Diagnosi strumentale della tubercolosi

Nonostante l'abbondanza di metodi diversi per la visita dei pazienti, la diagnosi tempestiva della tubercolosi degli organi respiratori rimane un problema clinico complesso. Gli errori nel riconoscimento della tubercolosi e di altre malattie respiratorie, anche le più comuni, sono uniformi e caratteristici. Le loro cause non sono così evidenti come si crede comunemente. Non si tratta solo di una formazione insufficiente o di una mancanza di competenze pratiche tra i medici: la diagnosi delle malattie polmonari è un problema clinico complesso dovuto a impellenti ragioni oggettive.

Innanzitutto, questa è l'universalità clinica dei sintomi che accompagnano le malattie polmonari: il quadro clinico delle più diverse patologie, nella loro genesi, consiste sempre in una combinazione di disturbi respiratori e di intossicazione. Allo stesso tempo, tutte le malattie polmonari presentano un decorso molto vario e possono progredire sia rapidamente che gradualmente, in modo torpore, il che è in gran parte dovuto alle caratteristiche dell'organismo del paziente e alla natura della sua reattività. Meccanismi simili nella patogenesi dei disturbi respiratori nella maggior parte delle malattie polmonari complicano anche la diagnosi. Tuttavia, spesso si trascura che dietro ogni nome della forma nosologica si celano manifestazioni morfologiche piuttosto caratteristiche della malattia: reazioni tissutali che determinano la genesi dei disturbi clinici. Solo tenendo conto della relazione tra la base morfologica della malattia e le manifestazioni cliniche esistenti è possibile diagnosticare in modo affidabile la patologia polmonare.

A questo proposito, è necessario standardizzare gli studi diagnostici e monitorare attentamente la piena attuazione delle procedure diagnostiche: sviluppare principi di diagnostica differenziale delle malattie polmonari basati su moderni metodi di ricerca disponibili per un'ampia gamma di istituzioni pratiche di tisiologia e pneumologia e facendo affidamento su un approccio clinico e morfologico unificato per valutare i cambiamenti rilevati.

La diagnosi clinica moderna è un complesso sistema di concetti che determina a lungo termine il destino di un paziente affetto da tubercolosi. La diagnosi di tubercolosi svolge funzioni di registrazione statistica, epidemiologica, clinica e prognostica. Ciò predetermina la complessità dell'esame del paziente, poiché anche il metodo di ricerca più informativo non risponde immediatamente a tutti i quesiti che richiedono una soluzione. Allo stesso tempo, esiste una sequenza nella risoluzione dei problemi clinici che determina uno schema chiaro per l'esame del paziente. Componenti della diagnosi moderna di tubercolosi

• diagnosi nosologica.
• storia medica,
• forma clinica,
• localizzazione e durata del processo,
• complicazioni,
• disturbi funzionali,
• malattie di base,
• contagiosità del paziente (escrezione batterica).
• proprietà del patogeno, principalmente la sensibilità ai farmaci.

La diagnostica della tubercolosi oggi dispone di un'ampia gamma di metodi di ricerca. Ciò è dovuto alla natura stessa della tubercolosi: una malattia con una patogenesi complessa, un polimorfismo delle manifestazioni e diverse fasi di sviluppo. Ciascuno di questi metodi presenta limitazioni organizzative, mediche, economiche e psicologiche, quindi individuarne solo uno come principale può causare gravi danni, poiché in questo caso una parte significativa di pazienti, per i quali questo metodo è palesemente inefficace, esce dal campo visivo del medico.

Identificazione delle alterazioni degli organi e dei tessuti caratteristici della tubercolosi

• Metodi indiretti:
  • Anamnesi ed esame fisico:
  • studi biochimici;
  • studi funzionali.
• Metodi diretti - visualizzazione dei cambiamenti strutturali:
  • nei tessuti - diagnostica morfologica;
  • negli organi - diagnostica delle radiazioni.

Rilevamento del patogeno della tubercolosi

• Metodi indiretti:
  • diagnosi della tubercolina;
  • determinazione degli anticorpi anti-tubercolosi;
  • studio del rilascio di γ-interferone sotto l'influenza di antigeni specifici di M. tuberculosis.
• Metodi diretti:
  • diagnostica batterioscopica;
  • diagnostica batteriologica;
  • determinazione degli antigeni di M. tuberculosis;
  • metodi biologici molecolari.

Tutti i metodi diagnostici della tubercolosi possono essere suddivisi in due gruppi. Il primo, comune a tutte le malattie, comprende metodi basati sulla determinazione di determinate alterazioni organiche caratteristiche di una determinata malattia. Per la tubercolosi, i metodi diretti di questo tipo sono i metodi morfologici e radiologici, i metodi indiretti sono i metodi classici di esame diretto del paziente, vari esami di laboratorio (clinici, biochimici, alcuni immunologici, ecc.) e metodi di diagnostica funzionale.

Il secondo gruppo, utilizzato esclusivamente per le malattie infettive, comprende metodi volti a individuare e identificare il patogeno. Possono essere metodi diretti, come la microscopia del materiale diagnostico o l'isolamento di una coltura di microrganismi, oppure metodi che consentono di determinarne indirettamente la presenza nell'organismo (ad esempio, tramite la presenza di anticorpi specifici).

È ovvio che il valore diagnostico dei metodi indiretti e diretti non è equivalente. Tuttavia, l'ambito di applicazione di ciascuno di essi è ben definito e corrisponde a specifici compiti diagnostici.

È importante sottolineare che è necessario distinguere tra i metodi diagnostici di cui stiamo parlando e i metodi di ottenimento del materiale diagnostico. Pertanto, l'esame del liquido di lavaggio ottenuto durante la broncoscopia può essere effettuato con metodi immunologici, biochimici e citologici; lo studio di una biopsia di un linfonodo periferico con metodi istologici e microbiologici, ecc.

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Fasi della diagnosi delle malattie polmonari

Lo scopo dell'esame obiettivo primario completo del paziente, condotto dopo aver rilevato alterazioni del tessuto polmonare, è quello di stabilire una diagnosi presuntiva o, quantomeno, di restringere il campo delle patologie differenziate a due o tre. In questa fase dell'esame, è necessario determinare anche il grado dei disturbi funzionali e identificare le patologie di base che possono influenzare la scelta delle strategie terapeutiche e/o limitare l'uso dei metodi diagnostici della seconda fase. Questa serie di esami può essere eseguita sia in regime di ricovero che ambulatoriale. La durata della fase primaria dell'esame, tenendo conto del tempo necessario per la preparazione dei preparati istologici per la biopsia polmonare transbronchiale, non deve superare i 10-14 giorni.

Se dopo la prima fase di esame persistono difficoltà diagnostiche, è necessario passare a metodi tecnici più complessi, meno accessibili alle istituzioni mediche pratiche, più costosi e spesso più gravosi per il paziente, il cui utilizzo deve essere pertanto individualizzato.

Diagnostica radiologica della tubercolosi degli organi respiratori

Dopo la scoperta dei raggi X da parte di V.K. Röntgen, per oltre 70 anni l'unico metodo di diagnosi della tubercolosi basato sulle radiazioni è stato radiologico. Tre generazioni di tisiologi, radiologi e morfologi hanno studiato meticolosamente il quadro clinico e radiologico e hanno tracciato parallelismi radiologici e morfologici nella tubercolosi di vari organi e apparati. Con l'introduzione attiva nella pratica clinica (a metà degli anni '70) della tomografia computerizzata (TC), dell'ecografia e, poco dopo, della risonanza magnetica per immagini (RMI), la moderna diagnostica con radionuclidi ha portato la diagnostica radiologica di tutte le forme e gli stadi della tubercolosi a un nuovo livello qualitativo. Di conseguenza, è stata creata una nuova specialità: la diagnostica radiologica della tubercolosi. Ciò è stato fatto nonostante non tutte le nuove tecnologie si basino sull'uso dei raggi X. La diversa natura dei raggi X o degli ultrasuoni non è stata ridotta a un singolo denominatore, ma a un'immagine medica su uno schermo. Secondo la definizione dell'OMS, un'immagine medica è un insieme di immagini di organi interni ottenute utilizzando onde elettromagnetiche o altre vibrazioni elastiche. Questa immagine è ottenuta con i metodi di ricerca più comuni: raggi X, radionuclidi, ultrasuoni, risonanza magnetica, termografia.

Un medico con una buona formazione di base in radiologia a raggi X sarà senza dubbio più efficace nel padroneggiare l'intera gamma di tecnologie diagnostiche. Il processo di frammentazione delle specialità nel campo della radiologia diagnostica può portare a una disunità organizzativa, a causa della quale l'approccio razionale e completo all'uso di tutti i mezzi di radiodiagnostica in diverse situazioni viene compromesso e, di conseguenza, la diagnostica nel suo complesso ne risente. Il medico deve comprendere che non è affatto necessario utilizzare l'intero arsenale di tecnologie estremamente costose per formulare una diagnosi e che la prerogativa di determinare il percorso più breve per raggiungere l'obiettivo dovrebbe essere di competenza dei rappresentanti della radiodiagnostica.

Fino a poco tempo fa, la fluorografia (fotografia di un'immagine da uno schermo a raggi X su pellicola) veniva utilizzata per identificare individui con alterazioni sospette dell'apparato respiratorio durante lo screening di massa della popolazione. A seconda del dispositivo, si ottenevano fotogrammi di 70x70 mm o 100x100 mm. Il metodo è altamente produttivo, ma presenta una serie di limitazioni tecniche (in particolare, non visualizza con sufficiente chiarezza piccole formazioni patologiche). Pertanto, era impossibile diagnosticare accuratamente la tubercolosi basandosi su di esso; era necessario un ulteriore esame radiologico. Con l'introduzione della fluorografia digitale, funzionalità come un'ampia gamma dinamica e un'elevata sensibilità al contrasto hanno reso possibile l'elaborazione computerizzata delle immagini, consentendo un rilevamento affidabile anche di piccole alterazioni nei tessuti biologici di diversa densità. Allo stesso tempo, il carico di radiazioni sul paziente è stato ridotto di 10 volte o più rispetto alla fluorografia su pellicola standard e di 2-3 volte rispetto alla radiografia di grande formato. L'efficacia del metodo è determinata dalla velocità di acquisizione delle immagini (alcuni secondi), dalla completa assenza di difetti delle immagini (8-15% con la fluorografia su pellicola), dall'esclusione dell'uso di pellicole fotografiche costose, di apparecchiature e reagenti da laboratorio fotografico e dall'affidabilità dell'archiviazione dei risultati.

La radiografia è il principale metodo di radioterapia primaria per confermare la diagnosi di tubercolosi degli organi respiratori. Il metodo, se i requisiti tecnici sono soddisfatti, è altamente standardizzato e consente una presentazione visiva e rapida, nonché un'archiviazione affidabile dei risultati dell'esame. Un altro vantaggio è la relativa economicità dell'esame, con un elevato contenuto informativo. In alcuni pazienti, il metodo fornisce informazioni sufficienti per stabilire una diagnosi.

Per chiarire la natura dei cambiamenti rivelati dalla radiografia, si utilizza la tomografia a raggi X (longitudinale), che ottiene immagini strato per strato del tessuto polmonare e degli organi mediastinici, consentendo una definizione più precisa della struttura dei cambiamenti patologici.

Sulla base dei dati radiografici e tomografici, è stato formulato il concetto di "sindrome radiografica principale", all'interno del quale viene effettuata la diagnosi differenziale delle diverse forme cliniche di tubercolosi respiratoria. Questi stessi metodi servono a determinare la dinamica delle alterazioni della tubercolosi durante il trattamento e i loro risultati costituiscono uno dei criteri per l'efficacia del percorso terapeutico (riassorbimento dell'infiltrazione, chiusura della cavità di decomposizione).

I raggi X non vengono utilizzati per rilevare e diagnosticare la tubercolosi degli organi respiratori. Tuttavia, la possibilità di esami multiposizione e multiproiezione, effettuati a diretto contatto con il paziente, ha permesso loro di mantenere il valore di un metodo aggiuntivo, soprattutto in caso di sospetto di liquido o aria nella cavità pleurica. L'introduzione di convertitori elettro-ottici e dispositivi di videoregistrazione ha permesso di ridurre il carico di radiazioni, pertanto il metodo è ampiamente utilizzato come metodo ausiliario nelle biopsie puntura-puntura e endoscopiche, nonché per la valutazione funzionale degli organi respiratori.

Tomografia computerizzata

Il rapido sviluppo della TC ci consente di parlare di una nuova fase nella diagnostica radiologica della tubercolosi di tutte le localizzazioni. La tomografia computerizzata è un metodo fondamentale per la diagnostica radiologica delle malattie respiratorie, soprattutto per il riconoscimento di strutture morfologiche fini. Alla TC viene assegnato un ruolo importante, e in molti casi fondamentale, nella complessa diagnostica della tubercolosi degli organi toracici.

Il metodo consente di stabilire la localizzazione, l'estensione e le complicanze del processo tubercolare senza aumentare il carico di radiazioni. Allo stesso tempo, la tecnologia di scansione a spirale consente di costruire immagini tridimensionali delle strutture esaminate, comprese le aree nascoste alla radiologia classica. È possibile determinare in modo affidabile la densità delle alterazioni patologiche con un elevato grado di risoluzione ed evitare l'effetto di sommatoria. L'introduzione della TC ha portato a una modifica dell'algoritmo diagnostico: nell'esame dei polmoni, ci si limita a una radiografia diretta e a una TC del torace. L'utilizzo della TC riduce la necessità di numerose e complesse tecniche diagnostiche invasive.

Indicazioni

Indicazioni per la tomografia computerizzata nei bambini con tubercolosi primaria:

• infezione di bambini a rischio da Mycobacterium tuberculosis;
• forma "minore" di tubercolosi dei linfonodi intratoracici allo scopo di visualizzare l'adenopatia;
• determinazione della localizzazione del processo, prevalenza, struttura dei nodi, condizioni dei tessuti circostanti;
• chiarimento dei segni di attività del complesso tubercolare primario e della tubercolosi dei linfonodi intratoracici;
• tubercolosi farmaco-negativa dei linfonodi intratoracici e complesso tubercolare primario;
• condurre diagnosi differenziali;
• chiarimento delle indicazioni per l'intervento chirurgico e dell'ambito dell'intervento chirurgico.

Indicazioni per la tomografia computerizzata nei pazienti adulti con tubercolosi degli organi respiratori:

• chiarimento (definizione) della forma clinica della tubercolosi e delle sue varianti;
• chiarimento (determinazione) della fase del processo tubercolare;
• chiarimento (identificazione) dei segni dell'attività del processo tubercolare;
• identificazione di una fonte poco chiara di escrezione batterica;
• osservazione di tubercolosi farmaco-negativa;
• determinazione della prevalenza del processo tubercolare e dei cambiamenti post-tubercolari nei polmoni;
• determinazione delle condizioni dei bronchi, dell'opportunità e della necessità della broncoscopia per la tubercolosi e altre malattie polmonari;
• determinazione delle alterazioni polmonari con pleurite essudativa;
• effettuare diagnosi differenziali tra tubercolosi e altre malattie polmonari;
• biopsia diagnostica guidata da TC;
• chiarimento delle indicazioni per l'intervento chirurgico e dell'ambito dell'intervento chirurgico nella tubercolosi polmonare.

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Interpretazione dei risultati

L'uso della TC nella tubercolosi degli organi respiratori corrisponde alla moderna pratica di miglioramento della diagnostica radiologica delle malattie degli organi respiratori.

L'uso della TC nella clinica della tubercolosi pediatrica dimostra che l'uso della radiografia planare nella diagnosi di tubercolosi dei linfonodi intratoracici porta a significativi errori diagnostici. L'iperdiagnosi di tubercolosi dei linfonodi intratoracici si osserva nel 66-70% dei pazienti, principalmente quando si esaminano bambini con varianti "minori" diagnosticate tramite segni radiografici indiretti. Gli errori nelle diagnosi cliniche preliminari sono il risultato di una valutazione soggettiva del quadro radiografico delle strutture delle radici polmonari, della sfocatura dinamica dei vasi e della ghiandola del timo. La diagnosi errata di adenopatia include l'interpretazione errata delle strutture vascolari normali e anomale delle radici polmonari, patologie non tubercolari come tumori e cisti del mediastino e tumori della pleura.

Un esempio di iperdiagnosi nei bambini infetti da micobatteri tubercolari con una forma "minore" di tubercolosi dei linfonodi intratoracici può essere una singola calcificazione nell'area della finestra aortica, valutata in radiografia planare come un linfonodo calcificato del dotto arterioso (di Botallo). In TC, la calcificazione è rappresentata dalla calcificazione del legamento arterioso, una formazione a forma di striscia o irregolare situata tra l'aorta discendente e l'arteria polmonare.

La TC ha permesso di diagnosticare il processo tubercolare in fase precoce, sotto forma di manifestazioni polmonari senza interessamento dei linfonodi. Il complesso primario incompleto si manifesta con piccoli focolai singoli, spesso sottopleurici, talvolta accompagnati da pleurite.

Nella diagnosi di adenopatia intratoracica, il contributo della TC all'analisi dei linfonodi interessati è l'identificazione di linfonodi di tutti i gruppi, la loro precisa localizzazione e dimensione. La TC consente di caratterizzare i linfonodi in base alla loro densità, identificandoli come omogenei, necrotici, calcifici e determinandone la morfologia. La TC visualizza linfonodi di 3 mm e calcifici di 1 mm.

La TC utilizza una classificazione anatomica dei linfonodi intratoracici, che include 13 gruppi: retrosternali, paravasali, paratracheali, retrocavali, paraaortici, finestra aortica, biforcazione, paraesofagei, tracheobronchiali, peribronchiali, polmonari, paracostali e diaframmatici inferiori. Nella tubercolosi dei linfonodi intratoracici, i gruppi linfonodali paravasali, retrocavali e tracheobronchiali sono più frequentemente colpiti.

Secondo i dati TC, in caso di tubercolosi dei linfonodi intratoracici, i linfonodi alterati possono essere identificati in un unico gruppo o in più gruppi, fino a un massimo di 13. Le dimensioni dei singoli linfonodi variano da 1 a 18 mm, mentre quelle dei conglomerati di linfonodi possono raggiungere i 40 mm. Nella maggior parte dei bambini, le dimensioni dei linfonodi interessati variano da 4 a 10 mm.

Nella TC, la differenziazione tra linfonodi normali e adenopatia densa dei tessuti molli viene effettuata in base alla molteplicità dei linfonodi in un gruppo, alle lesioni di più gruppi, alle anomalie nella struttura dei linfonodi e del tessuto perinodulare.

Una valutazione oggettiva dell'adenopatia mediante TC consente di caratterizzare le varianti della tubercolosi dei linfonodi intratoracici in base alle dimensioni dei linfonodi:

• adenopatia pronunciata - la dimensione dei linfonodi è superiore a 10 mm o multipli conglomerati di piccoli linfonodi (inferiori a 10 mm); i linfonodi sono freschi, infiltrativi, caseosi;
• adenopatia lieve - dimensione dei linfonodi da 5 a 10 mm; i linfonodi sono freschi, infiltrativi o con materia caseosa compatta, oppure parzialmente o completamente calcificati.

I linfonodi di dimensioni inferiori a 5 mm, ovvero entro i valori normali, i conglomerati e i gruppi multipli di linfonodi, vengono valutati come micropoliadenopatia. In TC, oltre ai linfonodi omogenei dei tessuti molli, vengono visualizzati linfonodi dei tessuti molli con compattazioni puntiformi, con focolai di calcificazione e completamente calcificati.

Le piccole adenopatie e le micropoliadenopatie marcate rappresentano un processo tubercolare attivo. La micropoliadenopatia, che si manifesta con linfonodi piccoli, multipli e omogenei, localizzati nei tessuti molli, in uno o più gruppi, non esclude un processo aspecifico. In caso di chemioprofilassi inefficace, la micropoliadenopatia può trasformarsi in tubercolosi dei linfonodi intratoracici. La micropoliadenopatia intratoracica in un bambino infetto da micobatteri tubercolari è considerata un sintomo oggettivo di un'infezione tubercolare latente. Il rilevamento della micropoliadenopatia mediante TC facilita la diagnosi precoce della tubercolosi nei bambini e un'adeguata chemioterapia.

La tubercolosi polmonare disseminata è caratterizzata da un'ampia varietà di manifestazioni cliniche e morfologiche. A causa della similarità del quadro clinico e radiologico con diverse nosologie riunite nel gruppo delle malattie polmonari interstiziali, la variante interstiziale della tubercolosi disseminata è la più difficile da diagnosticare. La maggior parte dei pazienti viene indirizzata all'esame clinico in caso di "disseminazione di origine sconosciuta", sarcoidosi, linfangite cancerosa, polmonite bilaterale. La tubercolosi disseminata di origine linfogena-ematogena è morfologicamente caratterizzata da vari gradi di danno al parenchima e al tessuto interstiziale.

La variante interstiziale della tubercolosi disseminata è caratterizzata da diverse riorganizzazioni strutturali della componente interstiziale. Il principale marcatore tomografico computerizzato è il danno polmonare interstiziale diffuso bilaterale con macrostruttura reticolare o reticolo-nodulare. Il livello di danno è caratterizzato dall'infiltrazione dell'interstizio inter-, intralobulare e peribroncovascolare.

La variante interstiziale della tubercolosi disseminata con predominanza di danno all'interstizio interlobulare si manifesta prevalentemente con un quadro clinico di disseminazione subacuta. Questa localizzazione del danno è caratterizzata da una struttura a maglie larghe causata dall'infiltrazione dell'interstizio interlobulare o settale.

Tra i pazienti, la lesione predominante è quella delle strutture interstiziali intralobulari, corrispondente a tubercolosi disseminata a decorso cronico con reazione infiammatoria produttiva. Nella TC, la sua caratteristica è la struttura a maglia fine dell'interstizio intralobulare ispessito.

La variante interstiziale della tubercolosi disseminata con danno predominante all'interstizio peribroncovascolare si manifesta con una struttura ad ansa larga e a maglia lineare, conseguenza dell'infiammazione delle strutture interstizio-parenchimatose. In questi casi, oltre all'infiammazione interstiziale, si può osservare un quadro TC caratteristico della tubercolosi bronchiale, focolai acinosi peribronchiali, focolai di polmonite broncolobulare, talvolta con carie e cavernizzazione.

Sotto l'effetto della terapia antitubercolare, il segno iniziale di guarigione, rilevato tramite TC, è l'eliminazione dell'infiltrazione dell'interstizio periacinare intralobulare. Questo segno, registrato tramite TC dopo un mese di trattamento, può essere utilizzato per valutare l'efficacia della terapia.

La tubercolosi focale nella TC si manifesta con focolai broncogeni intralobulari, lobulari (essudativi o produttivi) o con infiammazione interstiziale con tubercoli isolati. La tubercolosi focale "fresca", di recente riscontro nella TC, è caratterizzata da focolai intralobulari e bronchiolocele, che riflettono il danno caseoso ai bronchioli.

La tubercolosi focale cronica (fibrofocale) è rappresentata alla TC da focolai caseosi incapsulati, chiaramente delimitati, o da conglomerati di focolai, parzialmente calcificati e/o fibrotici, bronchiectasie ed enfisema. I segni più comuni di tubercolosi focale attiva, sia di nuova diagnosi che in recidiva cronica, alla TC erano focolai intralobulari e broncoceli.

Il quadro TC della tubercolosi infiltrativa è caratterizzato da un significativo polimorfismo, determinato dal livello di partecipazione al processo patologico del danno alle strutture parenchimatose, interstiziali e bronchiali.

La variante parenchimatosa della tubercolosi infiltrativa è associata alla diffusione broncogena dell'infezione tubercolare. Nella TC, questa forma di broncopolmonite tubercolare si forma per addensamento da lobulare a lobare. Si manifesta principalmente con una reazione infiammatoria essudativa.

Nella variante interstiziale della tubercolosi infiltrativa, il quadro TC è dominato dalla compattazione infiammatoria dell'interstizio a livello delle strutture intralobulari e peribroncovascolari più estese. Sono caratteristici il tipo prevalentemente produttivo della reazione infiammatoria e il decorso torpore.

La selezione delle varianti di tubercolosi infiltrativa implica un approccio differenziato alla chemioterapia. La polmonite caseosa alla TC è caratterizzata da consolidamenti acinosi, lobulari e lobari del tipo delle lesioni lobari estese e di grande volume. Le alterazioni polmonari caseose alla TC si distinguono per strutture di diversa densità, causate dalla caseosi in diverse fasi della sua trasformazione e dall'infiammazione essudativa.

L'uso della TC nella diagnosi dei tubercolomi ha avvicinato la semeiotica della TC alla comprensione patologica di questa forma di tubercolosi. La semeiotica tomografica computerizzata dei tubercolomi rientra nel concetto morfologico di omogeneo, stratificato e conglomerato, consentendone la differenziazione dai falsi tubercolomi di tipo infiltrativo-polmonare. Le alterazioni del tessuto circostante, rilevabili tramite TC nel 99% dei casi, sono di grande importanza per la diagnosi dei tubercolomi.

Secondo i dati TC, la caverna è rappresentata da una cavità formatasi a seguito della distruzione del tessuto polmonare, con dimensioni pari o superiori a 3 mm. La visualizzazione TC della macrostruttura delle caverne nella fase di formazione e riparazione, tenendo conto delle caratteristiche morfologiche della tubercolosi cavernosa, consente di distinguere la caverna in acuta (non formata), formata e cronica.

Una cavità acuta in una compattazione infiltrativo-polmonare è considerata una fase di cavernizzazione della tubercolosi infiltrativa. Una cavità con parete formata in presenza di significative alterazioni focali e infiltrative è considerata tubercolosi cavernosa in fase di infiltrazione.

La tubercolosi cavernosa cronica nella TC è rappresentata da varianti con una componente broncosclerotica predominante, fibrosi predominante dell'interstizio peribroncovascolare o come tipo policavernoso di polmone distrutto.

La TC durante la terapia antibatterica fornisce un'idea della dinamica dei processi riparativi nella caverna.

La cirrosi polmonare, come forma di tubercolosi cirrotica, viene diagnosticata in base alla presenza di alterazioni tubercolari (focolai calcifici, cavità a fessura, linfonodi calcificati). I segni TC più affidabili per l'attività della tubercolosi cirrotica sono considerati la presenza di disseminazioni broncogene.

In senso clinico, la tubercolosi bronchiale è solitamente definita come tubercolosi di grandi rami bronchiali accessibili alla diagnosi endoscopica. A questo proposito, il miglioramento della metodica radiologica per la diagnosi della tubercolosi bronchiale è un'urgente necessità per la clinica, soprattutto per gli ambulatori pediatrici specializzati in tubercolosi con capacità limitate di broncofibroscopia.

Nella TC, la tubercolosi bronchiale viene diagnosticata come un processo che accompagna lesioni polmonari tubercolari e linfonodi intraluminali o come un processo isolato che porta ad alterazioni secondarie. La diagnosi di tubercolosi bronchiale mediante TC si basa su una serie di dati relativi alla densità e ai contorni della parete bronchiale, allo stato del suo lume, alla presenza di inclusioni intraluminali e allo stato del tessuto polmonare circostante e del mediastino.

Con l'utilizzo della TC spirale, è diventato possibile applicare metodi di trasformazione volumetrica delle immagini, sia bidimensionali che volumetriche. I programmi consentono di eseguire tecniche di visualizzazione virtuale, in particolare la broncoscopia virtuale, che consente di valutare i rapporti spaziali delle pareti bronchiali e delle strutture intraluminali e peribronchiali.

Diagnostica radionuclidica della tubercolosi

La diagnostica radiologica della tubercolosi consente di identificare disturbi funzionali e anatomici in diverse condizioni patologiche nelle fasi iniziali, quando è difficile farlo con altri metodi. I tradizionali metodi di ricerca clinica, radiologica e funzionale non sempre consentono di chiarire la patogenesi dei disturbi di ventilazione-perfusione, di caratterizzare in dettaglio la microcircolazione polmonare, di valutare la clearance mucociliare dei bronchi e la funzionalità dei linfonodi intracranici. Per risolvere questi problemi, vengono utilizzati farmaci marcati con radionuclidi. Vengono utilizzate apparecchiature radiometriche (scanner e gamma camere a scintillazione). Le gamma camere consentono di ottenere dati non solo statici, ma anche dinamici sulla funzionalità dell'organo esaminato. I dispositivi sono dotati di sistemi di videoregistrazione e analisi computerizzata, con l'ausilio dei quali vengono visualizzate le alterazioni degli organi e si ottengono le caratteristiche dinamiche dell'organo esaminato sotto forma di immagine grafica. La durata dello studio dipende dagli obiettivi (1-15 minuti).

La gravità della disfunzione respiratoria e il quadro scintigrafico dipendono dalle alterazioni morfologiche, dalla prevalenza e dalla durata del processo patologico. I disturbi rilevati dalla scintigrafia possono essere più pronunciati rispetto alle alterazioni polmonari rilevate radiologicamente.

Il flusso ematico regionale e la ventilazione polmonare vengono valutati utilizzando un'immagine analogica dell'organo, nonché registrando quantitativamente la radiazione radioattiva in ciascun polmone e specificamente nelle "zone di interesse" mediante elaborazione computerizzata dei dati. I programmi informatici consentono un'interpretazione più accurata dei dati ottenuti.

La natura fisiologica degli studi sui radionuclidi, la loro relativa semplicità e la possibilità di effettuare studi ripetuti durante il trattamento di un paziente consentono di utilizzare questi metodi nella diagnosi delle forme extrapolmonari di tubercolosi.

Bersaglio

I metodi diagnostici con radionuclidi vengono utilizzati per chiarire la patogenesi dei disturbi della ventilazione-perfusione, per valutare la clearance mucociliare, la microcircolazione nei polmoni e la funzione dei linfonodi mediastinici.

I metodi radionuclidici permettono di studiare lo stato funzionale dei reni (secrezione tubulare, filtrazione glomerulare, urodinamica, stato del letto vascolare e del parenchima), la loro topografia, la capacità contrattile degli ureteri; servono per monitorare l'efficacia della terapia sui pazienti.

L'esame del tessuto osseo viene eseguito per identificare la struttura del tessuto osseo e i focolai della sua distruzione, valutare la prevalenza del processo patologico e ripristinare il tessuto osseo dopo fratture e interventi chirurgici restaurativi radicali.

Indicazioni

I metodi vengono utilizzati per chiarire la prevalenza, la localizzazione e il grado di attività del processo patologico, per identificare le aree di disfunzione d'organo durante la diagnosi di tubercolosi, per determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico e per valutare dinamicamente l'efficacia del trattamento e i risultati dell'intervento chirurgico.

Controindicazioni

Emottisi, emorragia polmonare, temperatura corporea elevata, psicosi acuta, gravidanza, infanzia (fino a un anno).

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Metodologia e interpretazione dei risultati

Scintigrafia ventilatoria dei polmoni con ¹³³ Xe radioattivo.

Il gas viene iniettato insufflando aria utilizzando un boccaglio in gomma collegato a uno spirografo (un sistema chiuso paziente-spirografo). Viene determinata la pervietà del tratto tracheobronchiale, studiando il tempo di riempimento, la miscelazione e l'emivita del ^133Xe gassoso proveniente dallo spazio tracheobronchiale. Il carico di radiazioni sui polmoni non supera 0,06 mSv, l'energia della radiazione gamma-quanta è di 81 keV, l'emivita è di 5,27 giorni e l'emivita biologica è di circa un minuto.

Scintigrafia perfusionale polmonare

Una soluzione acquosa di ¹³³ Xe viene somministrata per via endovenosa; lo studio viene condotto in apnea durante un'inspirazione profonda. Il metodo consente di caratterizzare la velocità di "diffusione", ovvero la penetrazione del radiofarmaco (RPD) attraverso le membrane del letto capillare negli alveoli polmonari e tracheali. Sulla base dei dati, viene valutata la perfusione del letto capillare polmonare, vengono individuate forme latenti di enfisema polmonare e ne viene stabilita la localizzazione. Le caratteristiche fisico-chimiche di una soluzione acquosa di ¹³³ Xe sono le stesse di quelle dello xeno gassoso.

Scintigrafia del flusso ematico polmonare regionale

Vengono utilizzati farmaci a breve durata d'azione: tecnezio ( ^99mTc ) o indio ( ^113mIn ). La tecnica si basa sulla "microembolizzazione" del letto capillare polmonare ed è progettata per determinare la localizzazione, la prevalenza e il grado di attività dei disturbi della microcircolazione polmonare. Il carico di radiazioni sui polmoni è di 0,057 mSv. L'energia di radiazione dei quanti gamma di ^99mTc è di 140 keV, con emivita di 6 ore. L'energia di ^113mIn è di 393 keV, con emivita di 1,7 ore, e il carico di radiazioni è di 0,005 mSv.

L'uso di aggregati di albumina marcati con iodio ( ^131I ) richiede un "blocco" della tiroide, poiché lo iodio radioattivo viene scisso dall'albumina e, penetrando nella tiroide, esercita un significativo effetto radioattivo su di essa. Due giorni prima dell'esame e per una settimana dopo, il paziente assume 4-5 gocce di soluzione di Lugol due volte al giorno. L'energia di radiazione dello ^131I è di 360 keV, l'emivita è di 8,2 giorni. Il carico di radiazione è di 1,8 mSv e il potere risolutivo è inferiore rispetto all'utilizzo di altri isotopi radioattivi.

Scintigrafia aerosol dei bronchi con macroparticelle marcate con ^99m Tc

Lo studio è condotto per esaminare la clearance mucociliare dei bronchi, valutare l'efficacia del trattamento e determinare le indicazioni per l'intervento chirurgico su polmoni e bronchi. Il farmaco viene somministrato tramite un inalatore a ultrasuoni (dimensione delle particelle da 10 a 50 μm). Durante un'inalazione, vengono somministrati 2-3 ml della sospensione radiofarmaceutica con un'attività di 300-400 MBq.

Lo studio ci permette di identificare due tipi di alterazioni della clearance mucociliare in corso acuto o cronico. Fase di compensazione: valori normali (distribuzione uniforme del farmaco nell'albero tracheobronchiale e sua eliminazione pressoché completa entro 1 ora). Nella fase di decompensazione, si registrano zone di ridotta inclusione del farmaco lungo l'albero bronchiale.

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Complicazioni

La diagnosi della tubercolosi mediante radionuclidi è soggetta a varie reazioni allergiche ai radiofarmaci.

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