Naso a sella: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I difetti e le deformazioni del naso possono essere suddivisi in congeniti e acquisiti. Tra i difetti e le deformazioni congenite del naso, si distinguono i seguenti gruppi (GV Kruchinsky, 1964);

1. retrazione a sella del ponte nasale;
2. naso eccessivamente lungo;
3. naso eccessivamente gobbo;
4. una combinazione di lunghezza eccessiva del naso e della sua eccessiva gobba;
5. deformazioni della punta del naso.

Altri autori distinguono anche tra deformazione del setto nasale, deformazioni combinate del naso, nonché naso con punta cadente, punta larga, naso a botte e naso storto.

Secondo V.M. Ezrokhin (1996), tutte le deformità nasali di natura congenita e acquisita possono essere suddivise in 5 gradi di complessità:

• I - deformazione di una sezione del naso (ad esempio, sporgenza e allungamento della sezione terminale);
• II - in due sezioni (ad esempio, sporgenza della schiena + leggera gobba o allungamento della punta del naso);
• III - in tre sezioni (ad esempio, sporgenza del dorso + gobba osseo-cartilaginea + allungamento della punta del naso + curvatura della parte cartilaginea del setto verso sinistra);
• IV e V grado: deformazioni combinate localizzate in 4-5 sezioni o più.

La depressione a sella del ponte nasale può essere localizzata solo nella parte ossea o membranosa del setto nasale oppure contemporaneamente in entrambe.

La recessione nella parte ossea del naso è solitamente caratterizzata da un'ampia disposizione dei processi frontali delle mascelle superiori e da un appiattimento delle ossa nasali, il cui angolo di connessione è di circa 170°. Queste ossa e la parte membranosa del setto nasale sono accorciate. La pelle nella zona del dorso del naso è mobile, invariata e si raccoglie liberamente in un'ampia piega.

La recessione della parte membranosa del setto nasale si manifesta esternamente con la presenza di un'incisura a forma di sella sul suo confine con la parte ossea. Ciò è dovuto al fatto che il bordo anteriore della cartilagine del setto nasale presenta un difetto a forma di sella in quest'area, che si estende anche alle cartilagini nasali aggiuntive.

La recessione simultanea delle parti ossee e membranose del setto nasale è caratterizzata dall'appiattimento delle ossa nasali, da un difetto nel bordo anteriore della cartilagine del setto nasale e dall'indentatura di entrambe le cartilagini nasali accessorie, che si manifesta con una netta sporgenza della punta del naso, che è fastidiosa per il paziente.

Oltre ai difetti estetici, le deformità del naso possono causare disturbi dell'olfatto, difficoltà respiratorie, epistassi, perdita dell'udito, mal di testa e aumento dell'affaticamento mentale e fisico. Molti pazienti con deformità del naso evitano di socializzare, cambiano lavoro o addirittura lo lasciano a causa del loro aspetto.

[ 1 ]

Trattamento della depressione congenita del naso a sella

Nel determinare le indicazioni per la correzione del naso e nella scelta del metodo, è necessario considerare se la forma del naso desiderata si adatta all'aspetto generale del paziente. Ad esempio, un naso con un dorso perfettamente dritto e una punta spezzata risulta poco attraente, poiché in questo caso il viso risulta semplificato e perde la sua individualità; un naso largo e accorciato si armonizza con un viso arrotondato; con una fronte spiovente e microgenia (retrognazia), anche un naso piccolo appare eccessivamente grande. Una punta del naso leggermente rialzata e rivolta verso l'alto è adatta a una donna con un viso di tipo russo, mentre un naso con una leggera gobba, che conferisce al viso una particolare espressività e mascolinità, è più adatto a un uomo.

Bisogna anche tenere presente che 6-8 mesi dopo l'operazione (durante il processo di cicatrizzazione) si verificherà una certa deformazione dei tessuti della punta del naso, che si abbasserà leggermente, per cui in alcuni casi è consigliabile una "ipercorrezione".

Si raccomanda di eseguire la correzione del naso nelle ragazze non prima dei 18 anni, ovvero dopo il completamento dello sviluppo della parte facciale del cranio, e negli uomini non prima dei 21-23 anni. Oltre i 40 anni, è sconsigliato eseguire la correzione del naso, poiché i pazienti hanno difficoltà ad abituarsi al loro aspetto modificato e a volte addirittura si pentono di questo cambiamento.

Il trattamento della recessione nasale viene solitamente effettuato principalmente con l'introduzione di allocartilagine, Teflon o silicone. Il materiale più ideale è l'autocartilagine o l'allocartilagine, opportunamente conservata, ad esempio mediante liofilizzazione. Con l'utilizzo di cartilagine liofilizzata, complicazioni come la suppurazione postoperatoria, l'esposizione dell'innesto o la necrosi del dorso nasale dovuta a insufficiente reidratazione preoperatoria sono state molto rare.

Le masse in plastica dovrebbero essere utilizzate solo in casi estremi, quando è impossibile ottenere allocartilagine o il paziente rifiuta di "indossare materiale da cadavere". Se il chirurgo è quindi costretto a utilizzare la plastica, dovrebbe optare per la gomma siliconica (polidimetilsilossano), i cui risultati sono stati molto apprezzati da O.D. Nemsalze (1991).

L'eliminazione del difetto dell'ala del naso e della parte adiacente può essere realizzata mediante lo stelo con la sua epitelizzazione mediante un innesto cutaneo a immersione secondo O.P. Chudakov (1971-1976), che AI Pantyukhin et al. (1992) hanno ritagliato sulla parte frontale o pelosa della testa.

Tecnica operatoria (secondo GI Pakovich)

Dopo aver anestetizzato i tessuti con una soluzione anestetica, viene praticata un'incisione "a uccello" (secondo AE Rauer). Per evitare la formazione di una cicatrice retratta postoperatoria, il bordo inferiore della pelle nell'area della ferita deve essere separato di 1-1,5 mm. La pelle nella zona della punta e del dorso del naso viene separata per una profondità di 1,5 cm prima con un bisturi, e poi con un rasoio stretto non particolarmente affilato o con una forbice di Cooper. In questo caso, si dovrebbe cercare di avanzare in un unico strato e separare la pelle "con un margine": leggermente più ampio rispetto alla cartilagine impiantata e con una quantità sufficiente di grasso sottocutaneo in modo che i contorni del trapianto di cartilagine non siano visibili successivamente sotto la pelle.

Nei casi in cui viene separato uno strato di tessuto troppo sottile, la pelle sopra la cartilagine apparirà inizialmente pallida e poi bluastra a causa dell'insufficiente circolazione sanguigna.

La piantina cartilaginea viene prelevata dalla cartilagine costale su una tavola di legno sterile (per il supporto). Considerando che la sezione trasversale della costa ha una forma ovale, la posizione della cartilagine lavorata dovrebbe variare a seconda della forma che si desidera dare all'inserto.

Per facilitare la modellazione della forma richiesta del trapianto, GI Pakovich raccomanda ai giovani medici di utilizzare un modello in cera preparato in precedenza, che viene immerso in alcol al 95% per 25-30 minuti prima dell'operazione, quindi asciugato, trattato con una soluzione antibiotica e conservato su un tavolo sterile.

In assenza di un modello, la lunghezza della depressione a sella viene misurata prima dell'intervento utilizzando un bastoncino sterile con una tacca. Questa tecnica elimina la necessità per il chirurgo di applicare un frammento di cartilagine trattata sulla superficie del naso per determinare la lunghezza e la forma dell'innesto, riducendo al contempo il rischio di infezione.

Dopo aver creato un inserto della forma richiesta, il tampone di garza viene rimosso dalla ferita e il trapianto viene inserito nella tasca sottocutanea.

Se la depressione della parte ossea del setto nasale non è netta, si taglia il periostio sopra le ossa nasali, lo si asporta con un raschiatore, formando una tasca, e si inserisce al suo interno l'estremità superiore appuntita dell'inserto, che così si fissa bene nella ferita.

Se la depressione a sella della parte ossea del setto nasale è molto pronunciata, è impossibile sollevare il periostio a bassa estensibilità all'altezza desiderata e posizionare l'estremità dell'inserto sotto di esso. In questi casi, l'estremità viene posizionata sopra il periostio.

Quando si elimina una depressione nella parte membranosa del setto, è necessario tenere presente che la minima imprecisione nell'adattamento del rivestimento si manifesterà come un'irregolarità del dorso nasale subito dopo la scomparsa dell'edema postoperatorio. Se il rivestimento è più grande del necessario, la sua estremità superiore viene posizionata sul bordo inferiore delle ossa nasali, formando una sporgenza evidente. Se il rivestimento è più piccolo del necessario, le ossa nasali si sollevano al di sopra di esso. Pertanto, G.I. Pakovich raccomanda di creare una punta e una sporgenza nell'area dell'estremità superiore della cartilagine trapiantata, grazie alla quale si forma una piccola tasca cieca sotto il bordo anteriore delle ossa nasali. Per fare ciò, si taglia innanzitutto una sezione della cartilagine del setto nasale con un bisturi, si taglia trasversalmente il periostio e si rimuove con un raschiatore. Di conseguenza, la punta del rivestimento penetra sotto il bordo inferiore delle ossa nasali, situato sul periostio distaccato e talvolta raggiungendo il bordo inferiore della parte ossea del setto nasale; il bordo anteriore della cartilagine del setto nasale con le cartilagini nasali aggiuntive ad esso attaccate viene posizionato nella scanalatura dell'inserto. La parte inferiore dell'inserto è strettamente adiacente ai bordi superiori delle crura laterali delle grandi cartilagini delle ali del naso, e il bordo inferiore delle ossa nasali forma un giunto a testa con l'inserto a forma di serratura.

Per eliminare la depressione delle parti ossee e membranose del setto nasale, è necessario, in primo luogo, realizzare un inserto cartilagineo più lungo e sottile, sul quale, purtroppo, è difficile praticare delle tacche, poiché può essere tagliato. Pertanto, è preferibile prelevare un inserto così stretto dalla parte centrale di un pezzo di cartilagine, equidistante dal pericondrio. Di conseguenza, la forza di tensione delle singole fibre cartilaginee dell'inserto sarà la stessa su tutti i lati e quindi non si deformerà dopo l'operazione. In secondo luogo, occorre tenere presente che, in caso di depressioni a sella del dorso nasale, si osserva spesso un sottosviluppo congenito della cartilagine del setto nasale nella parte antero-inferiore. Pertanto, l'inserto, posizionato sotto la pelle del dorso nasale con tale deformazione, poggia solo sulle ossa nasali dal basso, sotto forma di cartilagine del setto nasale, e cade a causa della mancanza di supporto. Ciò è facilitato dalla pressione della pelle nella zona della parte membranosa del setto nasale, in particolare sulla sua punta, dove la pelle è spessa ed elastica. Abbassando l'estremità inferiore del rivestimento, la sua estremità superiore si solleva, rompe il periostio e sporge notevolmente sopra la superficie del dorso nasale. Pertanto, l'estremità inferiore del rivestimento deve essere supportata sotto forma di una trave realizzata con un pezzo rettangolare di cartilagine di 2,5-3 mm di spessore, la cui lunghezza dovrebbe corrispondere all'altezza della cartilagine mancante del setto nasale, ovvero alla distanza tra la cresta nasale della mascella superiore e il punto di transizione tra le branche mediali delle grandi cartilagini delle ali del naso e quelle laterali. All'estremità della trave rivolta verso la spina nasale anteriore, viene creata una scanalatura di appoggio sulla spina (B) profonda 4-5 mm, in modo che sia fissata saldamente e non scivoli.

All'estremità della trave rivolta verso la punta del naso, viene creato un tenone quadrato, ai cui lati sono presenti delle sporgenze (spalle). In base alle dimensioni della sezione trasversale di questo tenone, viene praticato un foro all'estremità inferiore dell'inserto cartilagineo, predisposto per eliminare la depressione del dorso del naso. In questo modo, si uniscono due inserti cartilaginei.

Per determinare l'altezza della trave e posizionarla nel punto corretto, il taglio di AE Rauer sulla punta del naso viene proseguito lungo il setto nasale fino al labbro inferiore. La pelle del setto viene tagliata fino alla cresta nasale, si misura l'altezza della trave desiderata (con un righello in acciaio o uno strumento lineare) e si inizia a modellarla. Quindi, la trave viene posizionata tra le parti destra e sinistra della pelle tagliata del setto, se ne verifica la stabilità e si collega, come indicato sopra, all'estremità dell'inserto principale.

Se il tenone della trave è più lungo del necessario e sporge oltre la superficie del foro nell'inserto principale, la sua estremità viene tagliata a livello della superficie superiore dell'inserto principale.

L'estremità inferiore dell'inserto principale può essere modellata per adattarsi alla forma desiderata della punta del naso.

Se le grandi cartilagini delle ali sono sviluppate normalmente e la punta del naso ha la forma corretta (sullo sfondo della recessione del dorso del naso e in assenza della parte membranosa del setto nasale), l'estremità dell'inserto può essere modellata stretta e posizionata nella scanalatura tra le grandi cartilagini delle ali.

Se la punta del naso è larga e appiattita, è possibile (prima di inserire l'inserto) tagliare le cartilagini delle ali nel punto di transizione con la crura mediale e poi suturarle sopra l'inserto. Questo solleverà la punta del naso e la renderà arrotondata.

Infine, quando le grandi cartilagini delle ali nasali sono poco sviluppate o fortemente deformate, la sezione terminale del rivestimento principale deve essere spessa e arrotondata, il che fornirà la forma necessaria del naso.

Dopo l'inserimento dell'inserto cartilagineo, pretrattato con una soluzione alcolica di iodio al 5%, si applicano suture lungo la linea di incisione, si tamponano entrambe le fosse nasali inferiori per 1-2 giorni (per evitare la formazione di ematomi) e si applica sul naso una medicazione al collodio, adatta anche ad altri interventi di chirurgia estetica. Per realizzare la medicazione, si piegano delle garze quadrate (15x15 cm) in 4-8 strati e si lisciano accuratamente. Per garantire che entrambe le metà della medicazione siano simmetriche, gli strati di garza prelevati vengono piegati lungo la linea mediana. Dai pezzi di garza piegati a metà, si ritaglia con le forbici una figura che ricorda vagamente il profilo di un cappello. Dopo aver dispiegato la garza, si ottiene una medicazione a forma di farfalla (B), in cui si distinguono due sezioni delle guance, una sezione frontale e una sezione della punta del naso. Gli strati di garza tagliati vengono immersi in un bicchiere con collodio e leggermente pressati, quindi applicati sulla superficie asciutta della pelle del naso e delle guance. Con le dita, modella la benda nella forma del naso, riproducendone il rilievo (B). Contemporaneamente, strizza il sangue rimasto nella ferita, le cui gocce filtrano tra i punti.

Questa medicazione si indurisce in 5-8 minuti, è sufficientemente rigida da mantenere il trapianto di cartilagine nella posizione specificata e prevenire la formazione di ematomi. Inoltre, garantisce un'asetticità della pelle sottostante, non copre gli occhi e non interferisce con l'assunzione di cibo e l'igiene del viso.

La medicazione al collodio viene rimossa 6-10 giorni dopo l'intervento, immergendola in etere o alcol (a seconda di quale sia più tollerabile per il paziente). La rimozione della medicazione è facilitata dall'accumulo di secrezioni delle ghiandole sebacee e sudoripare del naso e delle guance al di sotto di essa.

Metodo endonasale di inserimento del rivestimento allocondrale

Il metodo endonasale di inserimento del rivestimento allocondrale è più efficace del metodo extranasale per motivi estetici. È indicato quando il dorso nasale è infossato al di sopra delle grandi cartilagini delle ali nasali. Se la sella nasale è situata più in basso, non è appropriato utilizzare il metodo chirurgico endonasale, poiché di solito provoca una deformazione cicatriziale dell'ala nasale.

Tecnica chirurgica (secondo G.I. Pakovich): praticare un'incisione trasversale (1,5-2 cm di lunghezza) nella mucosa al confine tra le cartilagini sopra menzionate; utilizzare piccole forbici curve a punta smussa per rimuovere la pelle sopra la cartilagine nasale accessoria, quindi nella zona della recessione del dorso del naso, della punta e nella zona delle ali del naso. Se l'area di pelle prelevata è leggermente più lunga e larga dell'area da trapiantare, ciò consentirà di posizionarla correttamente.

Nei casi in cui il bordo inferiore della sella si trovi al di sotto dell'incisione mucosa, la pelle deve essere sollevata ancora più in alto in modo che l'innesto possa essere completamente inserito sotto la pelle al di sopra dell'incisione. Solo dopo che l'estremità inferiore dell'innesto ha superato l'incisione mucosa, viene posizionata nell'area infossata con un movimento inverso, bypassando l'incisione.

L'estremità superiore dell'inserto cartilagineo viene inserita sotto il periostio delle ossa nasali, come negli interventi con incisione esterna.

I margini della ferita sulla mucosa nasale vengono suturati con catgut, le fosse nasali vengono tamponate con garze per 2-3 giorni. Viene applicata esternamente una benda di fissaggio al collodio.

Nella correzione dei difetti del dorso nasale con inserti in plastica, si dovrebbe evitare il trapianto di espianti monolitici, poiché ciò spesso porta al ristagno della pelle che ricopre l'impianto (che diventa bluastra, soprattutto con il calo della temperatura ambiente). Si osserva spesso il sequestro di tali inserti, soprattutto dopo un trauma accidentale al naso.

I dati di studi sperimentali e osservazioni cliniche dimostrano che il materiale migliore per l'espianto sono gli espianti a telaio realizzati in rete di Teflon di 0,6-0,8 mm di spessore. Un'incisione di Rauer esterna è necessaria quando si introduce un espianto di questo tipo solo quando raggiunge grandi dimensioni; in caso di curvature pronunciate e deformazioni combinate del naso, le incisioni esterne ed endonasali (tra la cartilagine alare e quella triangolare) vengono eseguite con un bisturi a punta affilata.

In caso di depressioni delle parti membranose e osseo-membranose del setto nasale, nonché in caso di alcune deformazioni dell'ala del naso, si esegue un'incisione nasale inferiore o un'incisione marginale interna lungo l'ala del naso.

Trattamento delle malformazioni congenite e delle pseudoartrosi della punta del naso (secondo G.I. Pakovich)

Le deformazioni della punta del naso possono manifestarsi sotto forma di ispessimento della punta del naso, cedimento del setto nasale o cambiamenti nella sua forma.