Diagnosi della rottura di un aneurisma

La diagnosi di rottura di aneurisma si basa sul quadro clinico sopra descritto e su ulteriori metodi di ricerca. Vengono sempre prese in considerazione l'età e le informazioni sulle patologie concomitanti (vasculite, diabete, malattie del sangue, ipertensione renale, ipertensione).

Nella maggior parte dei casi, gli aneurismi si rompono in individui giovani e di mezza età che non hanno una storia di ipertensione arteriosa, sebbene la presenza di quest'ultima non escluda la possibilità di rottura dell'aneurisma. Se in passato si sono verificati attacchi simili di cefalea improvvisa con alterazione della coscienza e sintomi neurologici focali, è altamente probabile che si tratti di un'emorragia aneurismatica. Allo stesso tempo, se si sono verificati più di tre attacchi di questo tipo e il paziente è funzionalmente conservato, vale la pena considerare la rottura di una malformazione artero-venosa, poiché il loro decorso è meno grave.

Un metodo importante è misurare la pressione sanguigna in entrambe le arterie brachiali. L'ipertensione arteriosa in soggetti che non ne hanno mai sofferto conferma l'ipotesi di una possibile emorragia da aneurisma.

Un metodo semplice, accessibile e diagnostico per verificare l'emorragia subaracnoidea è la puntura lombare. Può essere eseguita nelle ore successive alla rottura ed è assolutamente indicata in presenza di sindrome meningea.

Le controindicazioni alla puntura lombare sono:

• sindrome da lussazione;
• occlusione delle vie del liquido cerebrospinale;
• gravi disturbi delle funzioni vitali: disturbi respiratori di tipo Cheyne-Stokes, Biot e terminale; pressione sanguigna instabile con tendenza al calo (pressione sistolica 100 mm e inferiore);
• la presenza di un ematoma intracranico nella parte posteriore
• fossa cranica.

Si sconsiglia di prelevare grandi quantità di liquido cerebrospinale, poiché ciò potrebbe provocare ripetute emorragie. È sufficiente misurare la pressione del liquido cerebrospinale e prelevarne 2-3 ml per l'analisi, per assicurarsi che la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale non sia il risultato di una manipolazione eseguita in modo tecnicamente scorretto. Come è noto, un segno patognomonico dell'emorragia verificatasi è una significativa presenza di sangue nel liquido cerebrospinale. Spesso è difficile capire visivamente se si tratta di sangue puro o di liquido cerebrospinale intensamente macchiato di sangue. La conferma di quest'ultimo è data dall'elevata pressione del liquido cerebrospinale misurata con un manometro e da un semplice test che consiste nell'applicare una goccia su una garza (una goccia di sangue ha un colore rosso uniforme, mentre il liquido cerebrospinale macchiato di sangue lascia una goccia bicolore: al centro c'è una macchia intensamente colorata circondata da un alone arancione o rosa). Se si tratta di sangue disceso dagli spazi subaracnoidei cerebrali, durante la centrifugazione saranno presenti numerosi eritrociti emolizzati nel sedimento ed emoglobina libera nel surnatante, che ne determinerà il colore rosa o scarlatto. Quando si esegue un esame in fase tardiva, quando il processo di sanificazione del liquido cerebrospinale è già in corso, quest'ultimo presenterà una colorazione xantocromica. Anche in caso di ricovero tardivo, è possibile determinare la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale mediante analisi spettrofotometrica del liquido cerebrospinale, che consente di rilevare i prodotti di degradazione dell'emoglobina dopo 4 settimane.

Un importante metodo moderno per la diagnosi della rottura di aneurisma e il monitoraggio dell'arteriopatia costrittiva-stenotica è l'ecografia Doppler transcranica, la cui importanza nella diagnosi e nella scelta delle strategie terapeutiche è fondamentale. Il metodo si basa sul noto effetto Doppler: un segnale ultrasonoro riflesso dalle cellule del sangue in movimento modifica la sua frequenza, il cui grado determina la velocità lineare del flusso sanguigno. La sua accelerazione indica (secondo la legge di Bernoulli) un restringimento del lume del vaso in esame: angiospasmo o arteriopatia. L'arteriopatia multisegmentale e diffusa è caratteristica della rottura di aneurisma e, quanto più pronunciato è il restringimento del lume, tanto maggiore è la velocità del flusso sanguigno sistolico e tanto maggiore è l'indice di pulsazione (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; dove LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

In base a ciò, si distinguono arteriopatie moderate, gravi e critiche. Questi dati consentono di scegliere la giusta strategia terapeutica. Se il paziente presenta arteriopatie critiche, il trattamento chirurgico è controindicato. La Dopplerografia transcranica dinamica consente di valutare lo stato del flusso ematico cerebrale, in base al quale scegliere il momento ottimale per l'intervento chirurgico con il minimo peggioramento della prognosi individuale. Come già osservato, tale periodo si verifica più spesso 12-14 giorni dopo la rottura dell'aneurisma. L'uso di Nimotop dal primo giorno di emorragia consente di eseguire l'intervento in una data più precoce. La dinamica del restringimento del lume vascolare è correlata al quadro clinico: l'approfondimento dell'ischemia è accompagnato da un peggioramento delle condizioni del paziente, da un aumento dei sintomi neurologici focali e da una progressiva compromissione della coscienza.

Una correlazione simile si osserva con i dati della tomografia computerizzata assiale (ACT). Quest'ultima ha valore non solo diagnostico, ma anche prognostico, consentendo di scegliere la corretta strategia terapeutica e di prevederne l'esito. I dati dell'ACT possono rivelare un'ESA; in alcuni casi, l'accumulo locale di sangue nelle cisterne basali può fornire informazioni sulla localizzazione dell'aneurisma rotto. Nel 15-18% dei pazienti, l'ACT rivela ematomi intracerebrali di volume variabile ed emorragie intraventricolari. La gravità della sindrome da lussazione è di grande importanza: deformazione e dislocazione dei ventricoli cerebrali, visualizzazione e condizioni della cisterna pontina che la racchiude. In caso di ernia temporo-tentoriale, la cisterna risulta deformata o non viene visualizzata affatto, il che ha un valore prognostico negativo. Inoltre, l'ACT consente di visualizzare la zona di edema ischemico cerebrale, specificandone dimensioni e localizzazione.

A seconda della gravità della condizione, del quadro clinico, dell'ecografia Doppler transcranica, dell'ACT, dell'elettroencefalografia (EEG), si distinguono tre gradi di gravità dell'ischemia cerebrale causata da angiospasmo - arteriopatia: compensata, subcompensata e scompensata.

1. L'ischemia compensata è caratterizzata da: condizione dei pazienti corrispondente a gradi I-II secondo HN; sintomi focali debolmente espressi; CSA con coinvolgimento di 2-3 segmenti delle arterie della base dell'encefalo; ischemia secondo tomografia computerizzata assiale, che copre 1-2 lobi dell'encefalo; EEG di tipo II (secondo VV Lebedev, 1988 - moderata perturbazione dell'attività bioelettrica del cervello, i cambiamenti zonali sono conservati. Nelle derivazioni occipitali viene registrato un ritmo alfa polimorfico, nelle derivazioni antero-centrali - attività a - 0 debolmente espressa).
2. Ischemia subcompensata: condizione dei pazienti corrispondente al grado III secondo HH; complesso sintomatico pronunciato corrispondente all'area dello spasmo arterioso e dell'ischemia; diffusione del CSA a 4-5 segmenti delle arterie; diffusione del processo ischemico secondo ACT a 2-3 lobi; EEG di tipo III (disturbi pronunciati dell'attività elettrica, disturbo del ritmo a sullo sfondo dell'attività polimorfica del range a-0 con registrazione di raffiche di attività a onde lente bilateralmente sincrone ad alta ampiezza della durata superiore a 1 ms).
3. Ischemia scompensata: gravità della condizione secondo il grado IV-V della HN; sintomi neurologici focali macroscopici, fino alla perdita completa delle funzioni; l'atrofia cerebrale centrale si estende a 7 segmenti o più delle arterie basali; la prevalenza dell'ischemia secondo l'ACT è di 4 lobi o più; alterazioni EEG di tipo IV (grossolani disturbi dell'attività bioelettrica cerebrale, attività di natura bilateralmente sincrona della gamma A dominante in tutte le derivazioni).

La gravità delle condizioni dei pazienti durante il primo giorno dal momento della rottura dell'aneurisma dipende non tanto dall'arteriopatia (che non ha ancora avuto il tempo di svilupparsi e il restringimento delle arterie è dovuto a meccanismi miogenici e può essere classificato come arteriospasmo), quanto dall'entità dell'ESA, dal flusso ematico nei ventricoli cerebrali, dalla presenza e localizzazione dell'ematoma intracerebrale, mentre tra il 4° e il 7° giorno, e soprattutto nella 2° settimana, la gravità della condizione è determinata principalmente dalla gravità dell'arteriopatia. Tenendo conto di questo quadro, la suddetta gradazione non è del tutto accettabile per tutti i periodi dell'emorragia e consente di determinare il rischio chirurgico dovuto all'ischemia sviluppata in caso di ricovero tardivo dei pazienti mediante analisi multifattoriale. Pertanto, in caso di compensazione dell'ischemia cerebrale, l'intervento chirurgico può essere intrapreso immediatamente; in caso di subcompensazione, la decisione sull'intervento viene presa caso per caso. L'ischemia scompensata è una controindicazione al trattamento chirurgico e tali pazienti sono sottoposti a terapia conservativa attiva fino al miglioramento delle loro condizioni (di norma, ciò diventa possibile dopo 3-4 settimane nei pazienti sopravvissuti).

Il "gold standard" nella diagnosi degli aneurismi arteriosi dei vasi cerebrali è l'angiografia cerebrale. Permette di identificare la sacca aneurismatica, l'arteria che la contiene, la gravità del colletto e talvolta della sacca figlia (sede di rottura), la presenza di trombi all'interno dell'aneurisma, la gravità e la prevalenza dell'arteriopatia. Il contenuto informativo dell'angiografia dipende dal metodo di ricerca e dalla risoluzione della capacità diagnostica dell'apparato angiografico. Gli angiografi moderni sono dotati di un sistema di elaborazione matematica computerizzata dell'immagine angiografica, che consente di aumentare il contrasto della sezione arteriosa richiesta, aumentarne le dimensioni, eliminare l'immagine di strutture ossee e vasi secondari sovrapposti all'area esaminata (angiografia a sottrazione digitale). Questo metodo presenta vantaggi rispetto al metodo multiserie convenzionale grazie alle seguenti funzionalità: contrasto di tutti i pool in un unico esame con utilizzo minimo di mezzo di contrasto, dimostrazione continua del movimento del mezzo di contrasto attraverso il letto vascolare (monitoraggio video) con la possibilità di calcolare la velocità lineare del flusso sanguigno; eseguire un'angiografia multiassiale a qualsiasi angolazione richiesta.

L'accuratezza diagnostica di questa tecnica raggiunge il 95%. Tuttavia, uno studio angiografico eseguito in fase acuta può risultare falso negativo. In alcuni casi (2%), ciò è dovuto al riempimento della sacca aneurismatica con masse trombotiche o a uno spasmo severo del segmento arterioso adiacente senza contrasto della struttura. Studi ripetuti vengono eseguiti dopo 10-14 giorni e consentono di individuare un aneurisma. Secondo la letteratura mondiale, queste strutture patologiche vengono rilevate nel 49-61% dei pazienti con ESA. Altre emorragie sono causate da altre cause (microaneurismi non visualizzati angiograficamente, ipertensione arteriosa, neoplasie, angiopatia amiloide, coagulopatia, lesioni aterosclerotiche della parete vascolare, vasculite, teleangectasia emorragica ereditaria).

Le controindicazioni allo studio sono:

• gravi disturbi respiratori centrali (tachipnea, respirazione anormale, arresto respiratorio spontaneo), grave tachiaritmia;
• pressione arteriosa sistemica instabile con tendenza all'ipotensione, anche supportata da farmaci a un livello di 100 mm (a pressioni inferiori a 60 mm, durante l'angiografia, si osserva il fenomeno dello "stop-contrasto" o pseudocarotidotrombosi, causato da una pressione eccessiva nella cavità cranica rispetto alla pressione nell'arteria carotide interna, in cui il sangue con contrasto non penetra nei vasi intracranici e la diagnosi di aneurisma è impossibile);
• disturbi respiratori dovuti all'occlusione delle vie aeree (finché non viene eliminata).

Se le condizioni del paziente sono IV-V secondo HH, l'esame può essere eseguito solo se è necessario un intervento chirurgico urgente; in caso contrario, è consigliabile rimandarlo fino a quando le condizioni del paziente non migliorano.

I metodi di esecuzione dell'angiografia sono diversi, ma possono essere tutti suddivisi in due gruppi: puntura e cateterizzazione. I metodi di puntura vengono eseguiti secondo Seldinger e differiscono solo per la punta delle arterie da pungere per introdurre il mezzo di contrasto. Più frequentemente vengono eseguite l'angiografia carotidea (introduzione del contrasto nell'arteria carotide comune) e l'angiografia ascellare (introduzione del contrasto nell'arteria ascellare). Quest'ultima consente di contrastare l'arteria vertebrale e, se eseguita a destra, i bacini delle arterie vertebrale destra e carotide destra vengono contrastati simultaneamente.

Il metodo di puntura consente un buon contrasto delle arterie, è meglio tollerato dai pazienti e presenta meno complicanze, poiché richiede l'introduzione di una quantità minore di mezzo di contrasto. Il suo svantaggio è l'impossibilità di ottenere informazioni su tutti i bacini arteriosi cerebrali in un unico esame. Pertanto, il metodo di cateterizzazione o angiografia selettiva viene spesso utilizzato nella diagnosi degli aneurismi. Di solito, un catetere viene inserito attraverso l'arteria femorale fino all'arco aortico e da lì viene fatto passare sequenzialmente in tutte le arterie che irrorano il cervello. Pertanto, in un unico esame, è possibile ottenere informazioni su tutti i bacini arteriosi cerebrali. Ciò è particolarmente importante quando il quadro clinico e i dati provenienti da ulteriori metodi di ricerca non riescono a stabilire la localizzazione dell'aneurisma. Inoltre, sono necessarie informazioni su tutti i bacini perché, come già accennato, il 10-15% dei pazienti presenta diversi aneurismi in arterie diverse. Lo svantaggio del metodo è la sua intensità di lavoro. La durata dell'esame e la necessità di utilizzare una grande quantità di mezzo di contrasto, che in alcuni casi può causare complicazioni sotto forma di angiospasmo profondo e aumento dell'ischemia cerebrale. Di norma, questi fenomeni sono reversibili e possono essere eliminati con successo con la terapia farmacologica.

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