Come viene trattata la malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini?

Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo si compone di 3 componenti:

1. un complesso di interventi non farmacologici, principalmente la normalizzazione dello stile di vita, della routine quotidiana e dell'alimentazione;
2. terapia conservativa;
3. correzione chirurgica.

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Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini piccoli

Secondo le raccomandazioni ESPGHAN (2005), il trattamento del rigurgito consiste in diverse fasi successive.

• Terapia posturale (trattamento posizionale): il neonato deve essere allattato in posizione seduta, con un'inclinazione di 45-60°. Dopo la poppata, la posizione deve essere mantenuta per almeno 20-30 minuti, dopodiché il neonato può essere adagiato sulla schiena, sollevando la testa di 30°.
• Correzione dietetica: aumentare il numero di poppate, riducendo il volume di ogni singolo alimento. Durante l'allattamento al seno, utilizzare addensanti per il latte materno (Bio-Rice Broth, HIPP). Ai bambini di età superiore ai 2 mesi si può somministrare un alimento più denso prima della poppata (1 cucchiaino di porridge di riso senza latte). Per i bambini alimentati artificialmente, si raccomandano miscele con addensanti contenenti gomma (glutine di carruba), ad esempio Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, o amido di riso (amilopectina), ad esempio Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Agenti procinetici: domperidone (motilium, motilak) 1-2 mg/kg al giorno in 3 dosi o metoclopramide (cerucal) 1 mg/kg al giorno in 3 dosi 30 minuti prima dei pasti per 2-3 settimane.
• Antiacidi (per l'esofagite di stadio I): phosphalugel 1/4-1/2 bustina 4-6 volte al giorno tra i pasti per 3-4 settimane.
• Farmaci antisecretori (per esofagite di grado II-III): inibitori della pompa protonica - omeprazolo (Losec) 1 mg/kg al giorno una volta al giorno 30-40 minuti prima del pasto per 3-4 settimane. I dati di studi multicentrici esteri dimostrano la sicurezza degli inibitori della pompa protonica quando prescritti ai bambini piccoli; l'ESPGHAN consente di raccomandare l'omeprazolo ai bambini a partire dai 6 mesi di età.

Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini più grandi

La correzione dello stile di vita del bambino gioca un ruolo importante nel trattamento.

• Sollevare la testa del letto di almeno 15 cm. Questa misura riduce la durata dell'acidificazione esofagea.
• Introduzione di restrizioni dietetiche:
  • ridurre il contenuto di grassi nella dieta (panna, burro, pesce grasso, maiale, oca, anatra, agnello, torte), poiché i grassi riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore;
  • aumentando il contenuto proteico nella dieta, poiché le proteine aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore;
  • riduzione del volume degli alimenti;
  • limitare i cibi irritanti (succhi di agrumi, pomodori, caffè, tè, cioccolato, menta, cipolle, aglio, alcolici, ecc.) per evitare effetti dannosi diretti sulla mucosa esofagea e ridurre il tono dello sfintere esofageo inferiore.
• Perdita di peso (in caso di obesità) per eliminare la causa sospetta del reflusso.
• Sviluppare l'abitudine di non mangiare prima di andare a letto e di non sdraiarsi dopo aver mangiato per ridurre il volume del contenuto gastrico in posizione orizzontale.
• Eliminare abiti e cinture strette per evitare un aumento della pressione intra-addominale, che favorisce il reflusso.
• Evitare piegamenti profondi, posizioni piegate prolungate (posizione del “giardiniere”), sollevare pesi superiori a 8-10 kg con entrambe le mani ed esercizi fisici che comportino un sovraccarico dei muscoli addominali.
• Limitare l'assunzione di farmaci che riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore o rallentano la peristalsi esofagea (sedativi, ipnotici, tranquillanti, calcio-antagonisti, teofillina, anticolinergici).
• Eliminazione del fumo, che riduce significativamente la pressione dello sfintere esofageo inferiore.

Trattamento farmacologico della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

Reflusso gastroesofageo senza esofagite, variante endoscopicamente negativa, nonché reflusso gastroesofageo con esofagite da reflusso di grado I:

• Farmaci antiacidi, principalmente sotto forma di gel o sospensione: fosfato di alluminio (phosphalugel), Maalox, Almagel - 1 dose 3-4 volte al giorno 1 ora dopo i pasti e la sera per 2-3 settimane. Gaviscon è prescritto per via orale ai bambini di età compresa tra 6 e 12 anni, 5-10 ml dopo i pasti e prima di coricarsi;
• agenti procinetici: domperidone (motilium, motilak) 10 mg 3 volte al giorno, metoclopramide (cerucal) 10 mg 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 2-3 settimane;
• trattamento sintomatico (ad esempio, patologia respiratoria associata a reflusso gastroesofageo).

Reflusso gastroesofageo con esofagite da reflusso di II grado:

• farmaci antisecretori del gruppo degli inibitori della pompa protonica: omeprazolo (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, ecc.), rabeprazolo (Pariet), esomeprazolo (Nexium) 20-40 mg al giorno 30 minuti prima dei pasti per 3-4 settimane;
• agenti procinetici per 2-3 settimane.

Reflusso gastroesofageo con esofagite da reflusso di grado III-IV:

• farmaci antisecretori del gruppo degli inibitori della pompa protonica per 4-6 settimane;
• agenti procinetici per 3-4 settimane;
• citoprotettori: sucralfato (Venter) 0,5-1 g 3-4 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 3-4 settimane.

Tenendo conto del ruolo del sistema nervoso (in particolare del sistema nervoso autonomo) nella patogenesi del reflusso gastroesofageo, dei segni di distonia autonomica o della patologia del SNC, è indicato prescrivere un trattamento complesso che tenga conto di tutti i collegamenti nella patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo:

• farmaci vasoattivi (vinpocetina, cinnarizina);
• agenti nootropici (acido hopantenico, piracetam);
• farmaci ad azione complessa (instenon, fenibut, glicina, ecc.):
• sedativi di origine vegetale (preparati di erba cardiaca, valeriana, luppolo, iperico, menta, biancospino).

Esempio di un programma di trattamento di base:

• fosfalugel - 3 settimane;
• motilium - 3-4 settimane.

Si consiglia di ripetere il ciclo di trattamento con agenti procinetici dopo 1 mese.

La questione dell'opportunità di prescrivere farmaci antisecretori (bloccanti dei recettori H2 dell'istamina _o inibitori della pompa protonica) viene decisa individualmente, tenendo conto del complesso dei sintomi clinici prevalenti, dei risultati dello studio della funzione acida dello stomaco (stato ipersecretorio), del monitoraggio quotidiano del pH (reflusso gastroesofageo acido pronunciato), nonché in caso di insufficiente efficacia del programma terapeutico di base.

Fisioterapia

Utilizzano la foresi con correnti modulate sinusoidali con cerucale sulla regione epigastrica, onde decimetriche sulla zona del collare e il dispositivo Electroson.

Durante il periodo di remissione, ai bambini si consiglia di sottoporsi a cure termali presso istituti gastrointestinali.

Trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo

La fundoplicatio viene solitamente eseguita utilizzando il metodo di Nissen o di Thal. Indicazioni per la fundoplicatio:

• quadro clinico pronunciato di malattia da reflusso gastroesofageo, che riduce significativamente la qualità della vita del paziente nonostante ripetuti cicli di trattamento farmacologico antireflusso;
• sintomi endoscopici persistenti a lungo termine di esofagite da reflusso di grado III-IV sullo sfondo di cicli ripetuti di trattamento;
• complicazioni della malattia da reflusso gastroesofageo (sanguinamento, stenosi, esofago di Barrett);
• combinazione di malattia da reflusso gastroesofageo con ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

Trattamento antirecidivante della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

L'uso di agenti antiacidi e procinetici, farmaci antisecretori durante il periodo di remissione clinica e morfologica stabile non è indicato, ma possono essere prescritti al paziente farmaci sintomatici da usare "al bisogno".

In caso di esofagite di III-IV grado, è indicata la somministrazione prolungata di inibitori di pompa protonica (1-3 mesi) in dose di mantenimento (metà dose). Per la prevenzione delle ricadute, sono indicati cicli autunnali-primaverili di fitoterapia e vitaminoterapia, nonché balneoterapia.

Ai bambini affetti da malattia da reflusso gastroesofageo in fase di remissione clinica ed endoscopica incompleta si raccomanda di frequentare le lezioni di educazione fisica nel gruppo principale senza superare gli standard cronometrati e senza partecipare alle gare; nella fase di remissione clinica ed endoscopica completa sono ammesse le lezioni nel gruppo principale.

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Osservazione ambulatoriale

Il bambino malato viene monitorato fino al trasferimento in un ambulatorio per adulti da un pediatra locale e da un gastroenterologo distrettuale. La frequenza degli esami dipende dai dati clinici ed endoscopici ed è di almeno due volte l'anno.

La frequenza della fibroesofagogastroduodenoscopia viene determinata individualmente in base ai dati clinici e anamnestici, ai risultati di precedenti studi endoscopici e alla durata della remissione clinica.

• In caso di malattia da reflusso gastroesofageo endoscopicamente negativa e di esofagite da reflusso di grado I, l'esame è indicato solo in caso di riacutizzazione della malattia o in caso di trasferimento alla rete per adulti.
• In caso di malattia da reflusso gastroesofageo e/o esofagite da reflusso di grado II-III, la fibroesofagogastroduodenoscopia viene eseguita una volta all'anno o durante una riacutizzazione della malattia, nonché in caso di trasferimento in una rete per adulti.
• Nella malattia da reflusso gastroesofageo con esofagite da reflusso di grado IV (ulcera esofagea, esofago di Barrett), lo studio viene eseguito ogni 6 mesi nel primo anno di osservazione e successivamente ogni anno (soggetto a remissione clinica della malattia).

Uno studio della funzione secretoria dello stomaco (pH-metria) viene eseguito non più di una volta ogni 2-3 anni. La necessità e la frequenza di ripetuti controlli giornalieri del pH vengono valutate individualmente.

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