Distacco della retina - Trattamento

Il trattamento chirurgico del distacco di retina mira a bloccare le rotture retiniche e a rimuovere le aderenze vitreoretiniche che tirano la retina nella cavità vitrea.

Tutti i metodi di intervento chirurgico impiegati possono essere suddivisi condizionatamente in tre gruppi.

Effetti iper o ipotermici (fotocoagulazione, diatermocoagulazione, criopessi), transpupillari o transclerali locali, volti a provocare un'infiammazione adesiva nella zona delle rotture retiniche e a fissare saldamente la retina.

Interventi di scleroplastica (curvatura sclerale temporanea con palloncino o permanente, locale, circolare o combinata, nella zona di proiezione delle rotture retiniche con impianti in silicone o biologici) volti a ripristinare il contatto della retina con le membrane sottostanti. Una curvatura applicata dall'esterno alla sclera la spinge verso l'interno e avvicina la capsula esterna dell'occhio e la coroide alla retina distaccata e accorciata.

Gli interventi chirurgici intravitreali sono interventi eseguiti all'interno della cavità oculare. Innanzitutto, si esegue la vitrectomia, ovvero l'asportazione del corpo vitreo alterato e delle aderenze vitreoretiniche. Per premere la retina contro le membrane oculari sottostanti, vengono introdotti gas espandenti, composti perfluoroorganici o olio di silicone. La retinotomia consiste nella dissezione della retina distaccata, accorciata e contratta, con successivo raddrizzamento e fissazione dei margini mediante criocoagulazione o endolaser. In alcuni casi, vengono utilizzati chiodi retinici microscopici e magneti. Tutti questi interventi vengono eseguiti con illuminazione endoscopica e manipolatori speciali.

Un prerequisito per il successo degli interventi chirurgici per il distacco di retina è la loro tempestività, poiché un distacco di retina prolungato porta alla morte degli elementi del nervo ottico della retina. In questi casi, anche in caso di completa aderenza anatomica della retina, non si verifica alcun ripristino o miglioramento delle funzioni visive. È inoltre necessario un monitoraggio oftalmoscopico costante e accurato per bloccare in modo affidabile tutte le rotture retiniche durante l'intervento. In assenza di contatto tra la retina e le membrane sottostanti nella zona di rottura, sono indicate l'evacuazione esterna o interna del fluido sottoretiale e una combinazione di tecniche episclerali ed endovitreali.

Eseguendo l'intervento con le tecniche più moderne, è possibile ottenere l'adesione retinica nel 92-97% dei pazienti. Nel periodo postoperatorio precoce, è indicata la terapia antinfiammatoria locale e generale con farmaci steroidei e non steroidei, e la terapia enzimatica sistemica in presenza di emorragie. Successivamente, è consigliabile ripetere il trattamento, includendo farmaci che normalizzano l'emodinamica e la microcircolazione oculare. I pazienti operati di distacco di retina devono essere sottoposti alla supervisione di un oculista ed evitare sovraccarichi fisici.

Prognosi della vista

Il fattore principale responsabile della funzione visiva finale dopo un corretto riattacco della retina è la durata del coinvolgimento maculare.

• Nella maggior parte dei casi di distacco della retina che coinvolge la macula, l'acuità visiva preoperatoria viene mantenuta.
• Un ritardo di una settimana nell'intervento chirurgico per il distacco della retina senza coinvolgimento maculare non influisce sul successivo recupero della vista.
• Nei distacchi di retina senza coinvolgimento maculare che durano meno di 2 mesi, si verifica un certo deterioramento dell'acuità visiva, ma non esiste una correlazione diretta tra la durata del distacco maculare e l'acuità visiva finale.
• Nel distacco della retina senza coinvolgimento maculare che dura più di 2 mesi, si verifica un significativo deterioramento della vista, dovuto molto probabilmente alla durata del coinvolgimento maculare.

Principi del buckling sclerale

Il piombaggio sclerale consiste nel creare una depressione verso l'interno della sclera. L'espianto è un materiale che viene suturato direttamente sulla sclera. L'obiettivo principale è chiudere la rottura retinica collegando l'EPR alla retina sensoriale; per ridurre la trazione vitreoretinica dinamica nell'area di adesione vitreoretinica locale.

Espianti locali

Configurazione

• gli espianti radiali vengono posizionati ad angolo retto rispetto al limbo;
• Gli espianti circolari vengono posizionati parallelamente al limbo per creare un fusto settoriale.

Dimensioni: per una chiusura adeguata dello strappo della retina, è importante che il corpo sia posizionato correttamente e che abbia la lunghezza, la larghezza e l'altezza corrette.

• a) la larghezza della cresta radiale dipende dalla larghezza della rottura retinica (la distanza tra le sue estremità anteriori), e la lunghezza dipende dalla lunghezza della rottura (la distanza tra la sua base e il suo apice). Solitamente la dimensione della cresta è 2 volte la dimensione della rottura. La larghezza e la lunghezza richieste per la cresta circolare settoriale dipendono rispettivamente dalla lunghezza e dalla larghezza della rottura;
• b) l'altezza è determinata dai seguenti fattori interrelati:
  • Maggiore è il diametro dell'espianto, più alto è il fusto.
  • Più le cuciture sono distanti, più alto è il gambale.
  • Più strette sono le cuciture, più alto è il gambale.
  • Quanto più bassa è la pressione intraoculare, tanto più alto è il fusto.

Indicazioni per il riempimento radiale

• Grandi rotture a forma di U con scarsa probabilità di effetto bocca di pesce.
• Strappi relativamente posteriori per una sutura più facile.

Indicazioni per il riempimento circolare settoriale

• Rotture multiple localizzate in uno o due quadranti.
• Lesioni anteriori sono più facili da chiudere.
• Ampie rotture tipo dialisi.

Espianti circolari

Dimensioni. Il nastro più comunemente usato è largo 2 mm (n. 40). Il nastro per circlage crea una cresta piuttosto stretta, quindi viene spesso integrato con ganasce radiali o bordi circolari in silicone resistente per chiudere le lacerazioni più ampie. Una cresta di 2 mm può essere ottenuta stringendo l'otturazione a 12 mm. La cresta creata dalle otturazioni per circlage (a differenza di quelle locali) è permanente.

Indicazioni

• Lacune che coinvolgono tre o più quadranti.
• Degenerazione di tipo "a reticolo" o "a chiocciola" che coinvolge tre o più quadranti.
• Distacco diffuso della retina senza rotture visibili, soprattutto con opacizzazione della media.
• Dopo interventi locali infruttuosi, la cui causa non è chiara.

Tecnica di inarcamento sclerale

Preparazione preliminare

1. Utilizzando delle forbici congiuntivali, si esegue un'incisione circolare nella congiuntiva con la capsula stenotica in prossimità del limbus, nei quadranti corrispondenti alle rotture retiniche.
2. Il gancio per tenotomia viene inserito sotto i muscoli retti corrispondenti, seguito dall'applicazione delle suture frenali.
3. La sclera viene esaminata per individuare aree di vene vorticose assottigliate o anomale, che potrebbero avere implicazioni per la successiva sutura e il drenaggio del fluido sottoretinico.
4. Una sutura sclerale in Dacron 5/0 viene posizionata su un'area calcolata in modo da corrispondere all'apice della lacerazione.
5. La punta della sutura viene afferrata con una pinzetta curva tipo zanzara, il più vicino possibile al nodo.
6. Nell'oftalmoscopia indiretta, la sclerocompressione viene eseguita ruotando la pinzetta. Se l'incisione non coincide con la rottura, la procedura viene ripetuta fino a ottenere la localizzazione esatta.
7. Utilizzando una crio-punta, si esegue con attenzione la sclerocompressione seguita dalla crioressia finché non si forma un'area sbiancata (2 mm) attorno alla rottura.

Sutura espianto locale

1. Sulla base dei criteri sopra elencati, viene selezionato un espianto delle dimensioni appropriate.
2. Utilizzando un compasso di misurazione, si determina la posizione delle suture e le si segna sulla sclera con un cauterio termico.

NB: Di norma la distanza tra le suture deve essere pari a 1,5 volte il diametro dell'espianto.

3. L’espianto viene suturato utilizzando una sutura “a materasso”.
4. Se necessario, viene drenato il fluido sottoretinico.
5. Viene controllata la posizione della frenata rispetto all'albero e, se necessario, l'albero viene riposizionato.
6. Le suture vengono strette sopra l'espianto.

Tecnica di drenaggio-aria-crio-espianto

La localizzazione è relativamente semplice per le rotture anteriori con bassi livelli di fluido sottoretinico. Nel distacco di retina bolloso, la localizzazione precisa è piuttosto difficile, soprattutto se le rotture sono localizzate postequatorialmente. In questi casi, questa tecnica è la più indicata.

1. Il fluido sottoretinico viene drenato per creare un contatto tra la retina (e quindi la rottura) e l'RPE.
2. Per prevenire l'ipotensione causata dal drenaggio, viene introdotta aria nella cavità vitrea.
3. Successivamente, la rottura può essere localizzata con precisione mediante una successiva criocoagulazione.
4. Viene introdotto l'espianto.

Procedura di cerchiaggio

1. Selezionare un nastro del diametro richiesto.
2. Un'estremità del nastro viene afferrata con una pinzetta curva tipo zanzara e posizionata sotto i quattro muscoli retti.
3. Le estremità del nastro vengono inserite nel manicotto Watzke secondo il quadrante originale.
4. Per stringere il nastro, tirarne le estremità in modo che aderisca perfettamente all'area della linea "a dentellatura".
5. Il nastro viene spinto delicatamente indietro (circa 4 mm) e fissato con punti di supporto in ogni quadrante.
6. Il fluido sottoretinico viene drenato.
7. Sotto controllo oftalmoscopico indiretto, il nastro viene ulteriormente stretto per raggiungere l'altezza richiesta dell'asta di indentatura.

NB: L'altezza ideale è considerata di 2 mm. Questa altezza può essere ottenuta riducendo la circonferenza del nastro a 12 mm.

8. La depressione circolare del fusto viene creata in modo che le rotture della retina "giacciano" sulla superficie anteriore del fusto (vale a dire che il fusto deve trovarsi direttamente dietro la rottura).
9. Se necessario, è possibile inserire una spugna radiale sotto la fascia per bloccare una grande lacerazione a forma di U oppure una fascia di cerchiaggio per bloccare più lacerazioni, assicurandosi che il corpo copra anteriormente la base del vitreo.

Drenaggio del fluido sottoretinico

Il drenaggio del fluido sottoretinico assicura un contatto immediato tra la retina sensoriale e l'EPR. La maggior parte dei distacchi di retina può essere trattata senza drenaggio, ma in alcune circostanze è necessario. Tuttavia, può essere associato a potenziali complicazioni (vedi sotto). Non drenare può evitare queste complicazioni, ma in tal caso spesso non si ottiene un contatto immediato tra la retina sensoriale e l'EPR, con appiattimento dell'area maculare. Se il contatto non viene raggiunto entro 5 giorni, non si sviluppa un bordo soddisfacente attorno alla rottura a causa della ridotta densità dell'EPR. Ciò porta alla non aderenza retinica e, in alcuni casi, all'"apertura" secondaria della rottura nel periodo postoperatorio. Inoltre, il drenaggio del fluido sottoretinico consente l'utilizzo di agenti tamponanti interni (aria o gas) per formare una grande bolla.

Indicazioni

• Difficoltà nella localizzazione delle rotture con separazione del fluido bolloso, soprattutto nelle rotture transequatoriali.
• Immobilità della retina (ad esempio PVR), poiché è possibile un intervento chirurgico riuscito senza drenaggio se la retina distaccata è sufficientemente mobile da consentirne il riattacco nel periodo postoperatorio.
• Vecchi distacchi di retina, in cui il fluido sottoretinico è viscoso e la sua risoluzione può richiedere mesi, per cui è necessario il drenaggio anche se la rottura può essere bloccata senza di esso.
• I distacchi di retina inferiori con concomitanti rotture equatoriali devono essere drenati con attenzione, poiché con il paziente in posizione eretta nel periodo postoperatorio, i residui di fluido sottoretinico potrebbero spostarsi verso il basso e provocare una rottura secondaria.

Non esistono standard per le tecniche di drenaggio. I due metodi più diffusi sono descritti di seguito.

Metodo A

• Riduzione della pressione esterna sul bulbo oculare mediante l'allentamento delle suture di trazione e il sollevamento dello speculum palpebrale.
• Viene eseguita una sclerotomia radiale lunga 4 mm appena sopra l'area del livello più alto del fluido sottoretinico; la coroide viene inserita nell'incisione.
• La coroide inserita viene perforata lungo una linea tangenziale utilizzando un ago ipodermico su una siringa o un ago chirurgico su un porta aghi.

Metodo B

• La perforazione viene eseguita con un unico movimento rapido e controllato direttamente attraverso la sclera, la coroide e l'RPE utilizzando un ago sottocutaneo, tenendolo inclinato a una distanza di 2 mm dalla punta.
• Per prevenire l'emorragia nella zona di drenaggio, si applica una compressione digitale esterna al bulbo oculare fino a quando l'arteria centrale non si occlude e la rete vascolare coroidea non diventa completamente pallida.
• La compressione viene eseguita per 5 minuti, quindi si esamina il fondo dell'occhio; se il sanguinamento continua, la compressione viene ripetuta per altri 2 minuti.

Complicazioni

• Emorragie solitamente associate alla perforazione di un grosso vaso coroideo.
• Un drenaggio non riuscito (ad esempio con la punta di un ago asciutto) può essere dovuto all'intrappolamento delle strutture intraoculari nella fessura.
• Formazione iatrogena di una lacerazione causata dalla perforazione della retina durante il drenaggio.
• La violazione della retina è una grave complicazione in cui ulteriori trattamenti potrebbero non avere successo,
• L'effetto "bocca di pesce" è tipico delle rotture a U con espansione paradossa dopo depressione sclerale e drenaggio del fluido sottoretinico. La rottura può comunicare con la piega radiale della retina, complicandone l'occlusione. In questo caso, la strategia consiste nel creare un ulteriore stelo radiale e nell'introdurre aria nella cavità vitrea.

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Iniezione intravitreale di aria

Indicazioni

• Ipotensione acuta dopo drenaggio del fluido sottoretinico.
• Effetto bocca di pesce in una frattura a forma di U.
• Pieghe radiali della retina.

Tecnica

• utilizzare 5 ml di aria filtrata in una siringa con ago;
• si fissa il bulbo oculare, quindi si inserisce l'ago a una distanza di 3,5 mm dal limbus attraverso la parte piatta del corpo ciliare;
• durante l'oftalmoscopia indiretta simultanea senza lente condensatrice, l'ago viene diretto verso il centro della cavità vitrea e poi fatto avanzare fino a diventare appena visibile nella zona pupillare;
• eseguire con attenzione una singola iniezione.

Possibili complicazioni

• Perdita della visualizzazione del fondo oculare dovuta alla formazione di piccole bolle d'aria quando l'ago viene inserito troppo in profondità nella cavità vitrea.
• Aumento della pressione intraoculare quando si supera il volume d'aria introdotto.
• Danni al cristallino causati dall'ago se è diretto in avanti.
• Danni alla retina dovuti ad una direzione posteriore eccessiva dell'ago,

Retinopessia pneumatica

La pneumoretinopessia è una procedura ambulatoriale in cui una bolla di gas in espansione viene iniettata intravitrealmente per sigillare la rottura retinica e riattaccare la retina senza incurvamento sclerale. L'esafluoruro di zolfo e il perfluoropropano sono i più comunemente utilizzati.

Le indicazioni sono i distacchi di retina non complicati con piccole rotture retiniche o un gruppo di rotture entro due meridiani orari, localizzati sui 2/3 della periferia superiore della retina.

Tecnica di funzionamento

• le rotture vengono bloccate mediante criocoagulazione;
• Si somministrano per via intravitreale _{0,5 ml di SF 6 al 100% o 0,3 ml di perfluoropropano al 100%;}
• Dopo l'operazione, il paziente assume una posizione tale che la bolla di gas in risalita sia a contatto con la rottura situata superiormente per 5-7 giorni;
• Se necessario, è possibile effettuare una criocoagulazione o una coagulazione laser attorno alla rottura.

Distacco di retina - Errori chirurgici

Errori nelle fasi iniziali

Nella maggior parte dei casi sono associati alla presenza di una rottura non bloccata dovuta a errori commessi prima o dopo l'intervento chirurgico.

Cause preoperatorie. Circa il 50% di tutti i distacchi di retina è accompagnato da diverse rotture, che nella maggior parte dei casi si trovano a 90 gradi l'una rispetto all'altra. A questo proposito, il chirurgo deve eseguire un esame obiettivo dettagliato per identificare tutte le possibili rotture e determinare la rottura primaria in base alla configurazione del distacco di retina. In caso di opacità della media o presenza di una IOL, l'esame della periferia è difficile, il che rende impossibile identificare le rotture retiniche.

NB: Se non vengono rilevate rotture nella periferia, l'ultima opzione da considerare è la presenza di una rottura nel polo posteriore, come un vero e proprio foro maculare.

Motivi legati all'intervento chirurgico

• Dimensioni inadeguate dell'albero di rientro creato, altezza errata, posizione errata o una combinazione di questi fattori.
• Effetto bocca di pesce nella rottura della retina, che potrebbe essere dovuto a una piega retinica comunicante.
• Rottura iatrogena non rilevata causata da un drenaggio non corretto del fluido sottoretinico.

Errori in fase avanzata

La recidiva del distacco della retina dopo un intervento chirurgico riuscito può essere dovuta ai seguenti motivi.

La RPV è la causa più comune. Le stime dell'incidenza della RPV variano dal 5 al 10%, a seconda del singolo caso e dei fattori di rischio clinici (afachia, RPV preoperatoria, distacco di retina esteso, uveite anteriore e dose eccessiva di crioterapia). La forza di trazione associata alla RPV può portare alla recidiva di vecchie rotture e alla formazione di nuove. Di solito si sviluppa tra le 4 e le 6 settimane dopo l'intervento chirurgico. Dopo il successo del riattacco retinico e un periodo iniziale di miglioramento della funzione visiva, il paziente sperimenta un improvviso e progressivo peggioramento della vista, che può svilupparsi entro poche ore.

NB: La possibilità di PVR postoperatoria può essere ridotta nei pazienti ad alto rischio mediante la somministrazione intravitreale aggiuntiva di una soluzione di 5-fluorouracile ed eparina a basso peso molecolare durante la vitrectomia.

1. La recidiva di una vecchia rottura della retina senza PVR può derivare da una risposta corioretinica inadeguata o da complicazioni tardive associate alla fibbia.
2. Nuove rotture possono comparire nelle aree della retina soggette a trazione vitreoretinica costante dopo la deformazione locale.

Complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Associato all'espianto

• In qualsiasi momento può svilupparsi un'infezione locale che può causare il fallimento dell'otturazione e, in rari casi, dare origine a cellulite orbitale.
• Il rigetto dell'innesto può verificarsi diverse settimane o mesi dopo l'intervento. La sua rimozione nei primi mesi successivi all'intervento è associata a un rischio di distacco di retina ricorrente nel 5-10% dei casi.
• L'erosione attraverso la pelle è molto rara.

Maculopothia

• La maculopatia "a cellophane" è caratterizzata da un riflesso patologico della macula e non è associata ad alterazioni dei vasi paramaculari. L'acuità visiva normale può essere preservata.
• Le pieghe maculari sono caratterizzate dalla presenza di una membrana epiretinica opaca con alterazioni vascolari. Questa complicanza non dipende dal tipo, dalle dimensioni o dalla durata del distacco di retina, né dal tipo di intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, l'acuità visiva non supera 6/18.
• La maculopatia pigmentaria è spesso il risultato di una dose eccessiva di criocoagulazione.
• La maculopatia atrofica si verifica solitamente a causa della fuoriuscita di sangue nello spazio sottoretinico a causa di un'emorragia dalla coroide durante l'intervento chirurgico. Si osserva negli interventi chirurgici con drenaggio del fluido sottoretinico, in cui il passaggio dell'ago consente al sangue di entrare nello spazio sottoretinico.

Diplopia

La diplopia transitoria si verifica spesso subito dopo l'intervento chirurgico ed è un segno prognostico favorevole, che indica un'aderenza della regione maculare. La diplopia permanente è rara e può richiedere un intervento chirurgico per correggerla o un'iniezione di tossina bollinica CI. I principali fattori predisponenti alla diplopia sono:

• Otturazione di grandi dimensioni inserita sotto il muscolo retto. Nella maggior parte dei casi, la diplopia si risolve spontaneamente dopo poche settimane o mesi e non richiede alcun trattamento specifico, ad eccezione dell'eventuale utilizzo di occhiali prismatici temporanei. Molto raramente, potrebbe essere necessario rimuovere la spugna.
• Rottura del muscolo retto durante un intervento chirurgico (solitamente quello superiore o inferiore) quando si cerca di inserire un'otturazione al di sotto di esso.
• Rottura del ventre muscolare dovuta a tensione eccessiva delle suture frenali.
• Le gravi cicatrici congiuntivali, solitamente associate a ripetuti interventi chirurgici, limitano meccanicamente i movimenti oculari.
• Scompenso dell'eteroforia significativa, che è una conseguenza della scarsa acuità visiva postoperatoria nell'occhio operato.

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