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Come viene trattata la glomerulonefrite cronica?

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Ultima recensione: 08.07.2025
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Obiettivi del trattamento per la glomerulonefrite cronica

Le tattiche terapeutiche per la glomerulonefrite cronica nei bambini includono il trattamento patogenetico con glucocorticosteroidi e, se indicato, immunosoppressori, nonché la terapia sintomatica con diuretici, agenti antipertensivi e la correzione delle complicazioni della malattia.

Nei bambini con sindrome nefrosica congenita o infantile, è necessaria una nefrobiopsia prima della terapia con glucocorticoidi e immunosoppressiva. L'individuazione precoce delle cause della sindrome nefrosica congenita e infantile aiuta a evitare la somministrazione ingiustificata di terapia immunosoppressiva. Se si sospetta una malattia genetica in un bambino con sindrome nefrosica congenita e infantile, è indicato uno studio di genetica molecolare per identificare possibili mutazioni nei geni coinvolti nella formazione degli organi dell'apparato urinario, compresi quelli che codificano per le proteine del diaframma a fessura.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Nella glomerulonefrite cronica nei bambini, il ricovero ospedaliero è consigliabile nei seguenti casi.

  • In caso di CRNS o sindrome nefrosica dipendente da steroidi, per la prescrizione di terapia immunosoppressiva al fine di sospendere il prednisolone e correggere le complicanze tossiche.
  • In caso di SRNS, allo scopo di eseguire una nefrobiopsia per stabilire la variante morfologica della glomerulonefrite cronica, nonché per la terapia immunosoppressiva patogenetica con selezione individuale della dose del farmaco.
  • In caso di ipertensione arteriosa incontrollata, che richiede monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna con selezione individuale della terapia antipertensiva combinata.
  • In caso di riduzione dello stato funzionale dei reni per la diagnosi differenziale con diverse varianti di glomerulonefrite cronica e terapia nefroprotettiva.
  • Monitorare l'attività della glomerulonefrite cronica e lo stato funzionale dei reni durante l'uso della terapia immunosoppressiva, al fine di valutare l'efficacia e la sicurezza del trattamento.

Trattamento non farmacologico della glomerulonefrite cronica

In presenza di sindrome nefritica o nefrosica, i pazienti con glomerulonefrite cronica devono osservare il riposo a letto fino alla normalizzazione della pressione arteriosa e alla scomparsa o riduzione significativa della sindrome edemica. Con il miglioramento del benessere, la diminuzione della pressione arteriosa e la scomparsa dell'edema, il regime terapeutico viene gradualmente ampliato.

Nello stesso periodo, la dieta limita liquidi e sale da cucina al fine di ridurre la sindrome da edema e l'ipertensione arteriosa. I liquidi vengono prescritti in base alla diuresi del giorno precedente, tenendo conto delle perdite extrarenali (circa 500 ml per i bambini in età scolare). Con la normalizzazione della pressione arteriosa e la scomparsa della sindrome da edema, l'assunzione di sale viene gradualmente aumentata, iniziando con 1,0 g/die. Nei pazienti con segni di insufficienza renale acuta, anche l'assunzione di proteine animali viene limitata per un periodo non superiore a 2-4 settimane per ridurre azotemia, proteinuria e iperfiltrazione.

In caso di glomerulonefrite cronica asintomatica e nei bambini con forma ematurica di glomerulonefrite cronica, di solito non è necessario limitare il regime alimentare e la dieta. Si utilizza una tabella epatica (dieta n. 5 secondo Pevzner).

Una dieta priva di glutine, ad esclusione di prodotti ricchi di glutine (tutti i tipi di pane, pasta, semola, farina d'avena, miglio, chicchi di grano, dolci a base di farina di grano e segale), può essere utilizzata nei pazienti con nefropatia da IgA solo in presenza di anticorpi contro antigeni di prodotti contenenti gliadina (densamente contenenti glutine). Tuttavia, non è stato dimostrato un effetto positivo pronunciato sulla funzionalità renale.

Trattamento farmacologico della glomerulonefrite cronica

La terapia della glomerulonefrite cronica dipende dalle caratteristiche del decorso clinico, dalla sensibilità ai glucocorticosteroidi in presenza di sindrome nefrosica, dalla variante morfologica della patologia e dal grado di disfunzione renale.

Nei bambini con diverse varianti morfologiche di glomerulonefrite cronica, in particolare con sindrome nefrosica secondaria a sclerosi multipla (SRNS), è necessaria una terapia sindromica; ciò è dovuto al frequente sviluppo di sindrome da edema e ipertensione arteriosa. Per correggere la sindrome da edema, la furosemide viene utilizzata per via orale, intramuscolare e endovenosa alla dose di 1-2 mg/kg 1-2 volte al giorno; se necessario, la dose viene aumentata a 3-5 mg/kg. In caso di edema refrattario alla furosemide nei bambini con sindrome nefrosica, viene prescritta una soluzione di albumina al 20% per via endovenosa per flebo alla velocità di 0,5-1 g/kg per somministrazione per 30-60 minuti. Anche lo spironolattone (Veroshpiron) viene utilizzato per via orale alla dose di 1-3 mg/kg (fino a 10 mg/kg) 2 volte al giorno nel pomeriggio (dalle 16:00 alle 18:00). L'effetto diuretico si manifesta non prima del 5°-7° giorno di trattamento.

Come terapia antipertensiva nei bambini con ipertensione arteriosa causata da glomerulonefrite cronica, vengono prescritti ACE inibitori, principalmente a lunga durata d'azione (enalapril per via orale 5-10 mg al giorno in 2 dosi, ecc.). I calcioantagonisti lenti sono ampiamente utilizzati (nifedipina per via orale 5 mg 3 volte al giorno, negli adolescenti la dose può essere aumentata a 20 mg 3 volte al giorno; amlodipina per via orale fino a 5 mg 1 volta al giorno). Come agenti antipertensivi negli adolescenti con glomerulonefrite cronica, è possibile utilizzare i bloccanti del recettore dell'angiotensina II: cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 volta al giorno, diovan (valsartan) - 40-80 mg 1 volta al giorno. Molto meno frequentemente, nei bambini con glomerulonefrite cronica vengono utilizzati i beta-bloccanti cardioselettivi (atenololo per via orale fino a 12,5-50 mg una volta al giorno).

Gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici sono indicati per la prevenzione della trombosi nei bambini con glomerulonefrite cronica con SN grave con ipoalbuminemia inferiore a 20-15 g/l, livelli piastrinici elevati (>400x10 9 /l) e fibrinogeno (>6 g/l) nel sangue. Come antiaggregante piastrinico, il dipiridamolo viene solitamente utilizzato per via orale alla dose di 5-7 mg/kg al giorno in 3 dosi per 2-3 mesi. L'eparina viene prescritta per via sottocutanea della parete addominale alla dose di 200-250 U/kg al giorno, suddivisa in 4 iniezioni, per una durata di 4-6 settimane. Vengono utilizzate anche eparine a basso peso molecolare: fraxiparina (per via sottocutanea una volta al giorno a 171 UI/kg o 0,1 ml/10 kg, ciclo - 3-4 settimane) o fragmin (per via sottocutanea una volta al giorno a 150-200 UI/kg, una singola dose non deve superare le 18.000 UI, ciclo - 3-4 settimane).

In caso di manifestazione di sindrome nefrosica [escludendo la sindrome nefrosica congenita (infantile) e la sindrome nefrosica associata a patologia ereditaria o sindrome genetica] prescrivere prednisolone per via orale a 2 mg/kg al giorno o 60 mg/m2 ( <80 mg/die) al giorno in 3-4 dosi (2/3 della dose al mattino) per 8 settimane; quindi passare a un ciclo alternato di glucocorticosteroidi alla velocità di 1,5 mg/kg a giorni alterni per 6 settimane; quindi - riduzione graduale della dose fino alla completa sospensione entro 1-2 mesi. Con una riduzione della durata del trattamento con glucocorticosteroidi, la maggior parte dei bambini con manifestazione di SNNS manifesta ricadute della malattia nei successivi 6 mesi dopo la sospensione dei glucocorticosteroidi, il che indica un'alta probabilità di sviluppare SNNS nei successivi 3 anni.

Il trattamento della SSNS raramente ricorrente consiste nella prescrizione di prednisolone per via orale alla dose di 2 mg/kg al giorno o 60 mg/m2 ( <80 mg/giorno), quotidianamente in 3-4 dosi (2/3 della dose al mattino) fino alla scomparsa della proteinuria in 3 esami delle urine consecutivi, quindi passando a un ciclo alternato di prednisolone alla dose di 1,5 mg/kg a giorni alterni per 4 settimane, seguito da una riduzione graduale della dose fino alla completa sospensione entro 2-4 settimane.

Ai pazienti con CRNS e SNS, che nella maggior parte dei casi presentano gravi complicanze steroidotossiche, dopo aver raggiunto la remissione con l'uso di glucocorticosteroidi in concomitanza con un ciclo alternato di prednisolone, vengono prescritti farmaci immunosoppressori che contribuiscono a prolungare la remissione della malattia. Successivamente, la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta fino alla completa sospensione entro 2-4 settimane. Si raccomanda di regolare rigorosamente la dose del farmaco, che non deve superare il massimo consentito (per la clorbutina: 10-11 mg/kg, per la ciclofosfamide: 200 mg/kg). Con l'aumento di queste dosi, il rischio potenziale di sviluppare complicanze remote, in particolare gonadotossiche, aumenta drasticamente.

  • La clorbutina viene somministrata per via orale alla dose di 0,15-0,2 mg/kg al giorno per 8-10 settimane sotto controllo clinico mediante esame del sangue per escludere un effetto citopenico.
  • La ciclofosfamide viene somministrata per via orale alla dose di 2,5-3 mg/kg al giorno per 8-10 settimane sotto controllo della concentrazione dei globuli rossi.
  • La ciclosporina A viene somministrata per via orale alla dose di 5 mg/kg al giorno in 2 dosi, tenendo sotto controllo la concentrazione ematica del farmaco (livello target: 80-160 ng/ml) in caso di passaggio a prednisolone alternato per 3 mesi. Successivamente, la dose di ciclosporina A viene gradualmente ridotta a 2,5 mg/kg al giorno e la terapia viene continuata fino a 9 mesi (a volte anche più a lungo). Il farmaco viene sospeso gradualmente, riducendone la dose di 0,1 mg/kg a settimana.
  • Il micofenolato mofetile viene somministrato per via orale alla dose di 1-2 g al giorno in 2 dosi per 6 mesi; se efficace, il trattamento può essere continuato fino a 12 mesi. Rispetto ad altri immunosoppressori, lo spettro di effetti tossici collaterali del micofenolato mofetile è il più ridotto.
  • Il levamisolo, alla dose di 2,5 mg/kg a giorni alterni per 6-12 mesi, è il farmaco di scelta nei bambini con sindrome nefrosica cronica (CHRNS) e sindrome nefrosica grave (SZNS), in cui le riacutizzazioni della sindrome nefrosica sono provocate da ARVI. L'uso di questo farmaco consente di ridurre la frequenza delle recidive e di sospendere la terapia con glucocorticosteroidi in circa la metà dei pazienti. Durante l'assunzione di levamisolo, vengono eseguiti controlli ematici settimanali. Se viene rilevata leucopenia (< 2500 ml), la dose del farmaco viene dimezzata o sospesa temporaneamente fino al ripristino della conta leucocitaria nel sangue. In caso di recidive della sindrome nefrosica durante l'assunzione di levamisolo, il prednisolone viene prescritto secondo lo schema consueto, mentre il levamisolo viene sospeso temporaneamente e nuovamente prescritto in caso di passaggio a un ciclo alternato di prednisolone.

La scelta della terapia immunosoppressiva nei pazienti con SRNS dipende sia dallo stato funzionale dei reni che dalla variante morfologica della glomerulonefrite, nonché dalla gravità delle componenti tubulointerstiziali e fibroplastiche nel tessuto renale. La maggior parte degli studi clinici randomizzati e controllati sull'efficacia di vari farmaci immunosoppressori nella SRNS pediatrica è stata condotta su pazienti con infarto miocardico (IM) e glomerulonefrite focale (FSGS).

Tutti i farmaci immunosoppressori utilizzati nella SRNS vengono solitamente prescritti insieme a un ciclo alternato di prednisolone per via orale alla dose di 1 mg/kg a giorni alterni (<60 mg nell'arco di 48 ore) per 6-12 mesi, con una graduale riduzione della dose fino alla completa sospensione.

Di seguito sono riportati i regimi di terapia patogenetica più frequentemente utilizzati per la SRNS.

  • La ciclofosfamide viene somministrata per via endovenosa tramite flebo o getto lentamente a 10-12 mg/kg una volta ogni 2 settimane (ripetere due volte), quindi 15 mg/kg una volta ogni 3-4 settimane per 6-12 mesi (dose totale fino a 200 mg/kg).
  • Il ciclofosfamide viene somministrato per via orale alla dose di 2-2,5 mg/kg al giorno per 12 settimane.
  • La ciclosporina A viene utilizzata per via orale alla dose di 5 mg/kg al giorno in 2 dosi sotto il controllo della concentrazione del farmaco nel sangue (livello target al punto C 0 - 80-160 ng/ml) per 3 mesi, alternando la somministrazione di prednisolone, quindi alla dose di 2,5 mg/kg al giorno per 9 mesi o più con una riduzione graduale della dose del farmaco di 0,1 mg/kg a settimana fino alla completa sospensione oppure si utilizza una dose di 2,5 mg/kg al giorno per un lungo periodo.
  • Il micofenolato mofetile viene prescritto per via orale alla dose di 1-2 g al giorno in 2 dosi, alternando la somministrazione di prednisolone per almeno 6 mesi; se efficace, il trattamento viene continuato per 12-18 mesi. Per controllare eventuali manifestazioni tossiche, la dose iniziale di micofenolato mofetile nelle prime 1-2 settimane di terapia deve essere pari a 2/3 della dose terapeutica completa.

Calcolo delle dosi iniziali e terapeutiche di micofenolato mofetile per il trattamento della glomerulonefrite cronica nei bambini

Peso corporeo del paziente, kg

Dose iniziale, mg

Dose completa, mg

Dose completa,

Mattina

Sera

Mattina

Sera

Mg/kg al giorno

25-30

250

250

500

250

25-30

30-40

250

250

500

500

25-33

40-45

500

250

750

500

28-31

45-50

500

500

750

750

30-33

50-55

500

500

1000

750

32-35

£55

500

500

1000

1000

<36

  • Il tacrolimus (Prograf) viene somministrato per via orale alla dose di 0,1 mg/kg al giorno, alternando la somministrazione di prednisolone con successivo possibile aumento della dose, tenendo sotto controllo la concentrazione ematica del farmaco (la concentrazione target è di 5-10 ng/ml). Nella SRNS e nella SGFS, secondo le raccomandazioni della medicina basata sull'evidenza, è ottimale prescrivere la ciclosporina A sia in monoterapia che in associazione a un ciclo alternato di prednisolone orale o in associazione a terapia pulsata con metilprednisolone. Il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa in soluzione glucosata al 5% per 20-40 minuti (la dose massima per somministrazione non deve superare 1 g/1,73 m² ).

Terapia pulsata con metilprednisolone secondo lo schema Waldo FB (1998)

Settimana

Metilprednisolone, 30 mg/kg EV

Prednisolone

Ciclosporina A

1-2

3 volte a settimana

-

-

3-8

1 volta per scarpa da ginnastica

2 mg/kg a giorni alterni

6 mg/kg al giorno

9-29

-

1 mg/kg a giorni alterni

3 mg/kg al giorno

30-54

-

0,5 mg/kg a giorni alterni

3 mg/kg al giorno

Nella SRNS può essere utilizzata anche una combinazione di terapia pulsata con metilprednisolone e prednisolone orale e ciclofosfamide.

Terapia pulsata con metilprednisolone secondo lo schema di Mendoza SA (1990)

Settimana

Metilprednisolone 30 mg/kg EV

Numero di iniezioni

Prednisolone 2 mg/kg a giorni alterni

Ciclofosfamide 2-2,5 mg/kg al giorno per os

1-2

A giorni alterni (3 volte a settimana)

6

Non prescrivono

-

3-10

1 volta a settimana

8

+

-

11-18

1 volta in 2 settimane

4

+

+

19-50

1 raevmes

8

Lento declino

-

51-82

1 volta in 2 mesi

4

Lento declino

-

Nella nefropatia membranosa con proteinuria isolata (<3 g al giorno) senza segni di sindrome nefrosica e compromissione della funzione renale, è consigliabile un approccio attendista nella prescrizione di farmaci immunosoppressori, data l'elevata incidenza di remissione spontanea della malattia. Durante questo periodo, vengono prescritti solo ACE-inibitori.

Nella nefropatia membranosa con sindrome nefrosica o con proteinuria isolata con funzionalità renale compromessa, è possibile l'uso combinato di terapia pulsata con metilprednisolone con prednisolone orale e clorambucile secondo il seguente schema di Ponticelli (1992): metilprednisolone per via endovenosa 30 mg/kg una volta al giorno per 3 giorni, poi prednisolone per via orale 0,4 mg/kg al giorno per 27 giorni, poi clorambucile per via orale 0,2 mg/kg al giorno per il mese successivo. Il ciclo di terapia è di 6 mesi con alternanza: un mese di glucocorticosteroidi (metilprednisolone per via endovenosa e prednisolone per os) e un mese di clorambucile - vengono effettuati 3 cicli totali.

Se la terapia immunosoppressiva è inefficace nei pazienti con SRNS, gli ACE inibitori vengono prescritti per lungo tempo in monoterapia o in combinazione con i bloccanti del recettore dell'angiotensina II (nei bambini più grandi e negli adolescenti) a scopo nefroprotettivo.

  • Captopril per via orale 0,5-1,0 mg/kg al giorno in 2-3 dosi.
  • Enalapril per via orale 5-10 mg al giorno in 1-2 dosi.
  • Valsartan (Diovan) 40-80 mg al giorno per dose.
  • Losartan (Cozaar) per via orale 25-50 mg al giorno per dose.

Questi farmaci aiutano a ridurre la gravità dell'ipertensione arteriosa e della proteinuria anche nei pazienti normotesi, riducendo il tasso di progressione della malattia.

In caso di glomerulonefrite cronica rapidamente progressiva si ricorre alla plasmaferesi e si prescrive una terapia pulsata combinata con metilprednisolone e ciclofosfamide, sullo sfondo della somministrazione orale di prednisolone alla dose di 1 mg/kg al giorno per 4-6 settimane, poi 1 mg/kg a giorni alterni per 6-12 mesi, seguita da una graduale riduzione della dose fino alla completa sospensione.

Nei bambini affetti dalla forma ematurica della glomerulonefrite cronica (solitamente si tratta di MsPGN e nefropatia da IgA), che si manifesta con proteinuria inferiore a 1 g al giorno o con ematuria isolata e funzionalità renale conservata, il trattamento consiste nell'uso a lungo termine (anni) di ACE inibitori come nefroprotettori.

Ai pazienti con nefropatia da IgA con proteinuria grave superiore a 3 g al giorno o sindrome nefrosica e funzionalità renale preservata vengono somministrati glucocorticosteroidi (prednisolone per via orale a 1-2 mg/kg al giorno, massimo 60 mg al giorno, per 6-8 settimane, poi 1,5 mg/kg a giorni alterni con una graduale riduzione della dose, ciclo completo - 6 mesi) in combinazione con immunosoppressori (ciclofosfamide, micofenolato mofetile), oltre ad assumere ACE inibitori e/o bloccanti del recettore dell'angiotensina II.

Nella nefropatia da IgA, che si manifesta con proteinuria marcata superiore a 3 g al giorno e con riduzione della funzionalità renale (SCF <70 ml/min), la terapia nefroprotettiva viene effettuata con ACE inibitori e acidi grassi polinsaturi - omega-3 per via orale, 1 capsula 2-3 volte al giorno; il ciclo è di almeno 3 mesi. Gli acidi grassi polinsaturi possono contribuire a rallentare la riduzione della SCF riducendo la sintesi dei mediatori del danno glomerulare e l'aggregazione piastrinica nei pazienti con insufficienza renale cronica, senza influenzare la proteinuria.

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Trattamento chirurgico della glomerulonefrite cronica

La tonsillectomia è necessaria solo se esiste una chiara correlazione tra esacerbazioni della tonsillite cronica o del mal di gola e l'attivazione della glomerulonefrite cronica, la comparsa di macroematuria, un aumento del titolo ASLO nel sangue durante il decorso della malattia e la presenza di microflora patogena nello striscio faringeo.

La tonsillectomia può portare a una diminuzione della frequenza degli episodi di macroematuria, una diminuzione della gravità dell'ematuria senza un effetto significativo sullo stato funzionale dei reni.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In caso di ipertensione arteriosa persistente, è consigliabile consultare un oculista per esaminare il fondo oculare al fine di escludere un'angiopatia vascolare retinica. In caso di associazione di sindrome nefrosica congenita o infantile, SRNS, con diverse anomalie dello sviluppo di altri organi (occhi, apparato riproduttivo, ecc.), è necessaria una consulenza con un genetista per escludere patologie ereditarie o sindromi genetiche. È necessaria una consulenza con un otorinolaringoiatra in caso di sospetto di tonsillite cronica o adenoidite per decidere la natura della terapia (conservativa, chirurgica). Se il bambino presenta denti cariati, è necessaria una consulenza con un dentista per l'igiene orale.

Previsione

Nei bambini con glomerulonefrite cronica, la prognosi dipende dalla forma clinica della malattia, dalla variante morfologica della patologia, dallo stato funzionale dei reni e dall'efficacia della terapia patogenetica. Nei bambini con glomerulonefrite cronica associata a ematuria isolata sotto forma di glomerulonefrite multiforme (MsPGN) o con SRNS senza disfunzione renale e senza ipertensione arteriosa, la prognosi è favorevole. La glomerulonefrite cronica con SRNS è caratterizzata da un decorso progressivo della malattia con sviluppo di insufficienza cronica nell'arco di 5-10 anni in oltre la metà dei pazienti.

I fattori di prognosi sfavorevole della MZPGN sono la proteinuria pronunciata, lo sviluppo della sindrome nefrosica e l'ipertensione arteriosa.

Il decorso della GNMP è progressivo: circa il 50% dei bambini sviluppa insufficienza renale cronica entro 10 anni, mentre solo il 20% mantiene una funzionalità renale normale per 20 anni. Le recidive della malattia si osservano abbastanza spesso nei reni trapiantati.

La prognosi della glomerulonefrite membranosa è relativamente favorevole; sono possibili remissioni spontanee (fino al 30%).

Nei pazienti con GSFS, il periodo medio dall'insorgenza della proteinuria allo sviluppo di insufficienza renale cronica è di 6-8 anni. Oltre il 50% dei pazienti con GSFS manifesta una recidiva della malattia entro 2 anni dal trapianto renale.

La lenta progressione della malattia è tipica della nefropatia da IgA: dopo 5 anni dall'esordio della malattia, l'insufficienza renale cronica si sviluppa nel 5% dei bambini, dopo 10 anni nel 6% e dopo 15 anni nell'11%. I fattori che indicano una prognosi sfavorevole della malattia includono ipertensione arteriosa, proteinuria grave, familiarità della malattia e riduzione della funzionalità renale alle prime manifestazioni. I segni morfologici di un decorso sfavorevole della nefropatia da IgA includono:

  • fibrosi tubulointerstiziale;
  • glomerulosclerosi;
  • arteriolosclerosi ialina;
  • semilune cellulari (>30%).

Dopo il trapianto di rene, si osservano ricadute di nefropatia da IgA nel 30-60% dei riceventi adulti, mentre la perdita del trapianto è stata riscontrata in oltre il 15% dei pazienti.

La prognosi dei pazienti con glomerulonefrite renale prossimale (RPGN) è determinata dall'estensione della lesione e, in primo luogo, dal numero di glomeruli con semilune. Se le semilune sono presenti in oltre il 50% dei glomeruli, la RPGN è raramente soggetta a remissione e, senza una terapia specifica, la sopravvivenza renale non supera i 6-12 mesi. Se è interessato meno del 30% dei glomeruli, soprattutto se le semilune si sovrappongono a una glomerulonefrite preesistente, ad esempio in caso di nefropatia da IgA, la funzionalità renale compromessa può essere ripristinata con una terapia tempestiva e adeguata. In caso di danno moderato (30-50% dei glomeruli), la perdita della funzionalità renale si verifica più lentamente, ma senza terapia si sviluppa un'insufficienza renale cronica terminale.

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