Complicanze dopo l'intervento di glaucoma

Le statistiche mostrano che quando si esegue la chirurgia del glaucoma nelle fasi iniziali, si ottengono buoni risultati immediati e a lungo termine e, nella maggior parte dei casi, si osserva una stabilizzazione della funzione visiva. Tuttavia, sono possibili complicazioni dopo l'intervento.

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Riduzione della profondità della camera anteriore

Una delle complicanze più frequenti dopo la trabeculectomia può essere associata a: blocco pupillare, iperfiltrazione, glaucoma maligno. Una riduzione marcata e prolungata della profondità della camera anteriore è rara e di solito si risolve spontaneamente. In altri casi, possono verificarsi complicanze più gravi: formazione di sinechie periferiche anteriori, distrofia endoteliale della cornea, cataratta, ipotonia e maculopatia associata.

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Grado

Esistono 3 gradi di macinazione della profondità della camera anteriore.

• Grado 1: spostamento dell'iride sulla superficie posteriore della cornea.
• Grado 2: contatto tra il bordo della pupilla e la cornea.
• Grado 3: contatto corneo-lenticolare, che può portare alla degenerazione endoteliale e alla formazione di cataratta.

Motivi

• Evidente iridectomia periferica e conformazione dell'iride che esclude il verificarsi di un blocco pupillare.
• Monitoraggio delle condizioni del cuscinetto filtrante.
• Test di Seidel con instillazione di una soluzione di fluoresceina al 2% nella cavità congiuntivale o su un tampone filtrante. In presenza di filtrazione esterna, la fluoresceina disciolta nell'umore acqueo viene determinata alla luce priva di rosso di una lampada a fessura, che presenta un colore verde brillante, in contrasto con una soluzione di fluoresceina al 2% di colore meno intenso.
• Controllo della pressione intraoculare.
• Esame del fondo oculare per escludere il distacco della coroide.

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Foro per iridectomia

Causa: iridectomia periferica non funzionante.

Segni: pressione intraoculare elevata, tampone filtrante piatto, test di Seidel negativo, bombardamento dell'iride, presenza di iridectomia non perforante.

Trattamento: escissione con laser ad argon del foglio pigmentato nella zona del foro di iridectomia esistente se la perforazione è incompleta, oppure nuova iridectomia laser.

Blocco pupillare

Motivi

• Un'eccessiva filtrazione attraverso l'area del lembo sclerale si verifica a causa del suo insufficiente adattamento. Questa può essere prevenuta suturando strettamente il letto sclerale. Nel primo periodo postoperatorio, è possibile migliorare il deflusso tagliando le suture sclerali con un laser ad argon o allentandole con nodi scorrevoli. Queste azioni sono efficaci fino a 10 giorni dopo l'intervento;
• filtrazione eccessiva attraverso il cuscinetto (filtrazione esterna) in presenza di un'apertura nella zona della sutura congiuntivale o sutura insufficiente della congiuntiva e della capsula di Tenone.

Segnali

• Ipotensione.
• Il cuscinetto di filtrazione è espresso a causa della filtrazione eccessiva nella zona del lembo sclerale.
• Il test di Seidel è negativo in caso di iperfiltrazione nella zona del lembo sclerale e positivo in caso di filtrazione esterna.
• La membrana di Descemet si ripiega in caso di ipotensione.
• In alcuni casi - distacco della coroide.

Il trattamento dipende dalla causa e dall'entità del collasso della camera anteriore.

• la terapia conservativa iniziale viene effettuata in assenza di contatto iridocorneale;
  • Instillazioni di atropina all'1% per mantenere la midriasi e prevenire il blocco pupillare.
  • Instillazione di beta-bloccanti o acetazolamide orale per ridurre la produzione di umore acqueo e favorire la guarigione, diminuendo temporaneamente il drenaggio della fistola.
  • Le zone puntiformi di filtrazione esterna vengono sigillate con colla di cianoacrilato o di fibrina, mentre i difetti congiuntivali più estesi o la diastasi della ferita vengono eliminati chirurgicamente.
  • Spesso queste misure portano al ripristino della camera anteriore nel giro di pochi giorni.
• La terapia di follow-up viene eseguita se la terapia conservativa è inefficace. È possibile effettuare un tamponamento congiuntivale per accelerare la guarigione applicando pressione sulla zona chirurgica. Come bendaggio vengono utilizzate lenti a contatto morbide di grande diametro, una montatura in collagene o una speciale protezione Simmons. Se le misure adottate non portano ad un approfondimento della camera anteriore entro poche ore, ulteriori interventi risultano inefficaci;
• la terapia definitiva si effettua in caso di progressivo digrignamento della camera anteriore e rischio di sviluppo di contatto corneo-lenticolare (o già esistente):
  • La camera anteriore dell'occhio è riempita di aria, ialuronato di sodio o gas (SF ₆ ).
  • Il distacco della coroide viene drenato solo quando il livello è molto alto o c'è il rischio di contatto tra le bolle (coroide "a bacio").
  • Il lembo sclerale e la congiuntiva vengono suturati nuovamente, operazione che può risultare difficile a causa della struttura lassa dei tessuti operati.

Blocco ciliare

La sindrome da deflusso acqueo atipico è una complicanza rara ma molto grave.

Cause: blocco del deflusso dell'umore acqueo attraverso la parte plicata del corpo ciliare con suo deflusso inverso (retrogrado) nel corpo vitreo.

Segni: camera anteriore poco profonda associata a pressione intraoculare elevata, assenza di un cuscinetto di filtrazione e test di Seidel negativo.

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Trattamento

Terapia conservativa iniziale.

• Instillazione di midriatici (atropina 1% e fenilefrina 10%) per ottenere la massima cicloplegia. Questo aumenta la distanza tra i processi ciliari e l'equatore del cristallino, comprimendo la zona zonulare e riportando il cristallino nella sua posizione normale.
• Se i midriatici sono inefficaci, si somministra mannitolo per via endovenosa per ridurre il volume del corpo vitreo e spostare posteriormente il cristallino.
• Riducendo la produzione di umore acqueo per controllare la pressione intraoculare.

Terapia di follow-up se il trattamento farmacologico è inefficace.

• Inserendo Nd:YAG-Aa3epOM attraverso il foro di iridectomia, la membrana ialoidea viene distrutta e il blocco ciliare viene eliminato. In caso di pseudofachia, viene eseguita prima la capsulotomia posteriore, poi la membrana ialoidea anteriore viene distrutta.
• La vitrectomia pars plana viene eseguita quando la terapia laser non è efficace. Un volume sufficiente di vitreo rimosso consente all'umore acqueo di fluire liberamente verso la camera anteriore. Se la vitrectomia non è possibile a causa dell'accumulo di liquido, si deve eseguire un'aspirazione con un ago inserito per 3,5 mm appena oltre il limbus, verso il centro del bulbo oculare.

"Disfunzione" del cuscinetto filtrante

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Decorso clinico

Filtrazione soddisfacente: bassa pressione intraoculare e un cuscinetto filtrante di tipo 1 o 2 pronunciato.

• tipo 1 - cuscinetto policistico a pareti sottili, spesso con filtrazione transcongiuntivale;
• Tipo 2 - zona di filtrazione diffusa, bassa, a parete sottile, avascolare rispetto alla congiuntiva circostante. Le microcisti epiteliali congiuntivali sono chiaramente visibili ad alto ingrandimento.

"Disfunzione" del cuscinetto di filtrazione: aumento della pressione intraoculare e cuscinetto di filtrazione di tipo 3 o 4.

• tipo 3 - a causa della fibrosi episclerale, il lembo sclerale non è associato a microcisti e presenta una caratteristica dilatazione dei vasi sanguigni superficiali;
• Tipo 4 - cuscinetto filtrante incapsulato (cisti di Tenone), che compare 2-8 settimane dopo l'intervento chirurgico come una formazione limitata, piena di liquido, con depressioni nella capsula di Tenone ipertrofica e nei vasi sanguigni superficiali.

I recessi trattengono l'umore acqueo e bloccano la filtrazione; talvolta il livello di oftalmotono non cambia grazie all'adeguata funzionalità delle zone adiacenti. Fattori di rischio: precedenti interventi chirurgici con dissezione congiuntivale, trabeculoplastica laser, uso di simpaticomimetici locali e applicazione di un tampone filtrante incapsulato sull'occhio controlaterale.

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Motivi dei fallimenti

Extraocular

• La fibrosi sottocongiuntivale ed episclerale sono le cause più comuni di fallimento, ma un cuscinetto adeguatamente formato non è mai delimitato. L'emorragia sottocongiuntivale intraoperatoria o postoperatoria aumenta il rischio di fibrosi successiva.
• Incapsulamento del cuscino filtrante.

Sclerale

• Tensione eccessiva del lembo sclerale.
• Cicatrizzazione graduale nella zona del letto sclerale, che porta al blocco della fistola.

Intraocular

• Ostruzione dell'apertura della sclerostomia da parte del corpo vitreo, del sangue o del tessuto uveale.
• Ostruzione dell'apertura interna da parte di diverse membrane sottili provenienti dai tessuti circostanti (cornea o sclera). Ciò potrebbe essere dovuto a una tecnica chirurgica inadeguata.

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Tattiche per risultati sfavorevoli

Dipende dall'eziologia e viene eliminato come segue.

Compressione del bulbo oculare per favorire il deflusso dell'umore acqueo attraverso la fistola creata.

• Massaggio-compressione con le dita attraverso la palpebra inferiore, con gli occhi chiusi e lo sguardo rivolto in avanti. La pressione viene applicata per 5-10 secondi, dopodiché si monitora la zona di filtrazione. Se la fistola è completamente chiusa, il livello di pressione intraoculare e lo stato del cuscinetto di filtrazione non cambiano. Con una compressione efficace, la pressione intraoculare diminuisce e la zona di filtrazione aumenta. Il paziente deve ripetere il massaggio autonomamente più volte al giorno;
• compressione locale sotto controllo biomicroscopico in anestesia locale mediante l'applicazione di un tampone di cotone inumidito, che viene posizionato nella zona della proiezione del lembo sclerale per migliorare il deflusso.

Sono possibili manipolazioni con suture sclerali dal 7° al 14° giorno dopo l'intervento se la pressione intraoculare è elevata, il cuscinetto oculare è piatto e la camera anteriore è profonda.

• i punti regolabili possono essere allentati o rimossi a seconda della tecnica utilizzata per applicarli;
• La suturolisi laser ad argon delle suture sclerali è possibile se non sono state utilizzate suture regolabili. Tali suture vengono tagliate attraverso una speciale goniolente di Hoskins o una goniolente a quattro specchi. La durata dell'esposizione laser è di 0,2 secondi, la dimensione dello spot luminoso è di 50 μm e la potenza è di 500-700 mW.

La puntura del cuscinetto cistico viene eseguita in anestesia locale e sotto controllo biomicroscopico. 1 ml di una soluzione bilanciata viene somministrato per via sottocongiuntivale. L'ago viene utilizzato anche per creare microincisioni di 2 mm nella parete fibrosa del cuscinetto cistico, senza compromettere l'integrità della congiuntiva.

Si effettuano iniezioni sottocongiuntivali di 5-fluorouracile 7-14 giorni dopo l'intervento chirurgico per sopprimere la fibrosi episclerale alla dose di 5 mg (0,1 ml a 50 mg/ml), inserendo l'ago a una distanza di 10 mm dal filtro.

Il laser NdrYAG viene utilizzato in due casi:

• azione interna per aprire una fistola bloccata da qualsiasi tessuto rilevato durante la gonioscopia, nonostante sia stato formato il cuscinetto di filtrazione;
• Esposizione transcongiuntivale esterna nella fibrosi episclerale tardiva della bolla di filtrazione.

Revisione del sito chirurgico per controllare la fistola esistente o creazione di una nuova fistola in una sede diversa. In questi casi, la terapia aggiuntiva con antimetaboliti può migliorare il successo dell'intervento chirurgico.

La terapia farmacologica viene prescritta quando l'intervento chirurgico eseguito non è sufficientemente efficace.

Fistola a cuscinetto a filtrazione esterna tardiva

Causa: diastasi della congiuntiva al di sopra della zona della sclerostomia dopo l'uso di antimetaboliti, in particolare mitomicina C, e necrosi dell'epitelio superficiale della congiuntiva.

Complicanze delle fistole non diagnosticate: distrofia corneale, formazione di sinechie periferiche anteriori, distacco sopracoroidale emorragico, pieghe corioretiniche, ipotonia, maculopatia, infezione intraoculare.

Segnali

• Ipotensione e cuscinetto cistico avascolare.
• Il test di Seidel è inizialmente negativo, si notano solo numerose aree di macchie sfocate (sudorazione). Successivamente, quando si forma l'orifizio, si registra un risultato positivo con una fistola esterna pronunciata.
• In alcuni casi si nota una camera anteriore poco profonda e un distacco della coroide.

Il trattamento è difficile (nessuno dei metodi presentati di seguito è universale).

• Le misure iniziali per l'iperfiltrazione grave nel periodo postoperatorio precoce raramente hanno successo;
• I passaggi successivi variano a seconda che la filtrazione avvenga semplicemente per trasudazione o sia dovuta alla formazione di un foro.
  • I filtri "sudanti" possono essere bloccati mediante iniezione di sangue autologo, utilizzo di colla tissutale o suture tensionali.
  • In presenza di un'apertura completa è necessaria la revisione del campo chirurgico con chirurgia plastica del cuscinetto di filtrazione con lembo congiuntivale, escissione del cuscinetto esistente e sutura della sclera per limitare il deflusso attraverso l'apertura sclerale.

Ipotensione e cuscinetto cistico avascolare

Un tampone filtrante a parete sottile con un test di Seidel positivo dopo l'uso di antimetaboliti rappresenta una potenziale porta d'ingresso per l'infezione. Il paziente deve essere avvisato di contattare un medico in caso di arrossamento, secrezione o visione offuscata. Evitare manipolazioni traumatiche (ad esempio, inserimento di lenti a contatto o gonioscopia).

Altri fattori di rischio includono il drenaggio completo (ad esempio, termosclerostomia di Scheie), la posizione bassa o atipica della zona di filtrazione e l'instillazione prolungata di antibiotici dopo l'intervento chirurgico.

Blebiti

Il corpo vitreo non è coinvolto nel processo.

Si manifestano con un fastidio moderato e arrossamento, che solitamente durano diversi giorni.

Segnali

• Pallore del cuscinetto filtrante (il cosiddetto cuscinetto “lattiginoso”).
• I segni dell'uveite anteriore possono essere assenti (stadio 1) o presenti (stadio 2).
• Il riflesso del fondo oculare rimane invariato.

Trattamento: fluorochinoloni o altri farmaci utilizzati nel trattamento della cheratite batterica. Questo è solitamente sufficiente, ma il paziente deve essere tenuto in osservazione per un certo periodo di tempo per escludere la possibilità di un coinvolgimento del vitreo nel processo infiammatorio.

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Blebite associata a endoftalmite

Si manifestano in modo acuto, con un netto peggioramento della vista, dolore e arrossamento.

Segnali

• Tampone filtrante "lattiginoso" giallo chiaro.
• Manifestazione clinica di uveite grave con ipopion.
• Bitrate e comparsa di riflessi patologici.

Trattamento: biopsia del vitreo e antibiotici intravitreali.

A questo proposito, si esegue la trabeculectomia per ridurre ulteriormente l'oftalmotono. Questo tipo di intervento non penetrante prevede il taglio di due lembi sclerali e l'escissione degli strati profondi della sclera, preservando una sottile membrana composta dalla trabecola e dalla membrana di Descemet, attraverso la quale l'umore acqueo fuoriesce dalla camera anteriore nello spazio sottocongiuntivale.

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Sclerectomia profonda

1. Si esegue un'incisione congiuntivale con la base rivolta verso il fornice.
2. Un sottile lembo sclerale superficiale viene separato fino alla parte trasparente della cornea.
3. Un secondo lembo sclerale largo 4 mm viene tagliato dagli strati profondi della sclera fino all'area del canale di Schlemm.
4. Un drenaggio di collagene viene posizionato nel letto sclerale.
5. Si esegue il libero riposizionamento del lembo sclerale superficiale suturando l'incisione congiuntivale.

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Viscocanalostomia

1. Si forma un lembo congiuntivale con la base rivolta verso il fornice.
2. Si taglia un lembo superficiale della sclera fino a raggiungere 1/3 del suo spessore.
3. Il secondo lembo viene tagliato dagli strati più profondi in modo da consentire l'accesso al canale di Schlemm.
4. Utilizzando uno speciale ago cavo, si inietta un viscoelastico ad alto peso molecolare nel lume del canale di Schlemm.
5. Si crea una "finestra" nella membrana di Descemet sezionando attentamente la sclera sotto un lembo sclerale profondo nell'area sopra il canale di Schlemm, quindi si asporta quest'area della sclera.
6. Il lembo sclerale superficiale viene suturato strettamente per ridurre al minimo il drenaggio sottocongiuntivale dell'umore acqueo e formare un cuscinetto di filtrazione.
7. Il viscoelastico viene iniettato nella zona della sclerotomia.
8. La congiuntiva è suturata.

Nonostante il successo del trattamento, il rischio di recidiva dell'infezione persiste.