Dipendenza: cause di sviluppo

Cause di dipendenza

Quando ai tossicodipendenti viene chiesto perché prendono questa o quella sostanza, molti rispondono che vogliono ottenere un "ronzio". Con ciò si intende uno stato alterato di coscienza caratterizzato da sensazioni di piacere o euforia. La natura delle sensazioni ottenute varia notevolmente a seconda del tipo di sostanze utilizzate. Alcune persone riferiscono di assumere droghe per rilassarsi, liberarsi dallo stress o dalla depressione. Molto raramente c'è una situazione in cui il paziente assume analgesici per un lungo periodo di tempo per liberarsi dal mal di testa cronico o dal mal di schiena, e quindi perde il controllo sul loro uso. Tuttavia, se ogni caso viene analizzato con maggiore attenzione, una semplice risposta è impossibile. Quasi sempre puoi trovare diverse ragioni che hanno portato alla formazione della dipendenza. Questi fattori possono essere suddivisi in tre gruppi: correlati alla sostanza stessa, alla persona che la consuma (il "maestro") e alle circostanze esterne. Assomiglia a malattie infettive, quando la possibilità di infezione di una persona in contatto con l'agente patogeno dipende da diversi fattori.

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Fattori legati alla natura della sostanza psicoattiva

Le sostanze psicoattive differiscono nella loro capacità di evocare immediatamente sensazioni piacevoli. Con l'uso di sostanze che provocano rapidamente un intenso senso di piacere (euforia), la dipendenza si forma più facilmente. La formazione di dipendenza è associata al meccanismo di rinforzo positivo, a causa del quale una persona ha la voglia di assumere il farmaco ancora e ancora. Più forte è la capacità del farmaco di attivare il meccanismo di rinforzo positivo, maggiore è il rischio di abuso. La capacità del farmaco di attivare il meccanismo di rinforzo positivo può essere valutata su un modello sperimentale. A tal fine, gli animali da laboratorio sono dotati di cateteri endovenosi attraverso i quali la sostanza deve entrare. I cateteri sono collegati ad una pompa elettrica, il cui lavoro può essere regolato dagli animali tramite una leva speciale. Di norma, animali come ratti e scimmie tendono a somministrare più intensamente quei farmaci che causano dipendenza negli esseri umani, e il rapporto tra la loro attività è approssimativamente lo stesso. Quindi, con l'aiuto di un tale modello sperimentale, può essere valutata la capacità del farmaco di indurre dipendenza.

Le proprietà rinforzanti dei farmaci sono associate alla loro capacità di innalzare il livello di dopamina in certe aree del cervello, specialmente nel nucleo accumbens (AE). Cocaina, anfetamina, etanolo, oppioidi e nicotina sono in grado di aumentare il livello di dopamina extracellulare nel PO. Utilizzando la microdialisi, è possibile misurare il livello di dopamina nel fluido extracellulare nei ratti che si muovono liberamente o prendono stupefacenti. Risultò che sia nell'ottenere cibo dolce, sia nell'opportunità di eseguire rapporti sessuali nelle strutture cerebrali, c'era un aumento simile nel contenuto di dopamina. Al contrario, i farmaci che bloccano i recettori della dopamina tendono a causare sensazioni spiacevoli (disforia); né gli animali né le persone prendono in modo indipendente questi farmaci ripetutamente. Sebbene la relazione causale tra il livello di dopamina ed euforia e disforia non sia completamente stabilita, i risultati di studi di farmaci di varie classi testimoniano questa relazione.

Diversi fattori indipendenti che influenzano l'inizio e la continuazione dell'uso di sostanze psicoattive, lo sviluppo dell'abuso e della dipendenza

"Agente" (sostanza psicoattiva)

• disponibilità
• prezzo
• Grado di purificazione e attività
• La via di somministrazione
• Masticare (assorbimento attraverso la mucosa del cavo orale) Ingestione (assorbimento nel tratto gastrointestinale) Intranasale
• Inalazione parenterale (per via sottocutanea o intramuscolare)
• Il tasso di insorgenza e cessazione dell'effetto (farmacocinetica) è determinato simultaneamente dalla natura della sostanza e dalle caratteristiche del metabolismo umano

"Boss" (una persona che usa una sostanza psicoattiva)

• eredità
• Tolleranza congenita
• Il tasso di sviluppo della tolleranza acquisita
• Probabilità di provare intossicazione come piacere
• Sintomi mentali
• Esperienza e aspettative precedenti
• Inclinazione a comportamenti a rischio

mercoledì

• Condizioni sociali
• Rapporti nei gruppi sociali Influenza dei pari, modelli di ruolo
• Accessibilità di altri modi per ottenere piacere o divertimento
• Opportunità di lavoro e istruzione
• Stimoli condizionalmente riflessi: fattori esterni sono associati all'assunzione del farmaco dopo che è stato riutilizzato nello stesso ambiente

Le sostanze con azione rapida spesso causano dipendenza. L'effetto che si verifica subito dopo l'assunzione di una tale sostanza è probabilmente in grado di avviare una sequenza di processi che alla fine portano a una perdita di controllo sull'uso della sostanza. Il tempo per il quale la sostanza raggiunge i recettori nel cervello e la sua concentrazione dipendono dalla via di somministrazione, dalla velocità di assorbimento, dalle caratteristiche metaboliche e dalla capacità di penetrare la barriera emato-encefalica. La storia della cocaina dimostra chiaramente come la capacità della stessa sostanza di cambiare possa causare dipendenza quando si cambia forma e via di somministrazione. L'uso di questa sostanza è iniziato con la masticazione delle foglie di coca. In questo caso, l'alcaloide viene rilasciato cocaina, che viene lentamente assorbita attraverso la mucosa orale. Di conseguenza, la concentrazione di cocaina nel cervello aumenta molto lentamente. Pertanto, un leggero effetto psico-stimolante sulla masticazione delle foglie di coca si manifestò gradualmente. In questo caso, per diverse migliaia di anni, l'uso delle foglie di coca da parte degli indiani andini, i casi di dipendenza, se osservati, sono estremamente rari. Alla fine del XIX secolo, i chimici impararono a estrarre la cocaina dalle foglie di coca. Così, la cocaina pura divenne disponibile. C'era l'opportunità di assumere cocaina in alte dosi all'interno (mentre era assorbita nel tratto gastrointestinale) o inalare la polvere nel naso in modo che assorbisse la mucosa nasale. In quest'ultimo caso, la droga ha agito più rapidamente e la sua concentrazione nel cervello era più alta. Successivamente, la soluzione di cocaina cloridrato è stata iniettata per via endovenosa, che ha causato uno sviluppo più rapido dell'effetto. Con ciascuno di questi progressi, è stato raggiunto un livello sempre più alto di cocaina nel cervello e il tasso di insorgenza dell'azione è aumentato, e con esso anche la capacità della sostanza di aumentare la dipendenza. Un altro "successo" nei metodi di introduzione della cocaina si è verificato negli anni '80 ed è stato associato all'apparizione del cosiddetto "crack". Il crack, che poteva essere molto economico da acquistare direttamente in strada (per $ 1-3 per dose), conteneva un alcaloide di cocaina (base libera) che evaporava facilmente una volta riscaldato. Durante l'inalazione del crack cracker, è stato raggiunto lo stesso livello di concentrazione di cocaina nel sangue rispetto alla somministrazione endovenosa. La via di somministrazione polmonare è particolarmente efficace a causa della grande area superficiale per l'assorbimento del farmaco nel sangue. Il sangue con un alto contenuto di cocaina ritorna al cuore sinistro e da lì entra in un ampio cerchio di circolazione sanguigna senza diluire il sangue venoso dagli altri reparti. Quindi, una maggiore concentrazione del farmaco viene creata nel sangue arterioso rispetto al sangue venoso. A causa di ciò, la droga entra rapidamente nel cervello. È questo modo di introdurre la cocaina che le persone che abusano di nicotina e marijuana preferiscono. Pertanto, l'inalazione dei vapori delle crepe causerà più rapidamente dipendenza che masticando foglie di coca, consumando cocaina all'interno o inalando polvere di cocaina.

Sebbene le caratteristiche della sostanza siano molto importanti, non possono spiegare pienamente perché si sviluppano abuso e dipendenza. La maggior parte delle persone che provano il farmaco non la usano ripetutamente e non diventano tossicodipendenti. Gli "esperimenti" anche con sostanze che hanno un forte effetto rinforzante (ad esempio la cocaina) portano allo sviluppo della dipendenza in un numero limitato di casi. Lo sviluppo della dipendenza, quindi, dipende da altri due gruppi di fattori: le caratteristiche della persona che usa la droga e le circostanze della sua vita.

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Fattori associati al consumatore della sostanza (il "master")

La sensibilità delle persone alle sostanze psicoattive varia in modo significativo. Quando a diverse persone viene somministrata la stessa dose di sostanza, la sua concentrazione nel sangue non è la stessa. Queste variazioni sono almeno parzialmente spiegate da differenze geneticamente determinate nell'assorbimento, nel metabolismo e nell'escrezione della sostanza, nonché nella sensibilità dei recettori a cui essa influisce. Uno dei risultati di queste differenze è che l'effetto della sostanza può anche essere sentito soggettivamente in modo diverso. È molto difficile per le persone separare l'influenza dell'eredità dall'influenza dell'ambiente. La capacità di valutare l'impatto di questi fattori individualmente dà una ricerca a bambini che erano stati inizialmente confinati e non avevano contatti con i genitori biologici. Si noti che nel caso di bambini biologici di alcolizzati, la probabilità di sviluppare alcolismo è più elevata anche se sono stati adottati da persone che non sono dipendenti dall'alcol. Tuttavia, lo studio del ruolo dei fattori ereditari in questa malattia mostra che nei bambini di alcolisti il rischio di alcolismo è elevato, ma è predeterminato al 100%. Questi dati indicano che si tratta di una malattia poligenica (multifattoriale), il cui sviluppo dipende da molti fattori. Nello studio di gemelli identici che hanno lo stesso insieme di geni, il grado di concordanza per l'alcolismo non raggiunge il 100%, tuttavia è significativamente più alto che nel caso dei gemelli fraterni. Uno degli indicatori biologici che influenzano lo sviluppo dell'alcolismo è la tolleranza congenita all'alcol. Gli studi dimostrano che i figli degli alcolisti hanno una ridotta sensibilità all'alcol rispetto ai giovani della stessa età (22 anni) che hanno un'esperienza simile nel bere bevande alcoliche. La sensibilità all'alcol è stata valutata esaminando l'effetto di due diverse dosi di alcol sulle funzioni motorie e la sensazione soggettiva di intossicazione. Quando questi uomini furono riesaminati dopo 10 anni, risultò che il conforto, che era più tollerante (meno sensibile) all'alcool all'età di 22 anni, sviluppò successivamente la dipendenza da alcol. Sebbene la presenza di tolleranza aumentasse la probabilità di alcolismo indipendentemente dalla storia familiare, tra le persone con una storia familiare positiva la proporzione di individui tolleranti era più alta. Naturalmente, la tolleranza congenita all'alcol non rende ancora una persona un alcolista, ma aumenta significativamente la probabilità di sviluppare questa malattia.

Gli studi dimostrano che la qualità opposta - la resistenza allo sviluppo dell'alcolismo - può anche essere ereditaria. L'etanolo con alcol deidrogenasi viene convertito in acetaldeide, che viene quindi metabolizzato dall'idrogenasi aldeide mitocondriale (ADCG2). C'è spesso una mutazione nel gene ADGG2, a causa della quale l'enzima può essere meno efficace. Questo allele mutante è particolarmente diffuso tra la popolazione dell'Asia e porta all'accumulo di acetaldeide, un prodotto tossico dell'alcool. Nei portatori di questo allele, dopo 5-10 minuti dopo aver bevuto alcol, si verifica una sgradevole sensazione di sangue al viso. La probabilità di sviluppare alcolismo in questa categoria di persone è inferiore, ma il suo rischio non è completamente eliminato. Ci sono persone con forti motivazioni a bere alcolici, che tollerano stoicamente la sensazione della marea per il gusto di sperimentare altri effetti dell'alcool - possono diventare alcolizzati. Pertanto, lo sviluppo dell'alcolismo non dipende da un gene, ma da una varietà di fattori genetici. Ad esempio, le persone con tolleranza ereditaria all'alcol e per questo incline allo sviluppo dell'alcolismo possono rifiutarsi di bere alcolici. Al contrario, le persone che hanno l'alcol che causano una marea possono continuare ad abusarne.

I disturbi psichiatrici sono un altro fattore importante che influenza lo sviluppo della dipendenza. Alcuni farmaci causano un immediato sollievo soggettivo dei sintomi mentali. I pazienti con ansia, depressione, insonnia o alcune caratteristiche psicologiche (ad esempio, timidezza) possono inavvertitamente scoprire che alcune sostanze portano sollievo. Tuttavia, questo miglioramento si rivela temporaneo. Con l'uso ripetuto, sviluppano tolleranza e nel tempo - uso compulsivo e incontrollato di droghe. L'automedicazione è uno dei modi per attirare le persone in una tale trappola. Tuttavia, la percentuale di tossicodipendenti che una volta ha iniziato con l'autotrattamento rimane sconosciuta. Sebbene i disturbi mentali siano spesso rilevati nelle persone che abusano di sostanze psicoattive che cercano un trattamento, molti di questi sintomi si sviluppano dopo che la persona ha iniziato ad abusarne. In generale, le sostanze che creano dipendenza producono più disturbi psichiatrici di quanto non facilitino.

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Fattori esterni

L'inizio e la continuazione dell'uso di sostanze psicoattive illegali dipende in gran parte dall'influenza delle norme sociali e dalla pressione dei genitori. A volte gli adolescenti assumono droghe come protesta contro il potere dei genitori o degli educatori. In alcune comunità, i tossicodipendenti ei distributori di droga sono modelli di riferimento che sono rispettati e attraenti per i giovani. Un altro fattore importante è l'inaccessibilità di altri intrattenimenti e opportunità di divertimento. Questi fattori sono particolarmente importanti nelle comunità con basso livello di istruzione e alta disoccupazione. Naturalmente, questi fattori non sono unici, ma potenziano l'influenza di altri fattori descritti nelle sezioni precedenti.

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Fenomeni farmacologici

Sebbene l'abuso e la dipendenza siano stati estremamente complessi, le cui manifestazioni dipendono da molte circostanze, sono caratterizzati da una serie di fenomeni farmacologici comuni che sorgono indipendentemente da fattori sociali e psicologici. In primo luogo, sono caratterizzati da un cambiamento nella risposta del corpo alla somministrazione ripetuta della sostanza. La tolleranza è la variante più frequente nel modificare la reazione con la somministrazione ripetuta della stessa sostanza. Può essere definito come una diminuzione della reazione a una sostanza quando viene reintrodotta. Con l'uso di metodi sufficientemente sensibili per valutare l'effetto di una sostanza, lo sviluppo della tolleranza ad alcuni dei suoi effetti può essere visto dopo la prima dose. Pertanto, la seconda dose, anche se somministrata solo dopo pochi giorni, causerà un effetto leggermente più piccolo rispetto al primo. Nel tempo, la tolleranza può svilupparsi anche a dosi elevate della sostanza. Ad esempio, in una persona che non ha mai usato in precedenza diazepam, questo farmaco di solito causa un effetto sedativo in una dose di 5-10 mg. Ma quelli che l'hanno preso ripetutamente per ottenere un certo tipo di "ronzio" possono sviluppare tolleranza a dosi di diverse centinaia di milligrammi, e in alcuni casi documentati si nota una tolleranza a dosi superiori a 1000 mg al giorno.

Per alcuni effetti delle sostanze psicoattive, la tolleranza si verifica più velocemente di altri effetti. Quindi, con l'introduzione di oppioidi (ad esempio l'eroina), la tolleranza per l'euforia si sta rapidamente sviluppando ei tossicodipendenti sono costretti ad aumentare la dose per "catturare" questo elusivo "ronzio". Al contrario, la tolleranza all'azione degli oppioidi sull'intestino (indebolimento della funzione motoria, stitichezza) si sviluppa molto lentamente. La dissociazione tra tolleranza all'azione euforogena e azione sulle funzioni vitali (ad esempio respirazione o pressione arteriosa) può essere causa di tragiche conseguenze, inclusa la morte. Tra gli adolescenti, l'abuso di sedativi, come i barbiturici o il methaqualone, è abbastanza comune. Quando vengono reintrodotti, per provare lo stato di intossicazione e sonnolenza, che percepiscono come "calci", hanno bisogno di assumere dosi sempre più alte. Sfortunatamente, la tolleranza a questa azione dei sedativi si sta sviluppando più rapidamente rispetto all'azione di queste sostanze sulle funzioni vitali dello stelo. Ciò significa che l'indice terapeutico (il rapporto tra la dose che causa l'effetto tossico e la dose che causa l'effetto desiderato) è ridotto. Poiché la dose precedentemente assunta non causa più un senso di "ronzio", questi giovani aumentano la dose oltre l'intervallo di sicurezza. E con il prossimo aumento, possono raggiungere una dose che sopprime le funzioni vitali, che porterà ad un improvviso calo della pressione sanguigna o depressione respiratoria. A causa di tale sovradosaggio, può verificarsi un esito fatale.

"Dipendenza iatrogena". Questo termine è usato in quelle situazioni in cui i pazienti sviluppano una predilezione per il farmaco prescritto a loro, e iniziano a usarlo in una dose eccessiva. Questa situazione è relativamente rara, dato l'elevato numero di pazienti che assumono farmaci che possono causare tolleranza e dipendenza fisica. Un esempio sono i pazienti con dolore cronico che assumono il farmaco più spesso di quanto prescritto dal medico. Se il medico curante prescrive una quantità limitata del farmaco, i pazienti possono consultare altri medici, così come i servizi di emergenza, a sua insaputa, nella speranza di ottenere una quantità aggiuntiva del farmaco. A causa delle paure che precedono lo sviluppo della dipendenza, molti medici limitano in modo irragionevole lo scarico di alcuni farmaci e quindi i pazienti condannati, per esempio, soffrono di sindromi dolorose, di sofferenze inutili. Lo sviluppo della tolleranza e della dipendenza fisica è una conseguenza inevitabile del trattamento cronico con oppiacei e alcuni altri farmaci, ma la tolleranza e la dipendenza fisica in sé non significano lo sviluppo della dipendenza.

La dipendenza come una malattia del cervello

L'introduzione costante di sostanze che provocano dipendenza provoca cambiamenti persistenti nel comportamento che hanno un carattere riflessivo condizionato involontario e persistono per lungo tempo, anche con completa astinenza. Queste reazioni riflesse condizionate o tracce di memoria indotte da sostanze psicoattive possono avere un ruolo nello sviluppo delle recidive del consumo compulsivo di droghe. Wickler (1973) fu il primo a richiamare l'attenzione sul ruolo del riflesso condizionato nella formazione della dipendenza. Un certo numero di studi ha studiato i cambiamenti neurochimici, così come i cambiamenti nel livello di trascrizione dei geni associati alla somministrazione a lungo termine di sostanze psicoattive. I risultati di questi studi non solo approfondiscono la comprensione della natura della dipendenza, ma aprono anche nuove opportunità per il suo trattamento e lo sviluppo di approcci terapeutici simili a quelli usati per altre malattie croniche.

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Danni socio-economici all'abuso di sostanze

Attualmente, negli Stati Uniti, i problemi clinici più importanti sono causati da quattro sostanze: nicotina, alcol etilico, cocaina ed eroina. Solo negli Stati Uniti, dalla nicotina contenuta nel fumo di tabacco, ogni anno muoiono 450.000 persone. Secondo alcuni rapporti, fino a 50.000 persone non fumatori che sono passivamente esposte al fumo di tabacco muoiono anche in un anno. Quindi, la nicotina è il problema di salute pubblica più serio. In un anno negli Stati Uniti, l'alcolismo infligge danni economici alla società a 100 miliardi di dollari e prende la vita di 100.000 persone, di cui 25.000 morti per incidenti stradali. Le droghe illegali, come l'eroina e la cocaina, sebbene il loro uso sia spesso associato all'infezione e alla criminalità da HIV, hanno meno probabilità di causare la morte - rappresentano 20.000 casi all'anno. Tuttavia, il danno economico e sociale causato dall'uso di droghe illegali è enorme. Il governo statunitense stanzia ogni anno circa 140 miliardi di dollari per il programma "War on Drugs", con circa il 70% di questo importo destinato a varie misure legali (ad esempio per combattere la loro proliferazione).

I tossicodipendenti preferiscono spesso una di queste sostanze, concentrandosi, tra le altre cose, sulla sua disponibilità. Ma spesso ricorrono a una combinazione di farmaci di gruppi diversi. L'alcol è una sostanza diffusa che è combinata con praticamente tutti gli altri gruppi di sostanze psicoattive. Alcune combinazioni meritano una menzione speciale a causa del sinergismo dell'azione delle sostanze combinate. Un esempio potrebbe essere una combinazione di eroina e cocaina (il cosiddetto "speedball"), che è discusso nella sezione sulla dipendenza da oppioidi. Quando si esamina un paziente con segni di sovradosaggio o sintomi di astinenza, il medico deve considerare la possibilità di una combinazione, poiché ciascuno dei farmaci può richiedere una terapia specifica. Circa l'80% degli alcolizzati e persino una percentuale ancora maggiore di coloro che usano l'eroina sono anche fumatori. In questi casi, il trattamento deve essere indirizzato a entrambi i tipi di dipendenza. Il medico deve prima di tutto eseguire misure mediche sul problema più urgente, che di solito è dipendenza da alcol, eroina o cocaina. Tuttavia, nel corso del trattamento, si dovrebbe prestare attenzione alla correzione della concomitante dipendenza da nicotina. Non si può ignorare la grave dipendenza dalla nicotina solo perché il problema principale è l'abuso di alcol o di eroina.