Disturbi post-gastroresezione

Secondo i dati della letteratura, i disturbi post-gastrectomia si sviluppano nel 35-40% dei pazienti sottoposti a resezione gastrica. La classificazione più comune di questi disturbi è quella di Alexander-Williams (1990), secondo la quale si distinguono i seguenti tre gruppi principali:

1. Svuotamento gastrico alterato a seguito della resezione del tratto pilorico e, di conseguenza, trasporto del contenuto gastrico e del chimo alimentare bypassando il duodeno.
2. Disturbi metabolici dovuti all'asportazione di una parte significativa dello stomaco.
3. Malattie per le quali esisteva una predisposizione prima dell'intervento chirurgico.

Svuotamento gastrico alterato

Sindrome da dumping

La sindrome da dumping è un flusso non coordinato di cibo nell'intestino tenue dovuto alla perdita della funzione di riserva dello stomaco.

Si distingue tra la sindrome da dumping precoce, che si verifica immediatamente o 10-15 minuti dopo il pasto, e la sindrome da dumping tardiva, che si sviluppa 2-3 ore dopo il pasto.

Sindrome da dumping precoce

La patogenesi della sindrome da dumping precoce è il rapido ingresso di chimo alimentare non sufficientemente elaborato nel digiuno. Ciò crea una pressione osmotica estremamente elevata nella sezione iniziale del digiuno, che causa il passaggio di fluido dal flusso sanguigno al lume dell'intestino tenue e l'ipovolemia. A sua volta, l'ipovolemia causa l'eccitazione del sistema simpatico-surrenale e l'ingresso di catecolamine nel sangue. In alcuni casi, è possibile una significativa eccitazione del sistema nervoso parasimpatico, accompagnata dall'ingresso di acetilcolina, serotonina e chinine nel flusso sanguigno. Questi disturbi causano lo sviluppo del quadro clinico della sindrome da dumping precoce.

Le principali manifestazioni cliniche della sindrome da dumping precoce:

• la comparsa subito dopo il pasto di improvvisa debolezza generale, nausea, forti capogiri e palpitazioni;
• sudorazione;
• pallore o, al contrario, arrossamento della pelle;
• tachicardia (meno spesso - bradicardia);
• diminuzione della pressione sanguigna (ciò si osserva più spesso, ma è possibile anche un aumento).

Questi sintomi si manifestano solitamente dopo aver mangiato una grande quantità di cibo, in particolare cibi contenenti dolci.

Sindrome da dumping tardivo

La patogenesi della sindrome da dumping tardivo consiste nell'eccessivo assorbimento di cibo, soprattutto ricco di carboidrati, nell'intestino tenue, con conseguente assorbimento di carboidrati nel sangue, sviluppo di iperglicemia, ingresso nel sangue di un eccesso di insulina con conseguente sviluppo di ipoglicemia. Un ruolo significativo nell'eccessivo apporto di insulina nel sangue è svolto dall'aumento del tono del nervo vago, nonché dalla perdita della funzione endocrina del duodeno.

Principali manifestazioni cliniche:

• una sensazione pronunciata di fame;
• sudorazione;
• vertigini, a volte svenimento;
• tremore delle braccia e delle gambe, soprattutto delle dita;
• visione doppia;
• arrossamento della pelle del viso;
• battito del cuore;
• brontolio nello stomaco;
• stimolo a defecare o evacuazioni frequenti;
• diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue;
• una volta terminato l'attacco si manifestano grave stanchezza e letargia.

Esistono tre gradi di gravità della sindrome da dumping:

• il grado lieve è caratterizzato da attacchi episodici e di breve durata di debolezza dopo l'assunzione di cibi dolci e latticini; le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti;
• gravità moderata: i sintomi sopra descritti si sviluppano naturalmente dopo ogni assunzione di dolci e latticini e persistono a lungo; le condizioni generali dei pazienti possono risentirne, ma non si verifica una netta limitazione della capacità lavorativa o una perdita di peso corporeo;
• grado grave - si manifesta con sintomi molto pronunciati, significativo deterioramento delle condizioni generali, forte calo delle prestazioni, perdita di peso corporeo, interruzione del metabolismo di proteine, grassi, carboidrati, minerali e vitamine.

Con l'aumentare del tempo dopo l'intervento chirurgico, i sintomi della sindrome da dumping diminuiscono. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gastrite da reflusso post-resezione

L'origine della gastrite da reflusso post-resezione è causata dal reflusso del contenuto intestinale con la bile nello stomaco. La bile ha un effetto dannoso sulla mucosa gastrica, favorito anche dalla cessazione della produzione di gastrina dopo la rimozione della porzione distale dello stomaco. La gastrite da reflusso post-resezione si sviluppa più frequentemente dopo un intervento di resezione gastrica, secondo Bilroth-II.

Clinicamente, la gastrite da reflusso si manifesta con dolore sordo all'epigastrio, sensazione di amarezza e secchezza della bocca, eruttazione e perdita di appetito. La FEGDS rivela un quadro di atrofia della mucosa del moncone gastrico con segni di infiammazione.

Esofagite da reflusso post-gastroresezione

L'esofagite da reflusso si verifica a causa di un'insufficiente funzione di blocco del cardias. Di solito, si verifica anche una gastrite da reflusso. In questo caso, il contenuto intestinale mescolato alla bile viene riversato nell'esofago, causando un'esofagite da reflusso alcalina. Si manifesta con una sensazione di dolore o bruciore (indolenzimento) dietro lo sterno, accompagnata da bruciore di stomaco. Questi sintomi compaiono solitamente dopo i pasti, ma possono non essere associati all'assunzione di cibo. Secchezza e sapore amaro in bocca, sensazione di cibo "bloccato" in gola e sensazione di nodulo sono spesso fastidiosi. La diagnosi di esofagite da reflusso viene confermata dall'esofagoscopia. In alcuni casi, l'esofagite da reflusso può essere complicata da stenosi dell'esofago.

Sindrome dell'ansa afferente

La sindrome dell'ansa afferente è caratterizzata dalla stasi del chimo con una miscela di contenuto gastrico, duodenale e bile nell'ansa afferente.

La più comune è la sindrome dell'ansa afferente cronica. È solitamente causata da discinesie del duodeno e dell'ansa afferente o da aderenze in quest'area.

Esistono tre gradi di gravità della sindrome dell'ansa afferente:

• La forma lieve si manifesta con rigurgiti rari e incostanti e vomito biliare dopo i pasti. Le condizioni generali dei pazienti non ne risentono in modo significativo.
• La gravità moderata è caratterizzata da dolore e da una marcata sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio dopo aver mangiato, spesso si verifica vomito con bile, dopodiché il dolore può diminuire, ma non sempre.

I pazienti hanno soggettivamente una scarsa tolleranza al vomito e spesso saltano i pasti; il peso corporeo e le prestazioni diminuiscono.

• Il grado grave si manifesta con vomito frequente e profuso dopo i pasti, forte dolore all'epigastrio e all'ipocondrio destro. Oltre al vomito, si perde una grande quantità di bile e succo pancreatico, contribuendo a disturbi digestivi a livello intestinale e perdita di peso. Le condizioni generali dei pazienti sono significativamente compromesse e la capacità lavorativa è limitata.

La sindrome dell'ansa afferente si sviluppa solitamente entro il primo anno dopo l'intervento chirurgico.

Nella diagnosi della sindrome dell'ansa afferente, l'anamnesi e la fluoroscopia dello stomaco e dell'intestino svolgono un ruolo fondamentale. In questo caso, si determina la presenza prolungata di mezzo di contrasto nell'ansa afferente del digiuno e nel moncone duodenale.

Sindrome dell'ansa abducente

La sindrome dell'ansa efferente è una violazione della pervietà dell'ansa efferente causata dal processo adesivo. I sintomi principali sono vomito ripetuto (quasi dopo ogni pasto e spesso non correlato al cibo), progressiva perdita di peso e grave disidratazione. Pertanto, il quadro clinico della sindrome dell'ansa efferente corrisponde a un'occlusione intestinale alta.

Sindrome dello stomaco piccolo

La sindrome dello stomaco piccolo si sviluppa in circa l'8% dei pazienti sottoposti a resezione gastrica ed è causata da una riduzione del volume dello stomaco. Il quadro clinico è caratterizzato da una marcata sensazione di pesantezza all'epiporio, con lo stomaco pieno anche dopo un pasto leggero. Spesso si osservano dolore sordo all'epigastrio, nausea, eruttazione e persino vomito. La FGDS rivela solitamente una gastrite del moncone gastrico.

Con l'aumentare del periodo successivo all'intervento, i segni clinici della sindrome dello stomaco piccolo diminuiscono.

Disturbi metabolici dovuti all'asportazione di una porzione significativa dello stomaco

La manifestazione più eclatante dei disturbi metabolici dopo resezione gastrica è la distrofia post-gastrectomia. Il suo sviluppo è causato da una compromissione della funzione motoria e secretoria dello stomaco e dell'intestino asportati, da una ridotta secrezione di bile e succo pancreatico, dalla formazione di sindromi da malassorbimento e da maldigestione. La distrofia post-gastrectomia è caratterizzata da debolezza generale, riduzione delle prestazioni, secchezza cutanea, significativa perdita di peso, anemia, ipoproteinemia e ipocolesterolemia. I disturbi elettrolitici sono molto tipici: ipocalcemia, iponatriemia e ipocloremia. Alcuni pazienti sviluppano ipoglicemia. Un ridotto assorbimento di calcio nell'intestino porta a dolore alle ossa e alle articolazioni e allo sviluppo di osteoporosi. In caso di grave carenza di calcio, si sviluppa tetania ipocalcemica. Una grave distrofia post-resezione predispone allo sviluppo di tubercolosi polmonare.

Malattie per le quali esisteva una predisposizione prima dell'intervento chirurgico

Anastomosi dell'ulcera peptica

Lo sviluppo di un'ulcera peptica dell'anastomosi è causato dalla conservazione delle cellule produttrici di gastrina nel moncone dello stomaco operato, che porta alla stimolazione della funzione secretoria dello stomaco. Il contenuto gastrico acido penetra nel digiuno e causa lo sviluppo di un'ulcera peptica dell'anastomosi. La conservazione della funzione acidificante dello stomaco è spiegata dall'insufficiente volume di resezione, nonché dalla conservazione delle cellule produttrici di gastrina nel fondo dello stomaco. Un'ulcera peptica dell'anastomosi si sviluppa in individui che presentavano un'ulcera duodenale e un'elevata attività secretoria dello stomaco prima dell'intervento.

La conservazione delle cellule produttrici di gastrina si osserva solo con la resezione gastrica classica senza vagotomia.

I principali sintomi dell'ulcera peptica dell'anastomosi sono:

• dolore intenso e persistente nell'epigastrio o nella regione epigastrica sinistra, che si irradia alla scapola sinistra o alla schiena;
• forte bruciore di stomaco;
• vomito (sindrome intermittente).

L'ulcera peptica dell'anastomosi è facilmente rilevabile mediante fibrogastroscopia e fluoroscopia dello stomaco. Molto spesso, l'ulcera peptica dell'anastomosi è complicata da sanguinamento e penetrazione (nel mesentere del digiuno, nel colon trasverso, nel corpo e nella coda del pancreas).

La comparsa di un'ulcera nel moncone gastrico è un evento estremamente raro.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cancro del moncone gastrico

Il cancro del moncone gastrico si sviluppa più frequentemente dopo resezione gastrica secondo Bilroth-II rispetto a Bilroth-I, ed è associato al reflusso biliare nello stomaco. Anche la flora anaerobica, che converte i nitrati alimentari in nitrosammine cancerogene, svolge un ruolo importante nello sviluppo del cancro del moncone gastrico. Il cancro del moncone gastrico si sviluppa in media 20-25 anni dopo la resezione gastrica, ma è possibile anche uno sviluppo più precoce. Di norma, il tumore si localizza nell'area della gastroenteroanastomosi e si diffonde poi lungo la piccola curvatura dello stomaco fino alla sezione cardiaca.

I principali sintomi del cancro del moncone gastrico sono:

• dolore costante nella regione epigastrica;
• una marcata sensazione di pesantezza nell'epigastrio dopo aver mangiato, eruttazione dolorosa;
• diminuzione o perdita completa dell'appetito;
• emaciazione progressiva del paziente;
• crescente debolezza;
• sviluppo di anemia;
• La reazione di Gregersen è sempre positiva.

Il cancro del moncone gastrico si presenta sotto forma di polipo o ulcera. Per una diagnosi precoce del cancro del moncone gastrico, è estremamente importante eseguire tempestivamente la FGDS con biopsia obbligatoria della mucosa gastrica.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dopo la resezione, il paziente deve essere tenuto sotto osservazione dal dispensario e sottoposto a FEGDS 1-2 volte all'anno. In futuro, la FEGDS verrà eseguita quando compaiono o si intensificano disturbi "stomaci".

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]