Complicazioni dopo l'intervento chirurgico per il glaucoma

Le statistiche mostrano che quando si esegue un intervento chirurgico per la glauclia nelle prime fasi della vita, si ottengono buoni risultati a breve e lungo termine, nella maggior parte dei casi si osserva la stabilizzazione delle funzioni visive. Tuttavia, sono possibili complicazioni dopo l'intervento chirurgico.

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Distruggere la profondità della camera anteriore

Una delle complicazioni frequenti dopo trabeculectomia può essere associata a: blocco pupillare, iperfiltrazione, glaucoma maligno. La pronunciata triturazione continua della profondità della camera anteriore è rara e di solito ripristinata in modo indipendente. In altri casi, possono insorgere complicanze più gravi: la formazione di sinechia periferica anteriore, distrofia endoteliale della cornea, cataratta, ipotensione e maculopatia associata.

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Valutazione

Ci sono 3 gradi di tagliare la profondità della camera anteriore.

• Grado 1: l'iride si sposta sulla superficie posteriore della cornea.
• Grado 2: contatto tra il bordo della pupilla e la cornea.
• Grado 3: contatto corneale autentico, che può portare alla distrofia endoteliale e alla formazione di cataratta.

Motivi

• Iridectomia periferica evidente e configurazione dell'iride, che esclude l'aspetto del blocco pupillare.
• Monitoraggio della condizione del cuscino del filtro.
• Un campione di Seidel con l'instillazione di una soluzione al 2% di fluoresceina nella cavità congiuntivale o nel tampone di filtrazione. In presenza di filtro verde luce esterna della lampada a fessura è determinato fluoresceina disciolto nell'umore acqueo, che ha un colore verde chiaro rispetto alla soluzione fluoresceina 2% con una colorazione meno intensa.
• Controllo della pressione intraoculare.
• Ispezione del fondo per escludere il distacco della coroide.

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Foro per Iridectomia

Motivo: iridectomia periferica non funzionante.

Sintomi: alta pressione intraoculare, cuscino a filtro piatto, test di Seidel negativo, bombardamento dell'iride, presenza di iridectomia non perforante.

Trattamento: escissione laser dell'argon della foglia pigmentaria nell'area dell'apertura iridectomica esistente con perforazione incompleta o nuova iridectomia laser.

Blocco alunno

Motivi

• L'eccessiva filtrazione attraverso la zona del lembo sclerale si verifica a causa del suo adattamento insufficiente. Può essere prevenuto con una sutura stretta del letto sclerale. Nel primo periodo postoperatorio, è possibile aumentare il deflusso suddividendo le suture sclerali con un laser ad argon o indebolendole a nodi scorrevoli. Queste azioni sono efficaci fino a 10 giorni dopo l'operazione;
• eccessiva filtrazione attraverso il cuscino (filtrazione esterna) in presenza di un'apertura nella zona della giuntura congiuntivale o con insufficiente sigillatura della capsula della congiuntiva e del tenone.

Prova

• Gipotoniya.
• Il cuscino di filtrazione è espresso a causa dell'eccessiva filtrazione nella zona del lembo sclerale.
• Il campione di Seidel è negativo per l'iperfiltrazione nella zona del lembo sclerale e positivo per la filtrazione esterna.
• Pieghe di membrana descemet in ipotensione.
• In alcuni casi - distacco della coroide.

Il trattamento dipende dalla causa e dal grado di macinazione della camera anteriore.

• la terapia conservativa iniziale viene eseguita in assenza di contatto iridocorneale;
  • Instillazione di atropina 1% per mantenere la midriasi e prevenire il blocco pupillare.
  • L'instillazione di beta-bloccanti o l'assunzione di acetazolamide verso l'interno per ridurre la produzione di umore acqueo e accelerare la guarigione con una temporanea diminuzione del deflusso attraverso la fistola.
  • Le zone di filtrazione esterna del punto si estinguono con cianoacrilato o colla fibrina, ma vengono eliminati chirurgicamente grandi difetti congiuntivali o diastasi della ferita.
  • Spesso queste misure portano al recupero della camera anteriore in pochi giorni.
• la terapia successiva viene eseguita in assenza di efficienza da quella conservatrice. Un tamponamento della congiuntiva è possibile per accelerare la guarigione mediante pressione sulla zona di intervento chirurgico. Applicare come lenti a contatto morbide benda con un grande diametro, una cornice di collagene o uno speciale scudo Simmons. Se le misure adottate non portano all'approfondimento della camera anteriore entro poche ore, ulteriori azioni sono inefficaci;
• la terapia finale viene eseguita con una progressiva macinatura della camera anteriore e il rischio di contatto corneale autentico (o già presente):
  • La camera anteriore dell'occhio è piena di aria, sodio ialuronato o gas (SF ₆ ).
  • Il distacco coroidale viene drenato solo ad un livello molto alto o il pericolo di contatto delle vesciche ("baciare" coroide).
  • Il lembo sclerale e la congiuntiva vengono suturati ripetutamente, il che può essere difficile da eseguire a causa della struttura sciolta dei tessuti operati.

Blocco ciliare

Sindrome di deflusso atipico di umidità acquosa è una complicanza rara, ma molto grave.

Cause: blocco del deflusso di umidità acquosa attraverso la pars plicata del corpo ciliare con il deflusso inverso (retrogrado) nel vitreo.

Sintomi: camera anteriore poco profonda in combinazione con elevata pressione intraoculare, assenza di un cuscinetto di filtrazione e rottura negativa di Seidel.

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Trattamento

Terapia conservativa iniziale.

• L'instillazione di midriatico (atropina 1% e fenilefrina 10%) per massimizzare la cicloplegia. Ciò aumenta la distanza tra i processi ciliari e l'equatore della lente, comprimendo la zona zonale e riportando l'obiettivo nella sua posizione normale.
• Con l'inefficienza del midriatico iniettato per via endovenosa, il mannitolo riduce il volume del corpo vitreo e lo spostamento della lente posteriore.
• Ridurre la produzione di umore acqueo per controllare la pressione intraoculare.

Terapia di follow-up con inefficacia del trattamento farmacologico.

• Nd: YAG-Aa3epOM attraverso l'apertura iridectomica distrugge la membrana ialoide ed elimina il blocco ciliare. In artifacii, la capsulotomia posteriore viene eseguita per prima, poi la membrana ialoide anteriore viene distrutta.
• La vitrectomia del pars plana viene eseguita quando la terapia laser è inefficace. Un volume sufficiente del corpo vitreo rimosso consente all'umidità acquosa di muoversi liberamente nella camera anteriore. Se la vitrectomia non è possibile a causa dell'accumulo di liquidi, aspirare con un ago procedendo di 3,5 mm appena oltre l'area dell'arto verso il centro del bulbo oculare.

"Disfunzione" del cuscino di filtrazione

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Corso clinico

Filtrazione soddisfacente: bassa pressione intraoculare e un cuscino del filtro pronunciato di tipo 1 o 2.

• tipo 1 - cuscino a parete sottile e policistico, spesso con filtrazione transcongiuntivale;
• tipo 2 - zona di filtrazione diffusa a parete sottile, sottile, avascolare rispetto alla congiuntiva circostante. I microcitomi epiteliali congiuntivali sono chiaramente visibili ad alto ingrandimento.

"Disfunzione" del cuscino di filtrazione: aumento della pressione intraoculare e tipi di cuscino filtrante 3 o 4.

• tipo 3: a causa della fibrosi episclerale, il lembo sclerale non è associato ai microcasti e ha una caratteristica espansione dei vasi sanguigni superficiali;
• Tipo 4 - incapsulato filtrazione airbag (Tenon cisti) che si verificano 2-8 settimane dopo l'intervento, sotto forma di un limitato riempita di fluido della formazione, con incavi capsula di Tenone ipertrofico e vasi sanguigni superficiali.

Nelle depressioni l'umidità acquosa ritarda e blocca la filtrazione, a volte il livello dell'oftalmone non cambia a causa del sufficiente funzionamento delle zone limitrofe. Fattori di rischio: precedenti operazioni con dissezione della congiuntiva, laser trabeculoplastica, uso di simpaticomimetici locali e un cuscino di filtrazione incapsulato sull'occhio accoppiato.

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Cause di fallimento

extraoculari

• La fibrosi sottocongiuntivale ed episclerale è la causa più frequente di insuccesso, ma un cuscino adeguatamente formato non è mai delimitato. Le emorragie subcongiuntivali intra-o postoperatorie aumentano il rischio di fibrosi successiva.
• Incapsulamento del cuscino del filtro.

sclerale

• Eccessiva tensione del lembo sclerale.
• Cicatrici graduali nell'area del letto sclerale, che porta al blocco della fistola.

intraoculare

• Blocco del foro di sclerostomia con un corpo vitreo, sangue o tessuto uveale.
• Blocco dell'apertura interna da varie membrane sottili dai tessuti circostanti (cornea o sclera). Questo può essere il risultato di una scarsa tecnica chirurgica.

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Tattiche con esiti avversi

Dipende dall'eziologia ed è eliminato da quanto segue.

Compressione del bulbo oculare per migliorare il deflusso dell'umidità acquosa attraverso la fistola creata.

• massaggio con le dita - compressione attraverso la palpebra inferiore con gli occhi chiusi quando si guarda avanti. La pressione viene esercitata per 5-10 secondi, dopo di che viene monitorata la zona di filtrazione. Se la fistola è completamente chiusa, il livello della pressione intraoculare e lo stato del cuscino di filtrazione non cambieranno. Con una compressione efficace, la pressione intraoculare diminuirà e l'asta di filtrazione aumenterà. Il paziente ha bisogno di ripetere il massaggio più volte al giorno;
• compressione locale con controllo biomicroscopico in anestesia locale utilizzando un'applicazione con un tampone di cotone inumidito che viene posizionato nell'area della proiezione del lembo sclerale per migliorare il deflusso.

Le manipolazioni con suture sclerali sono possibili 7-14 giorni dopo l'intervento se c'è un'elevata pressione intraoculare, un cuscino piatto e una camera anteriore profonda.

• Le cuciture regolabili possono essere allentate o rimosse a seconda della tecnica della loro applicazione;
• La sutololisi con laser ad argon delle suture sclerali è possibile, se non si utilizzano cuciture regolabili. La dissezione di tali punti di sutura viene effettuata attraverso uno speciale goniolinzu Hoskins o quattro-specchio goniolinzu. La durata dell'esposizione laser è di 0,2 secondi, la dimensione dello spot è di 50 μm e la potenza è di 500-700 mW.

Il cuscinetto cistico nidling viene eseguito in anestesia locale e controllo biomicroscopico. Subconjunctival 1 ml di una soluzione bilanciata viene somministrato. L'ago viene anche utilizzato per creare micro-tagli di 2 mm nella parete fibrosa del rilievo cistico senza interrompere l'integrità della congiuntiva.

Iniezione sottocongiuntivale di 5-FU 7-14 giorni dopo l'operazione per sopprimere la fibrosi episclerali diffusa in una dose di 5 mg (0,1 ml di 50 mg / ml) inserendo un ago ad una distanza di 10 mm dal tampone filtro.

Il laser NdrYAG è utilizzato in due casi:

• un'azione interna per aprire una fistola bloccata da qualsiasi tessuto trovato durante la gonioscopia, sebbene si formi un cuscinetto del filtro;
• effetto transgiuntivale esterno con fibrosi tardiva episclerale del cuscino di filtrazione.

Audit della zona di intervento chirurgico per controllare la fistola esistente o la formazione di una nuova con una localizzazione diversa. In tali casi, la terapia aggiuntiva antimetabolita può aumentare il successo dell'intervento chirurgico.

La terapia medicamentosa è prescritta con efficacia insufficiente dell'operazione eseguita.

Fistola del cuscino del filtro esterno tardivo

Motivo: diastasi congiuntivale sulla zona sclerostomica dopo somministrazione di antimetaboliti, in particolare mitomicina C e necrosi dell'epitelio superficiale della congiuntiva.

Complicazioni di fistole non diagnosticati: distrofia corneale, formazione sinechie anteriori periferico, sovracoroideale distacco emorragico, pieghe corioretiniche, ipotonia, maculopatia, infezione intraoculare.

Prova

• Ipotensione e cuscinetto cistico avascolare.
• Il campione di Seidel è inizialmente negativo, notare solo numerose zone di punti sfocati (sudorazione). Successivamente, durante la formazione del foro, viene fissato un campione positivo con una fistola esterna pronunciata.
• In alcuni casi, si notano una piccola camera anteriore e un distacco della coroide.

Il trattamento è difficile (nessuno dei metodi presentati di seguito è universale).

• le misure iniziali con iperfiltrazione pronunciata nel primo periodo postoperatorio hanno raramente successo;
• Le azioni successive dipendono dal fatto se la filtrazione è solo un sudore o è dovuta a un foro formato.
  • I cuscini di filtrazione "scorrevoli" possono essere bloccati mediante iniezione di sangue autologo, utilizzando colla tissutale o cuciture di serraggio.
  • In presenza di un foro completo, è necessaria una revisione della zona operativa con la plastica del cuscinetto di filtrazione con un lembo congiuntivale, l'escissione del cuscino esistente e la sutura dello sciatore per limitare il deflusso attraverso l'apertura sclerale.

Ipotensione e cuscinetto cistico avascolare

Un cuscino del filtro a parete sottile con una sonda Seidel positiva dopo l'uso di antimetaboliti è un potenziale gate d'ingresso dell'infezione. Il paziente deve essere avvertito che ha bisogno di vedere un medico se si verificano arrossamento, separazione o appannamento. È necessario evitare le manipolazioni traumatiche (per esempio indossando lenti a contatto o gonioscopia).

Altri fattori di rischio: drenaggio completo (ad es. Sclerosi a schegge), posizione bassa o atipica della zona di filtrazione e instillazione prolungata di antibiotici dopo l'intervento.

Blebity

L'umor vitreo non è coinvolto nel processo.

Mostrano moderato disagio e arrossamento, che di solito durano per diversi giorni.

Prova

• Incrostazione del cuscino del filtro (il cuscino cosiddetto "latte").
• I sintomi di uveite anteriore possono essere assenti (stadio 1) o manifest (stadio 2).
• Riflesso dal fondo non è cambiato.

Trattamento: fluorochinolone o altri farmaci usati nel trattamento della cheratite batterica. Di solito questo è sufficiente, ma il paziente deve attendere qualche tempo per escludere la possibilità di coinvolgimento nel processo infiammatorio del vitreo.

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Blebitis associato a endoftalmite

Sono acuti, forte deterioramento della vista, dolore e arrossamento.

Prova

• Cuscino filtrante "latte" giallo chiaro.
• Clinica di uveite espressa con ipopion.
• Bitrate e comparsa di un riflesso patologico.

Trattamento: biopsia vetrosa e somministrazione intravitreale di antibiotici.

A questo proposito, per una maggiore riduzione dell'oftalmonus, viene eseguita la trabeculectomia. Tipo di intervento comporta impermeant due tranciatura lembo sclerale e strati profondi della resezione sclera pur conservando una sottile membrana costituito da trabecole e la membrana di Descemet attraverso il quale filtra l'umore acqueo dalla camera anteriore nello spazio subkoiyunktivalnoe.

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Sclerectomia profonda

1. Eseguire un'incisione congiuntivale con una base nel caveau.
2. Un sottile lembo sclerale superficiale viene reciso nella parte trasparente della cornea.
3. Dagli strati profondi della sclera, una seconda aletta sclerale larga 4 mm viene tagliata nella zona del canale dell'elmo.
4. Il drenaggio del collagene viene posto nel letto sclerale.
5. Una riposizionamento libero del lembo sclerale viene effettuato con la chiusura dell'incisione congiuntivale.

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Viscocanalostomy

1. Il lembo congiuntivale è formato dalla base della volta.
2. Tagliare il lembo di superficie della sclera per 1/3 del suo spessore.
3. Il secondo lembo viene tagliato dagli strati più profondi quindi. In modo che fornisca l'accesso al canale del casco.
4. Uno speciale ago cavo inietta un viscoelastico alto-molecolare nel lume del canale del casco.
5. Crea una "finestra" nella membrana di Descemet dissecando accuratamente la sclera sotto un lembo sclerale profondo nell'area sopra il canale del casco e poi questo sito sclerale viene rimosso.
6. Il lembo sclerale superficiale è strettamente chiuso per minimizzare il deflusso subcongiuntivale dell'umore acqueo e la formazione di un tampone di filtrazione.
7. Introdurre l'area della sclerotomia viscoelastica.
8. Viene eseguita la sutura congiuntiva.

Nonostante il successo del trattamento, rimane il rischio di ricorrenza dell'infezione.