Disturbo bipolare affettivo - Sintomi

Il disturbo bipolare inizia con una fase acuta dei sintomi, seguita da cicli di esacerbazioni e remissioni. Le esacerbazioni sono episodi con sintomi più gravi, che durano dai 3 ai 6 mesi. Gli episodi possono essere maniacali, depressivi, ipomaniacali o misti (sintomi di depressione e mania). I cicli sono i periodi di tempo che intercorrono tra l'esordio di un episodio e il successivo e hanno una durata variabile. La ciclicità è particolarmente aggravata nel disturbo bipolare a cicli rapidi (solitamente definito come >4 episodi all'anno). Problemi di sviluppo e sociali sono comuni, soprattutto se la malattia esordisce tra i 13 e i 18 anni.

Possono essere presenti sintomi psicotici. Nella psicosi maniacale conclamata, l'umore è solitamente elevato, ma spesso sono presenti irritabilità, aperta ostilità e schizzinosità.

I sintomi caratteristici del disturbo bipolare possono essere osservati in molte altre patologie. Senza escludere queste condizioni, è impossibile una diagnosi corretta e una terapia adeguata. Il disturbo bipolare deve essere differenziato dai disturbi affettivi causati da malattie somatiche o neurologiche, abuso di sostanze, depressione maggiore, distimia e ciclotimia, disturbi psicotici. Inoltre, il disturbo ossessivo-compulsivo con compulsioni multiple può imitare azioni patologicamente intenzionali nel disturbo affettivo bipolare. La labilità affettiva nei pazienti con disturbo borderline di personalità può anche assomigliare ad alcune caratteristiche del disturbo affettivo bipolare. Nei pazienti giovani, la depressione può essere il primo episodio affettivo, che successivamente si evolverà in disturbo affettivo bipolare. Secondo il DSM-IV, la diagnosi di mania tiene conto della durata e della natura dei sintomi, del grado del loro impatto sulla vita quotidiana del paziente, della presenza di altre cause che possono spiegare questa condizione (malattie generali, abuso di sostanze, esposizione a droghe).

Elenco dei farmaci comunemente utilizzati che sono substrati degli isoenzimi del citocromo P450 1A2, 2C, 2D6 o 3A

1A2

• Antidepressivi: antidepressivi triciclici terziari, fluvoxamina
• Neurolettici: clotapina, aloperidolo, olanzapina, tioxanteni, fenotiazidi. Altri: caffeina, teofillina, tacrina, verapamil, paracetamolo.

2C

• Antidepressivi: amitriptilina, imipramina, clomipramina, moclobemide, citalopram. Altri: esobarbital, diazepam, fenitoina, tolbutamide.

2D6

• Antidepressivi: amitriptilina, desipramina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, trazodone, sertralina, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina
• Neurolettici: clorpromazina, clozapina, perfenazina, aloperidolo, risperndone, gioridazina, olanzapina
• Antiaritmici: encainide, flecainide, propafenone, mexiletina
• Beta-bloccanti: labetalolo, metoprololo, propranololo, timololo
• Oppioidi: codeina, idrocodone, ossicodone
• Inibitori della proteasi: ritonavir
• Altri: destrometorfano, anfetamina, difenidramina, loratadina
• Benzodiazepine: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antistaminici: astemizolo, terfenadina, loratadina
• Antagonisti del calcio: diltiazem, felodipina, nifedipina, verapamil
• Antidepressivi: antidepressivi triciclici terziari, nefazodone, sertralina, venlafaxina
• Antiaritmici, amiodarone, disopiramide, lidocaina, chinidina
• Inibitori della proteasi: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Altri: clozapina, carbamazepina, cisapride, desametasone, ciclosporina, cocaina, tamoxifene, estradiolo, antibiotici macrolidi

Alcuni farmaci, come gli antidepressivi triciclici terziari o la clozapina, vengono metabolizzati attraverso più vie.

Il disturbo affettivo bipolare si differenzia dal disturbo affettivo unipolare per la presenza di diverse fasi: mania, ipomania e depressione. Il quadro clinico di un episodio maniacale include: umore elevato, agitazione verbale, pensieri accelerati, aumento dell'attività fisica e mentale, un'ondata di energia (con un ridotto bisogno di sonno), irritabilità, una particolare vividezza delle sensazioni, idee paranoiche, ipersessualità, impulsività.

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Mania (episodio maniacale)

Un episodio maniacale è definito come 1 settimana o più di umore persistentemente elevato, incontrollabile o irritabile, accompagnato da 3 o più sintomi aggiuntivi, tra cui: autostima esagerata o grandiosità, ridotto bisogno di sonno, loquacità, umore persistentemente elevato, fuga di idee o pensieri ossessivi, aumentata distraibilità, aumento dell'attività finalizzata a uno scopo, eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli con un alto rischio di conseguenze indesiderate (ad esempio, lesioni, spese eccessive di denaro). I sintomi compromettono il funzionamento.

In genere, i pazienti in stato maniacale vestono in modo sgargiante, vistoso e colorato; si comportano in modo autoritario e il loro linguaggio è accelerato. Il paziente stabilisce associazioni per consonanza: i nuovi pensieri sono evocati dal suono delle parole, non dal loro significato. I pazienti facilmente distratti possono passare costantemente da un argomento o attività all'altro. Tuttavia, tendono a credere di essere in un ottimo stato mentale. Una diminuzione della critica e una maggiore attività portano spesso a comportamenti intrusivi e possono rappresentare una combinazione pericolosa. Si sviluppano disaccordi interpersonali, che possono portare a idee paranoiche di trattamento ingiusto e persecuzione. L'attività mentale accelerata è percepita dal paziente come un'accelerazione dei pensieri; il medico può osservare una corsa alle idee, che nelle manifestazioni estreme è difficile da distinguere dall'interruzione delle connessioni associative tipica della schizofrenia. Alcuni pazienti con disturbo bipolare di tipo I sviluppano sintomi psicotici. Il bisogno di dormire è ridotto. I pazienti maniacali sono coinvolti in modo inesauribile, eccessivo e impulsivo in varie attività senza riconoscere il pericolo sociale insito in esse.

Criteri diagnostici per un episodio maniacale

• Un periodo chiaramente definito di umore eccessivamente o persistentemente elevato, espansività o irritabilità che persiste per almeno 1 settimana (o richiede il ricovero ospedaliero, indipendentemente dalla durata)
• Durante il periodo di disturbo dell'umore, almeno tre (se i cambiamenti dell'umore sono limitati all'irritabilità, ma almeno quattro) dei seguenti sintomi sono persistentemente presenti e la loro gravità raggiunge un grado significativo:
• Autostima gonfiata, un senso esagerato della propria importanza
• Riduzione del bisogno di sonno (3 ore di sonno sono sufficienti per sentirsi completamente riposati)
• Loquacità insolita o bisogno costante di parlare
• Un'ondata di idee o una sensazione soggettiva di essere sopraffatti dai pensieri
• Distrazione (l'attenzione viene facilmente spostata su stimoli esterni irrilevanti o casuali)
• Aumento dell'attività finalizzata ad un obiettivo (sociale, al lavoro o a scuola, sessuale) o agitazione psicomotoria
• Coinvolgimento eccessivo in attività piacevoli nonostante l'alta probabilità di conseguenze spiacevoli (ad esempio, consumo eccessivo di alcol, attività sessuali promiscue o investimenti finanziari scadenti)
• I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto
• Il disturbo affettivo è così grave da compromettere in modo significativo l'attività professionale del paziente, o la sua normale attività sociale, o i suoi rapporti con altre persone, o da richiedere il ricovero ospedaliero a causa del pericolo che le sue azioni mettono a repentaglio la sua incolumità o quella degli altri, oppure da manifestare sintomi psicotici.
• I sintomi presentati non sono causati dall'azione fisiologica diretta di sostanze esogene (incluse sostanze o farmaci che creano dipendenza) o di malattie generali (ad esempio tireotossicosi)

Secondo il DSM-IV, il disturbo bipolare è ulteriormente classificato in base alle caratteristiche cliniche. Pertanto, secondo il DSM-IV, si distingue il disturbo bipolare di tipo I con un singolo episodio maniacale (ipomaniacale, misto, depressivo o non specificato) (recente o in corso); il disturbo bipolare di tipo II con un episodio ipomaniacale o depressivo in corso o recente; la ciclotimia. Inoltre, secondo il DSM-IV, è necessario chiarire due aspetti relativi al decorso del disturbo, ovvero: se vi sia o meno un recupero completo tra gli episodi, e se vi siano andamenti stagionali nello sviluppo degli episodi depressivi o rapidi cambiamenti di fase.

La gravità della mania può variare notevolmente.

Carlson e Goodwin (1973) hanno identificato le seguenti fasi (gravità) della mania.

• Stadio I. Aumento dell'attività psicomotoria, labilità affettiva, mancanza di autocontrollo, esagerato senso di importanza personale, eccessiva fiducia in se stessi, preoccupazione sessuale; il senso di critica è mantenuto.
• Stadio II. Agitazione psicomotoria e del linguaggio, manifestazioni depressive o disforiche marcate, aperta ostilità, fuga delle idee, deliri paranoici o deliri di grandezza.
• Stadio III. Disperazione, attacchi di panico, sentimenti di sconforto, azioni violente e inappropriate, pensieri frammentati e incoerenti, allucinazioni.

Secondo un'altra terminologia, esistono varianti tali che lo stadio I corrisponde all'ipomania, lo stadio II alla mania e lo stadio III alla mania delirante. La diagnosi differenziale tra lo stadio III del disturbo bipolare e la schizofrenia è spesso difficile in assenza di ulteriori fonti di informazione sul paziente.

Forma mista o disforica della mania

La mania mista o disforica è relativamente comune, ma meno compresa rispetto ad altre forme di disturbo bipolare. La mania mista si riscontra nel 40-50% dei pazienti ospedalizzati con disturbo bipolare. Secondo il DSM-IV, la mania mista è caratterizzata da labilità affettiva e da una combinazione di sintomi maniacali e depressivi che si verificano quasi quotidianamente per almeno una settimana. Un episodio misto può essere strettamente correlato nel tempo a un episodio depressivo. Poiché la prognosi per la mania mista è meno favorevole rispetto alla mania "pura", il suo riconoscimento è importante per determinare la terapia: gli anticonvulsivanti sono più efficaci del litio nel trattamento di questa variante del disturbo bipolare.

Un episodio misto combina caratteristiche di depressione e mania o ipomania. Gli esempi più tipici sono una transizione momentanea al pianto al culmine della mania o una fuga di idee durante il periodo depressivo. In almeno 1/3 dei pazienti con disturbo bipolare, l'intero episodio è misto. Le manifestazioni più comuni sono euforia disforica, pianto, sonno accorciato, fuga di idee, idee di grandezza, irrequietezza psicomotoria, ideazione suicidaria, deliri di persecuzione, allucinazioni uditive, indecisione e confusione. Questa condizione è chiamata mania disforica (ovvero, sintomi depressivi pronunciati si sovrappongono alla psicosi maniacale).

Disturbo bipolare a ciclo breve

Ogni episodio di mania, depressione o ipomania è considerato un episodio a sé stante. Cicli brevi (rapidi) si osservano nell'1-20% dei pazienti con disturbo bipolare e nel 20% dei casi questo decorso si verifica fin dall'inizio della malattia, mentre nell'80% dei casi si sviluppa in seguito. I cicli brevi si osservano più spesso nelle donne e nella maggior parte dei casi iniziano con un episodio depressivo. In alcuni pazienti, i cicli brevi si alternano a quelli lunghi. Come nel caso della mania mista, il riconoscimento di questa forma è importante per la scelta del trattamento.

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Disturbo bipolare II

Il disturbo bipolare di tipo II è caratterizzato da episodi di ipomania e depressione. La diagnosi è spesso complicata dalla sovrapposizione di tratti di personalità, nonché dal fatto che il paziente si sente allegro, energico e ottimista durante un episodio ipomaniacale e cerca assistenza medica solo quando questa condizione cede il passo alla depressione. Inoltre, quando questi pazienti cercano assistenza medica durante una fase depressiva, spesso non sono in grado di descrivere accuratamente la loro condizione durante il precedente episodio ipomaniacale.

La differenza tra mania e ipomania risiede solo nel grado di disturbo mentale. I disturbi ipomaniacali sono così minimi che spesso non vengono considerati patologici dal paziente. A questo proposito, è importante ottenere informazioni sul paziente da una fonte aggiuntiva. Tuttavia, molti pazienti notano alterazioni del senso di colpa durante gli episodi ipomaniacali, che potrebbero avere gravi conseguenze. L'età media di esordio del disturbo affettivo bipolare di tipo II è di circa 32 anni. Pertanto, si colloca in una posizione intermedia tra il disturbo affettivo bipolare di tipo I e la depressione unipolare. Il numero di episodi di disturbi affettivi nel disturbo affettivo bipolare di tipo II è maggiore rispetto alla depressione unipolare, e la durata del ciclo (ovvero il tempo dall'inizio di un episodio all'inizio del successivo) nel disturbo affettivo bipolare di tipo II è maggiore rispetto al disturbo affettivo bipolare di tipo I.

Se il paziente si trova in una fase depressiva, i seguenti fattori supportano la diagnosi di disturbo bipolare affettivo di tipo II: età precoce di esordio della malattia, presenza di disturbo bipolare nei parenti stretti, efficacia dei preparati a base di litio negli episodi precedenti, elevata frequenza degli episodi, induzione farmacologica dell'ipomania.

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Ipomania

Un episodio ipomaniacale è un episodio distinto della durata di 4 giorni o più, nettamente diverso dall'umore abituale del paziente quando non è depresso. L'episodio è caratterizzato da 4 o più sintomi tipici di un episodio maniacale, ma meno intensi, in modo da non compromettere significativamente il funzionamento.

Criteri diagnostici per l'episodio ipomaniacale

• Un periodo chiaramente definito di umore persistentemente elevato, espansività o irritabilità che è nettamente diverso dal solito umore normale (non depressivo) del paziente e che persiste per almeno 4 giorni
• Durante un periodo di disturbo dell'umore, almeno tre (se i cambiamenti dell'umore sono limitati all'irritabilità, allora almeno quattro) dei sintomi elencati di seguito sono persistentemente presenti e la loro gravità raggiunge un grado significativo:
• Autostima gonfiata, un senso esagerato della propria importanza
• Riduzione del bisogno di sonno (3 ore di sonno sono sufficienti per sentirsi completamente riposati)
• Loquacità insolita o bisogno costante di parlare
• Un'ondata di idee o una sensazione soggettiva di essere sopraffatti dai pensieri
• Distraibilità (l'attenzione viene facilmente spostata verso stimoli esterni irrilevanti o casuali)
• Aumento dell'attività finalizzata ad un obiettivo (sociale, al lavoro o a scuola, sessuale) o agitazione psicomotoria
• Coinvolgimento eccessivo in attività piacevoli nonostante l'alta probabilità di conseguenze spiacevoli (ad esempio, consumo eccessivo di alcol, attività sessuali promiscue o investimenti finanziari scadenti)
• L'episodio è accompagnato da un chiaro cambiamento nelle attività quotidiane del paziente, cosa anomala in assenza di sintomi. Il disturbo dell'umore e il cambiamento nelle attività quotidiane del paziente sono evidenti agli altri.
• Il disturbo non è così grave da compromettere significativamente le attività professionali o sociali del paziente, non richiede il ricovero ospedaliero ed è accompagnato da sintomi psicotici.
• I sintomi presentati non sono causati dall'azione fisiologica diretta di sostanze esogene (incluse sostanze o farmaci che creano dipendenza) o di malattie generali (ad esempio tireotossicosi)

Ciclotimia

La ciclotimia è un disturbo bipolare in cui gli sbalzi d'umore e i disturbi mentali sono molto meno pronunciati rispetto al disturbo bipolare di tipo I. Tuttavia, la ciclotimia, come il disturbo distimico, può causare gravi disturbi mentali e disabilità.

Criteri diagnostici per la ciclotimia

• Presenza di periodi di sintomi psicomaniacali e periodi di sintomi depressivi (che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore), ripetuti più volte nell'arco di almeno 2 anni. Nota: nei bambini e negli adolescenti, la durata dei sintomi deve essere di almeno 1 anno.
• Per 2 anni (per bambini e adolescenti per 1 anno), i sintomi sopra menzionati sono stati assenti per non più di 2 mesi consecutivi.
• Durante i primi 2 anni dall'insorgenza della malattia non si sono verificati episodi depressivi maggiori, maniacali o misti.

Nota: dopo i primi 2 anni (nei bambini e negli adolescenti - dopo 1 anno) di malattia, è consentita la comparsa di episodi maniacali o misti di malessere (in questo caso vengono diagnosticati contemporaneamente il disturbo bipolare di tipo I e la ciclotimia) o di episodi depressivi maggiori (in questo caso vengono diagnosticati contemporaneamente il disturbo bipolare di tipo II e la ciclotimia).

• I sintomi elencati nel primo criterio non sono meglio spiegati dal disturbo schizoaffettivo e non si verificano nel contesto della schizofrenia, della schizofrenia, del disturbo schizofreniforme, del disturbo delirante o del disturbo psicotico non specificato.
• I sintomi presentati non sono causati dall'azione fisiologica diretta di sostanze esogene (incluse sostanze che creano dipendenza o farmaci) o di malattie generali (ad esempio tireotossicosi).

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Disturbi comorbidi e altri fattori che influenzano il trattamento

Il decorso della malattia, l'aderenza del paziente alla terapia e la scelta dei farmaci sono influenzati in modo significativo dalle malattie concomitanti e da una serie di altri fattori.

Abuso di sostanze

Secondo studi epidemiologici, i pazienti con disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di avere comorbidità con abuso o dipendenza da sostanze rispetto ad altre gravi malattie mentali. Il disturbo bipolare si riscontra nel 2-4% dei pazienti con alcolismo sottoposti a un programma speciale, così come nel 4-30% dei pazienti sottoposti a trattamento per la dipendenza da cocaina. Di norma, il disturbo bipolare e la ciclotimia sono più comuni tra gli individui che abusano di psicostimolanti rispetto agli individui dipendenti da oppioidi e sedativi o ipnotici. D'altra parte, il 21-58% dei pazienti ospedalizzati con disturbo bipolare presenta abuso di sostanze. Quando il disturbo bipolare e l'abuso di sostanze si combinano, si osservano una minore compliance e ricoveri ospedalieri più lunghi; anche le difficoltà diagnostiche non sono rare, poiché l'abuso di psicostimolanti può simulare ipomania o mania e la loro sospensione può simulare molte manifestazioni depressive.

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Altri disturbi

Uno studio epidemiologico ha dimostrato che l'8-13% dei pazienti affetti da disturbo bipolare soffre di disturbo ossessivo-compulsivo, il 7-16% soffre di disturbo di panico e il 2-15% soffre di bulimia.

Trattare tutte e tre queste condizioni con antidepressivi nei pazienti con disturbo bipolare è difficile. Quando un paziente con disturbo bipolare presenta un disturbo di panico concomitante, l'uso di benzodiazepine è limitato dall'elevato rischio di sviluppare dipendenza da psicofarmaci. L'emicrania è più comune nei pazienti con disturbo bipolare rispetto alla popolazione generale. D'altra parte, uno studio ha rilevato che il disturbo bipolare è 2,9 volte più comune tra i pazienti con emicrania rispetto alla popolazione generale. Di particolare interesse a questo proposito è il fatto che l'acido valproico si sia dimostrato efficace in entrambe le condizioni.

Mania secondaria

La mania secondaria è una condizione causata da una malattia somatica o neurologica, dagli effetti di droghe o dall'abuso di sostanze. La mania secondaria di solito inizia in età avanzata, in assenza di una storia familiare. Una delle cause della mania secondaria può essere un trauma cranico, e si verifica più spesso con danni alle strutture sottocorticali destre (talamo, nucleo caudato) o a quelle aree della corteccia strettamente associate al sistema limbico (corteccia temporale basale, corteccia orbitofrontale).

Casi di mania secondaria sono stati descritti in pazienti con sclerosi multipla, emodialisi, correzione dell'ipocalcemia, ipossia, borreliosi da zecche (malattia di Lyme), policitemia, malattie cerebrovascolari, neurosarcoidosi, tumori, AIDS, neurosifilide e in relazione all'uso di corticosteroidi, anfetamine, baclofene, bromuri, bromocriptina, captopril, cimetidina, cocaina, ciclosporina, disulfiram, allucinogeni, idralazina, isoniazide, levodopa, metilfenidato, metrizamide, oppioidi, procarbazina, prociclidina, yohimbina. La natura secondaria della mania può essere indicata da: esordio tardivo, assenza di malattia mentale nella storia familiare, alterazioni fisiologiche associate a patologie somatiche o neurologiche, recente prescrizione di un nuovo farmaco.

Disturbo bipolare, non classificato altrove

Il disturbo bipolare, non classificato altrove, si riferisce a disturbi con caratteristiche bipolari distinte che non soddisfano i criteri per un altro disturbo bipolare.

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