Diagnosi di tubercolosi extrapolmonare

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Diagnosi di tubercolosi osteoarticolare

La diagnostica radiologica della tubercolosi ossea e articolare è finalizzata all'identificazione di focolai ossei primari di infiammazione specifica, isolati o localizzati nella zona di lesione da contatto delle ossa articolari, siano esse vertebre, estremità articolari di ossa tubulari o superfici articolari di ossa piatte. La natura focale primaria del processo tubercolare determina la profondità della lesione da contatto, che nella maggior parte dei casi consente di differenziare il processo specifico da altre patologie. Allo stesso tempo, viene effettuata l'identificazione mirata delle complicanze del danno osseo, di tipo infiammatorio (ascessi, fistole) e ortopedico (alterazione della forma e dei rapporti tra vertebre e estremità articolari).

La profondità dell'esame è determinata dagli obiettivi della diagnosi e del trattamento chirurgico.

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Diagnosi della tubercolosi spinale

La spondilite tubercolare è caratterizzata dalla distruzione del tessuto osseo delle vertebre o dei loro processi, dal coinvolgimento secondario dei dischi intervertebrali nel processo e dalla formazione di ascessi nei tessuti paravertebrali e nello spazio epidurale.

È necessario utilizzare metodi diagnostici basati sulle radiazioni:

• stabilire il livello del danno spinale, il numero e la numerosità delle vertebre coinvolte;
• determinare le caratteristiche dell'area interessata:
  • tipo di distruzione focale, di contatto o combinata, la sua profondità (altezza);
  • la presenza di inclusioni patologiche in cavità distruttive;
  • la relazione delle cavità/inclusioni con i tessuti paravertebrali e il canale spinale;
  • la struttura del tessuto osseo delle vertebre colpite e la struttura generale della colonna vertebrale;
• determinare le condizioni dello spazio intervertebrale (dischi) nella zona interessata;
• per identificare un possibile coinvolgimento di elementi della colonna vertebrale posteriore nel processo;
• caratterizzare le condizioni dei tessuti paravertebrali, la presenza e la prevalenza di ascessi o fistole, la loro relazione con altri distretti anatomici e organi;
• determinare la presenza di ascessi epidurali, stabilire la presenza/assenza di compressione del midollo spinale (sacco durale), il suo grado, la sua lunghezza, il substrato di compressione;
• determinare lo stato del midollo spinale e delle sue membrane a livello di deficit spinale, soprattutto in caso di dissociazione degli indicatori (assenza di immagini di compressione nei disturbi del midollo spinale).

L'ampliamento dell'arsenale di metodi per la diagnostica radiologica della spondilite tubercolare, i vantaggi e i limiti delle diverse metodiche rendono necessaria la scelta di un percorso diagnostico. La maggior parte degli autori, considerando la radiografia come prima fase diagnostica, propone poi i propri algoritmi. Infatti, con la disponibilità di TC e RM, lo schema di esame per i pazienti con spondilite tubercolare nelle mani degli specialisti potrebbe essere significativamente ridotto. Dopo aver acquisito le immagini panoramiche, è ideale eseguire una RM. Le tecniche radiologiche, inclusa la TC, possono quindi essere utilizzate se è necessario chiarire lo stato della struttura ossea nell'area interessata o la pervietà delle vie del liquido cerebrospinale. La TC, come secondo passaggio dopo la radiografia panoramica, è consigliabile per lesioni limitate a una o due vertebre, soprattutto nelle regioni cervicale e lombare, nonché in presenza di strutture metalliche, quando la RM è controindicata.

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Diagnosi della tubercolosi delle articolazioni

Nella diagnosi e nel monitoraggio del trattamento della tubercolosi delle articolazioni, i metodi più comuni sono i metodi radiologici e tomografici classici.

La diagnosi delle complicanze della tubercolosi ossea e articolare include l'ascessografia e la fistulografia in versione tomografica o tomografica. La stereoradiografia è ampiamente utilizzata. In questo caso, la ripresa sequenziale viene eseguita su due pellicole identiche (solitamente 24x30 cm) con una ripetizione esatta della posizione della cassetta e dell'oggetto da riprendere, con il tubo spostato prima a destra rispetto al centro, poi a sinistra di 3,5 cm. Quando queste immagini vengono visualizzate simultaneamente su uno stereoscopio, si ottiene un'immagine volumetrica spaziale degli ascessi, dei percorsi fistolosi e dei loro rapporti con ossa e articolazioni.

Tra i nuovi metodi di radiodiagnostica, la TC è la più utilizzata per la patologia ossea e articolare. L'immagine risultante mostra chiaramente le cavità distruttive nelle estremità articolari, la loro estensione in rapporto allo spessore dell'osso; rivela l'entità della distruzione da contatto delle estremità articolari, sequestri, ascessi e le condizioni dei tessuti molli dell'articolazione stessa.

Si consiglia l'uso della TC nelle aree anatomiche in cui la radiografia nelle proiezioni convenzionali non fornisce informazioni sufficienti (soprattutto nei casi di lesioni delle ossa della cintura pelvica).

La RM è utilizzata meno frequentemente nella diagnosi delle patologie ossee e articolari, ma è proprio questa metodica che facilita la diagnosi precoce di alterazioni infiammatorie e necrotiche nelle ossa (midollo osseo), visualizzando alterazioni del rivestimento cartilagineo delle estremità articolari, infiltrazioni in prossimità della capsula articolare e versamenti nella borsa articolare. Gli ascessi intermuscolari profondi, non rilevabili con altri metodi, sono chiaramente visibili sulle tomografie RM.

Diagnosi della tubercolosi dell'apparato urinario

Le radiografie svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi e nella differenziazione della tubercolosi dell'apparato urinario. TC e RM si sono ora aggiunte ai tradizionali metodi radiologici. L'esame radiografico di un paziente con patologia renale include l'identificazione di:

• informazioni generali (presenza di linfonodi calcificati o ascessi, calcoli delle vie urinarie o biliari, patologie spinali, calcificazioni della cartilagine costale), sulle quali vengono poi effettuati studi specifici;
• cambiamenti funzionali, dinamiche dello svuotamento delle vie urinarie;
• alterazioni infiltrative e distruttive precoci del parenchima renale (papillite);
• estese alterazioni distruttive nei reni (caverne - isolate o comunicanti con il sistema di cavità, comprese quelle contenenti materiale caseoso calcificato);
• segmenti renali non funzionanti, reni cistici o reni disabili;
• cambiamenti nel sistema di cavità dei reni e degli ureteri (dilatazione primaria delle cavità - idronefrosi, pielectasia; deformazioni cicatriziali delle coppe; rigidità, stenosi, dilatazione degli ureteri);
• alterazioni cicatriziali, deformazioni della vescica, degli orifizi ureterali;
• cambiamenti secondari nei reni e nel loro sistema di cavità (espansione secondaria delle cavità, rene rimpicciolito); complicazioni del processo sottostante, cambiamenti nei tessuti molli circostanti lo spazio retroperitoneale.

Lo stato dei tessuti circostanti viene determinato mediante radiografia standard della cavità addominale, preceduta da urografia escretoria. Quest'ultima, se indicata, viene integrata da tomografia renale con mezzo di contrasto (le sezioni ottimali vengono selezionate mediante una misurazione regolare, solitamente di 7-8-9 cm). La durata (tempo) dell'esame dipende dalla funzionalità renale e da altre caratteristiche della patologia. In caso di difficile visualizzazione degli ureteri, si raccomanda di eseguire un'indagine radiologica con il paziente in posizione prona. La chiarificazione delle alterazioni strutturali del parenchima e del sistema cistico renale è stata precedentemente ottenuta mediante pielografia retrograda o tomografia renale senza l'introduzione di mezzo di contrasto. La cistografia con mezzo di contrasto viene utilizzata per diagnosticare alterazioni cicatriziali nella vescica e nelle porzioni adiacenti dell'uretere. Una controindicazione assoluta a tutti gli esami con mezzo di contrasto è l'intolleranza ai preparati iodati.

La metodica di scelta nella diagnostica delle patologie dell'apparato urinario è la TC, che fornisce una descrizione accurata dell'anatomia e della patologia dei reni e degli organi retroperitoneali. L'esame viene inizialmente condotto senza l'uso di mezzi di contrasto, poi, in assenza di controindicazioni, integrato con contrasto. Un'immagine strutturale stratificata e non ombreggiata dei reni in sezione trasversale offre eccezionali capacità diagnostiche, lo stesso vale per le patologie della vescica. La RM viene utilizzata nella diagnostica urologica un po' meno frequentemente. Di particolare valore sono le sezioni frontali, che consentono di visualizzare la struttura dei reni in tutta la loro lunghezza, di esplorare la topografia della regione retroperitoneale e i tessuti paranefrici.

L'angiografia renale conserva la sua importanza soprattutto per risolvere i problemi di diagnosi differenziale con l'oncopatologia.

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Diagnosi della tubercolosi degli organi genitali maschili

Nella diagnosi di tubercolosi degli organi genitali maschili, si utilizza una radiografia di controllo dell'area della vescica urinaria con un'inclinazione caudale del canale a un angolo di 70° per rimuovere l'ombra prostatica da sotto la sinfisi, rivelando talvolta calcificazioni nella prostata e nelle vescicole seminali. L'esame radiografico dei vasi deferenti viene eseguito utilizzando diverse varianti della spermatografia, rivelando alterazioni distruttive delle ghiandole sessuali, la pervietà dei vasi deferenti e il passaggio del processo agli organi genitali pelvici.

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Diagnosi della tubercolosi degli organi genitali femminili

La tubercolosi degli organi genitali femminili inizia nell'80-90% dei casi con un danno alle tube, in particolare alla loro porzione ampollare. La tubercolosi delle ovaie si verifica più spesso attraverso la diffusione del processo dalle tube alle tube stesse; l'utero è spesso colpito contemporaneamente alle tube. Le alterazioni morfologiche nella tubercolosi degli organi genitali femminili sono le stesse di altre localizzazioni della tubercolosi. La loro essenza è la formazione di un granuloma specifico, la sua crescita infiltrante nella mucosa e negli strati sottostanti delle tube e dell'utero, con formazione di focolai tubercolari nelle ovaie. Segue poi una decomposizione caseoso-necrotica dei granulomi con formazione di cavità, ulcere, processi adesivi con ostruzione e obliterazione degli organi cavi. La fase successiva è la formazione di cicatrici nel sito dell'infiammazione trasferita, che porta a disturbi strutturali e funzionali persistenti dell'intera area genitale femminile. Le moderne tecniche radiologiche - isterosalpingografia statica e dinamica - rivelano la patologia secondo lo schema delineato delle alterazioni morfologiche.

Gli obiettivi degli esami radiografici includono:

• determinazione delle dimensioni, della forma e della posizione della cavità uterina.
• rilevazione di alterazioni infiltrative nella cavità uterina e nelle tube di Falloppio (ispessimento dell'endometrio, della mucosa delle tube, rigonfiamento delle pieghe, rigidità delle tube):
• identificazione di nicchie, contorni frastagliati della cavità uterina, fistole - come segni di disintegrazione del granuloma:
• diagnostica delle deformazioni e valutazione della pervietà delle tubazioni.

Durante il periodo di attenuazione dell'infiammazione e prevalenza del processo cicatriziale, deformazioni, ostruzione del canale cervicale, deformazioni e stenosi delle tube, la loro posizione fissa può essere rilevata radiograficamente. È possibile rilevare calcificazioni nelle tube, nelle ovaie e nei linfonodi pelvici. Attualmente, l'ecografia svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi della tubercolosi dei genitali femminili.

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Diagnosi delle forme addominali di tubercolosi

Le forme addominali di tubercolosi includono la mesadenite tubercolare, la peritonite tubercolare e la tubercolosi intestinale. In caso di mesadenite tubercolare, solo la presenza di linfonodi calcificati nelle immagini addominali o alla fluoroscopia può essere considerata un segno radiologico affidabile. Disturbi della funzione motoria dello stomaco e dell'intestino, sintomi di ostruzione dinamica, prolasso dello stomaco e del colon trasverso rilevati dalla fluoroscopia non sono una base sufficiente per stabilire la diagnosi di "mesadenite", sebbene possano essere una reazione a un processo specifico. La valutazione dei risultati dell'esame radiologico in questi casi è possibile solo se analizzati in combinazione con altri esami specifici. I dati della RM, che consente la visualizzazione di fasci di linfonodi intra-addominali, e della TC, in grado di dimostrare i linfonodi, compresi quelli con calcificazione, possono essere di notevole importanza.

La diagnostica radiologica della tubercolosi intestinale occupa uno dei posti di rilievo e viene eseguita con metodi tradizionali (irrigoscopia, fluoroscopia dello stomaco e dell'intestino con contrasto orale) in diverse varianti. L'istogenesi del processo tubercolare nell'intestino consiste nella formazione di tubercoli tubercolari e infiltrati nella sottomucosa dell'ileo e del cieco con successiva disgregazione e cicatrizzazione del tessuto patologico. Di conseguenza, un esame radiografico può rivelare: rigidità delle pareti dei tratti intestinali interessati dal processo, seghettatura dei contorni, ulcerazioni e singole nicchie ulcerose più profonde, alterazioni cicatriziali delle pareti intestinali e conseguenti deformazioni, restringimento del lume e formazione di anse patologiche. Queste alterazioni sono accompagnate da marcate deviazioni nella motilità del tratto gastrointestinale. Le forme latenti della malattia possono manifestarsi radiologicamente solo con disturbi funzionali: ipermobilità dell'ileo distale, spasmi, passaggio accelerato della sospensione di bario, contrazione spastica persistente nella zona interessata (sintomo di Stierlin). A ciò possono essere associati disturbi funzionali nella zona gastroduodenale. I segni sopra descritti non sono patognomonici; la diagnosi di "tubercolosi" viene formulata sulla base di una serie di dati clinici e radiologici.

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Diagnostica ecografica della tubercolosi extrapolmonare

L'ecografia si basa sulla localizzazione degli ultrasuoni, cioè sulla percezione degli impulsi ultrasonici riflessi.

Questo metodo consente di ottenere:

• informazioni ecotopografiche: profondità di localizzazione, localizzazione, numero di formazioni, loro dimensioni, disposizione reciproca degli organi interni delle strutture superficiali:
• descrizione delle alterazioni patologiche identificate: la struttura acustica della formazione, i suoi contorni, la configurazione dell'organo e la loro deviazione dalla norma.

Sono ben visibili formazioni di liquidi e tessuti (cisti, tumori, ascessi e infiltrati), calcoli nel sistema della cavità renale e nella cistifellea.

Esame ecografico dell'apparato genitourinario

L'esame dei reni viene eseguito nella posizione orizzontale e verticale del paziente nella proiezione dei reni lungo le superfici antero-laterali e posteriori del corpo mediante scansioni longitudinali, trasversali e oblique.

Determinare:

• dimensioni, posizione, contorni dei reni:
• lo stato del sistema della cavità addominale, parenchima;
• la presenza di formazioni patologiche, calcoli;
• anomalie dello sviluppo;
• mobilità.

Diagnostica ecografica della tubercolosi renale

Non sono stati identificati segni ecografici affidabili di tubercolosi del parenchima renale e papillite tubercolare. Solo piccoli focolai fibrotici e calcificati possono essere rilevati sotto forma di singole inclusioni ecodense (2-3 mm di diametro) nella proiezione del parenchima renale. Queste alterazioni sono aspecifiche e si verificano a seguito di malattie infettive come malaria, febbre tifoide, scarlattina, ecc. Quando si forma un idrocalice, l'ecografia rivela una formazione cistica a parete sottile all'interno del sistema pelvico renale (RPS).

Il valore diagnostico dell'ecografia aumenta in presenza di una cavità cariosa nella lesione tubercolare. Tubercolosi dell'uretere e della vescica. La scansione dell'uretere per tutta la sua lunghezza viene eseguita lungo le superfici anteriori e laterali del corpo con scansioni longitudinali e trasversali. La visualizzazione della vescica viene eseguita in regione sovrapubica su diversi piani con preparazione preliminare (1 ora prima dell'esame, il paziente beve 3 bicchieri d'acqua).

Normalmente, l'uretere non è visibile. Nella tubercolosi, a causa dell'intensa infiltrazione, dell'edema e dell'ipertrofia della membrana muscolare, può essere visualizzato come una struttura ipoecogena lineare di 6-8 mm di diametro.

Il valore diagnostico dell'ecografia è particolarmente elevato in caso di insufficienza renale, comparsa di alterazioni cicatriziali e stenosi dell'uretere in sedi di restringimento fisiologico, soprattutto nel terzo inferiore, nonché in caso di formazione di idronefrosi e ureteroidronefrosi.

Tubercolosi degli organi genitali maschili

Con l'avvento dell'ecografia, inclusa l'ecografia transrettale (TRUS), è diventato possibile visualizzare i processi che si verificano nella prostata. Le alterazioni precoci, spesso non rilevabili alla palpazione, vengono visualizzate come focolai all'ecografia transrettale (Fig. 15-20).

In presenza di processi distruttivi nella lesione, si forma una zona di decadimento anecogena (ascesso). Queste alterazioni, così come la massiva calcificazione, devono essere differenziate dal processo tumorale.

La scansione delle vescicole seminali viene eseguita nella regione sovrapubica con la vescica piena in una sezione trasversale o su una TRUS con un sensore rettale.

Si nota la simmetria delle bolle, la loro struttura uniforme, lo spessore (non più di 1-1,5 cm) e la presenza di inclusioni.

L'ecografia degli organi dello scroto con un sensore superficiale ad alta frequenza viene eseguita con scansioni longitudinali, trasversali e oblique, alternativamente da ciascun lato lungo la superficie anterolaterale dello scroto. Il paziente è in posizione orizzontale, lo scroto è sollevato e immobilizzato. La scansione dell'epididimo e del funicolo spermatico è più efficace lungo la superficie laterale dello scroto, più vicina al bordo posteriore.

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Tubercolosi degli organi genitali femminili

L'ecografia rivela segni generali di infiammazione non specifici. Questi includono:

• accumulo di liquido nello spazio di Douglas (oltre 10 mm); osservato nel 69,7% dei casi con un processo specifico e nel 57,1% con uno aspecifico:
• accumulo di liquido nel lume della tuba di Falloppio (idrosalpinge): formazione anecogena di forma ovale o a storta (nelle fasi iniziali del processo infiammatorio - allungata, a decorso lungo - arrotondata, con pareti compatte);
• ingrossamento delle ovaie, contorni sfocati, struttura microcistica;
• formazione tubo-ovarica rotonda e non uniforme, con contorno poco chiaro nella proiezione delle appendici, contenente liquido;
• spostamento dell'utero verso un lato.

Specifici della tubercolosi sono:

• masse caseose nella proiezione dell'utero, degli annessi, del tessuto parametrico, aventi una struttura ecogena, eterogenea, talvolta incapsulate;
• Calcificazioni nella proiezione del miometrio, delle tube di Falloppio e delle ovaie. Nello strato basale dell'endometrio, le calcificazioni sono visibili come inclusioni eco-dense (2-4 mm). La loro individuazione al di fuori del miometrio è solitamente difficile a causa della presenza di segnali eco-densi provenienti dall'intestino ricco di gas.

Aderenze, parametriti e peritonite pelvica non sono rilevabili dall'ecografia. La tubercolosi degli organi genitali femminili si differenzia dalle cisti ovariche e paraovariche, dai tumori ovarici, uterini e delle tube e dai polipi endometriali calcificati. L'ecografia dinamica viene utilizzata nella diagnosi completa della tubercolosi degli organi genitali femminili. Viene utilizzata per valutare la reazione focale sullo sfondo dei test tubercolinici segmentali. Una reazione focale positiva è caratterizzata da:

• ingrossamento delle ovaie, comparsa di contorni “sfocati” e diminuzione dell’ecogenicità del tessuto ovarico:
• la comparsa e l'aumento di volume del sactosalpinge;
• la comparsa e l'aumento della quantità di liquido libero nello spazio di Douglas;
• inibizione della proliferazione endometriale (di 0,8 mm o più).

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Diagnostica ecografica degli ascessi retroperitoneali nella tubercolosi spinale

L'ecografia degli ascessi dello psoas viene eseguita utilizzando scansioni longitudinali e trasversali lungo la superficie laterale della parete addominale anteriore con il paziente in posizione orizzontale lungo il muscolo ileopsoas dalle gambe del diaframma al legamento inguinale.

Diagnostica ecografica della tubercolosi dei linfonodi periferici

Viene eseguito con un sensore di superficie ad alta frequenza, con il paziente sdraiato o seduto, alternativamente su entrambi i lati, con scansioni longitudinali e trasversali. Vengono determinati i seguenti parametri:

• localizzazione dei nodi, loro posizione rispetto al muscolo sternocleidomastoideo;
• dimensioni lineari e quantità;
• forma e contorni;
• struttura (ecogenicità, omogeneità, presenza di inclusioni aggiuntive);
• la presenza di ascessi e fistole, la loro lunghezza;
• la gravità e lo spessore della capsula linfonodale, la presenza di confini tra di essi.

Diagnostica radionuclidica della tubercolosi extrapolmonare

I metodi basati sui radionuclidi presentano numerosi vantaggi, consentendo di chiarire sia la struttura che la funzione di un organo.

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