Distacco di retina: trattamento

Il trattamento chirurgico del distacco della retina mira a bloccare le rotture retiniche ed eliminare la fusione vitreoretinica, che ritrae la retina nella cavità vitrea.

Tutti i metodi di intervento chirurgico utilizzati possono essere suddivisi in tre gruppi.

Iper o ipotermia (fotocoagulazione, diatermia criopessia), transpupillare locale o azione trans-sclerale progettato per causare infiammazione nella porzione adesiva della rottura retinica e fissare saldamente la retina.

Funzionamento Scleroplastic (palloncino locale temporanea o permanente, circolare o la sclera tenuta combinato nella zona della proiezione retinica protesi al silicone o discontinuità biologiche), finalizzato al ripristino di contatto retinica con le membrane sottostanti. Un sigillo applicato esternamente alla sclera lo spinge verso l'interno e porta la capsula esterna dell'occhio e la coroide alla retina distaccata e accorciata.

Le operazioni intravitreali sono operazioni eseguite all'interno della cavità oculare. Prima di tutto eseguire la vitrectomia: asportazione del corpo vitreo alterato e schwarze vitreoretiniche. Gas in espansione, composti perfluoroorganici o olio di silicone vengono utilizzati per premere la retina sulle conchiglie sottostanti dell'occhio. La retinotomia è la dissezione di una retina distaccata accorciata e contratta, seguita dalla sua diffusione e fissazione dei bordi con l'aiuto della coagulazione crio o endolaser. In alcuni casi vengono utilizzati chiodi e magneti retinici microscopici. Tutte queste operazioni sono eseguite con illuminazione endoscopica con l'aiuto di speciali manipolatori.

Un prerequisito per il successo della chirurgia per il distacco della retina è la loro tempestività, poiché la prolungata esistenza del distacco della retina porta alla morte degli elementi neurali ottici della retina. In tali casi, anche con un adattamento anatomico completo della retina, non vi è alcun restauro o miglioramento delle funzioni visive. Un controllo oftalmoscopico attento e costante è anche necessario per assicurare un blocco affidabile di tutte le rotture retiniche durante l'operazione. In assenza di contatto della retina con i gusci sottostanti nella zona di rottura, è indicata l'evacuazione esterna o interna del fluido sottoretinico e una combinazione di entrambe le tecniche episclerale ed endovitrale.

Quando si esegue un intervento chirurgico a livello tecnico moderno, è possibile ottenere un adattamento della retina nel 92-97% dei pazienti. Nel primo periodo postoperatorio, è indicata la terapia antinfiammatoria locale e generale con farmaci steroidei e non steroidei, la terapia enzimatica sistemica in presenza di emorragie. In futuro, è consigliabile condurre cicli ripetuti di trattamento, compresi i farmaci che normalizzano l'emodinamica e la microcircolazione dell'occhio. I pazienti operati per il distacco della retina dovrebbero essere sotto la supervisione di un oculista ed evitare il sovraccarico fisico

Previsione della visione

Il principale fattore responsabile delle funzioni visive finali dopo una retina di successo è la durata del coinvolgimento della macula.

• Nella maggior parte dei casi, il distacco della retina con il coinvolgimento della macula conserva l'acuità visiva aggiuntiva.
• Intervento chirurgico ritardato per una settimana con distacco di retina senza coinvolgimento della macula non pregiudica il ripristino della vista in futuro.
• Con il distacco della retina senza coinvolgimento della macula con una durata inferiore a 2 mesi, si verifica un deterioramento dell'acuità visiva, ma non esiste una correlazione diretta tra la durata del distacco maculare e l'acuità visiva finale.
• Con il distacco della retina senza coinvolgimento della macula con una durata superiore a 2 mesi, si verifica un significativo deficit visivo, che è molto probabilmente dovuto alla durata del coinvolgimento della zona maculare.

Principi di riempimento sclerale

Il riempimento della sclera consiste nel creare all'interno una depressione sclerale. L'espianto è un materiale cucito direttamente sulla sclera. L'obiettivo principale è quello di chiudere la rottura della retina collegando il PES con la retina sensoriale; riduzione della trazione vitreoretinica dinamica nell'area locale delle aderenze vitreoretiniche.

Espianti locali

Configurazione

• Espianti radiali sono disposti ad angolo retto rispetto all'arto;
• espianti circolari sono posti parallelamente all'arto con la creazione di un albero settoriale.

Dimensioni. Per chiudere adeguatamente la rottura della retina, è importante che l'albero abbia una posizione esatta, la lunghezza, la larghezza e l'altezza corrette.

• a) la larghezza dell'albero radiale dipende dalla larghezza della rottura della retina (la distanza tra le sue estremità anteriori) e dalla lunghezza - dalla lunghezza della rottura (la distanza tra la sua base e l'apice). Di solito la dimensione dell'albero è 2 volte la dimensione della rottura. La larghezza e la lunghezza richieste dell'albero circolare settoriale dipendono rispettivamente dalla lunghezza e dalla larghezza dello spazio vuoto;
• b) l'altezza è determinata dai seguenti fattori correlati:
  • Maggiore è il diametro dell'espianto, più alto è l'albero.
  • Più le cuciture si trovano, più alto è l'albero.
  • Più le giunture sono legate, più alto è l'albero.
  • Più bassa è la pressione intraoculare, più alto è l'albero.

Indicazioni per la tenuta radiale

• Ampie interruzioni a forma di U, in cui la probabilità dell'effetto "bocca di pesce" è piccola.
• Lacerazioni relativamente posteriori per facilitare la sutura.

Indicazioni per sigillatura circolare settoriale

• Discontinuità multiple localizzate in uno o due quadranti.
• Lacune frontali, che sono più facili da chiudere.
• Ampie interruzioni nel tipo di dialisi.

Cirkular Explants

Dimensioni. Più spesso utilizzare un nastro con una larghezza di 2 mm (n. 40). Il nastro a forma di circo crea un albero piuttosto stretto, quindi è spesso integrato da spugne radiali o cerchi circolari in silicone per chiudere grandi spazi vuoti. Un albero alto 2 mm può essere ottenuto tirando la guarnizione fino a 12 mm. L'albero creato dai sigilli zirklyazhpymi (in contrapposizione al locale), è tenuto costantemente.

Testimonianza

• Spazi che includono tre o più quadranti.
• Degenerazione per tipo di "reticolo" o "scia di una coclea" con l'inclusione di tre o più quadranti.
• Un distacco comune della retina senza rotture visibili, specialmente con la torbidità dei media.
• Dopo interventi locali infruttuosi, in cui la causa del fallimento è rimasta poco chiara.

Tecnica di sigillatura sclerale

Preparazione preliminare

1. Usando le forbici congiuntivali, un'incisione circolare della congiuntiva con una capsula di stenon viene fatta intorno all'arto in quadranti corrispondenti a rotture retiniche.
2. Il gancio tenotomico viene inserito sotto i corrispondenti muscoli diritti, seguiti dalla sovrapposizione delle suture.
3. La sclera viene esaminata per rilevare aree di diradamento o un'anomalia delle vene vorticose, che può essere importante per la successiva sutura e drenaggio del liquido subretinico.
4. La sutura sclerale del dacron 5/0 è sovrapposta all'area calcolata secondo la punta della rottura.
5. La punta della cucitura viene catturata con una pinzetta curva come "zanzara" il più vicino possibile al nodo.
6. Con l'oftalmoscopia indiretta, le pinzette comprimono le forbici. Se l'impressione non coincide con la rottura, la procedura viene ripetuta fino a ottenere una localizzazione accurata.
7. Con l'aiuto del crioconduttore, la sclerokompression viene eseguita accuratamente seguita da criorexia fino a formare un'area di pitting (2 mm) attorno alla rottura.

Lappata dell'esplante locale

1. In base ai criteri sopra elencati, viene scelto un espianto delle dimensioni appropriate.
2. Con l'aiuto di un metro circolare, vengono determinati i punti di applicazione delle cuciture, che sono marcati sulla sclera da un termocoperatore.

NB: Di norma, la distanza tra le cuciture deve essere 1,5 volte il diametro di espianto.

3. L'espianto è circondato da una "cucitura" del materasso.
4. Se necessario, drenare il liquido sottoretinico.
5. Controllare la posizione della rottura rispetto all'albero e, se necessario, produrre un riposizionamento dell'albero.
6. I punti sono stretti durante l'espianto.

Tecnica di espianto di drenaggio-aria-crio

La localizzazione relativa a lacune anteriori con un basso livello di liquido subretinico è semplice. Con distacco bolloso della retina, la localizzazione precisa è piuttosto difficile, soprattutto se gli spazi sono localizzati posteriormente. In questi casi, questa tecnica è la più adatta.

1. Il liquido sottoretinico viene drenato per creare un contatto tra la retina (e quindi la rottura) e il PES.
2. Nella cavità vitrea si introduce aria per prevenire l'ipotensione causata dal drenaggio.
3. Dopo questo, la rottura può essere localizzata con precisione con successiva crioagulazione.
4. L'espianto è stato introdotto.

Procedura di cirulazione

1. Seleziona il nastro del diametro desiderato.
2. Un'estremità del nastro viene afferrata con una pinza curva di tipo "zanzara" e viene iniettata sotto i quattro muscoli diritti.
3. Le estremità del nastro sono inserite nel manicotto del Watzke, rispettivamente, al quadrante originale.
4. Il nastro viene stretto tirando le estremità in modo che si posizioni delicatamente intorno all'area della linea "dentata".
5. Il nastro viene gradualmente spostato all'indietro (circa 4 mm) e rafforzato con l'aiuto di cuciture di supporto in ogni quadrante.
6. Il liquido subretinico è drenato.
7. Il nastro viene stretto per raggiungere l'altezza richiesta dell'albero di impronta e il controllo dell'oftalmoscopia indiretta.

NB: l'altezza ideale è di 2 mm. Questo può essere ottenuto riducendo la circonferenza del nastro a 12 mm.

8. L'albero di impronta circolare è creato in modo che la retina si rompa "stendersi" sulla superficie anteriore dell'albero (cioè l'albero dovrebbe essere direttamente dietro la rottura).
9. Se necessario, una spugna radiale può essere inserita sotto il nastro per bloccare una vasta rottura a forma di U o un nastro di circo per bloccare diverse lacrime; Deve essere assicurato che l'albero ricopra la base del vitreo nella parte anteriore.

Drenaggio del liquido sottoretinico

Il drenaggio del fluido sottoretinico fornisce un contatto immediato tra la retina sensoriale e il PES. Nel trattamento della maggior parte del distacco della retina, il drenaggio può essere evitato, ma in determinate circostanze, il drenaggio è necessario. Tuttavia, può essere associato a potenziali complicazioni (vedi sotto). Se il drenaggio non viene eseguito, queste complicazioni possono essere evitate, ma poi più spesso, il contatto immediato tra la retina sensoriale e il PES con l'appiattimento della zona maculare non viene raggiunto. Se il contatto non viene raggiunto entro 5 giorni, non si sviluppa un albero soddisfacente attorno alla rottura a causa della diminuzione della densità del PES. Ciò porta alla non retention della retina e in alcuni casi a una "apertura" secondaria del gap nel periodo postoperatorio. Inoltre, il drenaggio del liquido sottoretinico consente l'uso di tamponi interni (aria o gas), che formano una grande bolla.

Testimonianza

• Difficoltà nella localizzazione di rotture con distacchi di liquidi bollosi, specialmente in caso di rottura equatoriale.
• Silentezza della retina (ad esempio PVR), poiché è possibile eseguire con successo un'operazione senza drenaggio con sufficiente mobilità della retina distaccata per la sua ulteriore adesione nel periodo postoperatorio.
• Vecchio distacco di retina, quando il liquido sottoretinico è viscoso e potrebbero essere necessari mesi per risolverlo, quindi è necessario il drenaggio, anche se la rottura può essere bloccata senza di essa.
• Il distacco inferiore della retina con le corrispondenti rotture equatoriali deve essere accuratamente drenato. Poiché con la posizione verticale del paziente nel periodo postoperatorio, i residui del fluido subretinico possono muoversi verso il basso e provocare una rottura secondaria.

La tecnica di drenaggio non ha standard. Di seguito sono descritti due metodi più popolari.

Metodo A

• Riduzione della pressione esterna sul bulbo oculare a causa dell'indebolimento delle articolazioni di trazione e del sollevamento della palpebra.
• Sclerotomia radiale lunga 4 mm, esattamente sopra l'area del più alto livello di liquido subretinico; una coroide viene inserita nell'incisione.
• La coroide inserita è perforata lungo la linea tangenziale usando un ago ipodermico su una siringa o un ago chirurgico sul porta-ago

Metodo B

• La perforazione viene eseguita da un singolo movimento rapido controllato direttamente attraverso la sclera, la coroide e il PES con un ago ipodermico, mantenendolo ad un angolo di 2 mm dalla punta.
• Per prevenire l'emorragia nell'area di drenaggio, la compressione esterna delle dita viene eseguita sul bulbo oculare fino all'occlusione dell'arteria centrale e completa scottatura della rete vascolare coroidale.
• La compressione viene eseguita per 5 minuti, quindi viene eseguito l'esame del fondo; con continua emorragia, la compressione viene ripetuta per altri 2 minuti.

Complicazioni

• Emorragie associate di solito alla perforazione di un grosso vaso coroidale.
• Il drenaggio non riuscito (ad esempio la punta secca dell'ago) può essere causato dal pizzicamento delle strutture intraoculari nella fessura.
• Rottura iatrogena causata dalla perforazione della retina durante il drenaggio.
• La violazione di una retina è una seria complicazione alla quale ulteriori azioni possono apparire infruttuose,
• L'effetto di "bocca di pesce" è tipico delle lacune a forma di U con la sua espansione paradossale dopo la depressione sclerale e il drenaggio del liquido subretinico. La rottura può comunicare con la piega radiale della retina, che complica il suo blocco. La tattica in questo caso consiste nella creazione di un'ulteriore asta radiale e nell'introduzione di aria nella cavità vitreale.

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Iniezione intravitreale di aria

Testimonianza

• Ipotensione acuta dopo il drenaggio del liquido subretinico.
• Effetto di "bocca di pesce" con rottura a forma di U.
• Pieghe radiali della retina.

Attrezzatura

• usi l'aria filtrata di 5 millilitri in una siringa con un ago;
• il bulbo oculare è fisso, quindi l'ago viene inserito ad una distanza di 3,5 mm dall'arto attraverso la parte piatta del corpo ciliare;
• con l'oftalmoscopia indiretta simultanea senza una lente del condensatore, l'ago viene diretto al centro della cavità vitreale con ulteriore movimento fino a quando diventa sottile nell'area della pupilla;
• produrre delicatamente una singola iniezione.

Potenziali complicazioni

• Perdita di visualizzazione del fondo causata dalla formazione di piccole bolle d'aria con un'introduzione eccessivamente profonda dell'ago nella cavità vitreale.
• Aumento della pressione intraoculare in eccesso rispetto al volume d'aria introdotto.
• Danno all'obiettivo con un ago, se è stato diretto anteriormente.
• Danni alla retina in caso di ago eccessivo all'indietro,

Retinopessia pneumatica

La retinopessia pneumatica è un'operazione ambulatoriale in cui una bolla gassosa espandente viene inserita per via intravitreale per bloccare la rottura della retina e la retina senza un riempimento sclerale. L'esafluoruro di zolfo più comunemente usato e il perfluoropropano.

Le indicazioni sono distacchi retinici semplici con piccole rotture retiniche o un gruppo di rotture entro due ore meridiani situati a 2/3 della periferia superiore della retina.

Tecnica di operazione

• le lacune sono bloccate dalla crioagulazione;
• somministrato per via intravitreale 0,5 ml di SF _{6 al} 100% o 0,3 ml di perfluoropropano al 100%;
• dopo l'intervento chirurgico, il paziente assume una posizione tale che la bolla di gas in aumento è in contatto con la rottura situata in alto per 5-7 giorni;
• se necessario, può essere eseguita la crio-o la laseragulazione attorno alla rottura.

Distacco della retina - Errori durante il funzionamento

Errori nelle prime fasi

Molto spesso, sono associati alla presenza di un gap sbloccato a causa di errori commessi prima o dopo l'operazione.

Cause pre-operatorie Circa il 50% di tutti i distacchi di retina sono accompagnati da diverse discontinuità, che nella maggior parte dei casi si trovano in meno di 90 l'una rispetto all'altra. A questo proposito, il chirurgo deve eseguire un esame dettagliato per identificare tutte le possibili discontinuità e determinare la rottura primaria, rispettivamente, della configurazione del distacco di retina. Se il mezzo è opaco o la IOL è presente, l'ispezione della periferia è difficile, il che rende impossibile rilevare rotture retiniche.

NB: Se non ci sono rotture alla periferia, allora come ultima opzione di scelta è possibile ipotizzare la presenza di una rottura nel polo posteriore, ad esempio una vera rottura della macula.

Ragioni per l'operazione

• Dimensioni inadeguate dell'albero creato dell'impronta, altezza errata, posizione errata o combinazione di questi fattori.
• L'effetto di "bocca di pesce" con una rottura della retina, che può essere causato da una piega retinica comunicabile.
• Perdita della rottura iatrogena causata dal drenaggio spericolato del liquido subretinico.

Errori nelle fasi successive

La ricaduta del distacco della retina dopo un'operazione riuscita può essere causata dai seguenti motivi.

PVR è la causa più comune. TAP qualificazione incidenza varia dal 5 al 10% e dipende dalle caratteristiche dei singoli casi e fattori clinici di rischio (aphakia, TAP preoperatorie esteso distacco della retina, uveite anteriore e dosi eccessive crioterapia). La forza di trazione associata al TAC può portare alla ricorrenza di vecchie lacune e alla comparsa di nuove lacune. Di solito si sviluppa tra 4 e 6 settimane dopo l'operazione. Dopo il completamento dell'operazione di riscontro della retina e periodo iniziale di miglioramento della funzione visiva in un paziente è marcato e repentino progressivo deterioramento della visione che può svilupparsi entro poche ore.

NB: La possibilità di PVR postoperatoria può essere ridotta nei pazienti a rischio mediante somministrazione intravitreale addizionale di una soluzione di 5-fluorouracile ed eparina a basso peso molecolare durante la vitrectomia.

1. La recidiva della vecchia rottura retinica senza PTA può svilupparsi a causa di insufficiente risposta corioretinica o complicazioni tardive associate al riempimento.
2. Nuove lacune possono comparire in quelle parti della retina che sono soggette a trazione vitreoretinica permanente dopo la sigillatura locale.

Complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Associata all'espianto

• L'infezione locale può svilupparsi in qualsiasi momento e provocare il rigetto del riempimento e, in rari casi, portare all'orbita della cellulite.
• Il rigetto delle convulsioni può svilupparsi diverse settimane o mesi dopo l'intervento chirurgico. La sua rimozione nei primi mesi dopo l'intervento chirurgico è associata a un rischio di recidiva del distacco di retina nel 5-10% dei casi.
• L'erosione attraverso la pelle è molto rara.

Makulopotiya

• La maculopatia del "cellophane" è caratterizzata da un riflesso patologico della macula e non è associata a cambiamenti nei vasi paramaculari. In questo caso, può essere mantenuta un'acuità visiva normale.
• Le pieghe maculari sono caratterizzate dalla presenza di una membrana epiretinica torbida con alterazioni dei vasi sanguigni. Questa complicazione non dipende dal tipo, dalla dimensione e dalla durata del distacco della retina o dal tipo di intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, l'acuità visiva non è superiore a 6/18.
• La maculopatia pigmentata è il più delle volte il risultato di una dose eccessiva di crioagulazione.
• La maculopatia atrofica di solito appare a causa della perdita di sangue nello spazio sottoretinico, causata da emorragia dalla coroide durante l'intervento chirurgico. Osservare nelle operazioni con il drenaggio del liquido sottoretinico, in cui il passaggio dell'ago consente al sangue di entrare nello spazio sottoretinico.

Diplopia

La diplopia transitoria spesso si verifica immediatamente nel periodo postoperatorio ed è un segno prognostico favorevole, indicativo della contiguità dell'area maculare. La diplopia permanente è rara e potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, ma la sua correzione o iniezione di tossina CI. Bolnlinum. I principali fattori che predispongono alla diplopia sono:

• Le grandi dimensioni di un sigillo inserito sotto un muscolo dritto. Nella maggior parte dei casi, la diplopia passa in modo indipendente in poche settimane o mesi e non richiede un trattamento speciale, tranne che per l'eventuale uso di occhiali prismatici temporanei. Molto raramente, potrebbe essere necessario rimuovere la spugna.
• Distacco del muscolo retto durante l'intervento chirurgico (di solito il superiore o inferiore) quando si cerca di inserire un sigillo sotto di esso.
• La rottura dell'addome muscolare a causa dell'eccessivo stiramento delle suture.
• Le cicatrici grossolane della congiuntiva, solitamente associate a operazioni ripetute, limitano meccanicamente i movimenti oculari.
• Scompenso di un eteroforo significativo, che è una conseguenza della scarsa acuità visiva postoperatoria dell'occhio operato.

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