Dipendenza - Cause di sviluppo

Cause di dipendenza

Quando ai tossicodipendenti viene chiesto perché assumano una particolare sostanza, la maggior parte risponde che vogliono raggiungere uno "sballo". Questo si riferisce a uno stato di coscienza alterato caratterizzato da sensazioni di piacere o euforia. La natura delle sensazioni provate varia notevolmente a seconda del tipo di sostanza utilizzata. Alcune persone riferiscono di assumere droghe per rilassarsi, alleviare lo stress o la depressione. È estremamente raro che un paziente assuma antidolorifici per un lungo periodo per alleviare mal di testa cronici o mal di schiena e poi perda il controllo sull'uso. Tuttavia, se ogni caso viene analizzato più attentamente, è impossibile dare una risposta semplice. Quasi sempre, si possono individuare diversi fattori che hanno portato allo sviluppo della dipendenza. Questi fattori possono essere suddivisi in tre gruppi: quelli relativi alla sostanza stessa, alla persona che la assume (l'"ospite") e alle circostanze esterne. Questo è simile alle malattie infettive, dove la possibilità che una persona venga infettata a seguito del contatto con l'agente patogeno dipende da diversi fattori.

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Fattori legati alla natura della sostanza psicoattiva

Le sostanze psicoattive variano nella loro capacità di provocare immediatamente sensazioni piacevoli. Quando si assumono più rapidamente sostanze che provocano un'intensa sensazione di piacere (euforia), si sviluppa più facilmente dipendenza. La formazione della dipendenza è associata al meccanismo del rinforzo positivo, grazie al quale una persona sviluppa il desiderio di assumere ripetutamente la sostanza. Maggiore è la capacità di una sostanza di attivare il meccanismo del rinforzo positivo, maggiore è il rischio di abuso. La capacità di una sostanza di attivare il meccanismo del rinforzo positivo può essere valutata utilizzando un modello sperimentale. A tal fine, agli animali da laboratorio vengono inseriti cateteri endovenosi attraverso i quali viene somministrata la sostanza. I cateteri sono collegati a una pompa elettrica, il cui funzionamento gli animali possono regolare tramite una leva speciale. Di norma, animali come ratti e scimmie cercano un'introduzione più intensiva di quelle sostanze che causano dipendenza negli esseri umani, e il rapporto della loro attività è approssimativamente lo stesso. Pertanto, utilizzando un tale modello sperimentale, è possibile valutare la capacità di una sostanza di causare dipendenza.

Le proprietà rinforzanti delle droghe sono legate alla loro capacità di aumentare i livelli di dopamina in determinate aree del cervello, in particolare nel nucleo accumbens (NA). Cocaina, anfetamina, etanolo, oppioidi e nicotina possono aumentare i livelli extracellulari di dopamina nel NA. La microdialisi può essere utilizzata per misurare i livelli di dopamina nel fluido extracellulare di ratti che si muovono liberamente o che assumono droghe. È emerso che sia l'assunzione di cibo dolce sia l'opportunità di avere rapporti sessuali hanno portato a un aumento simile dei livelli di dopamina nelle strutture cerebrali. Al contrario, le droghe che bloccano i recettori della dopamina tendono a causare sensazioni spiacevoli (disforia); né gli animali né le persone assumono volontariamente queste droghe ripetutamente. Sebbene la relazione causa-effetto tra i livelli di dopamina e l'euforia o la disforia non sia stata stabilita in modo definitivo, tale correlazione è supportata dai risultati di studi su droghe di diverse classi.

Molteplici fattori indipendenti che influenzano l'inizio e la continuazione dell'uso, dell'abuso e della dipendenza da sostanze

"Agente" (sostanza psicoattiva)

• Disponibilità
• Prezzo
• Grado di purificazione e attività
• Via di somministrazione
• Masticazione (assorbimento attraverso la mucosa orale) Somministrazione orale (assorbimento nel tratto gastrointestinale) Intranasale
• Inalazione parenterale (endovenosa, sottocutanea o intramuscolare)
• La velocità di insorgenza e cessazione di un effetto (farmacocinetica) è determinata simultaneamente dalla natura della sostanza e dalle caratteristiche del metabolismo umano.

"L'ospite" (la persona che usa la sostanza psicoattiva)

• Eredità
• Tolleranza innata
• Tasso di sviluppo della tolleranza acquisita
• La probabilità di sperimentare l'ebbrezza come piacere
• Sintomi mentali
• Esperienza pregressa e aspettative
• Tendenza a impegnarsi in comportamenti rischiosi

Mercoledì

• Condizioni sociali
• Relazioni nei gruppi sociali Influenza dei pari, modelli di ruolo
• Disponibilità di altri modi per divertirsi o divertirsi
• Opportunità di lavoro e istruzione
• Stimoli condizionati: fattori esterni vengono associati all'uso di droghe dopo l'uso ripetuto nello stesso ambiente

Le sostanze con un rapido inizio d'azione hanno maggiori probabilità di causare dipendenza. L'effetto che si verifica subito dopo l'assunzione di tale sostanza innesca probabilmente una sequenza di processi che alla fine portano alla perdita di controllo sull'uso della sostanza. Il tempo impiegato dalla sostanza per raggiungere i recettori cerebrali e la sua concentrazione dipendono dalla via di somministrazione, dalla velocità di assorbimento, dalle caratteristiche del metabolismo e dalla capacità di penetrare la barriera emato-encefalica. La storia della cocaina dimostra chiaramente come la capacità della stessa sostanza di causare dipendenza possa variare al variare della sua forma e della via di somministrazione. L'uso di questa sostanza è iniziato con la masticazione di foglie di coca. Questo rilascia l'alcaloide cocaina, che viene lentamente assorbito attraverso la mucosa della cavità orale. Di conseguenza, la concentrazione di cocaina nel cervello aumenta molto lentamente. Pertanto, il lieve effetto psicostimolante della masticazione di foglie di coca si è manifestato gradualmente. Allo stesso tempo, nel corso di diverse migliaia di anni di utilizzo delle foglie di coca da parte degli indios andini, i casi di dipendenza, se osservati, erano estremamente rari. Alla fine del XIX secolo, i chimici impararono a estrarre la cocaina dalle foglie di coca. Così, divenne disponibile la cocaina pura. Divenne possibile assumere la cocaina in dosi elevate per via orale (dove veniva assorbita nel tratto gastrointestinale) o sniffare la polvere nel naso in modo che venisse assorbita dalla mucosa nasale. In quest'ultimo caso, la droga agiva più rapidamente e la sua concentrazione nel cervello era maggiore. Successivamente, si iniziò a somministrare per via endovenosa una soluzione di cloridrato di cocaina, il che determinò uno sviluppo più rapido dell'effetto. Con ogni progresso, si raggiunsero livelli più elevati di cocaina nel cervello, e la velocità di insorgenza dell'effetto aumentò, e di conseguenza anche la capacità della sostanza di causare dipendenza. Un'altra "conquista" nei metodi di somministrazione della cocaina si verificò negli anni '80 e fu associata alla comparsa del cosiddetto "crack". Il crack, che poteva essere acquistato a prezzi molto bassi direttamente per strada (da 1 a 3 dollari a dose), conteneva un alcaloide della cocaina (base libera), che evaporava facilmente con il calore. L'inalazione di vapore di crack produceva le stesse concentrazioni ematiche di cocaina dell'iniezione endovenosa. La via polmonare è particolarmente efficace grazie alla sua ampia superficie di assorbimento della droga nel sangue. Il sangue con un alto contenuto di cocaina ritorna al lato sinistro del cuore e da lì entra nella circolazione sistemica senza essere diluito dal sangue venoso proveniente da altre parti. Pertanto, nel sangue arterioso si crea una maggiore concentrazione di droga rispetto al sangue venoso. Grazie a ciò, la droga raggiunge il cervello più velocemente. Questa è la via di somministrazione preferita dai tossicodipendenti da nicotina e marijuana. Pertanto, l'inalazione di vapore di crack provoca dipendenza più rapidamente rispetto a masticare foglie di coca, ingerire cocaina o sniffare cocaina in polvere.

Sebbene le caratteristiche di una sostanza siano molto importanti, non possono spiegare appieno perché si sviluppino abuso e dipendenza. La maggior parte delle persone che provano una droga non la usa più, tanto meno ne diventa dipendente. Gli "esperimenti", anche con sostanze che hanno un forte effetto rinforzante (ad esempio, la cocaina), portano allo sviluppo di dipendenza solo in un numero limitato di casi. Lo sviluppo della dipendenza, quindi, dipende anche da altri due gruppi di fattori: le caratteristiche della persona che assume la droga e le circostanze della sua vita.

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Fattori associati all'utilizzatore della sostanza ("ospite")

La sensibilità delle persone alle sostanze psicoattive varia considerevolmente. Quando la stessa dose di una sostanza viene somministrata a persone diverse, la sua concentrazione nel sangue non è la stessa. Queste variazioni sono almeno in parte spiegate da differenze geneticamente determinate nell'assorbimento, nel metabolismo e nell'escrezione della sostanza, nonché nella sensibilità dei recettori su cui agisce. Una conseguenza di queste differenze è che l'effetto della sostanza può anche essere percepito soggettivamente in modo diverso. Nelle persone, è molto difficile separare l'influenza dell'ereditarietà da quella dell'ambiente. La possibilità di valutare separatamente l'influenza di questi fattori è offerta da studi su bambini adottati precocemente e senza alcun contatto con i genitori biologici. È stato osservato che i figli biologici di alcolisti hanno maggiori probabilità di sviluppare alcolismo anche se sono stati adottati da persone che non hanno una dipendenza dall'alcol. Tuttavia, la ricerca sul ruolo dei fattori ereditari in questa malattia mostra che il rischio di sviluppare alcolismo nei figli di alcolisti è aumentato, ma predeterminato al 100%. Questi dati indicano che si tratta di una malattia poligenica (multifattoriale), il cui sviluppo dipende da molti fattori. Studiando gemelli omozigoti con lo stesso corredo genetico, il tasso di concordanza per l'alcolismo non raggiunge il 100%, ma è significativamente più alto rispetto ai gemelli eterozigoti. Uno degli indicatori biologici che influenzano lo sviluppo dell'alcolismo è la tolleranza innata all'alcol. Gli studi dimostrano che i figli di alcolisti hanno una ridotta sensibilità all'alcol rispetto ai giovani della stessa età (22 anni) con un'anamnesi familiare simile. La sensibilità all'alcol è stata valutata studiando l'effetto di due diverse dosi di alcol sulle funzioni motorie e sulla sensazione soggettiva di intossicazione. Quando questi uomini sono stati riesaminati 10 anni dopo, è emerso che coloro che erano più tolleranti (meno sensibili) all'alcol a 22 anni avevano maggiori probabilità di sviluppare dipendenza da alcol in seguito. Sebbene la tolleranza aumentasse la probabilità di sviluppare alcolismo indipendentemente dalla storia familiare, la percentuale di individui tolleranti era più alta tra le persone con una storia familiare positiva. Naturalmente, la tolleranza innata all'alcol non rende una persona un alcolista, ma aumenta significativamente la probabilità di sviluppare questa malattia.

La ricerca dimostra che anche la caratteristica opposta, ovvero la resistenza all'alcolismo, può essere ereditaria. L'etanolo viene convertito in acetaldeide con l'aiuto dell'alcol deidrogenasi, che viene poi metabolizzato dall'enzima mitocondriale aldeide-acetaldeide (ADCH2). Una mutazione nel gene ADCH2 è comune, e può rendere l'enzima meno efficace. Questo allele mutante è particolarmente comune tra gli asiatici e porta all'accumulo di acetaldeide, un prodotto tossico dell'alcol. I portatori di questo allele avvertono un'afflusso di sangue al viso estremamente spiacevole 5-10 minuti dopo aver bevuto alcol. La probabilità di sviluppare alcolismo in questa categoria di persone è inferiore, ma il rischio non è completamente eliminato. Ci sono persone con una forte motivazione a bere alcolici che sopportano stoicamente la sensazione di adrenalina per sperimentare altri effetti dell'alcol: possono diventare alcolisti. Pertanto, lo sviluppo dell'alcolismo non dipende da un singolo gene, ma da molti fattori genetici. Ad esempio, le persone con una tolleranza ereditaria all'alcol e quindi inclini a sviluppare alcolismo potrebbero rifiutarsi di bere alcolici. Al contrario, le persone che provano un'ondata di piacere a causa dell'alcol potrebbero continuare ad abusarne.

I disturbi mentali sono un altro fattore importante nello sviluppo della dipendenza. Alcune droghe forniscono un sollievo soggettivo immediato dai sintomi mentali. I pazienti con ansia, depressione, insonnia o determinate caratteristiche psicologiche (come la timidezza) possono scoprire accidentalmente che alcune sostanze forniscono sollievo. Tuttavia, questo miglioramento è temporaneo. Con l'uso ripetuto, sviluppano tolleranza e, nel tempo, un uso compulsivo e incontrollato di droghe. L'automedicazione è uno dei modi in cui le persone cadono in questa trappola. Tuttavia, la percentuale di tossicodipendenti che si automedicano rimane sconosciuta. Sebbene i disturbi mentali siano spesso riscontrati nei tossicodipendenti che cercano un trattamento, molti di questi sintomi si sviluppano dopo che la persona ha iniziato ad abusare della sostanza. In generale, le sostanze che creano dipendenza causano più disturbi mentali di quanti ne alleviano.

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Fattori esterni

L'inizio e la prosecuzione del consumo di droghe illegali sono fortemente influenzati dalle norme sociali e dalla pressione genitoriale. A volte gli adolescenti fanno uso di droghe come forma di ribellione all'autorità dei genitori o di chi si prende cura di loro. In alcune comunità, consumatori e spacciatori di droga sono modelli di riferimento rispettati e attraenti per i giovani. Anche la mancanza di accesso ad altre opportunità di intrattenimento e svago può essere un fattore determinante. Questi fattori sono particolarmente importanti nelle comunità con bassi livelli di istruzione e un alto tasso di disoccupazione. Naturalmente, questi non sono gli unici fattori, ma potenziano l'influenza degli altri fattori descritti nelle sezioni precedenti.

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Fenomeni farmacologici

Sebbene l'abuso e la dipendenza siano condizioni estremamente complesse, le cui manifestazioni dipendono da numerose circostanze, sono caratterizzate da una serie di fenomeni farmacologici comuni che si verificano indipendentemente da fattori sociali e psicologici. In primo luogo, sono caratterizzati da un cambiamento nella risposta dell'organismo alla somministrazione ripetuta di una sostanza. La tolleranza è il tipo più comune di cambiamento in risposta alla somministrazione ripetuta della stessa sostanza. Può essere definita come una diminuzione della risposta a una sostanza quando viene somministrata nuovamente. Con metodi sufficientemente sensibili per valutare l'azione di una sostanza, lo sviluppo di tolleranza ad alcuni dei suoi effetti può essere osservato dopo la prima dose. Pertanto, una seconda dose, anche se somministrata solo pochi giorni dopo, avrà un effetto leggermente inferiore alla prima. Nel tempo, la tolleranza può svilupparsi anche a dosi elevate di una sostanza. Ad esempio, in una persona che non ha mai usato diazepam prima, questo farmaco di solito provoca un effetto sedativo a una dose di 5-10 mg. Tuttavia, coloro che l'hanno utilizzato ripetutamente per ottenere un particolare tipo di "sballo" possono sviluppare tolleranza a dosi di diverse centinaia di milligrammi e, in alcuni casi documentati, è stata notata tolleranza a dosi superiori a 1000 mg al giorno.

La tolleranza ad alcuni effetti delle sostanze psicoattive si sviluppa più rapidamente rispetto ad altri. Ad esempio, quando vengono somministrati oppioidi (come l'eroina), la tolleranza all'euforia si sviluppa rapidamente e i tossicodipendenti sono costretti ad aumentare la dose per "catturare" questo sfuggente "effetto euforico". Al contrario, la tolleranza agli effetti degli oppioidi sull'intestino (indebolimento della motilità, stitichezza) si sviluppa molto lentamente. La dissociazione tra la tolleranza all'effetto euforico e l'effetto sulle funzioni vitali (come la respirazione o la pressione sanguigna) può causare conseguenze tragiche, inclusa la morte. L'abuso di sedativi come i barbiturici o il metaqualone è piuttosto comune tra gli adolescenti. Con somministrazioni ripetute, devono assumere dosi sempre più elevate per sperimentare lo stato di intossicazione e sonnolenza che percepiscono come "effetto euforico". Sfortunatamente, la tolleranza a questo effetto dei sedativi si sviluppa più rapidamente della tolleranza agli effetti di queste sostanze sulle funzioni vitali del tronco encefalico. Ciò significa che l'indice terapeutico (il rapporto tra la dose che provoca un effetto tossico e la dose che provoca un effetto desiderato) diminuisce. Poiché la dose precedente non produce più una sensazione di "euforia", questi giovani aumentano la dose oltre l'intervallo di sicurezza. E quando la aumentano di nuovo, possono raggiungere una dose che sopprime le funzioni vitali, causando un improvviso calo della pressione sanguigna o depressione respiratoria. Le conseguenze di un sovradosaggio di questo tipo possono essere fatali.

"Dipendenza iatrogena". Questo termine si usa quando i pazienti sviluppano una dipendenza da un farmaco prescritto e iniziano ad assumerlo in dosi eccessive. Questa situazione è relativamente rara, dato l'elevato numero di pazienti che assumono farmaci che possono causare tolleranza e dipendenza fisica. Un esempio sono i pazienti con dolore cronico che assumono il farmaco più spesso di quanto prescritto dal medico. Se il medico curante prescrive una quantità limitata del farmaco, i pazienti potrebbero, all'insaputa del medico, rivolgersi ad altri medici e al pronto soccorso nella speranza di ricevere ulteriori dosi del farmaco. A causa del timore di dipendenza, molti medici limitano inutilmente la prescrizione di determinati farmaci, condannando così i pazienti, ad esempio quelli che soffrono di sindromi dolorose, a sofferenze inutili. Lo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica è una conseguenza inevitabile del trattamento cronico con oppioidi e altri farmaci, ma tolleranza e dipendenza fisica di per sé non implicano necessariamente lo sviluppo di dipendenza.

La dipendenza come malattia del cervello

La somministrazione cronica di sostanze che creano dipendenza provoca cambiamenti persistenti nel comportamento, riflessi condizionati involontari, che persistono a lungo, anche in caso di astinenza completa. Questi riflessi condizionati o tracce mnestiche indotte dalle sostanze psicoattive possono svolgere un ruolo nello sviluppo di ricadute nell'uso compulsivo di droghe. Wickler (1973) è stato il primo a richiamare l'attenzione sul ruolo del riflesso condizionato nello sviluppo della dipendenza. Numerosi studi hanno esaminato i cambiamenti neurochimici, così come i cambiamenti a livello della trascrizione genica, associati alla somministrazione a lungo termine di sostanze psicoattive. I risultati di questi studi non solo approfondiscono la nostra comprensione della natura della dipendenza, ma aprono anche nuove possibilità per il suo trattamento e lo sviluppo di approcci terapeutici simili a quelli utilizzati in altre malattie croniche.

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I costi socioeconomici dell'abuso di sostanze

Attualmente, i problemi clinici più gravi negli Stati Uniti sono causati da quattro sostanze: nicotina, alcol etilico, cocaina ed eroina. Solo negli Stati Uniti, 450.000 persone muoiono ogni anno a causa della nicotina contenuta nel fumo di tabacco. Secondo alcune stime, fino a 50.000 non fumatori muoiono ogni anno a causa dell'esposizione passiva al fumo di tabacco. Pertanto, la nicotina rappresenta il problema di salute pubblica più grave. In un anno, l'alcolismo infligge alla società perdite economiche pari a 100 miliardi di dollari e causa la morte di 100.000 persone negli Stati Uniti, di cui 25.000 muoiono in incidenti stradali. Droghe illegali come eroina e cocaina, sebbene il loro uso sia spesso associato all'infezione da HIV e alla criminalità, sono meno frequentemente causa di morte: causano 20.000 casi all'anno. Ciononostante, il danno economico e sociale causato dall'uso di droghe illegali è enorme. Il governo degli Stati Uniti spende circa 140 miliardi di dollari all'anno per il programma "Guerra alla droga", di cui circa il 70% è destinato a varie misure legali (come la lotta al traffico di droga).

I tossicodipendenti spesso preferiscono una di queste sostanze, anche in base alla sua reperibilità. Ma spesso ricorrono a una combinazione di droghe appartenenti a gruppi diversi. L'alcol è una sostanza comune che viene combinata con quasi tutti gli altri gruppi di sostanze psicoattive. Alcune combinazioni meritano una menzione speciale per l'effetto sinergico delle sostanze combinate. Un esempio è la combinazione di eroina e cocaina (il cosiddetto "speedball"), di cui si parla nella sezione sulla dipendenza da oppioidi. Quando si visita un paziente con segni di overdose o sindrome da astinenza, il medico dovrebbe considerare la possibilità di una combinazione, poiché ciascuna delle droghe potrebbe richiedere una terapia specifica. Circa l'80% degli alcolisti e una percentuale ancora maggiore di consumatori di eroina sono anche fumatori. In questi casi, il trattamento dovrebbe essere mirato a entrambi i tipi di dipendenza. Il medico dovrebbe trattare principalmente il problema più urgente, che di solito è la dipendenza da alcol, eroina o cocaina. Tuttavia, quando si avvia un ciclo di trattamento, si dovrebbe prestare attenzione anche alla correzione della concomitante dipendenza da nicotina. Una grave dipendenza dalla nicotina non può essere ignorata solo perché il problema principale è l'abuso di alcol o di eroina.