Lussazione della spalla: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La lussazione della spalla (o lussazione dell'articolazione della spalla) è una separazione persistente delle superfici articolari della testa dell'omero e della cavità glenoidea della scapola, causata da violenza fisica o da un processo patologico. Quando la congruenza è compromessa, ma il contatto delle superfici articolari è mantenuto, si parla di sublussazione della spalla.

Codice ICD-10

S43.0. Lussazione dell'articolazione della spalla.

Quali sono le cause della lussazione della spalla?

Il meccanismo della lesione è principalmente indiretto: caduta sul braccio abdotto in posizione di deviazione anteriore o posteriore, rotazione eccessiva della spalla nella stessa posizione, ecc.

Anatomia dell'articolazione della spalla

L'articolazione della spalla è formata dalla testa dell'omero e dalla cavità glenoidea della scapola. Le superfici articolari sono ricoperte da cartilagine ialina. Le loro aree di contatto sono di 3,5:1 o 4:1. Lungo il bordo della cavità glenoidea della scapola si trova il labbro glenoideo, che ha una struttura fibrocartilaginea. Da esso inizia la capsula articolare, attaccata al collo anatomico dell'omero. Lo spessore della capsula è irregolare. Nella sezione superiore, è ispessita a causa dell'intreccio dei legamenti articolare-gleno-omerale e coraco-omerale, mentre nella sezione anteromediale è significativamente più sottile; di conseguenza, è 2-3 volte meno resistente. Nella sezione anteroinferiore, la capsula articolare si attacca significativamente al di sotto del collo chirurgico, aumentandone la cavità e formando un recesso ascellare (tasca di Riedel). Quest'ultimo permette di abdurre la spalla il più possibile, mentre il fascio vascolo-nervoso si avvicina alle superfici articolari, cosa da tenere presente durante gli interventi chirurgici. Il fascio comprende i nervi del plesso brachiale: il nervo cutaneo mediale della spalla e dell'avambraccio, il nervo muscolocutaneo, i nervi mediano, radiale, ulnare e ascellare. Qui passano anche i vasi: l'arteria e la vena ascellare con i loro rami (arterie toraco-acromiale, sottoscapolare, toracica superiore, anteriore e posteriore che circondano l'omero, con le vene che le accompagnano).

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Sintomi di una lussazione della spalla

I pazienti lamentano dolore e perdita di funzionalità dell'articolazione della spalla a seguito della lesione. Il paziente tiene il braccio del lato leso insieme al braccio sano, cercando di mantenerlo in posizione di abduzione e di deviazione in avanti.

Classificazione della lussazione della spalla

1. Congenito.
2. Acquisito:
   • non traumatico:
     • arbitrario;
     • patologico (cronico);
   • traumatico:
     • semplice;
     • complicate: aperte, con danno al fascio vascolo-nervoso, con rottura del tendine, fratture-lussazioni, recidive patologiche, lussazioni della spalla vecchie e abituali.

Le lussazioni traumatiche della spalla rappresentano il 60% di tutte le lussazioni. Ciò è dovuto alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'articolazione (la testa sferica dell'omero e la cavità glenoidea piatta della scapola, la discrepanza tra le loro dimensioni, l'ampia cavità articolare, la debolezza dell'apparato legamentoso-capsulare, soprattutto nella sezione anteriore, il peculiare lavoro dei muscoli e una serie di altri fattori che contribuiscono al verificarsi della lussazione).

In relazione alla scapola, si distinguono lussazioni anteriori (sottocoracoidea, intracoracoidea, ascellare), inferiori (sottoarticolari) e posteriori (sottoacromiale, infraspinata). Le lussazioni anteriori sono le più comuni (75%), le lussazioni ascellari rappresentano il 24% e le restanti l'1%.

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Diagnosi di lussazione della spalla

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Anamnesi

L'anamnesi evidenzia un trauma.

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Ispezione ed esame fisico

L'articolazione della spalla è deformata: appiattita in direzione anteroposteriore, l'acromion sporge sotto la pelle e presenta una depressione. Tutto ciò conferisce all'articolazione un aspetto caratteristico.

La palpazione rivela una violazione dei punti di riferimento esterni dell'omero prossimale: la testa viene palpata in una posizione insolita per essa, il più delle volte verso l'interno o verso l'esterno rispetto alla cavità glenoidea della scapola. I movimenti attivi sono impossibili e, quando si tenta di eseguire movimenti passivi, si rivela un sintomo positivo di resistenza elastica. I movimenti di rotazione della spalla vengono trasmessi alla testa in posizione atipica. La palpazione e la determinazione della funzione motoria dell'articolazione della spalla sono accompagnate da dolore. I movimenti nelle articolazioni distali del braccio sono completamente conservati. Il chirurgo deve determinare i movimenti, così come la sensibilità cutanea, poiché le lussazioni possono essere accompagnate da danni ai nervi, il più delle volte al nervo ascellare. È possibile anche un danno ai vasi principali, quindi la pulsazione nelle arterie dell'arto deve essere controllata e confrontata con la pulsazione sul lato sano.

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Studi di laboratorio e strumentali

Il principale metodo di indagine ausiliario per le lussazioni della spalla è la radiografia. Senza di essa, è impossibile formulare una diagnosi definitiva e il tentativo di escludere una lussazione prima della radiografia deve essere considerato un errore medico. Senza radiografia, è possibile non riconoscere fratture dell'estremità prossimale dell'omero o della scapola, con conseguente rischio di lesioni al paziente durante la manipolazione.

Trattamento della lussazione della spalla

Trattamento conservativo della lussazione della spalla

Il segmento lussato deve essere ridotto immediatamente dopo la diagnosi. L'anestesia può essere generale o locale. Si preferisce l'anestesia generale. L'anestesia locale viene somministrata introducendo 20-40 ml di soluzione di procaina all'1% nella cavità articolare dopo un'iniezione sottocutanea preliminare di soluzione di morfina, oppure codeina + morfina + narcotina + papaverina + tebaina.

La riduzione della spalla senza anestesia dovrebbe essere considerata un errore. Prima di eliminare la lussazione, è necessario stabilire un contatto con il paziente: calmarlo, valutare il suo comportamento durante le fasi di riduzione, ottenere il massimo rilassamento muscolare.

L'anestesia per conduzione del plesso brachiale viene utilizzata secondo il metodo di VA Meshkov (1973). Si esegue come segue. Il paziente è seduto su una sedia, appoggiandosi allo schienale, oppure sdraiato su un tavolo da toeletta. La sua testa è rivolta verso la spalla sana. Per l'anestesia, viene determinato un punto sotto il bordo inferiore della clavicola, al confine tra il terzo esterno e il terzo medio, sopra l'apice del processo coracoideo palpabile della scapola, dove viene praticata una "buccia di limone". Quindi, un ago viene inserito perpendicolarmente alla superficie cutanea fino a una profondità di 2,5-3,5 cm (a seconda della gravità del grasso sottocutaneo e degli strati muscolari del paziente) e vengono iniettati 20 ml di una soluzione di procaina al 2% o 40 ml di una soluzione all'1%.

Le ricerche condotte da VA Meshkov hanno dimostrato che un ago inserito in questo punto non può danneggiare i vasi succlavi e che la soluzione pompata attraverso di esso lava i rami nervosi coinvolti nell'innervazione della capsula e dei muscoli dell'articolazione della spalla.

Dopo aver ottenuto l'anestesia, si inizia a riposizionare la spalla.

Esistono più di 50 metodi per correggere una lussazione della spalla. Tutti possono essere suddivisi in tre gruppi:

• metodi a leva;
• metodi fisiologici basati sull'affaticamento muscolare mediante allungamento (trazione);
• metodi che comportano la spinta della testa dell'omero nella cavità articolare (metodi di spinta).

È opportuno notare che questa divisione è piuttosto arbitraria, poiché molti metodi combinano vari elementi della tecnica di riposizionamento della spalla.

L'esempio più famoso del principio della leva nella riduzione della spalla è il metodo Kocher (1870). Il paziente è seduto su una sedia. Un asciugamano a forma di anello a forma di 8 viene avvolto intorno all'articolazione della spalla danneggiata, creando una controtrazione. Il medico posiziona la sua mano, la stessa del braccio lussato della vittima, sopra la flessione del gomito e la avvolge, mentre con l'altra mano tiene ferma l'articolazione del polso, piegando l'arto del paziente ad angolo retto all'altezza dell'articolazione del gomito. Quindi, l'intervento del medico si articola in quattro fasi, che si alternano armonicamente:

• estensione lungo l'asse dell'arto e avvicinamento della spalla al corpo;
• continuando i movimenti della prima fase, ruotare la spalla verso l'esterno deviando l'avambraccio dallo stesso lato;
• senza modificare la posizione e la trazione raggiunte, spostare l'articolazione del gomito in avanti e verso l'interno, avvicinandola alla linea mediana del corpo;
• eseguire la rotazione interna della spalla dietro l'avambraccio, spostando la mano di questa mano verso la spalla sana.

Il metodo Kocher è uno dei più traumatici e può essere utilizzato per riposizionare la spalla nei giovani con lussazioni anteriori. Non può essere utilizzato negli anziani a causa del rischio di frattura delle ossa porose della spalla e di altre complicazioni.

Metodo di FF Andreev (1943). Il paziente è sdraiato supino su un lettino. Il chirurgo, in piedi a capo del letto, afferra il braccio ferito della vittima per l'avambraccio piegato ad angolo retto e lo solleva sul piano frontale, esercitando contemporaneamente una trazione lungo l'asse della spalla. Il braccio viene prima ruotato verso l'interno, poi verso l'esterno e infine abbassato.

Il gruppo di metodi più numeroso è quello basato sulla riduzione della lussazione mediante trazione. Spesso la trazione è combinata con movimenti di rotazione o di oscillazione. Il metodo più antico di questo gruppo è quello di Ippocrate (IV secolo a.C.). Il paziente è sdraiato supino su un lettino. Il medico posiziona il tallone del suo piede nudo (lo stesso piede del braccio lussato del paziente) nella regione ascellare del paziente. Afferrando la mano del paziente, applica una trazione lungo l'asse longitudinale del braccio, portando e premendo gradualmente il tallone sulla testa omerale verso l'esterno e verso l'alto. Quando la testa viene spinta, si riduce.

Metodo di EO Mukhin (1805). Il paziente è sdraiato sulla schiena o seduto su una sedia. L'articolazione della spalla lesa viene coperta posteriormente con un lenzuolo arrotolato, le cui estremità vengono incrociate sul petto del paziente. L'assistente lo usa per la controtrazione. Il chirurgo, con delicatezza e forza crescente, applica una trazione alla spalla del paziente, spostandola gradualmente ad angolo retto ed eseguendo contemporaneamente movimenti di rotazione (Fig. 3-10).

Metodo Moth (1812). Il paziente è sdraiato sul tavolo operatorio. L'assistente solleva il braccio dolorante, appoggiando il piede sulla spalla della vittima, e il chirurgo cerca di regolare la testa dell'omero con le dita.

Esistono diversi altri metodi per eliminare la lussazione della spalla basati sulla trazione sull'arto danneggiato. Questi sono i metodi di Simon (1896), Hofmeister (1901), A. A. Kudryavtsev (1937).

Secondo il metodo Simon, il paziente viene adagiato sul pavimento, sul lato sano. L'assistente sale su uno sgabello e tira verso l'alto il polso del braccio lussato, mentre il chirurgo cerca di riposizionare la testa dell'omero con le dita.

I metodi di Hofmeister e di A.A. Kudryavtsev differiscono in quanto nel primo caso la trazione sull'arto viene eseguita utilizzando un peso sospeso alla mano, mentre nel secondo caso viene eseguita utilizzando una corda lanciata su un blocco.

Il metodo più fisiologico e atraumatico di questo gruppo è considerato il metodo di Yu.S. Dzhanelidze (1922). Si basa sul rilassamento muscolare mediante stretching e sulla forza di gravità dell'arto leso. Il paziente viene adagiato sul tavolo da toeletta su un fianco in modo che il braccio lussato penda oltre il bordo del tavolo, e un tavolo alto o un comodino viene posizionato sotto la testa.

Il corpo del paziente viene fissato con dei rulli, soprattutto nella zona delle scapole, e lasciato in questa posizione per 20-30 minuti. I muscoli si rilassano. Il chirurgo, dopo aver afferrato l'avambraccio piegato del paziente, applica una trazione verso il basso lungo il braccio (verso l'esterno) con successiva rotazione verso l'esterno e verso l'interno. La riduzione della spalla può essere valutata da un caratteristico clic e dal ripristino dei movimenti dell'articolazione.

Un numero limitato di metodi si basa sulla spinta diretta della testa omerale nella cavità glenoidea con poca o nessuna trazione.

Metodo di V.D. Chaklin (1964). Il paziente viene posizionato supino. Il chirurgo, afferrando il terzo superiore dell'avambraccio piegato ad angolo retto, abduce leggermente il braccio lussato e allunga l'asse della spalla. Contemporaneamente, con l'altra mano, inserita nell'ascella, esercita una pressione sulla testa dell'omero, che ne determina la riduzione.

Il metodo di VA Meshkov (1973) è classificato come atraumatico; è adatto per eliminare le lussazioni anteriori e (soprattutto) inferiori.

Dopo l'anestesia succlavia, descritta in precedenza, il paziente viene adagiato sul lettino in posizione supina. L'assistente muove l'arto lussato verso l'alto e in avanti con un angolo di 125-130° e lo mantiene in questa posizione senza eseguire alcun movimento per 10-15 minuti, al fine di affaticare e rilassare i muscoli. Il chirurgo crea un controsupporto con una mano premendo sull'acromion e con l'altra spinge la testa dell'omero fuori dall'ascella verso l'alto e all'indietro in caso di lussazioni anteriori e solo verso l'alto in caso di lussazioni inferiori.

I metodi sopra descritti per l'eliminazione della lussazione della spalla non sono equivalenti in termini di tecnica e popolarità, ma ciascuno di essi può ripristinare l'anatomia dell'articolazione. Tuttavia, ciò non significa che il chirurgo sia obbligato a utilizzare tutti i metodi e le loro varianti nel suo lavoro. È sufficiente padroneggiare la tecnica di riduzione della testa in tre o cinque modi, che saranno più che sufficienti per eliminare qualsiasi tipo di lussazione traumatica. È fondamentale scegliere metodi di riduzione delicati e atraumatici. I metodi di Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Ippocrate e Simon possono essere considerati degni di ampia diffusione nella pratica. Tuttavia, avranno successo solo se la manipolazione viene eseguita con attenzione e in anestesia totale.

È importante notare che a volte, anche con l'esecuzione classica della tecnica, non è possibile ripristinare l'articolazione. Si tratta delle cosiddette lussazioni irriducibili della spalla di Meshkov. Si verificano quando il tessuto si infiltra tra le superfici articolari. L'interponato è spesso costituito da tendini e muscoli danneggiati, dai margini di una capsula articolare lacerata e contorta, da un tendine sfilato del capo lungo del bicipite, da frammenti ossei. Inoltre, l'ostacolo può essere rappresentato dai tendini dei muscoli della scapola strappati dal tubercolo maggiore, fusi con la capsula articolare e chiamati dai chirurghi cuffia dei rotatori.

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Trattamento chirurgico della lussazione della spalla

Le lussazioni irriducibili sono considerate un'indicazione al trattamento chirurgico della lussazione della spalla: artrotomia dell'articolazione della spalla, eliminazione dell'ostacolo, eliminazione della lussazione e ripristino della congruenza delle superfici articolari.

Dopo la riduzione chiusa o aperta della spalla, l'arto deve essere immobilizzato con un gesso di Turner dalla spalla sana fino alle teste metacarpali dell'arto lesionato. Il periodo di immobilizzazione, al fine di evitare lo sviluppo di una lussazione abituale della spalla, dovrebbe essere di almeno 4 settimane nei giovani e di 3 settimane negli anziani. Negli anziani e negli anziani, si utilizzano bendaggi a fionda (al posto dei gessi) per 10-14 giorni.

Vengono prescritti analgesici, terapia ad alta frequenza per l'articolazione della spalla, terapia con esercizi statici e movimenti attivi nelle articolazioni della mano.

Una volta eliminata l'immobilizzazione, viene prescritta la terapia fisica per l'articolazione della spalla. Gli esercizi devono essere passivi e attivi, mirati a ripristinare i movimenti circolari e l'abduzione della spalla. Durante la terapia fisica, è necessario assicurarsi che i movimenti della spalla e della scapola siano separati e, in presenza di sindrome scapolo-omerale (la spalla si muove insieme alla scapola), la scapola deve essere fissata manualmente dal terapista. Vengono inoltre prescritti la galvanizzazione ritmica della spalla e dei muscoli sopraclaveari, l'elettroforesi con procaina, l'ozocerite, il laser, la magnetoterapia e la ginnastica in piscina.

Periodo approssimativo di incapacità

La capacità lavorativa viene ripristinata entro 4-6 settimane.

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