Diaframma

Il diaframma (diaphragma, sm phrenicus) è una struttura muscolo-tendinea mobile che separa la cavità toracica da quella addominale. Il diaframma ha una forma a cupola dovuta alla posizione degli organi interni e alla differenza di pressione tra la cavità toracica e quella addominale. Il lato convesso del diaframma è rivolto verso la cavità toracica, mentre il lato concavo è rivolto verso il basso, nella cavità addominale. Il diaframma è il principale muscolo respiratorio e l'organo più importante della pressione addominale. I fasci muscolari del diaframma si trovano lungo la periferia, hanno origine tendinea o muscolare sulla parte ossea delle costole inferiori o sulle cartilagini costali che circondano l'apertura inferiore del torace, sulla superficie posteriore dello sterno e delle vertebre lombari. Convergendo verso l'alto, verso il centro del diaframma, i fasci muscolari passano nel centro tendineo (centrum tendineum). In base all'origine, si distinguono le porzioni lombare, costale e sternale del diaframma. I fasci muscolari della porzione lombare (pars lumbalis) del diaframma originano dalla superficie anteriore delle vertebre lombari, formando le crure destra e sinistra (crus dextrum et crus snistrum), nonché dai legamenti arcuati mediale e laterale. Il legamento arcuato mediale (lig. arcuatum mediale) si estende sul muscolo grande psoas tra la superficie laterale della prima vertebra lombare e l'apice del processo trasverso della seconda vertebra lombare. Il legamento arcuato laterale (lig. arcuatum laterale) passa trasversalmente davanti al muscolo quadrato della colonna lombare e collega l'apice del processo trasverso dell'11a vertebra lombare con la 12a costola.

La crura destra della porzione lombare del diaframma è più sviluppata e inizia sulla superficie anteriore dei corpi delle vertebre lombari dalla prima alla quarta. La crura sinistra origina dalle prime tre vertebre lombari. Le crura destra e sinistra del diaframma si intrecciano inferiormente con il legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale. Superiormente, i fasci muscolari di queste crura si incrociano davanti al corpo della prima vertebra lombare, limitando l'apertura aortica (iato aortico). L'aorta e il dotto toracico (linfatico) passano attraverso questa apertura. I margini dell'apertura aortica del diaframma sono limitati da fasci di fibre fibrose: questo è il legamento arcuato mediano (lig. arcuatum medianum). Quando i fasci muscolari delle crura del diaframma si contraggono, questo legamento protegge l'aorta dalla compressione. Sopra e a sinistra dell'apertura aortica, i fasci muscolari delle crura destra e sinistra del diaframma si incrociano nuovamente e poi divergono di nuovo, formando l'apertura esofagea (hidtus esofageus). Attraverso questa apertura, l'esofago passa dalla cavità toracica a quella addominale insieme ai nervi vaghi. Tra i fasci muscolari delle crura destra e sinistra del diaframma passano il tronco simpatico corrispondente, i nervi splancnici grande e piccolo, nonché la vena azygos (a destra) e la vena emiazygos (a sinistra).

Su entrambi i lati, tra la porzione lombare e quella costale del diaframma, si trova un'area triangolare priva di fibre muscolari: il cosiddetto triangolo lombocostale. Qui, la cavità addominale è separata dalla cavità toracica solo da sottili lamine di fascia intra-addominale e intratoracica e da membrane sierose (peritoneo e pleura). All'interno di questo triangolo possono formarsi ernie diaframmatiche.

La parte costale (pars costalis) del diaframma inizia sulla superficie interna delle sei o sette costole inferiori con fasci muscolari separati che si incuneano tra i denti del muscolo trasverso dell'addome.

La parte sternale (pars sternalis) del diaframma è la più stretta e debole e inizia sulla superficie posteriore dello sterno.

Tra lo sterno e le porzioni costali del diaframma si trovano anche aree triangolari, i cosiddetti triangoli sternocostali, dove, come notato, la fascia toracica e la cavità addominale sono separate solo dalla fascia intratoracica e intra-addominale e dalle membrane sierose (pleura e peritoneo). Anche in questa zona possono formarsi ernie diaframmatiche.

Nel centro tendineo del diaframma destro si trova l'apertura della vena cava inferiore (forame venae cavae), attraverso la quale questa vena passa dalla cavità addominale a quella toracica.

Funzione del diaframma: quando il diaframma si contrae, la sua cupola si appiattisce, determinando un aumento della cavità toracica e una riduzione di quella addominale. Contraendosi simultaneamente ai muscoli addominali, il diaframma contribuisce ad aumentare la pressione intra-addominale.

Innervazione del diaframma: nervo frenico (CIII-CV).

Irrorazione sanguigna del diaframma: arterie freniche superiore e inferiore, arterie intercostali posteriori (inferiori).

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Malattie del diaframma

Lesioni al diaframma possono verificarsi in caso di ferite penetranti al torace e all'addome e in caso di traumi chiusi, principalmente durante il trasporto o un catatrauma (caduta dall'alto). In presenza di queste lesioni, le lesioni al diaframma non sono sempre diagnosticate clinicamente, ma in tutti i casi di lesioni al torace e all'addome, il diaframma deve essere esaminato senza fallo e va ricordato che nel 90-95% dei casi di traumi chiusi, la cupola sinistra è danneggiata.

La patologia più comune del diaframma è l'ernia. Per localizzazione, si distinguono ernie della cupola diaframmatica e dell'orifizio esofageo. Le ernie della fessura del tronco simpatico, della vena cava inferiore e dell'orifizio dei nervi intercostali sono estremamente rare, ma non danno segni clinici e sono più spesso un reperto chirurgico. Per origine, le ernie si dividono in congenite e acquisite, con rottura non diagnosticata. Le manifestazioni cliniche dipendono dalle dimensioni dell'orifizio erniario e dai tessuti che fuoriescono attraverso di esso nella cavità toracica. In caso di piccole dimensioni e prolasso del solo omento, l'ernia potrebbe non presentare manifestazioni cliniche. Le più acute sono le ernie strozzate della cupola del diaframma (le ernie dell'apertura esofagea non sono mai strangolate): un attacco improvviso di dolore acuto nell'epigastrio e nel torace, possono esserci anche shock doloroso, palpitazioni, mancanza di respiro, vomito, con strangolamento dell'intestino - segni di ostruzione intestinale.

Le ernie da scivolamento della cupola diaframmatica, il più delle volte di origine traumatica, ma possono anche formarsi con iposviluppo del diaframma con localizzazione nell'area del triangolo costale-lombare, solitamente a sinistra (ernia di Bogdalek), sono accompagnate da due sindromi: gastrointestinale e cardiorespiratoria, o dalla loro combinazione. La sindrome gastrointestinale si manifesta con dolore all'epigastrio e all'ipocondrio (solitamente a sinistra), al torace, irradiato verso l'alto - al collo, al braccio, sotto la scapola, deperimento, vomito, a volte con presenza di sangue, disfagia paradossa (il cibo solido passa liberamente e il liquido viene trattenuto con conseguente vomito). In caso di prolasso nella cavità toracica dello stomaco, può verificarsi sanguinamento gastrico. La sindrome cardiorespiratoria si manifesta con cianosi, dispnea, palpitazioni, che si intensificano dopo i pasti, lo sforzo fisico, in posizione piegata. Durante un esame fisico del torace, si può riscontrare un'alterazione del suono della percussione (timpanite o ottusità), indebolimento o assenza della respirazione nei lobi inferiori, rumori intestinali, ecc.

Le ernie dell'orifizio diaframmatico sono accompagnate da dolore e bruciore nell'epigastrio e dietro lo sterno, bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito e talvolta disfagia. I sintomi si intensificano dopo i pasti, in posizione orizzontale e piegando il corpo. Può svilupparsi la sindrome di Sen: una combinazione di ernia dell'orifizio esofageo, colelitiasi e diverticolite del colon. Raramente può verificarsi un rilassamento del diaframma: congenito, causato da iposviluppo dei muscoli, e acquisito, formatosi durante processi infiammatori del diaframma, danno al nervo frenico. Accompagnato da dolore all'epigastrio e all'ipocondrio, mancanza di respiro, palpitazioni, sensazione di pesantezza dopo i pasti, eruttazione, nausea, stitichezza, debolezza. I pazienti presentano spesso polmonite ricorrente dei lobi inferiori.

L'esame completo dovrebbe includere: radiografia dei polmoni e dell'addome; secondo le indicazioni, si esegue uno studio con contrasto di stomaco e intestino con sospensione di bario e pneumoperitoneo (con cautela, con un set pronto per la puntura della cavità pleurica o la toracentesi), laparoscopia o toracoscopia con pneumotorace artificiale, FGDS. Lo scopo dell'esame non è solo quello di accertare la patologia del diaframma, ma anche di condurre una diagnosi differenziale con tumori dell'esofago, tumori e cisti nel fegato e nella milza.

Tattica: il trattamento è chirurgico, l'esame è complesso, quindi il paziente deve essere ricoverato nel reparto di chirurgia toracica, più raramente in quello addominale.

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