Distacco della retina - Trattamento preventivo

Rotture retiniche

Quando le condizioni sono favorevoli al distacco di retina, qualsiasi rottura è considerata pericolosa, ma alcune sono particolarmente pericolose. I criteri principali per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento preventivo sono: il tipo di rottura e altre caratteristiche.

Tipo di pausa

• Le rotture sono più pericolose dei fori perché sono accompagnate da una trazione vitreoretinica dinamica.
• Le rotture di grandi dimensioni sono più pericolose di quelle piccole a causa del maggiore accesso allo spazio sottoretinico.
• Le rotture sintomatiche sono più pericolose di quelle rilevate incidentalmente, poiché sono accompagnate da trazione vitreoretinica dinamica.
• Le rotture della retina superiore sono più pericolose di quelle inferiori perché il fluido retinico può muoversi più velocemente.
• Le rotture equatoriali sono più pericolose di quelle nella zona della linea seghettata e spesso sono complicate dal distacco della retina.
• Il distacco di retina subclinico comporta una rottura circondata da una piccolissima quantità di SRH. In alcuni casi, l'SRH può diffondersi e il distacco di retina diventa "clinico" in brevissimo tempo.
• La pigmentazione attorno allo strappo indica che il processo è in corso da molto tempo e che il rischio di sviluppare un distacco di retina è basso.

Altre caratteristiche

1. L'afachia è un fattore di rischio per il distacco di retina, soprattutto se si è verificata una perdita di vitreo durante l'intervento. Sebbene relativamente sicuri, piccoli fori circolari periferici dopo l'intervento di cataratta possono in alcuni casi provocare il distacco di retina.
2. La miopia è il principale fattore di rischio per il distacco di retina. Le rotture miopiche richiedono un monitoraggio più attento rispetto a quelle non miopiche.
3. L'occhio interessato dalla rottura deve essere monitorato attentamente, soprattutto se la causa della perdita della vista nell'altro occhio è il distacco di retina.
4. Talvolta anche l'ereditarietà gioca un ruolo: i pazienti con rotture o alterazioni degenerative, nella cui famiglia sono presenti casi di distacco della retina, devono essere monitorati con particolare attenzione.
5. Le malattie sistemiche con un rischio aumentato di sviluppare distacco di retina includono la sindrome di Marfan, la sindrome di Stickler e la sindrome di Ehlers-Danlos. Questi pazienti hanno una prognosi sfavorevole per lo sviluppo del distacco di retina, pertanto è indicato un trattamento profilattico per eventuali rotture o distrofie.

Esempi clinici

• In caso di estese rotture equatoriali a forma di U accompagnate da distacco di retina subclinico e localizzate nel quadrante temporale superiore, è indicato un trattamento profilattico immediato, poiché il rischio di progressione verso il distacco di retina clinico è molto elevato. La rottura è localizzata nel quadrante temporale superiore, quindi è possibile una precoce fuoriuscita di SRH nella regione maculare;
• negli occhi con distacco sintomatico e acuto del vitreo posteriore, le estese rotture a forma di U nel quadrante superotemporale richiedono un trattamento immediato a causa dell'elevato rischio di progressione verso il distacco clinico della retina;
• in caso di rottura con "tappo" che attraversa il vaso, il trattamento è indicato perché la trazione vitreoretinica dinamica costante del vaso attraversante può dare origine a emorragie vitreali ricorrenti;
• Una rottura con "coperchio" libero di muoversi nel quadrante inferotemporale, rilevata casualmente, è abbastanza sicura, poiché non vi è trazione vitreoretinica. In assenza di altri fattori di rischio, non è necessario un trattamento profilattico;
• Una lacerazione a forma di U nella parte inferiore, così come una lacerazione circondata da pigmento, scoperte per caso, sono classificate come modifiche a lungo termine con basso rischio;
• La retinoschisi degenerativa, anche se presenta rotture in entrambi gli strati, non richiede trattamento. Sebbene questa alterazione rappresenti un difetto profondo della retina sensoriale, il fluido nella cavità della "schisi" è solitamente viscoso e raramente si riversa nello spazio sottoretinico;
• Due piccoli fori asintomatici in prossimità della linea seghettata non richiedono trattamento; il rischio di distacco di retina è estremamente basso, poiché si trovano alla base del vitreo. Tali alterazioni sono presenti in circa il 5% della popolazione mondiale;
• Anche i piccoli fori nello strato interno della retinoschisi comportano un rischio estremamente basso di distacco della retina, poiché non vi è alcuna connessione tra la cavità vitrea e lo spazio sottoretinico.

Distrofie retiniche periferiche predisponenti al distacco di retina

In assenza di rotture associate, la distrofia reticolare e la distrofia a orlo di lumaca non richiedono un trattamento profilattico, a meno che non siano accompagnate da uno o più fattori di rischio.

• Il distacco della retina nell'occhio controlaterale è il sintomo più comune.
• Afachia o pseudofachia, soprattutto se è necessaria una capsulotomia laser posteriore.
• Miopia elevata, soprattutto se accompagnata da una marcata distrofia “a reticolo”.
• Casi accertati di distacco della retina in famiglia.
• Malattie sistemiche che predispongono allo sviluppo del distacco della retina (sindrome di Marfan, sindrome di Stickler e sindrome di Ehlers-Danlos).

Metodi di trattamento

Selezione di un metodo

I metodi di trattamento preventivo includono: crioterapia, coagulazione laser con lampada a fessura, coagulazione laser con oftalmoscopia indiretta in combinazione con sclerocompressione. Nella maggior parte dei casi, la scelta viene effettuata in base alle preferenze e all'esperienza individuali, nonché alla disponibilità delle apparecchiature. Inoltre, vengono presi in considerazione i seguenti fattori.

Localizzazione delle distrofie

• Nel caso delle distrofie equatoriali si può ricorrere sia alla coagulazione laser che alla crioterapia.
• In caso di distrofie postequatoriali, se non sono presenti incisioni congiuntivali, è indicata solo la coagulazione laser.
• Nelle distrofie prossime alla linea "dentata", è indicata la crioterapia o la coagulazione laser con un sistema di oftalmoscopia indiretta, in combinazione con la compressione. La coagulazione laser con lampada a fessura è più difficile in questi casi e può portare a un trattamento inadeguato della base della rottura a U.

Trasparenza del mezzo. Quando il mezzo è torbido, la crioterapia è più facile da eseguire.

Dimensioni della pupilla. La crioterapia è più facile da eseguire con pupille piccole.

Crioterapia

Tecnica

• l'anestesia viene eseguita rispettivamente con un tampone imbevuto di soluzione di ametocaina o con un'iniezione sottocongiuntivale di lidocaina nel quadrante della distrofia;
• nelle distrofie postequatoriali potrebbe essere necessario effettuare una piccola incisione congiuntivale per raggiungere meglio con la punta la zona desiderata;
• Durante l'oftalmoscopia indiretta, viene eseguita una leggera compressione della sclera con la punta del manipolo;
• il focus distrofico è limitato a una fila di criocoagulanti; l'effetto si completa quando la retina diventa pallida;
• La criotip viene rimossa solo dopo il completo scongelamento, poiché una rimozione prematura può causare la rottura della coroide e il sanguinamento della coroide;
• Si applica una benda sull'occhio per 4 ore per prevenire lo sviluppo di chemiosi e si consiglia al paziente di astenersi da attività fisica significativa per una settimana. Per circa 2 giorni, la zona interessata risulta pallida a causa dell'edema. Dopo 5 giorni, inizia a comparire la pigmentazione. Inizialmente è lieve, poi diventa più pronunciata ed è associata a vari gradi di atrofia corioretinica.

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Possibili complicazioni

• La chemosi e l'edema palpebrale sono complicazioni comuni e innocue.
• Diplopia transitoria se il muscolo extraoculare viene danneggiato durante la criocoagulazione.
• La vitreite può derivare dall'esposizione a un'ampia area.
• La maculopatia è rara.

Motivi dei fallimenti

Le cause principali dell'insuccesso della prevenzione: trattamento inadeguato, formazione di una nuova rottura.

Un trattamento inadeguato può essere dovuto ai seguenti motivi:

• La causa più comune di insuccesso è l'insufficiente limitazione della rottura durante la coagulazione laser in due file, soprattutto alla base della rottura a U. Se la parte più periferica della rottura non è accessibile alla coagulazione laser, è necessaria la crioterapia.
• Posizionamento insufficientemente ravvicinato dei coagulanti durante la coagulazione di rotture e lacerazioni estese.
• Escissione insufficiente della trazione vitreoretinica dinamica con estesa lacerazione a U con inserimento di espianto e tentativo fallito di utilizzare l'espianto in un occhio con distacco di retina subclinico.

La formazione di un nuovo gap è possibile nelle zone:

• All'interno o in prossimità della zona di coagulazione, spesso a causa del superamento della dose, soprattutto nella zona della distrofia "a reticolo".
• Su una retina che appare “normale” nonostante un trattamento adeguato della distrofia che la predispone alla rottura, il che rappresenta uno dei limiti del trattamento preventivo.

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Violazioni che non richiedono prevenzione

È importante conoscere le seguenti distrofie retiniche periferiche che non sono pericolose e non richiedono un trattamento preventivo:

• degenerazione microcistica: piccole bolle dai bordi poco definiti su uno sfondo bianco-grigiastro, che conferiscono alla retina un aspetto ispessito e meno trasparente;
• "fiocchi di neve" - macchie lucide, bianco-giallastre, diffuse sulla periferia del fondo oculare. Le aree in cui vengono rilevate solo distrofie di tipo "fiocco di neve" sono sicure e non richiedono trattamento;

Tuttavia, la distrofia del fiocco di neve è considerata di importanza clinica perché è spesso accompagnata da distrofia reticolare, distrofia a traccia di lumaca o retinoschisi acquisita, come menzionato in precedenza.

• la distrofia a ciottoli è caratterizzata da focolai discreti di colore bianco-giallastro di atrofia corioretinica localizzata, che, secondo alcuni dati, si riscontra normalmente nel 25% degli occhi;
• degenerazione a nido d'ape o reticolare: un cambiamento legato all'età caratterizzato da una sottile rete di pigmentazione perivascolare che può estendersi fino all'equatore;
• Le drusen o corpi colloidali sono rappresentati da piccoli ammassi pallidi, talvolta con iperpigmentazione ai bordi.
• La degenerazione pigmentaria periorale è un cambiamento legato all'età caratterizzato da una fascia di iperpigmentazione lungo la linea "dentata".