Gocce per il glaucoma

Le gocce per il glaucoma sono rappresentate da vari gruppi di farmaci.

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Beta-bloccanti

I neuroni adrenergici secernono noradrenalina nelle terminazioni nervose postganglionari simpatiche.

Esistono 4 tipi di recettori adrenergici:

1. Gli alfa-1 si trovano nelle piccole arterie, nel dilatatore della pupilla e nel muscolo di Müller. L'eccitazione causa ipertensione, midriasi e retrazione palpebrale;
2. alfa-2 - inibitori dei recettori localizzati nell'epitelio ciliare. L'eccitazione causa l'inibizione della secrezione di umore acqueo e un parziale aumento del deflusso uveosclerale;
3. le beta-1 si trovano nel miocardio e quando stimolate causano tachicardia;
4. Le beta-2 si trovano nei bronchi e nell'epitelio ciliato. La loro eccitazione provoca broncospasmo e aumento della secrezione di umore acqueo.

I beta-bloccanti neutralizzano l'effetto delle catecolamine sui recettori beta, riducono la pressione intraoculare e inibiscono la produzione di umore acqueo. Sono utilizzati per tutti i tipi di glaucoma, ma circa il 10% della popolazione non è sensibile a essi. I beta-bloccanti possono essere non selettivi e selettivi. I beta-bloccanti non selettivi bloccano in egual misura i recettori beta-1 e beta-2, mentre i beta-bloccanti selettivi sono più sensibili ai recettori beta-1. Teoricamente, l'effetto broncospastico del blocco dei recettori beta-2 è minimo. Il betaxololo è l'unico farmaco selettivo utilizzato nel trattamento del glaucoma.

Controindicazioni: grave disfunzione cardiaca, blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado, bradicardia, asma bronchiale e malattie respiratorie ostruttive.

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Timololo

Preparativi

• Timoptol 0,25% e 0,5% 2 volte al giorno.
• Timoptol-LA 0,25% e 0,5% una volta al giorno.
• Neogel-LA 0,1% 1 volta al giorno.

Effetti collaterali locali: reazione allergica, erosioni corneali puntiformi, riduzione della produzione lacrimale.

Gli effetti collaterali sistemici si verificano più spesso durante la prima settimana e sono piuttosto gravi.

• La bradicardia e l'ipotensione dovute al blocco del recettore beta-1 e un'anamnesi di grave patologia cardiaca sono controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti.
• È obbligatorio monitorare il polso del paziente prima di prescrivere i beta-bloccanti!
• Il broncospasmo può essere causato dal blocco del recettore beta-2 e può essere fatale nei pazienti con una storia di asma e malattie polmonari croniche.

Altri effetti collaterali includono disturbi del sonno, allucinazioni, ansia, depressione, affaticamento, mal di testa, nausea, vertigini, calo della libido e diminuzione dei livelli plasmatici di lipoproteine ad alta densità.

Riduzione dell'effetto sistemico dei beta-bloccanti:

• Dopo aver applicato il preparato, a occhi chiusi, premere la zona del punto lacrimale inferiore per 3 minuti. Questo prolunga anche il contatto con i tessuti oculari e aumenta l'effetto terapeutico.
• Basta chiudere gli occhi per 3 minuti dopo l'instillazione per ridurre l'assorbimento sistemico fino al 50%.

Altri beta-bloccanti

1. Betaxololo (betoptic) 0,5% 2 volte al giorno. L'effetto ipotensivo è inferiore a quello del timololo, ma ha un effetto stabilizzante sulle funzioni visive (campo visivo). Il betaxololo aumenta il flusso sanguigno retinico, aumentando la pressione di perfusione;
2. Il levobunololo (betagan) allo 0,5% non è inferiore al timololo in termini di efficacia ipotensiva. Una singola instillazione al giorno è spesso sufficiente.
3. Il carteololo (teottico) all'1% e al 2% non è inferiore al timololo, ha un ulteriore effetto simpaticomimetico, che agisce selettivamente sugli occhi e non sul sistema cardiopolmonare, causando bradicardia in misura minore rispetto al timololo.
4. Metipranololo 0,1% e 0,3% 2 volte al giorno. Azione simile al timololo, prodotto senza conservanti. Solitamente utilizzato in pazienti con reazioni allergiche ai conservanti o quando si indossano lenti a contatto morbide contenenti benzalconio cloridrato. Talvolta può causare uveite anteriore.

Agonisti alfa-2

I farmaci riducono la pressione intraoculare riducendo la secrezione di umore acqueo e aumentando il deflusso uveosclerale.

1. La brimonidina (Alphagan) allo 0,2% 2 volte al giorno è un alfa-2-agonista altamente selettivo con ulteriore azione neuroprotettiva. La sua efficacia è inferiore a quella del timololo, ma superiore a quella del betaxololo. Esiste additività con i beta-bloccanti. L'effetto collaterale locale più comune è la congiuntivite allergica, che può verificarsi anche un anno dopo l'inizio della terapia. Effetti collaterali sistemici: secchezza delle fauci, sonnolenza e affaticamento.
2. L'apraclonidina (lopidina) allo 0,5% e all'1% viene utilizzata dopo la chirurgia laser del segmento anteriore per prevenire l'ipertensione oculare acuta. Il farmaco non è adatto all'uso a lungo termine a causa della tachifilassi (perdita dell'effetto terapeutico) e di un'elevata percentuale di effetti collaterali locali.

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Analoghi delle prostaglandine beta2-alfa

Ridurre la pressione intraoculare aumentando il deflusso uveosclerale.

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Laganoprost

1. Latanoprost (xalatan) 0,005% viene utilizzato una volta al giorno.
2. È più efficace del timololo, ma alcuni pazienti sono resistenti agli analoghi delle prostaglandine.
3. Effetti collaterali locali: iperemia congiuntivale, allungamento delle ciglia, iperpigmentazione dell'iride e della zona periorbitale. Raramente, in presenza di fattori di rischio, possono verificarsi uveite anteriore ed edema maculare. Prescritto con cautela nel glaucoma uveale.
4. Effetti collaterali sistemici: mal di testa e disfunzione delle vie respiratorie superiori.

Altri farmaci

1. Travoprost (Travatan) 0,004% è simile al latanoprost, ma a volte è più efficace.
2. Bimatoprost (Lumigan) 0,3% - prostamide. Oltre a migliorare il deflusso uveosclerale, può migliorare anche il deflusso trabecolare.
3. Unoprostone isopropilico (Rescula) 0,15% 2 volte al giorno.

L'effetto ipotensivo non è così pronunciato come quello del latapoprost e il farmaco non è sufficiente per la monoterapia. Talvolta è possibile una combinazione con latanoprost.

Parasimpaticomimetici

Si tratta di parasimpaticomimetici che stimolano i recettori muscarinici dello sfintere pupillare e del corpo ciliare.

Indicazioni per l'uso:

• Nel glaucoma primario ad angolo aperto, la pressione intraoculare viene ridotta contraendo il muscolo ciliare, aumentando il deflusso dell'umore acqueo attraverso il trabecolato.
• Nel glaucoma primario ad angolo chiuso, la contrazione dello sfintere pupillare e la miosi consentono all'iride periferica di allontanarsi dalla zona trabecolare, aprendo il glaucoma ad angolo chiuso. È necessario ridurre la pressione intraoculare con farmaci sistemici prima che i miotici facciano effetto.

Pilocarpina

Indicazioni

• Pilocarpina 1%, 2%, 3%, 4% fino a 4 volte al giorno in monoterapia. In associazione con beta-bloccanti, sono sufficienti due instillazioni.
• Il gel di pilocarpina (Pilogel) è costituito da pilocarpina adsorbita su un gel. Viene utilizzato una volta prima di coricarsi, in modo che la miopia e la miosi causate dal farmaco si manifestino durante la notte. Il principale inconveniente è lo sviluppo di edema corneale superficiale nel 20% dei casi, ma raramente compromette la vista.

È efficace quanto i beta-bloccanti.

Effetti collaterali locali: miosi, dolore all'arco sopraccigliare, miopizzazione e catarattogenicità. I disturbi visivi sembrano più pronunciati.

Gli effetti collaterali sistemici sono minori.

Inibitori dell'anidrasi carbonica

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica sono classificati come sulfonamidi in base alla composizione chimica. Il meccanismo di riduzione della pressione intraoculare è associato all'inibizione della produzione di umore acqueo.

• Dorzolamide (Trusopt) 2% 3 volte al giorno. Efficacia paragonabile al betaxololo, ma inferiore al timololo. Il principale effetto collaterale locale è la congiuntivite allergica.
• Brinzolamide (Azopt) 1% 3 volte al giorno. Simile alla dorzolamide, ma con una reazione locale meno pronunciata.

Farmaci combinati

I farmaci combinati potenziano l'effetto ipotensivo, sono più efficaci e convenienti, rendendo realistica l'aderenza al regime terapeutico. Tra questi:

• Cosopt (timololo + dorzolamide) 2 volte al giorno.
• Xalacom (timololo + latanoprost) 1 volta al giorno.
• TimPilo (timololo + pilocarpina) 2 volte al giorno.

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Inibitori sistemici dell'anidrasi carbonica

Prescritto per brevi cicli; l'uso a lungo termine è giustificato solo nei casi di elevato rischio di compromissione della vista causato da elevata pressione intraoculare a lungo termine.

Preparativi

• Compresse di acetazolamide da 250 mg. Dose giornaliera 250-1000 mg. Inizio dell'azione dopo 1 ora, effetto massimo dopo 4 ore, durata fino a 12 ore.
• Capsule di acetazolamide da 250 mg. Dose giornaliera 250-500 mg, durata d'azione fino a 24 ore.
• Acetazolamide iniettabile 500 mg. L'inizio dell'azione è pressoché immediato, con picco d'azione dopo 30 minuti e durata fino a 4 ore. Questa è l'unica formulazione utilizzata negli attacchi acuti di glaucoma.
• Compresse di diclorfenamide da 50 mg. Dose giornaliera 50-100 mg (2 volte al giorno). Inizio dell'effetto entro 1 ora, picco d'azione dopo 3 ore, durata fino a 12 ore.
• Compresse di metazolamide da 50 mg. Dose giornaliera 50-100 mg (2-3 volte al giorno). Inizio dell'azione dopo 3 ore, effetto massimo dopo 1 ora, durata d'azione fino a 10-11 ore. Rappresenta una valida alternativa all'acetazolamide in termini di durata d'azione.

Effetti collaterali sistemici

L'uso a lungo termine degli inibitori dell'anidrasi carbonica è spesso accompagnato da effetti collaterali sistemici, che devono essere segnalati al paziente.

Frequente

• La parestesia (formicolio alle dita delle mani e dei piedi e talvolta alle giunzioni mucocutanee) è comune e solitamente sicura. Ulteriori trattamenti sono possibili se il paziente esprime il proprio consenso e nega l'intolleranza alle possibili manifestazioni.
• Malessere generale sotto forma di debolezza, affaticamento, depressione, perdita di peso e calo della libido. Un ulteriore ciclo di 2 settimane di acetato di sodio eliminerà completamente questi sintomi.

Raro

• Tratto gastrointestinale: disturbi gastrici, crampi addominali, diarrea e nausea. Si verificano indipendentemente dal malessere e non comportano alterazioni della composizione chimica del sangue;
• nefrolitiasi.
• La sindrome di Stevens-Johnson è una reazione caratteristica ai derivati sulfonamidici;
• I disturbi emopoietici sono estremamente rari:
  • Effetto dose-dipendente sulla funzione emopoietica del midollo osseo, che solitamente viene ripristinata dopo la sospensione del farmaco.
  • Anemia aplastica specifica, non correlata alla dose, che è fatale nel 50% dei casi. Può verificarsi anche dopo una singola dose del farmaco, ma si osserva più spesso nei primi 2-3 mesi di trattamento e molto raramente dopo 6 mesi di trattamento.

Effetti collaterali degli inibitori dell'anidrasi carbonica

• Malessere, stanchezza, depressione, anoressia, perdita di peso, diminuzione della libido
• Complesso gastrointestinale: ipersecrezione gastrica, spasmi, diarrea
• Sindrome di Stevens-Johnson (malattia del sangue)

Farmaci osmotici

La pressione osmotica dipende dal numero di particelle nella soluzione, non dalle loro dimensioni, quindi le soluzioni a basso peso molecolare sono caratterizzate da un maggiore effetto osmotico. I farmaci osmotici rimangono nel letto intravascolare, aumentando l'osmolarità del sangue. Riducono la pressione intraoculare e creano un gradiente osmotico tra il sangue e il corpo vitreo, disidratando quest'ultimo. Maggiore è il gradiente, maggiore è la riduzione della pressione intraoculare. Per ottenere questo effetto, l'agente iperosmotico non deve penetrare la barriera emato-oftalmica. Quando viene distrutto, l'effetto di un ulteriore utilizzo si perde, quindi gli agenti iperosmotici sono limitati nel glaucoma uveitico, caratterizzato da una violazione della barriera emato-oftalmica.

Applicazione clinica

Viene utilizzato quando l'effetto ipotensivo della terapia locale al regime massimo è insufficiente,

• Attacco acuto di glaucoma,
• Preparazione preoperatoria quando l'elevata pressione intraoculare comporta il rischio di dislocazione del cristallino nella camera anteriore.

Questa preparazione deve essere abbastanza rapida, dopodiché il paziente deve astenersi dal bere liquidi se avverte sete.

Preparativi

• Il glicerolo viene assunto per via orale, ha un sapore dolce e può causare nausea. L'aggiunta di succo di limone (non d'arancia) aiuta a evitarlo. La dose viene calcolata in base al peso: 1 g / kg di peso corporeo o 2 ml / kg di peso corporeo (soluzione al 50%). L'effetto massimo si verifica dopo 1 ora e dura fino a 3 ore. Il glicerolo deve essere prescritto con cautela ai pazienti con diabete compensato.
• L'isosorbide si assume per via orale, ha un sapore di menta e non influenza il metabolismo del glucosio, quindi può essere utilizzato per il diabete senza supporto insulinico. Il dosaggio è lo stesso di quello del glicerolo.
• Il mannitolo è ampiamente utilizzato per via endovenosa come farmaco iperosmotico. La dose viene calcolata in base al peso: 1 g/kg o 5 ml/kg (soluzione acquosa al 20%). L'effetto massimo si ottiene entro 30 minuti e dura fino a 6 ore.

Effetti collaterali

1. Scompenso cardiovascolare dovuto all'aumento del volume extracellulare, pertanto tali farmaci devono essere somministrati con cautela nei pazienti con patologie cardiache e renali croniche.
2. Ritenzione urinaria negli uomini anziani dopo somministrazione endovenosa. Il cateterismo urinario è necessario in caso di patologia prostatica.
3. Altri effetti collaterali includono mal di testa, dolore lombare, nausea e perdita di coscienza.

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