'efficacia del trattamento che continua fino a 12-18 mesi. Al fine di controllare i possibili effetti tossici, la dose iniziale di micofenolato mofetile nelle prime 1-2 settimane di terapia deve essere pari a 2/3 della dose terapeutica totale.

Calcolo delle dosi iniziali e terapeutiche di micofenolato mofetile per il trattamento della glomerulonefrite cronica nei bambini

Peso corporeo, kg	Dose iniziale, mg		Dose totale, mg		La dose totale,
	La mattina	Sera	La mattina	Sera	Mg / kg al giorno
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) somministrato per via orale alla dose di 0,1 mg / kg al giorno per Ora prednisolone sfondo alternati con conseguente eventuale aumento della dose di concentrazione controllata di farmaco nel sangue (concentrazione target di 5-10 ng / ml). Quando SRNS e FSGS secondo orientamenti EBM, assegnazione ottimale di ciclosporina A sia come monoterapia e in combinazione con un corso di prednisolone alternato ore orale o in combinazione con la terapia impulsi metilprednisolone. Il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa a gocce in una soluzione al 5% di glucosio per 20-40 minuti (la dose massima per la somministrazione non deve superare 1 g / 1,73 m ² ).

Terapia del polso con metilprednisolone secondo lo schema di Waldo FB (1998)

Settimana	Methylpre-pozitolone, 30 mg / kg IV	Prednisolone	Ciclosporina A
1-2	3 volte a settimana	-	-
3-8	1 volta in una sneaker	2 mg / kg a giorni alterni	6 mg / kg al giorno
9-29	-	1 mg / kg a giorni alterni	3 mg / kg al giorno
30-54	-	0,5 mg / kg a giorni alterni	3 mg / kg al giorno

In SRNS, sono anche possibili l'uso combinato della terapia a impulsi con metilprednisolone e somministrazione orale di prednisolone e ciclofosfamide.

Terapia del polso con metilprednisolone secondo lo schema Mendoza SA (1990)

Settimana	Methylpre-pozitolone a 30 mg / kg IV	Numero di ingressi	Prednisolone 2 mg / kg a giorni alterni	Ciclofosfamide a 2-2,5 mg / kg al giorno per os
1-2	In un giorno (3 volte a settimana)	6	Non nominare	-
3-10	1 volta a settimana	8	+	-
11-18	1 volta in 2 settimane	4	+	+
19-50	1 Raevmes	8	Declino lento	-
51-82	1 volta in 2 mesi	4	Declino lento	-

Quando l'isolato nefropatia membranosa con proteinuria (<3 g al giorno), senza segni di sindrome nefrosica della funzione renale è adatto vigile attesa per l'appuntamento farmaci immunosoppressori a causa della elevata incidenza di remissione spontanea. In questo periodo vengono prescritti solo ACE-inibitori.

Quando nefropatia membranosa con sindrome nefrosica o proteinuria isolata con compromissione della funzione renale può combinato uso della terapia di impulsi con metilprednisolone con l'assunzione orale di prednisolone e clorambucile come segue Ponticelli (1992): metilprednisolone per via endovenosa di 30 mg / kg 1 volta al giorno 3 giorni, poi prednisolone all'interno di 0,4 mg / kg al giorno per 27 giorni seguita attivo clorambucile 0,2 mg / kg al giorno per il mese successivo. Il corso del trattamento - 6 mesi con alternata: steroidi Mese (metilprednisolone per via endovenosa e prednisolone per os) e il mese clorambucile - semplicemente trascorrere 3 cicli.

Con l'inefficacia della terapia immunosoppressiva nei pazienti con SRNS fine nefroprotettivo al prescritto in modo permanente gli ACE-inibitori in monoterapia o in combinazione con bloccanti del recettore dell'angiotensina II (nei bambini più grandi e negli adolescenti).

• Captopril per via orale entro 0,5-1,0 mg / kg al giorno in 2-3 dosi.
• Enalapril viene somministrato per via orale 5-10 mg al giorno in 1-2 dosi.
• Valsartan (diovan) per 40-80 mg al giorno per l'assunzione.
• Losartan (Cozaar) dentro su 25-50 mg in giorno per ricevimento.

Questi farmaci aiutano a ridurre la gravità dell'ipertensione arteriosa e della proteinuria, anche nei pazienti normotesi, riducendo il tasso di progressione della malattia.

Quando rapidamente progredendo durante la glomerulonefrite cronica usato plasmaferesi e prescrivere combinazione metilprednisolone impulso terapia e ciclofosfamide per la ricezione di sfondo prednisolone per via orale per via orale alla dose di 1 mg / kg al giorno per 4-6 settimane, seguiti da 1 mg / kg ogni due giorni - 6-12 mesi con la successiva riduzione graduale della dose fino alla completa cancellazione.

I bambini con la forma hematuric di glomerulonefrite cronica (di solito un MzPGN e IgA nefropatia) che scorre con proteinuria di meno di 1 g al giorno o con ematuria isolati e la funzione renale conservata, il trattamento è a lungo termine (anni) utilizzare come nefroprotektorov ACE-inibitori.

I pazienti con IgA nefropatia con proteinuria espressi più di 3 g al giorno o sindrome nefrosica e funzionalità renale intatta corticosteroidi applicati (prednisolone all'interno di 1-2 mg / kg al giorno, con un massimo di 60 mg al giorno, per 6-8 settimane, allora 1,5 mg / kg a giorni alterni con graduale riduzione della dose, il tasso totale - 6 mesi) in combinazione con immunosoppressori (ciclofosfamide, micofenolato mofetil), e la ricezione di ACE inibitori e / o antagonisti dell'angiotensina II.

In IgA nefropatia, scorre con gravi proteinuria superiore a 3 g al giorno e con una diminuzione della funzione renale (GFR <70 ml / min), un protettivo realizzato reno-terapia con ACE-inibitori e acidi grassi polinsaturi - omega 3-1 capsula 2-3 volte al giorno; corso - non meno di 3 mesi. Gli acidi grassi polinsaturi possono contribuire alla decelerazione declino GFR causa della diminuita sintesi di mediatori di danno glomerulare e aggregazione piastrinica in pazienti con insufficienza renale cronica senza influenzare proteinuria.

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Trattamento chirurgico della glomerulonefrite cronica

Conducendo tonsillectomia è necessario solo quando un chiaro esacerbazioni collegamento di tonsillite cronica o angina con attivazione glomerulonefrite cronica, presenza di ematuria lordo, aumento di ASO titolo nel sangue nella dinamica della malattia, la presenza di organismi patogeni in uno striscio dalla gola.

La tonsillectomia può portare ad una diminuzione della frequenza degli episodi di ematuria, una diminuzione dell'ematuria senza effetti significativi sullo stato funzionale dei reni.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Con l'ipertensione arteriosa persistente, è consigliabile consultare un oftalmologo per l'esame del fondo per escludere l'angiopatia dei vasi della retina. Quando l'associazione di sindrome nefrosica congenita e infantili, SRNS con un numero di malformazioni congenite di altri organi (occhi, sistema riproduttivo, ecc) dovrebbero consultare un genetista per eliminare malattie ereditarie o sindrome genetica. La consultazione di un medico ORL è necessaria in caso di sospetto di tonsillite cronica, adenoidite per risolvere il problema della natura della terapia (conservativa, chirurgica). Se il bambino ha denti cariati è necessario consultare un dentista per disinfettare la cavità orale.

Prospettiva

In bambini con prognosi glomerulonefrite cronica dipende dalla forma clinica della malattia, morfologica variante patologia della funzione renale e l'efficacia della terapia patogenetica. Nei bambini con glomerulonefrite cronica, che si manifesta con ematuria isolata sotto forma di MZPGN, o con SSHC senza disfunzione renale e senza ipertensione, la prognosi è favorevole. Per glomerulonefrite cronica con SRNS è caratterizzato da un decorso progressivo della malattia con lo sviluppo di insufficienza cronica per 5-10 anni in più della metà dei pazienti.

Fattori di prognosi sfavorevole MZPGN - pronunciata proteinuria, sviluppo della sindrome nefrosica e ipertensione.

Il decorso dell'IGOS è progressivo, circa il 50% dei bambini sviluppa insufficienza renale cronica entro 10 anni, solo il 20% dei bambini ha una funzionalità renale per 20 anni. Le recidive della malattia sono osservate abbastanza spesso nel rene trapiantato.

La prognosi della glomerulonefrite membranosa è relativamente favorevole, sono possibili remissioni spontanee (fino al 30%).

Nei pazienti con FSSS, il periodo medio dalla comparsa di proteinuria allo sviluppo di insufficienza renale cronica è di 6-8 anni. Più del 50% dei pazienti con FSCS sviluppa una recidiva della malattia entro 2 anni dopo il trapianto di rene.

La nefropatia da IgA è caratterizzata da una lenta progressione della malattia: 5 anni dopo l'insorgenza della malattia, l'insufficienza renale cronica si sviluppa nel 5% dei bambini, il 10% nel 6%, in 15 - nell'11%. I fattori che indicano una prognosi sfavorevole della malattia sono l'ipertensione arteriosa, la proteinuria pronunciata, il carattere familiare della malattia e la ridotta funzionalità renale nelle prime manifestazioni della malattia. I segni morfologici di decorso avverso di nefropatia da IgA includono:

• tubulo-in erstitsialny fibrosi;
• glomerulosclerosi;
• arteriosclerosi ialina;
• semilunio cellulare (> 30%).

Dopo trapianto di rene, le recidive di nefropatia da IgA si verificano nel 30-60% dei riceventi adulti, con perdita del trapianto in oltre il 15% dei pazienti.

La prognosi dei pazienti con PTCA è determinata dalla prevalenza della lesione e, prima di tutto, dal numero di glomeruli con semilunio. In presenza di mezzelune in più del 50% dei glomeruli, la PTCA è raramente suscettibile alla remissione e senza una terapia speciale, la sopravvivenza renale non supera i 6-12 mesi. Nelle lesioni meno del 30% dei glomeruli, in particolare quando mezzelune stratificazione a glomerulonefrite preesistente, come IgA nefropatia, funzione renale possono essere ripristinati con tempestiva terapia adeguata. Con danni moderati (30-50% dei glomeruli), la perdita della funzionalità renale è più lenta, ma senza terapia si sviluppa un'insufficienza renale cronica terminale.

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