Difetti e deformità labiali conseguenti a cheiloplastica per non-unioni congenite

I difetti del labbro superiore dovuti alla mancata unione dei suoi frammenti sono spesso accompagnati da deformazioni che non sempre possono essere eliminate con la cheiloplastica; possono essere rilevate subito dopo l'operazione o dopo qualche tempo.

Le deformità del labbro superiore possono essere suddivise in residue, secondarie e chirurgiche.

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Quali sono le cause dei difetti e delle deformità del labbro superiore?

Per deformità postoperatoria residua si intende una deformità presente prima dell'intervento chirurgico e non completamente corretta durante l'operazione.

Una deformazione è considerata secondaria se è stata corretta chirurgicamente ma, per un motivo o per un altro, ricompare.

Nei casi in cui la deformazione è causata dall'operazione stessa (a causa di errori del chirurgo o per altri motivi), si parla di intervento chirurgico.

Questa suddivisione delle deformazioni postoperatorie consente di comprendere più accuratamente la loro genesi, i metodi di prevenzione e i metodi di trattamento.

Di norma, vengono riunite tutte le deformità residue del labbro e del naso che si presentano dopo interventi chirurgici per pseudoartrosi monolaterali del labbro.

A seconda del grado di sottosviluppo primario del labbro, del difetto e della deformazione dei tessuti molli, della cartilagine nasale e della deturpazione della mascella superiore, I.A. Kozin raccomanda di distinguere quattro gruppi di pazienti.

• Gruppo I. Tutti gli elementi del labbro sono conservati, si notano solo piccole deformazioni lungo la cicatrice; l'asimmetria delle narici, l'appiattimento dell'ala e della punta del naso sono insignificanti e più evidenti nella posizione con la testa reclinata all'indietro.
• Gruppo II. L'ala e la punta del naso presentano un moderato grado di appiattimento, la base dell'ala è spostata lateralmente e posteriormente, il bordo dell'apertura piriforme e il processo alveolare della mascella superiore presentano un moderato sottosviluppo; il setto nasale è leggermente deformato.
• Gruppo III. Deturpazione gravemente pronunciata del naso esterno e del setto nasale, cicatrici postoperatorie grossolane, difetto significativo dei tessuti molli del labbro e del naso, sottosviluppo e deformazione della mascella superiore, malocclusione, fistole naso-orali frequentemente osservate; respirazione nasale difficoltosa a causa della deformazione delle cartilagini e delle ossa del naso.
• Gruppo IV. Grave grado di deturpazione dell'intero terzo medio del viso dovuto a grave deformazione e sottosviluppo delle ossa e difetti tissutali del labbro e del naso; richiede interventi chirurgici ricostruttivi in più fasi.

Sulla base degli interessi della pianificazione degli interventi, è necessario classificare più specificamente i difetti e le deformità del labbro superiore nei pazienti precedentemente operati:

1. appiattimento o sottosviluppo della parte frontale della mascella superiore, per cui l'intero labbro superiore appare infossato all'indietro;
2. restringimento trasversale della mascella superiore;
3. appiattimento e dispiegamento dell'ala nasale;
4. curvatura a becco della punta del naso dovuta all'accorciamento della pelle del setto nasale;
5. altezza insufficiente del labbro superiore;
6. altezza eccessiva del labbro superiore (più spesso dopo operazioni di Hagedorn);
7. deformazione a zigzag o a cupola della linea di Cupido;
8. crescita insulare del bordo rosso nella parte cutanea del labbro e viceversa;
9. deformazione cicatriziale del labbro (la cicatrice è larga, pigmentata o, al contrario, depigmentata, e quindi molto evidente);
10. assenza della volta superiore del vestibolo della bocca dietro il labbro superiore;
11. divergenza delle suture di immersione poste su frammenti del muscolo orbicolare della bocca, risultante in un quadro simile alla pseudoartrosi sottocutanea (nascosta) del labbro;
12. spostamento (scivolamento) del labbro superiore verso l'alto e spostamento dell'osso intermascellare verso il basso, per cui, sorridendo e anche con un'apertura limitata della bocca, le gengive e i denti vengono esposti;
13. una combinazione di alcuni dei sintomi sopra elencati.

Sintomi di difetti e deformazioni del labbro superiore

Tutti questi difetti comportano non solo disturbi estetici, ma anche funzionali, poiché l'appiattimento dell'ala del naso è spesso associato a difficoltà respiratorie.

Quando il labbro è rivolto verso l'alto (accorciato), la superficie anteriore degli incisivi superiori non viene costantemente umidificata, per cui questi iniziano a deteriorarsi (compaiono macchie di gesso e carie).

Particolarmente sgradevoli appaiono agli altri le deformazioni dell'ala e della punta del naso, che vengono spesso spiegate con lo sviluppo inadeguato congenito della mascella superiore, l'assenza di una solida base ossea sotto la narice ripristinata, la presenza di una fessura nella gengiva e nella zona del bordo dell'apertura piriforme.

Trattamento dei difetti e delle deformazioni del labbro superiore

Di solito, il disallineamento dei frammenti labiali lungo la linea di Cupido può essere facilmente corretto spostando i lembi cutanei triangolari opposti.

In caso di significativo appiattimento dell'ala del naso e deformazione della sua punta, insorti dopo cheiloplastica monolaterale, è possibile ricorrere a un intervento chirurgico ripetuto, senza intaccare il bordo rosso e la linea di Cupido. Se tale deformazione si associa all'accorciamento della cicatrice postoperatoria verticale e del filtro, con deviazione a L della linea di Cupido, è possibile eseguire un intervento ripetuto con il metodo Tennison-AA Limberg o una ricostruzione con il metodo di I.A. Kozin.

Se dopo un intervento chirurgico per pseudoartrosi completa del labbro superiore, non associata a deformazione delle ossa labiali, si sviluppa una deformazione di tipo parzialmente evidente (nella parte inferiore del labbro) e parzialmente nascosta (nella parte superiore del labbro), è possibile limitarsi all'escissione completa della cicatrice postoperatoria, all'isolamento di frammenti del muscolo orbicolare della bocca e alla loro sutura con catgut sottile.

In caso di accorciamento cicatriziale del labbro superiore, distorsione della linea di Cupido, combinato con lo spiegamento e l'appiattimento dell'ala del naso, sottosviluppo della mascella superiore, possiamo consigliare il metodo modificato della cheilorinoplastica secondo Millard di I.A. Kozin, avendo precedentemente compensato il tessuto osseo nella zona dell'ala del naso (osteoplastica del processo alveolare, corpo della mascella superiore e bordi dell'apertura piriforme secondo il metodo del nostro collaboratore A.A. Khalil, 1970).

In assenza della volta superiore del vestibolo della cavità orale, è possibile approfondirlo ritagliando lembi di mucosa sulle porzioni laterali del labbro e rivestendo con essi il vestibolo della cavità orale appena creato. Se la mobilizzazione di tali lembi è impossibile a causa di una deformazione cicatriziale della mucosa, si ricorre al trapianto libero di un lembo cutaneo, diviso o epidermico, che viene fissato con uno speciale inserto in plastica modellabile. Questo metodo può essere utilizzato per il trattamento di bambini di età superiore ai 2 anni, poiché l'inserto deve essere indossato per 4-5 mesi.

È consigliabile eseguire gli interventi di correzione del vestibolo della bocca il più tardi possibile, per fissare l'innesto cutaneo e formare il vestibolo con un inserto in plastica fissato alla protesi dentaria; senza di ciò, si verifica inevitabilmente il "deformarsi" e il "gonfiarsi" della volta ottenuta.

La forma appiattita e a forma di becco della punta del naso, causata da una cheiloplastica non riuscita per pseudoartrosi bilaterale, può essere eliminata allungando la pelle nella zona del setto nasale (utilizzando il metodo Burian) utilizzando un lembo di pelle a forma di fionda con base sulla punta del naso, le cui estremità vengono allineate e suturate.

Se l'appiattimento della punta del naso è accompagnato anche da una divergenza delle grandi cartilagini delle ali del naso, allora durante l'operazione queste cartilagini vengono separate dal tessuto lasso interposto tra di esse, quest'ultimo viene rimosso e le cartilagini vengono suturate insieme con suture in catgut a forma di U.

Un deficit pronunciato delle dimensioni trasversali e verticali del labbro superiore si verifica solitamente a seguito di guarigione di una ferita per seconda intenzione, così come dopo un intervento chirurgico con resezione dell'osso intermascellare. Viene eliminato trapiantando un lembo triangolare o quadrangolare dal labbro inferiore secondo il metodo di Abbe o di G.V. Kruchinsky.

Prevenzione delle deformità labiali postoperatorie

La prevenzione delle deformazioni postoperatorie consiste in un'attenta pianificazione e nell'implementazione delle tecniche più efficaci di cheiloplastica. In particolare, per prevenire l'affondamento e l'appiattimento dell'ala nasale, è necessario (insieme alla sua ampia separazione e all'uso del lembo di Limberg) in alcuni casi (con pseudoartrosi particolarmente estese dell'apertura piriforme e della gengiva) ricorrere preliminarmente all'impianto di un alloinnesto di forma appropriata. Negli ultimi anni, sono stati fatti tentativi di eseguire contemporaneamente l'innesto osseo del processo alveolare con osso autorib o alloinnesto insieme alla cheiloplastica, ma questa soluzione non ha ancora trovato ampia applicazione.

IV Berdyuk esegue la cheiloplastica in due fasi per pseudoartrosi combinate complete monolaterali: la prima consiste nello spostamento del conca nasale inferiore sul margine sottosviluppato dell'apertura piriforme, la seconda consiste nella chirurgia plastica delle labbra e nella correzione del naso. La seconda fase viene eseguita 3-4 settimane dopo la fusione definitiva del conca nasale dislocato.

A nostro avviso, il modo più semplice e accessibile per creare una base solida per l'ala del naso è l'impianto (per riempire il bordo sottosviluppato dell'apertura piriforme) di osso allotrapianto o di cartilagine allotrapianto.