Lussazione: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La lussazione (luxatio) è uno spostamento persistente delle estremità articolari delle ossa che va oltre la loro mobilità fisiologica, con interruzione della funzionalità articolare.

Il nome della lussazione è dato dall'articolazione danneggiata o dal segmento sottostante considerato lussato (ad eccezione di clavicola e vertebre). Esempio: lussazione dell'articolazione del gomito o lussazione dell'avambraccio, ma non lussazione dell'articolazione del gomito.

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Epidemiologia

Le lussazioni traumatiche sono la tipologia più comune e rappresentano il 2-4% di tutte le lesioni scheletriche e l'80-90% di tutte le altre lussazioni. Si verificano in tutte le fasce d'età, ma principalmente negli uomini di età compresa tra 20 e 50 anni: rappresentano il 60-75% delle lesioni.

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Cosa causa una lussazione?

La causa più comune di lussazione sono le lesioni indirette del meccanismo articolare, ovvero movimenti violenti che superano le capacità funzionali delle articolazioni. In questo caso, di solito, si verifica la rottura della capsula articolare, di una parte dell'apparato legamentoso e una lesione dei tessuti molli circostanti.

Sintomi di lussazione

Tra le articolazioni degli arti, la spalla è la più suscettibile alla lussazione. I danni ad arterie e nervi durante le lussazioni sono rari, ma il rischio che si verifichino esiste (ad esempio, in caso di lussazioni del ginocchio, del gomito o dell'anca), soprattutto in caso di riduzione tardiva della lussazione.

La lussazione traumatica è accompagnata da un'estesa rottura della capsula articolare, rottura o lacerazione dei tendini, meno frequentemente da rottura o compressione di vasi sanguigni e nervi. Le manifestazioni cliniche della lesione sono tipiche: dolore; gonfiore, ecchimosi, disfunzione dell'arto. Le caratteristiche di questo tipo di lesione sono: alterazione della forma dell'articolazione, con i suoi contorni levigati; palpazione di una depressione in corrispondenza di una delle estremità articolari; un tentativo di movimento passivo dell'articolazione provoca un forte aumento del dolore, con la sensazione di una resistenza elastica.

Nella pratica clinica le più frequenti sono le lussazioni dell'anca, che sono congenite, le lussazioni della spalla, per lo più abituali, e la sublussazione della testa del radio nei bambini, quando il braccio del bambino viene tirato bruscamente dall'adulto che lo guida (lussazione di Chassaignac).

I sintomi della lussazione includono dolore, gonfiore, deformità articolare e incapacità di movimento. La diagnosi è confermata dalla radiografia. Il trattamento di solito consiste in una riduzione chiusa il prima possibile; questa richiede sedazione e analgesia e talvolta anestesia generale. Le condizioni dei vasi e dei nervi vengono valutate prima e dopo la riduzione. Se la riduzione chiusa non ha successo, è indicato un intervento chirurgico a cielo aperto.

Classificazione

La dislocazione è classificata come segue:

1. In base all'origine, le lussazioni si dividono in: traumatiche acute (le prime 3 lussazioni nella stessa articolazione, documentate da radiografie); lussazioni traumatiche abituali dopo tre lussazioni traumatiche acute; congenite, come conseguenza di traumi alla nascita; lussazioni patologiche in caso di malattie e processi oncologici a carico dell'articolazione.
2. In base al volume, la lussazione si divide in: completa, quando si forma una discrepanza totale nella posizione delle superfici articolari; parziale (sublussazione), quando il contatto è limitato, ma persiste.
3. In base alla localizzazione: è indicato il segmento inferiore dell'arto (ad esempio, in caso di lussazione nell'articolazione della spalla - lussazione della spalla, nell'articolazione del gomito - lussazione dell'avambraccio, nell'articolazione dell'anca - lussazione dell'anca, ecc.). Solo la lussazione delle vertebre è designata dalla vertebra sovrastante (ad esempio, in caso di lussazione nella zona della prima vertebra cervicale, la diagnosi è definita come lussazione della testa; in caso di lussazione tra la 12a vertebra toracica e la 1a vertebra lombare - lussazione della 12a vertebra toracica).
4. A seconda della durata dal momento della lesione, le lussazioni si dividono in: recenti (fino a 3 giorni); stantie (fino a 3-4 settimane); vecchie (più di un mese).
5. In base al danno cutaneo, le lussazioni si dividono in chiuse e aperte.

Le cosiddette fratture-lussazioni si distinguono in particolare quando si verifica una frattura ossea nella zona della capsula intra-articolare e una lussazione (o sublussazione della testa dell'osso). Più spesso, questa lussazione si riscontra nelle articolazioni di spalla, caviglia, gomito e polso. Una frattura-lussazione nell'articolazione dell'anca può essere di due tipi: semplice, quando si verifica una frattura del collo femorale e la sua lussazione; e frattura-lussazione centrale, quando si verifica una frattura dell'acetabolo, attraverso la quale la testa del femore (che può essere o meno una frattura del femore) è incastrata nella cavità pelvica.

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Alcuni tipi di lussazioni

Lussazione dell'articolazione della spalla

La lussazione della spalla è anteriore nel 95% dei pazienti. Il meccanismo tipico è l'abduzione e la rotazione esterna della spalla. Il danno al nervo ascellare o l'avulsione del grande tubercolo non sono rari, soprattutto nei pazienti di età superiore ai 45 anni. Durante la lussazione della spalla, il processo acromiale protrude, la testa dell'omero viene spostata in avanti e verso il basso e non viene palpata nella sua sede abituale. Viene controllata la sensibilità del nervo ascellare, che decorre lungo il margine laterale del muscolo deltoide. Il trattamento consiste solitamente in una riduzione chiusa con sedazione, ma con mantenimento della coscienza. Il metodo di riduzione chiusa Mukhin-Mott è il più utilizzato. Dopo la riduzione, l'articolazione viene immediatamente immobilizzata con una benda o una fasciatura.

Raramente si osserva una lussazione posteriore, solitamente dovuta a una lesione non diagnosticata o a una lussazione inferiore (lussazione eretta). Quest'ultima è spesso accompagnata da danni al plesso brachiale e all'arteria brachiale.

In caso di lussazione della spalla può verificarsi la sindrome di Pagenstecher, ovvero una sublussazione della testa dell'omero verso l'alto e verso l'interno con contemporanea rottura del tendine del bicipite.

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Lussazioni del gomito

Un meccanismo comune è una caduta su un braccio esteso e abdotto. Le lussazioni del gomito sono comuni, con la lussazione posteriore più tipica. Le lesioni associate possono includere fratture, neurite dei nervi ulnare e mediano e possibile lesione dell'arteria brachiale. L'arto è solitamente flesso all'articolazione con un angolo di circa 45°, il processo olecranico sporge fortemente ed è palpato dietro il condilo omerale e sopra la linea che collega gli epicondili omerali; tuttavia, determinare la relazione di queste strutture anatomiche è talvolta difficile a causa del grave edema. La lussazione viene solitamente ridotta mediante una trazione delicata e prolungata dopo sedazione e analgesia.

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Sublussazione della testa radiale

Negli adulti, il capitello radio è più largo del collo, il che impedisce al capitello radiale di penetrare nelle fibre del legamento anulare che circonda strettamente il collo. Tuttavia, nei bambini piccoli (circa 2-3 anni), il capitello radio non è più largo del collo e può facilmente penetrare nelle fibre del legamento, causando una sublussazione. Questo può accadere quando un bambino cade in avanti con una brusca trazione sul braccio teso, ma la maggior parte dei genitori non ne tiene conto. I sintomi possono includere dolore e dolorabilità alla palpazione; tuttavia, nella maggior parte dei casi, i bambini non sono in grado di esprimere chiaramente i loro disturbi e si limitano a proteggere il braccio dal movimento dell'articolazione del gomito (pseudoparalisi). Le radiografie standard sono normali; alcuni esperti ritengono che non debbano essere eseguite a meno che non si sospetti una diagnosi alternativa. La riduzione può essere diagnostica o terapeutica. Il gomito viene completamente esteso e supinato, quindi flesso, solitamente senza sedazione o analgesia. Nei bambini, la mobilità articolare viene ripristinata in circa 20 minuti. L'immobilizzazione non è necessaria.

Lussazioni dell'articolazione interfalangea prossimale

Lussazione tipica. La dislocazione dorsale della falange media si verifica più spesso di quella ventrale, solitamente con iperestensione, talvolta con dislocazione delle strutture intra-articolari. Le lussazioni palmari possono essere accompagnate dalla rottura della porzione centrale del tendine estensore con la formazione di una deformità a boutonniere. Tale deformità è comune nella lussazione dell'articolazione interfalangea prossimale. In caso di distacco visibile del dito leso dagli altri, è necessario eseguire una radiografia laterale.

Nella maggior parte dei casi, la riduzione chiusa viene eseguita in anestesia locale. In caso di lussazione dorsale, si utilizzano la trazione assiale e la forza palmare; in caso di lussazione palmare, si utilizza la forza dorsale. In caso di lussazione dorsale, si esegue un'immobilizzazione in flessione a 15° per 3 settimane. Dopo le lussazioni palmari, si esegue un'immobilizzazione in estensione per 1-2 settimane. In alcuni casi, per le lussazioni dorsali, può essere necessaria una riduzione aperta.

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Lussazioni dell'anca

La maggior parte dei casi sono lussazioni posteriori, che si verificano con una significativa forza posteriore sul ginocchio mentre le articolazioni dell'anca e del ginocchio sono in flessione (ad esempio, in caso di impatto con il cruscotto di un'auto). Le complicazioni possono includere lesioni arteriose (soprattutto nelle lussazioni anteriori) seguite da necrosi avascolare della testa del femore e lesione del nervo sciatico. Il trattamento consiste in una rapida riduzione seguita da riposo a letto e immobilizzazione dell'articolazione.

La lussazione congenita dell'anca è caratterizzata da sintomi specifici: sintomo di Allis: quando il bambino è sdraiato sulla schiena con le gambe piegate alle ginocchia, si nota una differenza nella lunghezza dell'arto; sintomo di Malgenya: in posizione sul lato sano, il paziente deve piegarsi e portare l'anca lussata al corpo, quindi eseguire movimenti di rotazione con essa, mentre la testa del femore lussata è facilmente palpabile; sintomo di Marx ("scivolamento"): quando si cerca di abdurre la gamba piegata di un bambino sdraiato sulla schiena, in uno dei momenti dell'abduzione la testa con un caratteristico clic viene reinserita nella cavità, quando la gamba viene riunita si lusserà di nuovo; sintomo di Trendelenburg: quando ci si appoggia alla gamba dolorante, il bacino sul lato sano si abbassa, la piega glutea si sposta verso l'alto. In un paziente sdraiato sulla schiena o tramite radiografia, è possibile determinare il triangolo di Briant: si traccia una linea dalla spina iliaca antero-superiore alla schiena, si traccia una linea perpendicolare ad essa dal grande trocantere verso l'alto (linea di Briant), l'ipotenusa del triangolo è la linea che va dalla spina superiore al grande trocantere - in caso di lussazione congenita dell'anca o di altre patologie della testa e del collo del femore, il triangolo non diventa isoscele, ma con una linea di Briant accorciata.

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Lussazioni dell'articolazione del ginocchio (femo-tibiale)

La maggior parte delle lussazioni anteriori deriva da iperestensione; la maggior parte delle lussazioni posteriori deriva da una forza posteriore diretta sulla metafisi prossimale di una tibia leggermente flessa. Molte lussazioni si riducono spontaneamente prima di richiedere assistenza medica, il che può causare una significativa instabilità in seguito. La lesione dell'arteria poplitea è comune e dovrebbe essere presa in considerazione anche in assenza di ischemia dell'arto. L'angiografia è indicata in tutti i pazienti con lussazioni del ginocchio gravemente instabili. Il trattamento consiste nella riduzione immediata e nella riparazione chirurgica.

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Lussazione laterale della rotula

Un meccanismo comune è la contrazione del muscolo quadricipite con flessione e rotazione esterna della tibia. La maggior parte dei pazienti ha una storia di patologia femoro-rotulea. Molte lussazioni vengono ridotte spontaneamente prima di richiedere assistenza medica. Il trattamento consiste nella riduzione: il femore viene moderatamente flesso, la rotula viene delicatamente spostata lateralmente con estensione dell'articolazione del ginocchio. Dopo la riduzione, viene applicato un gesso cilindrico alla tibia e, se indicato, viene eseguito un intervento chirurgico.

Diagnostica

La diagnosi di lussazione viene specificata e documentata mediante radiografia, preferibilmente in due proiezioni, ma in assenza di condizioni, una è sufficiente. Le radiografie vengono consegnate alla vittima o conservate nell'archivio dell'ospedale, senza diritto di distruggerle; devono essere rilasciate alla prima richiesta. Ciò è necessario per la conferma documentale della diagnosi di lussazione abituale (più di tre volte in un'articolazione), in cui vi siano indicazioni per il trattamento chirurgico e motivi di esenzione dal servizio militare, e talvolta per l'accertamento dell'invalidità. Le lussazioni patologiche si formano in concomitanza con malattie degenerative delle articolazioni: tubercolosi, artropatie di varia genesi, artrosi, artrite, principalmente in caso di alterazione della capsula articolare.

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Ispezione ed esame fisico

L'articolazione è deformata. La palpazione rivela alterazioni dei punti di repere esterni dell'articolazione e dolore. Non vi sono movimenti attivi nell'articolazione. Il tentativo di eseguire movimenti passivi provoca dolore acuto. Si riscontra un sintomo di resistenza elastica. Quest'ultima consiste nel fatto che il medico che esegue movimenti passivi avverte una resistenza elastica al movimento e, al termine dello sforzo, il segmento dell'arto torna nella sua posizione precedente.

Se si sospetta una lussazione, è necessario controllare la pulsazione delle arterie, la sensibilità della pelle e la funzionalità motoria della parte distale dell'arto, poiché è possibile un danno al fascio neurovascolare.

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Studi di laboratorio e strumentali

Per diagnosticare le lussazioni, è necessario eseguire un esame radiografico, senza il quale è impossibile stabilire la presenza di fratture concomitanti senza dislocazione e crepe ossee. In caso contrario, durante il tentativo di riduzione del segmento, si potrebbe verificare una frattura e la dislocazione dei frammenti.

Trattamento della lussazione

Primo soccorso

Il trattamento delle lussazioni recenti è una misura di emergenza e deve essere iniziato immediatamente dopo la diagnosi. L'assistenza inizia con la somministrazione di narcotici antidolorifici.

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Trattamento conservativo

Dopo l'anestesia, il segmento lussato dell'arto viene riposizionato.

La più comune è la lussazione della spalla. Durante l'esame obiettivo, oltre ai sintomi sopra descritti, si rileva una depressione dei tessuti molli nel terzo superiore della spalla, sotto l'acromion. Il paziente cerca di tenere fermo il braccio infortunato con quello sano, inclinando il corpo verso la zona lesionata.

Il primo soccorso consiste nell'applicazione di una fasciatura a fascia o di un bendaggio Desault e nella somministrazione di analgesici. I feriti devono essere trasportati d'urgenza in ospedale, dove il medico, a seconda della natura della lesione e delle condizioni del paziente, sceglierà un metodo specifico di riduzione.

Di solito, per ridurre una lussazione, il medico necessita di 1-2 assistenti. Nella maggior parte dei casi, la lussazione della spalla viene eliminata utilizzando i metodi Kocher, Mota-Mukhina e Ippocrate. Nella riduzione di una lussazione della spalla con il metodo Kocher, si distinguono quattro fasi consecutive. Fase 1: il chirurgo afferra posteriormente l'articolazione del gomito con una mano e l'avambraccio nella zona del polso con l'altra. Piegando il braccio a 90° all'altezza dell'articolazione del gomito, esegue una trazione lungo l'asse della spalla dell'arto leso e avvicina la spalla al corpo. L'assistente del medico deve immobilizzare il corpo della vittima ed eseguire una controtrazione. Fase II: senza interrompere la trazione lungo l'asse, il medico ruota la spalla verso l'esterno in modo che la superficie interna dell'avambraccio coincida con la superficie frontale del corpo. Fase III: Senza rilasciare la trazione, il chirurgo avvicina lentamente il gomito alla linea mediana del corpo ruotando contemporaneamente il braccio verso l'esterno, il che spesso corregge la lussazione.

Se la riduzione non avviene, si procede alla fase IV: senza allentare la trazione, l'avambraccio e la spalla vengono rapidamente ruotati verso l'interno e bruscamente lanciati indietro verso il lato sano, in modo che la mano finisca sull'articolazione sana della spalla.

La riduzione della lussazione è accompagnata da un clic e i movimenti dell'articolazione della spalla diventano possibili. Con il paziente sdraiato, prima di uscire dall'anestesia, il medico e gli assistenti applicano una benda Desault morbida con un piccolo rullo nella zona ascellare.

Quando si riduce una lussazione della spalla con il metodo Mota-Mukhina, la spalla lesa viene coperta con un asciugamano o un lenzuolo piegato in modo che le estremità siano rivolte verso il lato sano. Un assistente tira le estremità dell'asciugamano verso la spalla sana, mentre il secondo piega il braccio all'altezza del gomito ad angolo retto e tiene l'avambraccio con entrambe le mani.

La trazione in direzioni opposte viene eseguita gradualmente, evitando scosse. Il medico palpa la testa omerale dislocata nell'ascella e la fissa con le dita. Al comando del medico, l'assistente esegue movimenti di rotazione con la spalla, senza interrompere la trazione. Quindi il medico preme con le dita o con il pugno sulla testa omerale in direzione supero-interna: di norma, questo riduce la lussazione.

Il metodo ippocratico viene utilizzato per ridurre le lussazioni nei pazienti anziani e nei casi in cui la lussazione è associata a una frattura del collo dell'omero.

Il medico tiene l'avambraccio con entrambe le mani e lo estende dolcemente. Con il tallone del piede, preme sulla testa dell'omero dislocata. Allo stesso tempo, aumenta dolcemente l'estensione del braccio e il carico sulla testa. La riduzione della lussazione richiede il completo rilassamento dei muscoli, che si ottiene in anestesia generale.

Quando si corregge una lussazione traumatica, è necessario seguire le seguenti regole.

• La manipolazione viene eseguita in anestesia locale o generale, poiché solo in questo caso si può ottenere il completo rilassamento muscolare.
• Il segmento lussato viene riposizionato nel modo più delicato possibile, senza strappi o forza eccessiva.
• Dopo aver corretto la lussazione, l'arto viene immobilizzato con un gesso.
• Dopo la rimozione della benda di fissaggio, si procede con un ciclo di trattamenti riabilitativi (esercizi terapeutici, fisioterapia, idroterapia, meccanoterapia, volti ad alleviare il dolore, normalizzare la circolazione sanguigna, aumentare l'elasticità dei tessuti molli).

Il trattamento delle lussazioni vecchie e (soprattutto) croniche viene deciso su base individuale, poiché la prognosi non è sempre favorevole.

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Trattamento chirurgico

I pazienti affetti da lussazioni abituali devono essere ricoverati in ospedale per il trattamento chirurgico della lussazione.