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Come viene trattata la glomerulonefrite acuta nei bambini?
Ultima recensione: 04.07.2025
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Le principali indicazioni nel trattamento della glomerulonefrite acuta nei bambini sono le seguenti:
- Regime di attività fisica.
- Dietoterapia.
- Terapia sintomatica:
- Informazioni sulla terapia antibatterica;
- O diuretici;
- Informazioni sui farmaci antipertensivi.
- Terapia patogenetica.
- Impatto sui processi microtrombotici:
- farmaci anticoagulanti;
- farmaci antipiastrinici.
- Effetto sull'infiammazione immunitaria:
- farmaci glucocorticoidi;
- farmaci citostatici.
Regime di attività fisica
Il riposo a letto è prescritto per 7-10 giorni solo in condizioni associate al rischio di complicanze: insufficienza cardiaca, encefalopatia angiospastica, insufficienza renale acuta. Il riposo a letto rigoroso a lungo termine non è indicato, soprattutto nella sindrome nefrosica, poiché aumenta il rischio di tromboembolia. L'estensione del regime terapeutico è consentita dopo la normalizzazione della pressione arteriosa, la riduzione della sindrome edematica e la riduzione della macroematuria.
Dieta per la glomerulonefrite acuta nei bambini
La dieta prescritta è la dieta renale n. 7: povera di proteine, povera di sodio, normocalorica.
L'apporto proteico è limitato (a 1-1,2 g/kg limitando le proteine animali) nei pazienti con funzionalità renale compromessa e con concentrazioni elevate di urea e creatinina. Nei pazienti con sindrome di Neurinoma (NS), le proteine vengono prescritte in base all'età. L'apporto proteico è limitato per 2-4 settimane fino alla normalizzazione dei livelli di urea e creatinina. Nella dieta iposodica n. 7, il cibo viene preparato senza sale. Il paziente assume circa 400 mg di cloruro di sodio nei prodotti inclusi nella dieta. Quando l'ipertensione si normalizza e l'edema scompare, la quantità di cloruro di sodio viene aumentata di 1 g a settimana, riportandola gradualmente alla normalità.
La dieta n. 7 ha un valore energetico elevato: non meno di 2800 kcal/giorno.
La quantità di liquidi somministrata viene regolata in base alla diuresi del giorno precedente, tenendo conto delle perdite extrarenali (vomito, feci molli) e della sudorazione (500 ml per i bambini in età scolare). Non è necessaria una particolare restrizione dei liquidi, poiché con una dieta priva di sale non si avverte sete.
Per correggere l'ipokaliemia vengono prescritti alimenti contenenti potassio: uvetta, albicocche secche, prugne, patate al forno.
La tabella n. 7 è prescritta per lungo tempo nella glomerulonefrite acuta - per tutto il periodo delle manifestazioni attive con un'espansione graduale e lenta della dieta.
Nella glomerulonefrite acuta con ematuria isolata e funzionalità renale preservata, non si applicano restrizioni dietetiche. Si prescrive la Tabella n. 5.
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Trattamento sintomatico della glomerulonefrite acuta nei bambini
Terapia antibatterica
La terapia antibatterica viene somministrata ai pazienti fin dai primi giorni di malattia se è indicata una pregressa infezione streptococcica. Si dà preferenza agli antibiotici della serie penicillina (benzilpenicillina, augmentin, amoxiclav); meno frequentemente vengono prescritti macrolidi o cefalosporine. La durata del trattamento è di 2-4 settimane (amoxicillina per via orale 30 mg/kg x die in 2-3 dosi, amoxiclav per via orale 20-40 mg/kg x die in tre dosi).
La terapia antivirale è indicata se ne è dimostrato il ruolo eziologico. Pertanto, in caso di associazione con il virus dell'epatite B, è indicata la somministrazione di aciclovir o valaciclovir (Valtrex).
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Trattamento della sindrome dell'edema
La furosemide (Lasix) è un diuretico dell'ansa che blocca il trasporto potassio-sodio a livello del tubulo distale. Viene prescritto per via orale o parenterale in dosi da 1-2 mg/kg a 3-5 mg/kg al giorno. Con la somministrazione parenterale, l'effetto si manifesta in 3-5 minuti, con la somministrazione orale in 30-60 minuti. La durata d'azione con la somministrazione intramuscolare ed endovenosa è di 5-6 ore, con la somministrazione orale fino a 8 ore. Il ciclo di azione varia da 1-2 a 10-14 giorni.
Idroclorotiazide - 1 mg/kg x giorno (solitamente 25-50 mg/giorno, iniziando con dosi minime). Interruzioni tra le dosi: 3-4 giorni.
Lo spironolattone (veroshpiron) è un diuretico risparmiatore di sodio, antagonista dell'aldosterone. Prescritto alla dose di 1-3 mg/kg al giorno, suddiviso in 2-3 somministrazioni. Effetto diuretico: dopo 2-3 giorni.
I diuretici osmotici (poliglucina, reopoliglucina, albumina) sono prescritti ai pazienti con edema refrattario con sindrome nefrosica e grave ipoalbuminemia. Di norma, si utilizza la terapia di combinazione: soluzione di albumina al 10-20% alla dose di 0,5-1 g/kg per dose, somministrata in 30-60 minuti, seguita da furosemide alla dose di 1-2 mg/kg o superiore per 60 minuti in una soluzione di glucosio al 10%4. Al posto dell'albumina, è possibile somministrare una soluzione di poliglucina o reopoliglucina alla velocità di 5-10 ml/kg.
I diuretici osmotici sono controindicati nei pazienti con sindrome nefritica acuta, in quanto presentano grave ipervolemia e possibili complicazioni sotto forma di insufficienza ventricolare sinistra acuta ed eclampsia.
Trattamento dell'ipertensione arteriosa
L'AG nel SNA è associata a ritenzione di sodio e acqua, con ipervolemia, quindi in molti casi la riduzione della PA si ottiene con una dieta priva di sale, riposo a letto e somministrazione di furosemide. La dose di furosemide può raggiungere i 10 mg/kg al giorno nell'encefalopatia ipertensiva.
Nella glomerulonefrite cronica e, meno comunemente, nella glomerulonefrite acuta nei bambini, vengono utilizzati farmaci antipertensivi.
Calcio-antagonisti (nifedipina per via sublinguale 0,25-0,5 mg/kg/die) in 2-3 dosi fino alla normalizzazione della pressione sanguigna, amlodipina per via orale 2,5-5 mg una volta al giorno fino alla normalizzazione della pressione sanguigna).
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori): enalapril per via orale 5-10 mg/die in 2 dosi, fino alla normalizzazione della pressione arteriosa, captopril per via orale 0,5-1 mg/kg/die in 3 dosi, fino alla normalizzazione della pressione arteriosa. Il ciclo di trattamento è di 7-10 giorni o più.
L'uso contemporaneo di questi farmaci è sconsigliato, poiché potrebbe ridurre la contrattilità del miocardio.
Trattamento patogenetico della glomerulonefrite acuta nei bambini
Impatto sui processi microtrombotici
L'eparina sodica ha un effetto multifattoriale:
- sopprime i processi intravascolari, compresa la coagulazione intraglomerulare;
- ha un effetto diuretico e natriuretico (sopprime la produzione di aldosterone);
- ha un effetto ipotensivo (riduce la produzione dell'endotelina vasocostrittrice da parte delle cellule mesangiali);
- ha un effetto antiproteinurico (ripristina la carica negativa sulla membrana proteica).
L'eparina sodica viene somministrata per via sottocutanea alla dose di 150-250 UI/kg (die) in 3-4 dosi. Il ciclo terapeutico è di 6-8 settimane. L'eparina sodica viene interrotta gradualmente riducendo la dose di 500-1000 UI al giorno.
Dipiridamolo (curantil):
- Ha effetti antipiastrinici e antitrombotici. Il meccanismo d'azione del curantil è associato all'aumento del contenuto di cAMP nelle piastrine, che ne previene l'adesione e l'aggregazione;
- stimola la produzione di prostaciclina (un potente agente antipiastrinico e vasodilatatore);
- riduce la proteinuria e l’ematuria, ha un effetto antiossidante.
Curantil viene prescritto in un dosaggio di 3-5 mg/kg/die per un periodo prolungato, per 4-8 settimane. Viene prescritto in monoterapia e in combinazione con eparina sodica e glucocorticoidi.
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Impatto sui processi di infiammazione immunitaria - terapia immunosoppressiva
Glucocorticoidi (GC) - immunosoppressori non selettivi (prednisolone, metilprednisolone):
- hanno un effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo, riducendo il flusso di cellule infiammatorie (neutrofili) e immunitarie (macrofagi) nei glomeruli e inibendo così lo sviluppo dell'infiammazione;
- sopprimere l'attivazione dei linfociti T (a seguito di una diminuzione della produzione di IL-2);
- ridurre la formazione, la proliferazione e l'attività funzionale di varie sottopopolazioni di linfociti T.
A seconda della risposta alla terapia ormonale si distinguono le varianti di glomerulonefrite ormono-sensibili, ormono-resistenti e ormono-dipendenti.
Il prednisolone viene prescritto secondo schemi terapeutici che dipendono dalla variante clinica e morfologica della glomerulonefrite. Nella glomerulonefrite acuta nei bambini con SN, il prednisolone viene prescritto per via orale alla dose di 2 mg/kg al giorno (non più di 60 mg) ininterrottamente per 4-6 settimane, in assenza di remissione - fino a 6-8 settimane. Successivamente si passa a un ciclo alternato (a giorni alterni) alla dose di 1,5 mg/kg al giorno o 2/3 della dose terapeutica in un'unica somministrazione al mattino per 6-8 settimane, seguita da una lenta riduzione di 5 mg a settimana.
Nella NS sensibile agli steroidi, la successiva ricaduta viene interrotta con prednisolone alla dose di 2 mg/kg (die) fino all'ottenimento di tre risultati normali delle analisi delle urine giornaliere, seguiti da un ciclo alternato per 6-8 settimane.
Nella SN frequentemente ricorrente e ormono-dipendente, la terapia con prednisolone viene iniziata a dosaggio standard o con metilprednisolone (30 mg/kg/die) per via endovenosa tre volte al giorno, a intervalli di un giorno, per 1-2 settimane, seguita da un passaggio a prednisolone giornaliero e poi a un ciclo alternato. Nella SN frequentemente ricorrente, dopo la 3-4a ricaduta, può essere prescritta una terapia citostatica.
I farmaci citostatici vengono utilizzati nella glomerulonefrite cronica: forma mista e forma nefrosica con frequenti ricadute o variante ormono-dipendente.
- Il clorambucile (leukeran) viene prescritto alla dose di 0,2 mg/kg/giorno per due mesi.
- Ciclofosfamide: 10-20 mg/kg per iniezione come terapia pulsata una volta ogni tre mesi o 2 mg/kg al giorno per 8-12 settimane.
- Ciclosporina: 5-6 mg/kg/giorno) per 12 mesi.
- Micofenolato mofetile: 800 mg/m2 per 6-12 mesi.
I farmaci citostatici vengono prescritti in combinazione con il prednisolone. La scelta della terapia, la combinazione dei farmaci e la sua durata dipendono dalla variante clinica, morfologica e dalle caratteristiche del decorso.
A seconda della variante clinica e della variante acuta e morfologica della glomerulonefrite cronica, vengono selezionati regimi terapeutici appropriati.
Ecco i possibili regimi terapeutici. Nella glomerulonefrite acuta con sindrome nefritica, è indicata la terapia antibatterica per 14 giorni, con diuretici, ipotensivi, nonché curantil ed eparina sodica.
Nella glomerulonefrite acuta nei bambini con sindrome nefrosica è indicata la somministrazione di farmaci diuretici (furosemide in combinazione con diuretici osmotici) e prednisolone secondo il regime standard.
In caso di infezione acuta delle vie urinarie con sindrome urinaria isolata: antibiotici secondo indicazioni, curantil e, in alcuni casi, eparina sodica.
Nella glomerulonefrite acuta nei bambini con ipertensione ed ematuria: diuretici, farmaci antipertensivi, prednisolone secondo lo schema terapeutico standard e, in assenza di effetto, aggiunta di citostatici dopo biopsia renale.
In caso di glomerulonefrite cronica (forma nefrosica), la terapia patogenetica include prednisolone, farmaci diuretici, curantil ed eparina sodica. Tuttavia, in caso di decorso frequente o di resistenza ormonale, è opportuno ricorrere ai farmaci citostatici. Lo schema e la durata del loro utilizzo dipendono dalla variante morfologica della glomerulonefrite.
In caso di GGN (forma mista), durante la riacutizzazione e la presenza di edema, vengono prescritti diuretici e farmaci antipertensivi; il prednisolone viene prescritto come terapia immunosoppressiva sotto forma di terapia pulsata con aggiunta di ciclosporina.
Trattamento delle complicanze della glomerulonefrite acuta nei bambini
Encefalopatia ipertensiva:
- somministrazione endovenosa di furosemide in dosi elevate - fino a 10 mg/kg/giorno);
- somministrazione endovenosa di nitroprussiato di sodio 0,5-10 mcg/(kg x min) o nifedipina per via sublinguale 0,25-0,5 mg/kg ogni 4-6 ore;
- per la sindrome convulsiva: soluzione all'1% di diazepam (seduxen) per via endovenosa o intramuscolare.
Insufficienza renale acuta:
- furosemide fino a 10 mg/kg/giorno);
- terapia infusionale con soluzione di glucosio al 20-30% in piccoli volumi di 300-400 ml/die;
- in caso di iperkaliemia - somministrazione endovenosa di gluconato di calcio alla dose di 10-30 ml/die;
- somministrazione di bicarbonato di sodio in dose pari a 0,12-0,15 g di sostanza secca per via orale o tramite clisteri.
Se l'azotemia aumenta oltre 20-24 mmol/l, il potassio aumenta oltre 7 mmol/l, il pH scende sotto 7,25 e l'anuria dura 24 ore, è indicata l'emodialisi.
Edema polmonare:
- furosemide per via endovenosa fino a 5-10 mg/kg;
- Soluzione di eufillina al 2,4% per via endovenosa 5-10 ml;
- Corglycon per via endovenosa 0,1 ml all'anno di vita.