Diagnosi delle discinesie biliari

La diagnosi di discinesia biliare nei bambini è difficile: è necessario un esame completo.

Per diagnosticare la discinesia biliare si utilizzano i seguenti metodi.

• Clinico.
• Laboratorio.
• Strumentale:
  • colografia ecografica;
  • colografia con mezzo di contrasto;
  • intubazione duodenale;
  • radioisotopi, inclusa la scintigrafia epatobiliare.

Le metodiche ecografiche sono le più significative nella diagnosi di discinesia biliare nei bambini. Consentono di valutare la forma e le dimensioni della colecisti, la durata della sua contrazione, l'efficienza della secrezione biliare e lo stato dello sfintere di Oddi durante la somministrazione di stimolanti della secrezione biliare. Durante la colecistografia (sia ecografica che con mezzo di contrasto radiologico), la forma, la posizione e lo svuotamento della colecisti variano a seconda del tipo di discinesia.

Nella forma ipertensiva, si rileva una vescica ridotta e ben contrastata, il cui svuotamento è accelerato. Nella forma ipotonica, la colecisti è dilatata e lo svuotamento è lento anche dopo ripetute somministrazioni di stimolanti. I risultati degli studi ecografici e radiologici confermano la presenza di alterazioni funzionali del sistema biliare, consentendo di escludere anomalie dello sviluppo, colelitiasi e processi infiammatori. Per valutare il tono e la funzione motoria del sistema biliare, la sonda duodenale è meno informativa, poiché l'introduzione di un'oliva metallica nel duodeno è di per sé un potente irritante e non può riflettere il reale stato funzionale delle vie biliari. Tuttavia, un esame di laboratorio di porzioni del contenuto ottenuto è utile, soprattutto se si sospetta un processo infiammatorio.

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Esame ecografico

Vantaggi:

• non invasivo;
• sicurezza;
• elevata specificità (99%);
• non è richiesta una preparazione specifica dell'argomento;
• risultati rapidi.

Indicazioni per lo studio:

• sindrome addominale;
• ittero;
• massa palpabile nella parte superiore dell'addome;
• epatosplenomegalia.

Segni ecografici di malattie del sistema biliare

Segno ecografico	Interpretazione
Cistifellea ingrossata	Discinesia ipomotoria, cistifellea "stagnante"
Riduzione della cistifellea	Cistifellea contratta, ipoplasia
Ispessimento delle pareti della cistifellea (stratificazione, compattazione)	Colecistite acuta, colecistite cronica attiva
Deformazione delle pareti della cistifellea	Anomalia congenita, pericolecistite
Lesioni focali associate alla parete della cistifellea	Tumore, colestasi
Formazioni focali mobili della cistifellea	Calcoli della cistifellea
Formazioni focali fisse della cistifellea con traccia ecografica	Calcestruzzo "impattato"
Dilatazione del dotto biliare comune	Discinesia delle vie biliari, altre malattie
Sedimento biliare nella cavità della cistifellea	Colecisti "congestizia", discinesia ipomotoria, empiema della colecisti
Test diagnostici con sorbitolo, solfato di magnesio, xilitolo, tuorli d'uovo per valutare la motilità della cistifellea	Una contrazione più intensa indica ipermotilità, una contrazione debole indica ipomotilità (normalmente, il volume della cistifellea dovrebbe diminuire del 50% dopo 45 minuti).

Esami radiografici

Si tratta di studi all'avanguardia nella diagnosi delle malattie della cistifellea e dei dotti biliari.

Nella pratica pediatrica sono diventati ampiamente utilizzati due metodi:

1. colecisto- e colecistocolangiografia endovenosa escretoria;
2. colecisto- e colecistocolangiografia orale escretoria.

I metodi si basano sulla capacità del fegato di secernere determinate sostanze radiopache introdotte nell'organismo e di concentrarle nella cistifellea. Le sostanze radiopache possono essere iniettate in vena o assunte per via orale. In quest'ultimo caso, il contrasto viene assorbito nell'intestino, quindi, attraverso il sistema venoso portale, entra nel fegato, viene secreto dagli epatociti nella bile e raggiunge la cistifellea. Con la colecografia endovenosa, il contrasto entra direttamente nel flusso sanguigno, raggiunge le cellule epatiche e viene secreto con la bile.

Vantaggi dei metodi a raggi X

Coleografia orale:

• il metodo è fisiologico;
• permette di studiare la morfologia e le funzioni del sistema biliare (funzioni motorie e di concentrazione, estensibilità della cistifellea).

Colecografia endovenosa:

• facile da eseguire e non richiede una formazione specifica;
• riduce i tempi di diagnosi;
• fornisce un'immagine più contrastante del sistema biliare.

Controindicazioni alla colografia:

• malattie parenchimali del fegato; ipertiroidismo;
• difetti cardiaci in fase di scompenso;
• nefrite;
• ipersensibilità allo iodio;
• colangite acuta; ittero.

La colangiografia transepatica viene utilizzata per l'ittero meccanico. Si esegue una puntura transaddominale del dotto intraepatico dilatato, si introduce una sospensione di contrasto idrosolubile sotto controllo ecografico o fluoroscopico e si eseguono radiografie seriate. Il metodo può essere utilizzato a scopo terapeutico per alleviare la pressione sulle vie biliari.

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda è il metodo più affidabile per esaminare il pancreas e i dotti biliari, combinando duodenoscopia ed esame radiografico con mezzo di contrasto. Il metodo può essere utilizzato anche a scopo terapeutico per eseguire la sfinterotomia con estrazione ed espulsione spontanea dei calcoli (raramente utilizzata nei bambini).

La tomografia computerizzata è una tecnica radiografica avanzata altamente informativa che consente di ottenere un gran numero di sezioni trasversali dell'organo in esame e di valutarne le dimensioni, la forma e la struttura.

La colescintigrafia con radionuclidi è un metodo diagnostico basato sull'indebolimento dell'immagine scintigrafica della colecisti a seguito dell'assorbimento di una sostanza radioattiva da parte delle cellule epatiche. La cinetica del radiofarmaco (RP) consente di risolvere i seguenti problemi diagnostici:

• valutazione dello stato anatomico e funzionale del fegato e del flusso ematico portale;
• valutazione dello stato anatomico e funzionale dell'apparato biliare;
• valutazione dello stato del sistema reticoloendoteliale del fegato.

Nei bambini, questo metodo viene utilizzato per la sindrome del dolore addominale e l'epatomegalia, quando la colecografia endovenosa non può essere eseguita a causa dell'intolleranza ai farmaci contenenti iodio.

La termografia si basa sulla registrazione della radiazione infrarossa proveniente dalla superficie corporea del paziente, in immagini in bianco e nero o a colori, tramite scansione ottica elettronica. Il metodo è innocuo, non invasivo, non presenta controindicazioni ed è facile da usare.

La diagnostica laparoscopica viene utilizzata nei casi in cui è necessario ottenere informazioni sulle condizioni della cistifellea e sulla sua vascolarizzazione, per identificare versamenti nella cavità addominale, segni di pericolecistite e danni al parenchima epatico.

La colangiografia a risonanza magnetica (colangiografia MRI) consente di valutare le condizioni della cistifellea e dei dotti biliari.

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Intubazione duodenale

Negli ultimi anni, la sonda duodenale è stata criticata a causa del suo impatto sulla sfera emotiva del bambino. Tuttavia, l'esame microscopico, batteriologico e biochimico della bile consente una determinazione più accurata della natura delle alterazioni del sistema biliare e una valutazione della predisposizione alla colelitiasi. Con la sonda duodenale, è anche possibile valutare la motilità delle vie biliari. L'esame viene eseguito al mattino a digiuno. Dopo l'inserimento della sonda, il paziente viene disteso sul lato sinistro e viene aspirato il contenuto gastrico. Successivamente, con l'avanzamento della sonda, il paziente viene posizionato sul lato destro. La sonda viene eseguita in modo frazionato.

• La prima fase è quella del coledoco. Dal momento dell'inserimento della sonda fino all'introduzione dello stimolatore (porzione A), si ottiene una porzione di bile. In 10-20 minuti vengono secreti 15-20 ml di bile gialla, una miscela di contenuto duodenale e secrezione pancreatica.
• La seconda fase è quella dello sfintere di Oddi chiuso. È il periodo di tempo che intercorre dall'introduzione dello stimolante coleretico fino alla comparsa della successiva porzione di bile. Come stimolante, vengono utilizzati 25-30 ml di soluzione di solfato di magnesio al 33% (0,5-1,0 ml/kg). La durata della fase è di 3-6 minuti.
• La terza fase è quella del dotto cistico. In 3-5 minuti si ottengono 3-5 ml di secrezione.
• La quarta fase è la fase della cistifellea. Entro 15-25 minuti, la bile viene rilasciata dalla cistifellea (porzione B) in una quantità di 30-50 ml.
• La quinta fase è epatica. La bile viene secreta dai dotti epatici (porzione C) ed è di colore giallo chiaro.

I risultati della raccolta biliare vengono quindi analizzati: vengono determinate la dinamica della secrezione biliare e la velocità di afflusso biliare in ciascuna fase del sondaggio. La quantità di cristalli di colesterolo, bilirubinato di calcio, la presenza di leucociti, epitelio e parassiti vengono determinate mediante esame microscopico. Le porzioni biliari vengono seminate su terreni speciali. In caso di crescita della flora microbica, viene determinata la sua sensibilità ai farmaci antimicrobici. Nelle porzioni biliari B e C, l'esame biochimico determina la concentrazione di colesterolo totale, acidi biliari liberi e loro coniugati, bilirubina, acidi sialici, proteina C-reattiva, proteine totali, lisozima, lipidi e attività enzimatica (lattato deidrogenasi, fosfatasi alcalina, creatinchinasi, ecc.). Le alterazioni di questi indicatori sono di grande importanza diagnostica. Un aumento della concentrazione di bilirubina totale e colesterolo indica colestasi; Un aumento del colesterolo con una contemporanea diminuzione degli acidi biliari è dovuto a una violazione della stabilità colloidale della bile. Quando la capacità di concentrazione della cistifellea viene compromessa, il complesso lipoproteico della bile diminuisce. Un aumento della concentrazione delle proteine totali nella bile indica un processo infiammatorio nel sistema biliare. Il metodo cristallografico si basa sulla capacità di diverse sostanze di interrompere i centri di cristallizzazione in condizioni infiammatorie, con la comparsa di cristalli ramificati (la valutazione viene effettuata nelle porzioni di bile B e C).

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Algoritmo per determinare la natura dei disturbi della motilità delle vie biliari

Opzione 1.

Durante l'intubazione duodenale si valuta quanto segue:

1. natura delle capacità motorie;
2. tono dello sfintere.

Se i risultati del sondaggio duodenale non forniscono una risposta chiara sulla natura della motilità, viene eseguita un'ecografia della cistifellea con un test funzionale. •

Opzione 2.

1. Ecografia, colecistografia orale:
2. valutare la motilità della cistifellea;
3. Lo stato del tono dello sfintere rimane sconosciuto.

Se la stimolazione della cistifellea e la sua ipermotilità sono accompagnate dalla comparsa di dolore, alleviato da antispastici, si può ipotizzare un'ipertensione degli sfinteri.

Lo svuotamento lento della cistifellea può verificarsi:

1. con la sua ipocinesia in combinazione con tono normale o diminuito degli sfinteri;
2. con motilità normale o ipercinesia in combinazione con aumento del tono dello sfintere (manifestato da dolore alleviato da un antispasmodico).

È possibile uno svuotamento accelerato della cistifellea:

1. con ipercinesia in combinazione con tono sfinterico normale o diminuito;
2. con ipercinesia associata ad aumento del tono sfinterico (manifestato da dolore alleviato da un antispasmodico).

In caso di patologie disfunzionali delle vie biliari non si riscontrano alterazioni negli esami del sangue generali e biochimici.

Le disfunzioni secondarie della cistifellea si osservano nelle seguenti condizioni:

1. somatostatinoma e terapia con somatostatina;
2. una dieta rigorosa a lungo termine per le malattie dello stomaco e del duodeno (gastrite, ulcera peptica), che porta allo sviluppo di una cistifellea “pigra”;
3. distrofia o atrofia della mucosa del duodeno (duodenite atrofica), che porta a una diminuzione della sintesi di colecistochinina;
4. stile di vita sedentario, obesità, pasti irregolari, lunghi intervalli tra i pasti;
5. malattie sistemiche - diabete, cirrosi epatica, celiachia, miotonia, distrofia;
6. malattie infiammatorie della cistifellea e calcoli nella sua cavità;
7. elevata concentrazione di estrogeni nel siero sanguigno (nella seconda fase del ciclo mestruale);
8. condizioni postoperatorie.

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