Diagnosi di anemia da carenza di ferro

In conformità con le raccomandazioni dell'OMS, sono stati standardizzati i seguenti criteri diagnostici per l'anemia sideropenica nei bambini:

• diminuzione del livello di SF a meno di 12 μmol/l;
• aumento della TIBC superiore a 69 μmol/l;
• saturazione del ferro della transferrina inferiore al 17%;
• contenuto di emoglobina inferiore a 110 g/l fino all'età di 6 anni e inferiore a 120 g/l oltre l'età di 6 anni.

Pertanto, l'OMS raccomanda criteri abbastanza accurati per la diagnosi di anemia sideropenica, ma i metodi diagnostici richiedono il prelievo di sangue venoso e l'esecuzione di esami biochimici piuttosto costosi, cosa non sempre possibile nelle strutture mediche ucraine. Si sta tentando di minimizzare i criteri per la diagnosi di anemia sideropenica.

I Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) del Governo Federale degli Stati Uniti, con sede ad Atlanta, Georgia, raccomandano l'utilizzo di 2 criteri disponibili per diagnosticare l'anemia sideropenica: concentrazioni ridotte di emoglobina ed ematocrito (Ht) in assenza di altre patologie nel paziente. Viene formulata una diagnosi presuntiva di anemia sideropenica e viene prescritto un trattamento con preparati a base di ferro per 4 settimane, alla dose di 3 mg di ferro elementare per kg di peso corporeo del paziente al giorno. Il vantaggio di queste raccomandazioni è che la risposta alla terapia con ferro viene registrata secondo criteri rigorosamente stabiliti. Entro la fine della quarta settimana di trattamento, la concentrazione di emoglobina dovrebbe aumentare di 10 g/L rispetto al livello iniziale e l'Ht del 3%. Tale risposta conferma la diagnosi di anemia sideropenica e il trattamento viene continuato per diversi mesi. In assenza di risposta, si raccomanda di interrompere il trattamento con preparati a base di ferro e di riesaminare il caso dal punto di vista diagnostico. È improbabile che si verifichi un sovraccarico di ferro nell'organismo dopo 4 settimane dall'assunzione orale di preparati a base di ferro.

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Diagnosi di laboratorio dell'anemia sideropenica nei bambini

La diagnosi di laboratorio dell'anemia sideropenica viene effettuata utilizzando:

• esame del sangue generale eseguito con metodo "manuale";
• esame del sangue effettuato su un analizzatore automatico del sangue;
• ricerca biochimica.

Per diagnosticare un'anemia, è necessario eseguire un esame del sangue generale con determinazione del numero di reticolociti. Il medico si concentra sulla natura ipocromica e microcitica dell'anemia. Un esame del sangue generale eseguito con metodo "manuale" rivela quanto segue:

• concentrazione di emoglobina ridotta (<110 g/l);
• numero normale o ridotto (<3,8x10 ¹² /l) di eritrociti;
• diminuzione dell'indice di colore (<0,76);
• conteggio dei reticolociti normale (raramente leggermente elevato) (0,2-1,2%);
• aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) (>12-16 mm/h);
• anisocitosi (caratterizzata da microciti) e poichilocitosi degli eritrociti.

L'errore nella determinazione dei parametri può raggiungere il 5% o più. Il costo di un esame del sangue generico è di circa 5 dollari USA.

Un metodo accurato e pratico per la diagnosi e la diagnosi differenziale è la determinazione dei parametri eritrocitari su analizzatori automatici del sangue. L'esame viene effettuato sia su sangue venoso che capillare. L'errore nella determinazione dei parametri è significativamente inferiore rispetto al metodo "manuale" ed è inferiore all'1%. Con lo sviluppo di carenza di ferro, l'indicatore della gravità dell'anisocitosi eritrocitaria - RDW - aumenta innanzitutto (la norma è <14,5%). Determinando il VCM (volume medio di sangue periferico), si registra la microcitosi (la norma è 80-94 fl). Inoltre, il contenuto medio di emoglobina negli eritrociti - MCH (la norma è 27-31 pg) e la concentrazione media di Hb negli eritrociti - MCHC (la norma è 32-36 g/l) diminuiscono. Il costo di un'analisi eseguita su un analizzatore ematologico automatico è di circa 3 dollari USA.

Gli indicatori biochimici che confermano la carenza di ferro nell'organismo sono informativi, ma richiedono un prelievo di sangue venoso e sono piuttosto costosi (il costo di una singola determinazione di SF, TIBC, SF è di oltre 33 dollari USA). Il criterio più importante per la carenza di ferro è considerato una diminuzione della concentrazione di SF (<30 ng/ml). Tuttavia, la ferritina è una proteina di fase acuta dell'infiammazione, la cui concentrazione può aumentare in presenza di infiammazione o gravidanza, "mascherando" la carenza di ferro esistente. È necessario tenere presente che l'indicatore SF è instabile, poiché il contenuto di ferro nell'organismo è soggetto a fluttuazioni che hanno un ritmo giornaliero e dipendono dalla dieta. La saturazione della transferrina con il ferro è un coefficiente calcolato dalla formula:

(SJ/OZHSS) x 100%.

La transferrina non può essere saturata con il ferro per più del 50%, a causa della sua struttura biochimica; nella maggior parte dei casi, la saturazione è compresa tra il 30 e il 40%. Quando la saturazione della transferrina con il ferro scende al di sotto del 16%, l'eritropoiesi efficace è impossibile.

Piano di visita per un paziente con anemia sideropenica

Esami per confermare la presenza di anemia sideropenica

1. Esame clinico del sangue con determinazione del numero dei reticolociti e delle caratteristiche morfologiche degli eritrociti.
2. "Complesso di ferro" del sangue, compresa la determinazione del livello di ferro sierico, della capacità totale di legare il ferro nel siero, della capacità latente di legare il ferro nel siero e del coefficiente di saturazione della transferrina con il ferro.

Quando si prescrive uno studio, è necessario tenere conto dei seguenti fattori per evitare errori nell'interpretazione dei risultati.

1. Il test deve essere eseguito prima di iniziare il trattamento con preparati a base di ferro; se il test viene eseguito dopo l'assunzione di preparati a base di ferro, anche per un breve periodo di tempo, i valori ottenuti non riflettono il reale contenuto di ferro nel siero. Se il bambino ha iniziato ad assumere preparati a base di ferro, il test può essere eseguito non prima di 10 giorni dalla sospensione della terapia.
2. Anche le trasfusioni di globuli rossi, spesso eseguite prima di aver determinato la natura dell'anemia, ad esempio quando il livello di emoglobina è significativamente ridotto, falsano la valutazione del reale contenuto di ferro nel siero.
3. Il prelievo di sangue per lo studio deve essere effettuato al mattino, poiché si verificano fluttuazioni giornaliere nella concentrazione di ferro nel siero (al mattino, il livello di ferro è più elevato). Inoltre, il contenuto di ferro nel siero è influenzato dalla fase del ciclo mestruale (immediatamente prima e durante le mestruazioni, il livello di ferro sierico è più elevato), dall'epatite acuta e dalla cirrosi epatica (aumento). Si possono osservare variazioni casuali nei parametri studiati.
4. Per testare il contenuto di ferro nel siero, è necessario utilizzare provette speciali, lavate due volte con acqua distillata, poiché l'uso di acqua di rubinetto per il lavaggio, che contiene piccole quantità di ferro, influenza i risultati del test. Non utilizzare armadi essiccatori per asciugare le provette, poiché una piccola quantità di ferro penetra nelle piastre durante il riscaldamento.

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Ricerca per chiarire la causa dell'anemia sideropenica nei bambini

1. Esami biochimici del sangue: ALT, AST, FMFA, bilirubina, urea, creatinina, zucchero, colesterolo, proteine totali, proteinogramma.
2. Analisi generale delle urine, coprogramma.
3. Analisi delle feci per la ricerca delle uova di elminti.
4. Analisi delle feci per la reazione di Gregersen.
5. Coagulogramma con determinazione delle proprietà dinamiche delle piastrine (come indicato).
6. RNGA con gruppo intestinale (come indicato).
7. Ecografia degli organi addominali, reni, vescica, pelvi.
8. Esame endoscopico: fibrogastroduodenoscopia, rettoscopia, fibrocolonscopia (secondo indicazione).
9. Radiografia dell'esofago e dello stomaco; irrigografia, radiografia del torace (se indicato).
10. Visita da parte di un otorinolaringoiatra, endocrinologo, ginecologo e altri specialisti (se indicato).
11. Scintigrafia per escludere il diverticolo di Meckel (come indicato).

Dopo aver stabilito la diagnosi di anemia sideropenica, è necessario chiarirne la causa. A tal fine, viene eseguito un esame obiettivo completo. Innanzitutto, si esclude una patologia del tratto gastrointestinale, che potrebbe essere la causa della perdita di sangue cronica e/o del ridotto assorbimento del ferro. Vengono eseguiti fibrogastroduodenoscopia, colonscopia, rettoscopia, ricerca del sangue occulto ed esame radiografico del tratto gastrointestinale. È necessario ricercare costantemente un'invasione elmintica da tricocefali, ascaridi e anchilostomi. Le ragazze e le donne devono sottoporsi a visita ginecologica ed escludere una patologia degli organi genitali come causa di carenza di ferro nell'organismo. Inoltre, è necessario chiarire se il paziente soffre di diatesi emorragica: trombocitopenia, trombocitopatia, coagulopatia, teleangectasia.

Sebbene l'ematuria raramente porti allo sviluppo di anemia sideropenica, è importante ricordare che la perdita costante di globuli rossi nelle urine non può che portare a carenza di ferro. Questo vale anche per l'emoglobinuria. La carenza di ferro nell'organismo può essere non solo una conseguenza di una maggiore perdita di sangue, ma anche di un ridotto assorbimento del ferro; pertanto, è necessario escludere condizioni che portano alla sindrome da malassorbimento.

L'anemia sideropenica può essere causata da una condizione in cui il sangue entra in una cavità chiusa da cui il ferro non viene praticamente utilizzato. Ciò è possibile con i tumori glomici che originano da anastomosi artero-venose. I tumori glomici sono localizzati nello stomaco, nello spazio retroperitoneale, nel mesentere dell'intestino tenue e nello spessore della parete addominale anteriore. Anche infezioni croniche, malattie endocrine, tumori e disturbi del trasporto del ferro nell'organismo possono causare anemia sideropenica. Pertanto, un paziente con anemia sideropenica necessita di esami clinici e di laboratorio approfonditi e completi.

Secondo le raccomandazioni dell'OMS, in caso di difficoltà nello stabilire la causa della carenza di ferro, si dovrebbe usare il termine "anemia sideropenica di origine non specificata".

Diagnosi differenziale dell'anemia sideropenica nei bambini

La diagnosi differenziale dell'anemia sideropenica deve essere effettuata con le anemie nelle malattie croniche e con le anemie causate da carenza di acido folico o vitamina B ₁₂, cioè all'interno del gruppo delle anemie "da carenza".

L'anemia nelle malattie croniche è una forma nosologica indipendente con codice ICD-10 D63.8. Le principali cause di anemia nelle malattie croniche sono:

• la presenza di una malattia cronica sottostante (solitamente nota ai medici!);
• infezioni croniche (tubercolosi, sepsi, osteomielite);
• malattie sistemiche del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico);
• malattie epatiche croniche (epatite, cirrosi);
• neoplasie maligne.

La patogenesi dello sviluppo dell'anemia nelle malattie croniche non è del tutto chiara, ma sono noti i seguenti meccanismi:

• interruzione del metabolismo del ferro quando nell'organismo è presente abbastanza ferro, il che rende difficile utilizzare il ferro e riutilizzarlo dai macrofagi;
• emolisi degli eritrociti;
• soppressione dell'eritropoiesi da parte di inibitori (molecole medie, prodotti di perossidazione lipidica, citochine, TNF, IL-1, sostituzione con cellule tumorali;
• Produzione inadeguata di eritropoietina: la sua produzione aumenta in risposta all'anemia, ma la sua quantità è insufficiente a compensare l'anemia.

Criteri di laboratorio per la diagnosi di anemia nelle malattie croniche:

• diminuzione della concentrazione di emoglobina (lieve);
• diminuzione del numero dei globuli rossi (lieve);
• natura microcitica dell'anemia;
• natura normoregenerativa dell'anemia;
• diminuzione di SJ;
• diminuzione della TIBC (!);
• contenuto di SF normale o aumentato (!);
• aumento della VES.

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