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Distacco della retina - Trattamento preventivo
Ultima recensione: 06.07.2025

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Rotture retiniche
Quando le condizioni sono favorevoli al distacco di retina, qualsiasi rottura è considerata pericolosa, ma alcune sono particolarmente pericolose. I criteri principali per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento preventivo sono: il tipo di rottura e altre caratteristiche.
Tipo di pausa
- Le rotture sono più pericolose dei fori perché sono accompagnate da una trazione vitreoretinica dinamica.
- Le rotture di grandi dimensioni sono più pericolose di quelle piccole a causa del maggiore accesso allo spazio sottoretinico.
- Le rotture sintomatiche sono più pericolose di quelle rilevate incidentalmente, poiché sono accompagnate da trazione vitreoretinica dinamica.
- Le rotture della retina superiore sono più pericolose di quelle inferiori perché il fluido retinico può muoversi più velocemente.
- Le rotture equatoriali sono più pericolose di quelle nella zona della linea seghettata e spesso sono complicate dal distacco della retina.
- Il distacco di retina subclinico comporta una rottura circondata da una piccolissima quantità di SRH. In alcuni casi, l'SRH può diffondersi e il distacco di retina diventa "clinico" in brevissimo tempo.
- La pigmentazione attorno allo strappo indica che il processo è in corso da molto tempo e che il rischio di sviluppare un distacco di retina è basso.
Altre caratteristiche
- L'afachia è un fattore di rischio per il distacco di retina, soprattutto se si è verificata una perdita di vitreo durante l'intervento. Sebbene relativamente sicuri, piccoli fori circolari periferici dopo l'intervento di cataratta possono in alcuni casi provocare il distacco di retina.
- La miopia è il principale fattore di rischio per il distacco di retina. Le rotture miopiche richiedono un monitoraggio più attento rispetto a quelle non miopiche.
- L'occhio interessato dalla rottura deve essere monitorato attentamente, soprattutto se la causa della perdita della vista nell'altro occhio è il distacco di retina.
- Talvolta anche l'ereditarietà gioca un ruolo: i pazienti con rotture o alterazioni degenerative, nella cui famiglia sono presenti casi di distacco della retina, devono essere monitorati con particolare attenzione.
- Le malattie sistemiche con un rischio aumentato di sviluppare distacco di retina includono la sindrome di Marfan, la sindrome di Stickler e la sindrome di Ehlers-Danlos. Questi pazienti hanno una prognosi sfavorevole per lo sviluppo del distacco di retina, pertanto è indicato un trattamento profilattico per eventuali rotture o distrofie.
Esempi clinici
- In caso di estese rotture equatoriali a forma di U accompagnate da distacco di retina subclinico e localizzate nel quadrante temporale superiore, è indicato un trattamento profilattico immediato, poiché il rischio di progressione verso il distacco di retina clinico è molto elevato. La rottura è localizzata nel quadrante temporale superiore, quindi è possibile una precoce fuoriuscita di SRH nella regione maculare;
- negli occhi con distacco sintomatico e acuto del vitreo posteriore, le estese rotture a forma di U nel quadrante superotemporale richiedono un trattamento immediato a causa dell'elevato rischio di progressione verso il distacco clinico della retina;
- in caso di rottura con "tappo" che attraversa il vaso, il trattamento è indicato perché la trazione vitreoretinica dinamica costante del vaso attraversante può dare origine a emorragie vitreali ricorrenti;
- Una rottura con "coperchio" libero di muoversi nel quadrante inferotemporale, rilevata casualmente, è abbastanza sicura, poiché non vi è trazione vitreoretinica. In assenza di altri fattori di rischio, non è necessario un trattamento profilattico;
- Una lacerazione a forma di U nella parte inferiore, così come una lacerazione circondata da pigmento, scoperte per caso, sono classificate come modifiche a lungo termine con basso rischio;
- La retinoschisi degenerativa, anche se presenta rotture in entrambi gli strati, non richiede trattamento. Sebbene questa alterazione rappresenti un difetto profondo della retina sensoriale, il fluido nella cavità della "schisi" è solitamente viscoso e raramente si riversa nello spazio sottoretinico;
- Due piccoli fori asintomatici in prossimità della linea seghettata non richiedono trattamento; il rischio di distacco di retina è estremamente basso, poiché si trovano alla base del vitreo. Tali alterazioni sono presenti in circa il 5% della popolazione mondiale;
- Anche i piccoli fori nello strato interno della retinoschisi comportano un rischio estremamente basso di distacco della retina, poiché non vi è alcuna connessione tra la cavità vitrea e lo spazio sottoretinico.
Distrofie retiniche periferiche predisponenti al distacco di retina
In assenza di rotture associate, la distrofia reticolare e la distrofia a orlo di lumaca non richiedono un trattamento profilattico, a meno che non siano accompagnate da uno o più fattori di rischio.
- Il distacco della retina nell'occhio controlaterale è il sintomo più comune.
- Afachia o pseudofachia, soprattutto se è necessaria una capsulotomia laser posteriore.
- Miopia elevata, soprattutto se accompagnata da una marcata distrofia “a reticolo”.
- Casi accertati di distacco della retina in famiglia.
- Malattie sistemiche che predispongono allo sviluppo del distacco della retina (sindrome di Marfan, sindrome di Stickler e sindrome di Ehlers-Danlos).
Metodi di trattamento
Selezione di un metodo
I metodi di trattamento preventivo includono: crioterapia, coagulazione laser con lampada a fessura, coagulazione laser con oftalmoscopia indiretta in combinazione con sclerocompressione. Nella maggior parte dei casi, la scelta viene effettuata in base alle preferenze e all'esperienza individuali, nonché alla disponibilità delle apparecchiature. Inoltre, vengono presi in considerazione i seguenti fattori.
Localizzazione delle distrofie
- Nel caso delle distrofie equatoriali si può ricorrere sia alla coagulazione laser che alla crioterapia.
- In caso di distrofie postequatoriali, se non sono presenti incisioni congiuntivali, è indicata solo la coagulazione laser.
- Nelle distrofie prossime alla linea "dentata", è indicata la crioterapia o la coagulazione laser con un sistema di oftalmoscopia indiretta, in combinazione con la compressione. La coagulazione laser con lampada a fessura è più difficile in questi casi e può portare a un trattamento inadeguato della base della rottura a U.
Trasparenza del mezzo. Quando il mezzo è torbido, la crioterapia è più facile da eseguire.
Dimensioni della pupilla. La crioterapia è più facile da eseguire con pupille piccole.
Crioterapia
Tecnica
- l'anestesia viene eseguita rispettivamente con un tampone imbevuto di soluzione di ametocaina o con un'iniezione sottocongiuntivale di lidocaina nel quadrante della distrofia;
- nelle distrofie postequatoriali potrebbe essere necessario effettuare una piccola incisione congiuntivale per raggiungere meglio con la punta la zona desiderata;
- Durante l'oftalmoscopia indiretta, viene eseguita una leggera compressione della sclera con la punta del manipolo;
- il focus distrofico è limitato a una fila di criocoagulanti; l'effetto si completa quando la retina diventa pallida;
- La criotip viene rimossa solo dopo il completo scongelamento, poiché una rimozione prematura può causare la rottura della coroide e il sanguinamento della coroide;
- Si applica una benda sull'occhio per 4 ore per prevenire lo sviluppo di chemiosi e si consiglia al paziente di astenersi da attività fisica significativa per una settimana. Per circa 2 giorni, la zona interessata risulta pallida a causa dell'edema. Dopo 5 giorni, inizia a comparire la pigmentazione. Inizialmente è lieve, poi diventa più pronunciata ed è associata a vari gradi di atrofia corioretinica.
Possibili complicazioni
- La chemosi e l'edema palpebrale sono complicazioni comuni e innocue.
- Diplopia transitoria se il muscolo extraoculare viene danneggiato durante la criocoagulazione.
- La vitreite può derivare dall'esposizione a un'ampia area.
- La maculopatia è rara.
Motivi dei fallimenti
Le cause principali dell'insuccesso della prevenzione: trattamento inadeguato, formazione di una nuova rottura.
Un trattamento inadeguato può essere dovuto ai seguenti motivi:
- La causa più comune di insuccesso è l'insufficiente limitazione della rottura durante la coagulazione laser in due file, soprattutto alla base della rottura a U. Se la parte più periferica della rottura non è accessibile alla coagulazione laser, è necessaria la crioterapia.
- Posizionamento insufficientemente ravvicinato dei coagulanti durante la coagulazione di rotture e lacerazioni estese.
- Escissione insufficiente della trazione vitreoretinica dinamica con estesa lacerazione a U con inserimento di espianto e tentativo fallito di utilizzare l'espianto in un occhio con distacco di retina subclinico.
La formazione di un nuovo gap è possibile nelle zone:
- All'interno o in prossimità della zona di coagulazione, spesso a causa del superamento della dose, soprattutto nella zona della distrofia "a reticolo".
- Su una retina che appare “normale” nonostante un trattamento adeguato della distrofia che la predispone alla rottura, il che rappresenta uno dei limiti del trattamento preventivo.
Violazioni che non richiedono prevenzione
È importante conoscere le seguenti distrofie retiniche periferiche che non sono pericolose e non richiedono un trattamento preventivo:
- degenerazione microcistica: piccole bolle dai bordi poco definiti su uno sfondo bianco-grigiastro, che conferiscono alla retina un aspetto ispessito e meno trasparente;
- "fiocchi di neve" - macchie lucide, bianco-giallastre, diffuse sulla periferia del fondo oculare. Le aree in cui vengono rilevate solo distrofie di tipo "fiocco di neve" sono sicure e non richiedono trattamento;
Tuttavia, la distrofia del fiocco di neve è considerata di importanza clinica perché è spesso accompagnata da distrofia reticolare, distrofia a traccia di lumaca o retinoschisi acquisita, come menzionato in precedenza.
- la distrofia a ciottoli è caratterizzata da focolai discreti di colore bianco-giallastro di atrofia corioretinica localizzata, che, secondo alcuni dati, si riscontra normalmente nel 25% degli occhi;
- degenerazione a nido d'ape o reticolare: un cambiamento legato all'età caratterizzato da una sottile rete di pigmentazione perivascolare che può estendersi fino all'equatore;
- Le drusen o corpi colloidali sono rappresentati da piccoli ammassi pallidi, talvolta con iperpigmentazione ai bordi.
- La degenerazione pigmentaria periorale è un cambiamento legato all'età caratterizzato da una fascia di iperpigmentazione lungo la linea "dentata".