Diagnosi di asma bronchiale

Lo studio della funzione respiratoria esterna nei pazienti affetti da asma bronchiale è obbligatorio e consente di determinare oggettivamente il grado di ostruzione bronchiale, la sua reversibilità e variabilità (fluttuazioni giornaliere e settimanali), nonché l'efficacia del trattamento.

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Spirografia

La spirometria è una registrazione grafica del volume polmonare durante la respirazione. I seguenti sono segni spirografici caratteristici di compromissione della pervietà bronchiale nei pazienti con asma bronchiale:

• una diminuzione della capacità vitale forzata (FVC) e del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1), con il FEV1 come indicatore più sensibile che riflette il grado di ostruzione bronchiale;
• diminuzione dell'indice di Tiffno (rapporto FEV1/VC), solitamente inferiore al 75%. In caso di ostruzione bronchiale, la diminuzione del FEV1 è più pronunciata di quella del FVC1, quindi l'indice di Tiffno diminuisce sempre.

La misurazione dei parametri sopra menzionati deve essere ripetuta 2-3 volte e il valore più attendibile deve essere considerato quello reale. I valori assoluti ottenuti vengono confrontati con quelli attesi, calcolati utilizzando appositi nomogrammi che tengono conto dell'altezza, del sesso e dell'età del paziente. Oltre alle suddette variazioni dello spirogramma, durante una riacutizzazione dell'asma bronchiale, il volume polmonare residuo e la capacità funzionale residua aumentano significativamente.

Con le frequenti riacutizzazioni della malattia e lo sviluppo di enfisema polmonare, si riscontra una diminuzione della capacità vitale dei polmoni (VC).

Pneumotacografia

La pneumotacografia è una registrazione a due coordinate del ciclo "flusso-volume", ovvero la portata d'aria espiratoria nella sezione 25-75% della CVF, ovvero a metà dell'espirazione. Con questo metodo, vengono calcolati il picco di volume (PVR), i volumi massimi al livello del 25%, 50%, 75% della CVF (MVVR25, MVVR50, MVVR75) e i volumi medi SVR25, 75.

Secondo la pneumotacografia (analisi del ciclo flusso-volume), è possibile diagnosticare una compromissione della pervietà bronchiale a livello dei bronchi grandi, medi o piccoli. L'ostruzione principalmente a livello delle vie aeree centrali e dei bronchi grandi è caratterizzata da una marcata diminuzione della portata volumetrica di espirazione forzata nella parte iniziale del ramo discendente della curva flusso/volume (FEV1 e MEF25 in % dei valori attesi sono ridotti in modo più significativo rispetto a MEF50 e MEF75). Nell'ostruzione bronchiale periferica osservata nell'asma bronchiale, sono caratteristici una curva espiratoria concava e una significativa diminuzione della portata volumetrica massima a livello del 50-75% della FVC (MEF50, MEF75).

Si consiglia di determinare l'indice FEV1 di Tiffeneau e di effettuare una pneumotacografia con la costruzione della curva flusso-volume prima e dopo l'uso di broncodilatatori, nonché di valutare la gravità della malattia e monitorare il decorso dell'asma bronchiale (2 volte l'anno).

Misurazione del picco di portata

La flussimetria di picco è un metodo per misurare la velocità volumetrica massima (picco) dell'aria durante l'espirazione forzata (flusso espiratorio di picco) dopo un'inspirazione completa.

Il picco di flusso espiratorio (PEF) è strettamente correlato al FEV1. Sono stati progettati e sono ampiamente utilizzati misuratori di picco di flusso individuali portatili. La misurazione del picco di flusso viene eseguita più volte durante il giorno, prima e dopo l'assunzione di broncodilatatori. È obbligatorio misurare il PEF al mattino (subito dopo il risveglio del paziente), poi dopo 10-12 ore (alla sera). La misurazione del picco di flusso deve essere eseguita da un medico durante la visita del paziente, nonché quotidianamente dal paziente stesso. Questo ci permette di determinare la stabilità e la gravità dell'asma bronchiale, identificare i fattori che causano una riacutizzazione della malattia e valutare l'efficacia delle misure terapeutiche.

I valori normali del PSV negli adulti possono essere determinati utilizzando un nomogramma.

Le seguenti variazioni del PSV sono caratteristiche dell'asma bronchiale affidabile:

• un aumento del PEF di oltre il 15% 15-20 minuti dopo l'inalazione di beta2-stimolanti a breve durata d'azione;
• le fluttuazioni giornaliere del PEF sono pari o superiori al 20% nei pazienti sottoposti a terapia con broncodilatatori e pari o superiori al 10% nei pazienti senza terapia con broncodilatatori;

Le fluttuazioni giornaliere del PSV sono determinate dalla seguente formula:

Fluttuazioni giornaliere del PSV in % (PSV giornaliero in %) = PSV max - PSV min / PSV medio x 100%

• una diminuzione del PEF pari o superiore al 15% dopo uno sforzo fisico o dopo l'esposizione ad altri fattori scatenanti.

Test con broncodilatatori

I test broncodilatatori vengono utilizzati per determinare il grado di reversibilità dell'ostruzione bronchiale. Il FEV1, l'indice di Tiffeneau, la curva flusso-volume (pneumotacografia) e la flussimetria di picco vengono determinati prima e dopo l'uso di un broncodilatatore. Lo stato di ostruzione bronchiale viene valutato in base all'aumento assoluto del FEV1 (Δ FEV1isch%).

ΔFEV1ref% = FEV1dilatato (ml)-FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Note: FEV1dilat (ml) è il volume espiratorio forzato nel primo secondo dopo l'uso di broncodilatatori; FEV1init (ml) è il volume espiratorio forzato nel primo secondo, inizialmente, prima dell'uso di broncodilatatori.

Esame radiografico dei polmoni

Non si rilevano alterazioni specifiche durante l'esame radiografico dei polmoni. Durante un attacco di asma bronchiale, così come durante frequenti riacutizzazioni, si rilevano segni di enfisema polmonare, aumentata trasparenza polmonare, posizione orizzontale delle costole, dilatazione degli spazi intercostali e abbassamento del diaframma.

In caso di asma bronchiale infettivo, l'esame radiografico può rivelare i segni caratteristici della bronchite cronica (vedere il capitolo corrispondente) e della pneumosclerosi.

Esame elettrocardiografico

Durante un attacco di asma bronchiale, si riscontrano segni di un aumento del carico miocardico nell'atrio destro: onde P alte e appuntite nelle derivazioni II, III, aVF, V„ V„, il cuore può ruotare attorno all'asse longitudinale in senso orario (con il ventricolo destro in avanti), il che si manifesta con la comparsa di onde S profonde nelle derivazioni toraciche, comprese quelle sinistre. Dopo la fine dell'attacco, queste alterazioni elettrocardiografiche scompaiono. Nei casi gravi di asma bronchiale, con le sue frequenti riacutizzazioni, si sviluppa gradualmente una cardiopatia polmonare cronica, che si manifesta con segni elettrocardiografici di ipertrofia miocardica dell'atrio e del ventricolo destro.

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Valutazione della composizione del gas nel sangue arterioso

La determinazione della composizione gassosa del sangue arterioso consente una valutazione più oggettiva della gravità di una riacutizzazione della malattia ed è necessaria anche in caso di asma. Un'ostruzione bronchiale grave (FEV1 - 30-40% del valore atteso, PSV < 100 l/min) è accompagnata da ipercapnia, mentre in caso di ostruzione meno grave si riscontrano ipossiemia e ipocapnia.

Durante un'esacerbazione grave dell'asma bronchiale, si osserva ipossiemia arteriosa dovuta a disturbi della ventilazione-perfusione.

È consigliabile utilizzare il metodo della pulsossimetria, che consente di determinare la saturazione del sangue arterioso con l'ossigeno e di trarre conclusioni sull'efficacia della somministrazione di broncodilatatori.

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Broncoscopia

La broncoscopia non è un esame di routine nell'asma bronchiale. Viene utilizzata solo quando è necessaria una diagnosi differenziale, solitamente con neoplasie del sistema broncopolmonare.

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Valutazione dello stato allergologico

La valutazione dello stato allergologico viene effettuata allo scopo di diagnosticare la forma atopica (allergica) di asma bronchiale e di identificare il cosiddetto allergene causale (allergene "colpevole") che provoca lo sviluppo e l'esacerbazione dell'asma bronchiale.

La diagnostica allergologica viene eseguita solo nella fase di remissione dell'asma bronchiale, utilizzando set di diversi allergeni. I test cutanei sono i più utilizzati (applicazione, scarificazione e metodi intradermici di applicazione degli allergeni). Vengono valutate l'entità e la natura del gonfiore o della reazione infiammatoria che si sviluppa. L'introduzione dell'"allergene colpevole" è accompagnata da gonfiore più pronunciato, iperemia e prurito. Il test più sensibile, ma meno specifico, è l'introduzione intradermica dell'allergene. Questi test non hanno un valore diagnostico indipendente, ma tenendo conto dell'anamnesi allergologica e dei dati clinici, sono di grande aiuto nella diagnosi di asma bronchiale.

Nella forma allergica di asma bronchiale, anche i test provocatori basati sulla riproduzione delle reazioni allergiche mediante l'introduzione di un allergene nell'organo in shock risultano positivi. Viene utilizzato un test provocatorio per inalazione, il cui principio è che il paziente inala prima attraverso un inalatore una soluzione indifferente di controllo e, in assenza di reazione, vengono somministrate soluzioni allergeniche a concentrazione progressivamente crescente (iniziando dalla minima fino a quella che provoca una reazione evidente sotto forma di difficoltà respiratoria). Prima e dopo ogni inalazione dell'allergene, viene registrato uno spirogramma e vengono determinati il FEV1 e l'indice di Tiffno. Il test provocatorio è considerato positivo se il FEV1 e l'indice di Tiffno diminuiscono di oltre il 20% rispetto ai valori iniziali. Un test provocatorio per inalazione può essere eseguito solo in fase di remissione in ambiente ospedaliero; qualsiasi broncospasmo che si sviluppi deve essere immediatamente interrotto con broncodilatatori.

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Diagnostica di laboratorio dell'asma bronchiale

I dati degli esami di laboratorio sono di grande importanza per confermare la diagnosi di asma bronchiale (principalmente la forma allergica), valutarne la gravità e l'efficacia del trattamento. Le alterazioni più caratteristiche dei parametri di laboratorio sono le seguenti:

• Emocromo completo - eosinofilia, aumento moderato della VES durante l'esacerbazione dell'asma bronchiale;
• Analisi generale dell'espettorato: numerosi eosinofili, cristalli di Charcot-Leyden (cristalli trasparenti e lucidi a forma di rombi o ottaedri; formatisi durante la distruzione degli eosinofili); spirali di Curschmann (grumi di muco trasparente a forma di spirale, formati da piccoli bronchi spasmodicamente contratti); nei pazienti con asma bronchiale infettivo con marcata attività del processo infiammatorio, si riscontrano leucociti neutri in grandi quantità. In alcuni pazienti, durante un attacco di asma bronchiale, si rilevano i "corpi di Creola", formazioni rotonde costituite da cellule epiteliali;
• Esame biochimico del sangue: possibile aumento del livello di alfa2- e gamma-globuline, acido sialico, sieromucoide, fibrina, aptoglobulina (soprattutto nell'asma bronchiale infettivo);
• Studi immunologici: aumento della quantità di immunoglobuline nel sangue, diminuzione della quantità e dell'attività dei T-soppressori (più tipici dell'asma atopico). Con l'ausilio di un test radioimmunologico nell'asma bronchiale atopico, si determina un aumento della quantità di IgE. L'uso di questo test è particolarmente importante quando è impossibile eseguire test allergologici (test cutanei e di provocazione).

Diagnosi clinica dell'asma

La diagnosi di asma bronchiale è facilitata dall'utilizzo dei seguenti criteri diagnostici:

• attacchi di soffocamento con difficoltà di espirazione, accompagnati da respiro sibilante secco su tutta la superficie polmonare, udibile anche a distanza (respiro sibilante secco a distanza);
• equivalenti di un tipico attacco d'asma: tosse parossistica notturna che interrompe il sonno; respiro sibilante ricorrente; difficoltà respiratorie o sensazione di oppressione al petto; comparsa di tosse, respiro corto o respiro sibilante in un certo periodo dell'anno, al contatto con certi agenti (animali, fumo di tabacco, profumi, gas di scarico, ecc.) o dopo uno sforzo fisico;
• identificazione del tipo ostruttivo di insufficienza respiratoria durante lo studio dei parametri della funzione respiratoria esterna (diminuzione del FEV1, indice di Tiffeneau, picco di flusso espiratorio, flusso volumetrico espiratorio massimo a livello del 50-75% FVC - MEF50, MEF75 durante l'analisi del ciclo flusso-volume;
• variabilità giornaliera del picco di flusso espiratorio (20% o più negli individui trattati con broncodilatatori; 10% o più senza l'uso di broncodilatatori);
• scomparsa o significativo sollievo della respirazione e un aumento del FEV1 del 20% o più dopo l'uso di broncodilatatori;
• la presenza di un marcatore biologico dell'asma bronchiale: un livello elevato di ossido di azoto (NO) nell'aria espirata.

Di seguito viene presentata la diagnosi delle varianti cliniche e patogenetiche dell'asma bronchiale secondo G.B. Fedoseyev (1996).

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Criteri diagnostici per l'asma bronchiale atopico

1. Anamnesi allergica. Predisposizione ereditaria: asma bronchiale o altre malattie allergiche sono state rilevate in parenti stretti. Costituzione allergica: sviluppo di altre malattie allergiche (tranne l'asma) nel paziente in diverse fasi della vita: diatesi essudativa nell'infanzia, rinite allergica, orticaria, edema di Quincke, neurodermite. Allergia ai pollini: correlazione tra esacerbazioni dell'asma bronchiale e la stagione della fioritura di erbe, arbusti e alberi, e comparsa di attacchi d'asma in foresta e nei campi. Allergia alla polvere: polvere domestica (allergeni di lanugine, piume, peli di animali domestici, epidermide umana, acari Dermatophagoides); peggioramento della respirazione durante le pulizie domestiche, il lavoro con libri e documenti; miglioramento del benessere sul lavoro o con un cambio di ambiente. L'allergia alimentare è associata a determinati prodotti alimentari (fragole, miele, granchi, cioccolato, patate, latte, uova, pesce, agrumi, ecc.); le riacutizzazioni sono spesso accompagnate da orticaria ricorrente, emicrania, stitichezza; una storia di attacchi d'asma associati al consumo dei prodotti sopra menzionati. Allergia ai farmaci: intolleranza a determinati farmaci (penicillina e altri antibiotici, sulfamidici, novocaina, vitamine, preparati a base di iodio, vaccini, sieri, ecc.), che si manifesta con attacchi d'asma, eruzioni cutanee e talvolta shock anafilattico. Allergia professionale: attacchi d'asma sul lavoro a seguito del contatto con un allergene professionale, miglioramento del benessere a casa, in vacanza.
2. Età prevalentemente giovane (il 75-80% dei pazienti ha meno di 30 anni).
3. Test cutanei positivi con determinati allergeni.
4. Test provocativi positivi (nasale, congiuntivale, inalatorio) per determinati allergeni (effettuati secondo rigide indicazioni).
5. Identificare uno specifico allergene alimentare tenendo un diario alimentare, seguendo una dieta di eliminazione e poi sfidandolo.
6. Criteri di laboratorio: livelli elevati di IgE nel sangue; livelli elevati di eosinofili nel sangue e nell'espettorato; test dei basofili di Shelley (studio dei cambiamenti morfologici nei basofili in seguito all'interazione del siero sanguigno del paziente e di un allergene specifico); reazione di alterazione positiva dei neutrofili del paziente con l'allergene; aumento della glicogenolisi nei linfociti sotto l'influenza dell'adrenalina in presenza di un allergene; aumento della viscosità dell'espettorato sotto l'influenza di un allergene; identificazione delle caratteristiche degli eritrociti (più dell'11% di microciti, aumento del numero di eritrociti emolizzati in una soluzione ipotonica con obzidan).

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Criteri diagnostici per l'asma bronchiale dipendente da infezione

1. Esame clinico: disturbi, anamnesi, dati oggettivi che indicano una connessione tra asma bronchiale e una precedente infezione respiratoria, bronchite acuta, influenza, polmonite, riacutizzazione di bronchite cronica o polmonite cronica.
2. Emocromo completo: leucocitosi, VES aumentata.
3. Esame biochimico del sangue: comparsa di PCR, aumento degli acidi sialici, alfa2- e gamma-globuline, sieromucoide, aptoglobina, attività dell'acido sialico.
4. Esame generale dell'espettorato: nello striscio predominano i leucociti mucopurulenti e neutrofili, rilevazione di batteri patogeni nel titolo diagnostico.
5. Radiografia polmonare in 3 proiezioni, secondo le indicazioni broncografia, tomografia, radiografia dei seni paranasali: rilevazione di ombre infiltrative nella polmonite, segni di pneumosclerosi locale o diffusa, oscuramento dei seni paranasali.
6. Broncoscopia a fibre ottiche con esame del contenuto bronchiale: segni di infiammazione della mucosa, secrezione mucopurulenta densa, predominanza di leucociti non sclerofili nei lavaggi bronchiali, rilevazione di batteri patogeni pneumococco, stafilococco, ecc. con il loro conteggio quantitativo e determinazione della sensibilità agli antibiotici.
7. Determinazione della sensibilizzazione batterica (test intradermici con allergeni batterici, metodi diagnostici cellulari, test provocativi): test positivi con i corrispondenti allergeni batterici (reazioni locali e generali).
8. Esame micologico dell'espettorato: coltura di funghi Candida e lieviti da espettorato, urina, feci.
9. Esame virologico: rilevazione di antigeni virali nell'epitelio della mucosa nasale mediante immunofluorescenza, sierodiagnostica, alti titoli di anticorpi antibatterici e antivirali nel sangue.
10. Consultazione con otorinolaringoiatra, dentista: identificazione di focolai di infezione nelle vie respiratorie superiori, rinofaringe e cavo orale.

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Criteri diagnostici per la carenza di glucocorticoidi

1. Osservazione clinica e rilevamento dell'insufficienza di glucocorticoidi: mancanza di efficacia con il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi, dipendenza da corticosteroidi, comparsa di pigmentazione cutanea, tendenza all'ipotensione arteriosa, peggioramento delle condizioni (talvolta sviluppo di una condizione asmatica) dopo l'interruzione del prednisolone o la riduzione della dose.
2. Diminuzione dei livelli ematici di cortisolo, 11-OCS, diminuzione dell'escrezione urinaria di 17-OCS, aumento insufficiente dell'escrezione urinaria di 17-OCS dopo somministrazione di ormone adrenocorticotropo, diminuzione del numero di recettori dei glucocorticoidi sui linfociti.

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Criteri diagnostici per la variante disovarica dell'asma bronchiale

1. Peggioramento delle condizioni della paziente prima o durante il ciclo mestruale, in relazione alla gravidanza e durante la menopausa.
2. Esame citologico dello striscio vaginale: segni di calo dei livelli di progesterone (inadeguatezza della seconda fase del ciclo o anovulazione).
3. Misurazione della temperatura basale (rettale): diminuisce nella seconda fase del ciclo mestruale.
4. Determinazione radioimmunologica dei livelli di estrogeni e progesterone nel plasma sanguigno: aumento dei livelli di estrogeni nella seconda fase del ciclo mestruale, alterazione del rapporto estrogeni/progesterone.

Criteri diagnostici per l'asma bronchiale autoimmune

1. Decorso grave e ricorrente della malattia (ad esclusione di altre cause di gravità della malattia).
2. Test intradermico positivo con autolinfociti.
3. Livelli elevati di fosfatasi acida nel sangue.
4. RBTL positivo con fitoemoagglutinina.
5. Diminuzione dei livelli di complemento nel sangue e rilevazione di complessi immunitari circolanti e anticorpi antipolmonari.
6. Presenza di gravi complicazioni, spesso invalidanti, della terapia con glucocorticoidi.

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Criteri diagnostici per lo squilibrio adrenergico

1. Osservazione clinica - identificazione dei fattori che contribuiscono alla formazione di uno squilibrio adrenergico: uso eccessivo di simpaticomimetici, infezione virale, ipossiemia, acidosi, ipercatecolaminemia endogena dovuta a una situazione stressante, trasformazione di un attacco di asma bronchiale in stato asmatico.
2. L'effetto paradossale dei simpaticomimetici è l'aumento del broncospasmo quando vengono utilizzati.
3. Diagnostica di laboratorio e strumentale:
   • studio funzionale della pervietà bronchiale prima e dopo l'inalazione di agonisti beta2-adrenergici selettivi: nessun aumento o diminuzione della FVC, velocità di flusso espiratorio dopo l'inalazione di un simpaticomimetico;
   • una diminuzione del grado di risposta iperglicemica all'adrenalina, la comparsa di reazioni paradosse (una diminuzione dei livelli di glucosio in risposta alla somministrazione di adrenalina);
   • test eosinopenico con adrenalina: diminuzione della risposta eosinopenica alla somministrazione di adrenalina (il numero assoluto di eosinofili in 1 mm3 ^di sangue diminuisce in risposta alla somministrazione di adrenalina di meno del 50%);
   • glicogenolisi dei linfociti: diminuzione del grado di glicogenolisi nei linfociti dopo incubazione con adrenalina.

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Criteri diagnostici per la variante neuropsichica dell'asma bronchiale

1. Identificazione dei disturbi della sfera neuropsichiatrica nel periodo premorboso, durante lo sviluppo della malattia, secondo i dati anamnestici - caratteristiche psicologiche dell'individuo; presenza nell'anamnesi di traumi mentali e craniocerebrali, situazioni conflittuali in famiglia, sul lavoro, disturbi nella sfera sessuale, effetti iatrogeni, disturbi diencefalici.
2. Chiarimento dei meccanismi patogenetici neuropsichici (effettuato da uno psicoterapeuta): vengono determinati i meccanismi di tipo isterico, nevrastenico, psicastenico, che contribuiscono al verificarsi di attacchi di soffocamento.

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Criteri diagnostici per la variante vagotonica (colinergica) dell'asma bronchiale

1. Violazione della pervietà bronchiale principalmente a livello dei bronchi grandi e medi.
2. Broncorrea.
3. Elevata efficacia degli anticolinergici inalatori.
4. Manifestazioni sistemiche di vagotonia: frequente associazione con ulcera duodenale, disturbi emodinamici (bradicardia, ipotensione), pelle maculata, palmi sudati.
5. Segni di laboratorio: elevati livelli di acetilcolina nel sangue, significativa diminuzione dell'attività della colinesterasi sierica, aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico nel sangue e nelle urine.
6. Identificazione della predominanza del tono del sistema nervoso parasimpatico mediante il metodo della pulsometria variabile.

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Criteri diagnostici per la reattività bronchiale alterata primaria

1. Osservazioni cliniche: comparsa di attacchi d'asma dopo sforzo fisico, inalazione di aria fredda o calda, cambiamenti del tempo, odori forti, fumo di tabacco, in assenza di prove del ruolo principale di altri meccanismi patogenetici che determinano una reattività alterata.
2. Indicatori di diminuzione della pervietà bronchiale, secondo spirografia e flussometria di picco, test di inalazione di aria fredda, acetilcolina, PgF2a, obzidan.
3. Test dell'acetilcolina positivo. Immediatamente prima del test, vengono preparate soluzioni di acetilcolina in concentrazioni pari a 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% e 1% e vengono determinati il FEV1 e l'indice di Tiffeneau. Quindi, utilizzando un inalatore per aerosol, il paziente inala un aerosol di acetilcolina alla massima diluizione (0,001%) per 3 minuti (se il paziente inizia a tossire prima di 3 minuti, l'inalazione viene interrotta prima).

Dopo 15 minuti, si valutano le condizioni del paziente, si auscultano i polmoni e si determinano il FEV1 e l'indice di Tiffno. Se i dati clinici e strumentali non rivelano alterazioni della pervietà bronchiale, il test viene ripetuto con la diluizione successiva. Il test è considerato positivo se l'indice di Tiffno diminuisce del 20% o più. Anche una reazione a una soluzione all'1% è considerata positiva. Un test positivo all'acetilcolina è patognomonico per tutte le forme di asma bronchiale.

In alcuni casi, viene utilizzato un test dell'istamina per inalazione per determinare l'iperreattività bronchiale. In questo caso, una concentrazione di istamina < 8 mg/ml, che porta a una riduzione del FEV1 < 20%, indica la presenza di iperreattività bronchiale.

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Criteri diagnostici per l'asma da "aspirina"

Esiste una chiara correlazione tra un attacco d'asma e l'uso di aspirina o altri farmaci antinfiammatori non steroidei, nonché prescrizioni brevettate contenenti acido acetilsalicilico (teofedrina, citramon, askofen, ecc.), prodotti contenenti salicilati, nonché il colorante alimentare giallo tartrazina e qualsiasi compressa gialla (contiene tartrazina).

Analisi delle caratteristiche di un attacco d'asma da "aspirina". Un attacco di soffocamento si verifica entro un'ora dall'assunzione di aspirina ed è accompagnato da abbondante secrezione di muco dal naso, lacrimazione e iperemia della parte superiore del corpo. Durante un attacco di soffocamento si possono osservare nausea, vomito, ipersalivazione, dolore nella regione epigastrica e un calo della pressione sanguigna (talvolta a valori molto bassi). Col tempo, l'asma bronchiale acquisisce caratteristiche specifiche: la stagionalità scompare, i sintomi dell'asma disturbano costantemente il paziente, il periodo tra gli attacchi è accompagnato da una sensazione di "oppressione" al petto, la terapia broncodilatatoria è meno efficace di prima e l'asma bronchiale assume gradualmente un decorso progressivo.

La presenza della triade asmatica, che comprende:

1. asma da "aspirina" (solitamente con un decorso progressivo grave);
2. intolleranza all'aspirina e ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei (mal di testa, pressione alle tempie, aumento della rinorrea, starnuti, lacrimazione, iniezione sclerale);
3. rinosinusite e poliposi nasale ricorrente (la radiografia dei seni paranasali rivela rinosinusite).

Test diagnostico positivo di AG Chuchalin: determinazione del contenuto ematico di vari gruppi di prostaglandine in seguito all'assunzione di una dose provocativa di indometacina. In questo caso, nei pazienti con asma da "aspirina" e triade asmatica, il contenuto di PgR aumenta a fronte di una diminuzione di PgE, mentre in altre forme di asma bronchiale, il livello di prostaglandine di entrambi i gruppi diminuisce.

Test di provocazione positivo con acido acetilsalicilico. Il test viene avviato dopo aver ottenuto una reazione negativa al "placebo dell'aspirina" (0,64 g di argilla bianca). Il paziente assume quindi acido acetilsalicilico nelle seguenti dosi:

Giorno 1 - 10 mg; Giorno 2 - 20 mg; Giorno 3 - 40 mg; Giorno 4 - 80 mg; Giorno 5 - 160 mg; Giorno 6 - 320 mg; Giorno 7 - 640 mg. Dopo 30, 60 e 120 minuti dall'assunzione di acido acetilsalicilico, vengono analizzate le sensazioni oggettive del paziente e i dati dell'auscultazione polmonare e viene determinato il FEV1.

Il test provocatorio è considerato positivo se si presentano i seguenti segni:

• sensazione di soffocamento;
• difficoltà a respirare attraverso il naso;
• rinorrea;
• lacrimazione;
• diminuzione del FEV1 del 15% o più rispetto al basale.

Dahlen e Zetteistorm (1990) hanno proposto un test di provocazione inalatoria con acido lisina-acetilsalicilico per la diagnosi di asma da aspirina. In questo caso, la dose del farmaco viene aumentata ogni 30 minuti e l'intero test dura diverse ore.

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Criteri diagnostici per l'asma indotto dall'esercizio fisico

L'asma indotto dall'esercizio fisico (broncospasmo post-sforzo) si riscontra raramente isolatamente, ma principalmente in concomitanza con altre varianti patogenetiche dell'asma bronchiale. L'asma indotto dall'esercizio fisico si osserva più frequentemente nei bambini che negli adulti. I principali criteri diagnostici per l'asma indotto dall'esercizio fisico sono:

• indicazioni nell'anamnesi di una chiara connessione tra un attacco di soffocamento e uno sforzo fisico e, a differenza dell'asma bronchiale comune o della bronchite ostruttiva, un attacco di soffocamento non si verifica durante lo sforzo fisico, ma entro i successivi 10 minuti dal suo completamento ("broncospasmo post-sforzo");
• gli attacchi d'asma sono più spesso associati a certi tipi di esercizio fisico: corsa, gioco del calcio, basket; sollevare pesi è meno pericoloso, il nuoto è ben tollerato;
• test di provocazione da sforzo positivo.

Il test viene eseguito in assenza di controindicazioni: insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa (superiore a 150/90 mmHg), disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione, disturbi della circolazione cerebrale, tromboflebite delle vene delle gambe, miopatia di grado elevato. Nelle 12 ore precedenti il test, il paziente non deve assumere broncodilatatori e Intal (o Tayled). Prima e dopo il test, vengono misurati gli indicatori di pervietà bronchiale.

Quando si esegue un test di esercizio fisico, è necessario rispettare i seguenti requisiti per la sua standardizzazione:

• l'intensità dell'attività fisica deve essere tale da provocare un aumento della frequenza cardiaca fino all'85% della frequenza cardiaca massima, calcolata utilizzando la formula: FCmax = 209 - 0,74 x età in anni;
• durata del carico b-10 minuti;
• l'esercizio fisico viene svolto utilizzando il cicloergometro o il tapis roulant, la forma di esercizio aumenta gradualmente;
• gli indicatori di pervietà bronchiale vengono determinati prima e dopo 5, 30, 60 minuti dal suo completamento.

Il metodo più informativo per diagnosticare l'asma da sforzo è la determinazione della curva flusso-volume. L'asma da sforzo lieve è caratterizzato da un peggioramento della curva flusso-volume del 15-30%, mentre l'asma grave è caratterizzato da un peggioramento della curva flusso-volume del 40% o più.

Se non è possibile standardizzare rigorosamente il test, è possibile eseguirne uno più semplice, raccomandato da VI Pytskiy et al. (1999). Il test si esegue come segue. La frequenza cardiaca iniziale e la potenza espiratoria vengono registrate tramite pneumotacometria o spirografia. Successivamente, si esegue l'esercizio fisico: corsa libera o squat fino a quando la frequenza cardiaca raggiunge 140-150 battiti/min. Subito dopo la fine dell'esercizio e dopo 5, 10, 15 e 20 minuti, si esegue nuovamente un esame obiettivo e si determina la potenza (velocità) espiratoria. Se la potenza espiratoria diminuisce del 20% o più, il test è considerato positivo, ovvero indica asma da sforzo fisico.

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Diagnosi differenziale dell'asma bronchiale

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Bronchite cronica ostruttiva

Nella maggior parte dei casi, l'asma bronchiale deve essere differenziata dalla bronchite cronica ostruttiva. A questo proposito, l'elenco dei segni diagnostici a supporto della bronchite cronica secondo Vermeire (citato da AL Rusakov, 1999) può essere di notevole aiuto:

• ostruzione bronchiale propriamente detta - diminuzione del FEV1 < 84% e/o diminuzione dell'indice di Tiffeneau < 88% dei valori previsti;
• irreversibilità/reversibilità parziale dell'ostruzione bronchiale, variabilità (variabilità spontanea) dei valori FEV1 durante il giorno < 12%;
• ostruzione bronchiale costantemente confermata - almeno 3 volte durante il periodo di osservazione di un anno;
• età, solitamente superiore ai 50 anni;
• segni funzionali o radiografici di enfisema polmonare frequentemente rilevati;
• fumo o esposizione a inquinanti atmosferici industriali;
• progressione della malattia, che si esprime con crescente mancanza di respiro e una diminuzione costante del FEV1 (una diminuzione annuale di oltre 50 ml).

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Discinesia tracheobronchiale

La sindrome da discinesia tracheobronchiale è un collasso espiratorio della trachea e dei grandi bronchi dovuto al prolasso della parete membranosa assottigliata e dilatata, che ostruisce parzialmente o completamente il lume della trachea e dei grandi bronchi durante la fase espiratoria o durante la tosse. Il quadro clinico della discinesia tracheobronchiale è caratterizzato da tosse parossistica e dispnea espiratoria. Gli attacchi di tosse sono causati da sforzo fisico, risate, starnuti, infezioni virali respiratorie acute e talvolta da un brusco passaggio da una posizione orizzontale a una verticale. La tosse è di natura bitonale, a volte rantolante, nasale. Gli attacchi di tosse causano vertigini di breve durata, oscuramento degli occhi e perdita di coscienza di breve durata. Durante un attacco di tosse, si osserva una grave dispnea espiratoria, fino al soffocamento.

Malattie che causano ostruzione e compressione dei bronchi e della trachea

Gravi difficoltà respiratorie, in particolare espirazione, possono verificarsi quando la trachea e i grandi bronchi sono compressi da tumori benigni e maligni, linfonodi notevolmente ingrossati e aneurismi aortici. I tumori possono causare ostruzione bronchiale quando crescono nel lume del bronco.

Nella diagnosi differenziale dell'asma bronchiale, è necessario tenere presente che nelle situazioni sopra descritte, i sintomi auscultatori (respiro sibilante, rantoli secchi, espirazione bruscamente prolungata) si osservano su un lato e non su tutta la superficie polmonare, come nell'asma bronchiale. È inoltre necessario analizzare i sintomi clinici caratteristici delle patologie che causano occlusione o compressione della trachea e dei bronchi (tumore bronchiale, linfogranulomatosi, leucemia linfoblastica, tumore mediastinico, aneurisma aortico). In caso di tumore mediastinico, è caratteristica la sindrome della vena cava superiore (cianosi e gonfiore del collo e del viso, gonfiore delle vene giugulari). Per chiarire la diagnosi, vengono eseguite broncoscopia, tomografia a raggi X del mediastino e tomografia computerizzata dei polmoni.

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Carcinoide

Il carcinoide è un tumore del sistema APUD, costituito da cellule che producono serotonina, bradichinina, istamina e prostaglandine. Solitamente, il tumore è localizzato nel tratto gastrointestinale e, nel 7% dei casi, nei bronchi. In caso di localizzazione bronchiale del carcinoide, si manifesta il quadro clinico del broncospasmo. A differenza dell'asma bronchiale, nella sindrome da carcinoide, oltre al broncospasmo, si presentano vampate di calore con arrossamento pronunciato del viso, teleangectasie venose, diarrea profusa, fibrosi endocardica del cuore destro con formazione di insufficienza della valvola tricuspide (diagnosticata mediante ecocardiografia) e l'escrezione di una grande quantità di acido 5-idrossindolacetico, un prodotto del metabolismo della serotonina, nelle urine.

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Asma cardiaco

L'asma cardiaco è una manifestazione di grave insufficienza ventricolare sinistra.

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Embolia polmonare

Nell'embolia polmonare (EP) si manifesta un'improvvisa sensazione di mancanza di respiro e dispnea grave; durante l'auscultazione si riscontra respiro sibilante secco, il che rende necessario differenziare l'EP dall'asma bronchiale.

Disturbi della regolazione nervosa della respirazione

I pazienti affetti da nevrosi e isteria, soprattutto le donne, presentano spesso attacchi di dispnea, il che rende necessario differenziare questa condizione dall'asma bronchiale. Di norma, i pazienti affetti da disturbi respiratori neurogeni associano la sensazione di mancanza d'aria e di respiro corto a una situazione di stress psico-emotivo acuto e sono spesso molto nevrotici. Il principale segno diagnostico che distingue l'asma nevrotica o isterica dall'asma bronchiale è l'assenza di respiro sibilante all'auscultazione polmonare.

Corpo estraneo della trachea o dei bronchi

Quando un corpo estraneo penetra nella trachea o nei bronchi, si verifica un attacco di soffocamento, che può assomigliare a un attacco di asma bronchiale. Tuttavia, se il corpo estraneo è presente nelle vie respiratorie, si manifestano tosse forte e cianosi; allo stesso tempo, non si percepisce respiro sibilante durante l'auscultazione polmonare. I dati anamnestici e l'esame broncoscopico aiutano a stabilire la diagnosi corretta.

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Sindrome da ostruzione bronchiale nelle infestazioni parassitarie

L'ostruzione bronchiale può essere accompagnata da invasioni di ascaridi, anchilostomi, schistosomi, filarie e altri parassiti. I segni caratteristici della sindrome bronco-ostruttiva a eziologia parassitaria sono l'eosinofilia marcata nel sangue e nell'espettorato, gli infiltrati polmonari e la rilevazione di uova di elminti durante l'esame coprologico. È inoltre necessario tenere conto dei sintomi clinici corrispondenti all'invasione parassitaria e, molto spesso, della scomparsa della sindrome da ostruzione bronchiale dopo una sverminazione efficace.

Asma bronchiale da reflusso

L'asma da reflusso è un attacco d'asma causato dall'aspirazione del contenuto gastrico a causa del reflusso gastroesofageo. Un attacco d'asma associato all'aspirazione del contenuto gastrico fu descritto per la prima volta da Oder nel 1892.

La prevalenza della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) nella popolazione degli Stati Uniti e in alcuni paesi europei è del 20-40%, e tra i pazienti con asma bronchiale questa percentuale raggiunge il 70-80% (Stanley, 1989). I principali fattori nella patogenesi del MRGE sono la riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore, l'aumento della pressione intragastrica, la riduzione della peristalsi esofagea e il rallentamento della clearance esofagea.

La patogenesi dell'asma bronchiale insorta nel contesto del GERD è associata ai seguenti fattori (Goodall, 1981):

• sviluppo di broncospasmo dovuto al reflusso (microaspirazione) del contenuto gastrico nel lume dell'albero bronchiale;
• stimolazione dei recettori vagali dell'esofago distale e induzione del riflesso broncocostrittore.

Le caratteristiche cliniche dell'asma bronchiale che si manifesta con il GERD sono:

• il verificarsi di un attacco di soffocamento, prevalentemente notturno;
• la presenza di manifestazioni cliniche concomitanti del GERD: bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito, dolore all'epigastrio o dietro lo sterno, quando il cibo passa attraverso l'esofago;
• la comparsa o l'intensificazione di attacchi di soffocamento, come sintomi del GERD, sotto l'effetto di un pasto abbondante, una posizione orizzontale dopo i pasti, l'assunzione di farmaci che danneggiano la mucosa dello stomaco e dell'esofago, l'attività fisica, la flatulenza, ecc.;
• predominanza dei sintomi dell'asma bronchiale rispetto ad altre manifestazioni del GERD.

Asma bronchiale notturna

L'asma bronchiale notturno è la comparsa di attacchi d'asma nei pazienti affetti da asma bronchiale durante la notte o nelle prime ore del mattino.

Secondo Turner-Warwick (1987), un terzo dei pazienti affetti da asma bronchiale soffre di attacchi notturni di soffocamento.

I principali fattori patogenetici dell'asma bronchiale notturno sono:

• aumento del contatto di un paziente affetto da asma bronchiale con allergeni aggressivi durante la notte (elevata concentrazione di spore fungine nell'aria nelle calde notti estive; contatto con biancheria da letto contenente allergeni - cuscini di piume, acari - dermatofagoidi nei materassi, coperte, ecc.);
• massima sintesi di anticorpi IgE (reagine) nella fascia oraria compresa tra le 5 e le 6 del mattino;
• l'effetto del reflusso gastroesofageo notturno;
• l'influenza della posizione orizzontale (in posizione orizzontale e durante il sonno peggiora la clearance mucociliare, aumenta il tono del nervo vago e, di conseguenza, il suo effetto broncocostrittore);
• la presenza di ritmi circadiani di cambiamenti nella pervietà bronchiale (la massima pervietà bronchiale si osserva dalle 13:00 alle 17:00, la minima dalle 3:00 alle 5:00 del mattino;
• fluttuazioni giornaliere della pressione barometrica, dell'umidità relativa e della temperatura dell'aria. Le vie respiratorie dei pazienti con asma bronchiale sono ipersensibili al calo della temperatura ambiente durante la notte;
• ritmo circadiano della secrezione di cortisolo con diminuzione del suo livello nel sangue durante la notte;
• una diminuzione della concentrazione ematica di catecolamine, cAMP e attività dei recettori beta 2-adrenergici durante la notte e nelle prime ore del mattino;
• La presenza della sindrome delle apnee notturne, soprattutto nella forma ostruttiva, contribuisce allo sviluppo di attacchi di asma bronchiale notturna.

Programma di indagine

1. Analisi generale del sangue, delle urine, delle feci (incluse le uova di elminti).
2. Esame biochimico del sangue: determinazione delle proteine totali, frazioni proteiche, proteine sieriche, aptoglobina, fibrina, proteina C-reattiva.
3. Esame immunologico del sangue: contenuto di linfociti B e T, sottopopolazioni di linfociti T, immunoglobuline, immunocomplessi circolanti, complemento, determinazione dell'attività funzionale dei linfociti T.
4. Analisi dell'espettorato: composizione cellulare, cristalli di Charcot-Leyden, spirali di Curschmann, cellule atipiche, bacilli di Koch.
5. Esame radiografico dei polmoni (se indicato, esame radiografico dei seni paranasali).
6. Spirometria, determinazione dei parametri della curva volume-flusso (pneumotacografia), flussimetria di picco.
7. Consulti con un allergologo, un otorinolaringoiatra, un dentista.
8. FGDS (in fase di remissione, secondo le indicazioni, se ci sono segni clinici che permettono di sospettare una malattia da reflusso gastroesofageo).
9. Elettrocardiogramma.
10. Durante il periodo di non attacco, effettuare test con allergeni e, se indicato, test provocativi e condurre ricerche.

Formulazione della diagnosi

Nel formulare una diagnosi di asma bronchiale è opportuno tenere conto delle seguenti disposizioni:

• Denominare la forma di asma bronchiale secondo l'ICD-X (a genesi allergica, non allergica, mista, non specificata). È importante notare che la classificazione dell'asma bronchiale del Professor G.B. Fedoseyev può essere utilizzata anche per la diagnosi di asma bronchiale, poiché classifica con successo le varianti cliniche e patogenetiche e definisce chiaramente quali forme di asma bronchiale debbano essere classificate come asma bronchiale non allergico;
• indicare a quale allergene si verifica la sensibilizzazione nella forma allergica dell'asma bronchiale;
• riflettono la gravità e la fase dell'asma bronchiale (esacerbazione, remissione);
• indicano malattie concomitanti e complicazioni dell'asma bronchiale.

Esempi di formulazione della diagnosi di asma

1. Asma bronchiale, forma allergica (sensibilizzazione alla polvere domestica), decorso episodico lieve, DN0, fase di remissione. Rinite allergica.
2. Asma bronchiale, forma non allergica (infettivo-dipendente), decorso grave, fase di riacutizzazione. Bronchite ostruttiva purulento-catarrale cronica. Enfisema polmonare. DNIIst.

Dagli esempi forniti risulta chiaro che per scopi clinici e pratici è consigliabile utilizzare la classificazione di G.B. Fedoseyev e per la rendicontazione statistica la classificazione secondo ICD-X.

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