Disturbo depressivo - Trattamento

Con un trattamento appropriato, i sintomi del disturbo depressivo spesso si risolvono. La depressione lieve può essere trattata con supporto generale e psicoterapia. La depressione da moderata a grave viene trattata con farmaci, psicoterapia o una combinazione di entrambi, e talvolta con terapia elettroconvulsiva. Alcuni pazienti necessitano di più di un farmaco o di una combinazione di farmaci. Il miglioramento può richiedere da 1 a 4 settimane di terapia farmacologica al dosaggio raccomandato. La depressione, soprattutto nei pazienti che hanno avuto più di un episodio, tende a recidivare; pertanto, nei casi gravi, è necessaria una terapia farmacologica di mantenimento a lungo termine per il disturbo depressivo.

La maggior parte dei pazienti con depressione viene trattata ambulatorialmente. I pazienti con gravi intenzioni suicidarie, soprattutto con un supporto familiare insufficiente, necessitano del ricovero ospedaliero; il ricovero è necessario anche in presenza di sintomi psicotici o esaurimento fisico.

Nei pazienti i cui sintomi depressivi sono associati all'uso di sostanze, questi si risolvono entro pochi mesi dall'interruzione dell'uso. Se la depressione è dovuta a un disturbo somatico o a tossicità da farmaci, il trattamento dovrebbe essere mirato principalmente a questi disturbi. In caso di diagnosi dubbia, se i sintomi compromettono il funzionamento o se sono presenti tendenze suicide o sentimenti di disperazione, può essere utile provare antidepressivi o stabilizzatori dell'umore.

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Supporto iniziale

Il medico dovrebbe visitare il paziente settimanalmente o a settimane alterne per fornire supporto, informazioni e monitorare eventuali cambiamenti nelle sue condizioni. Le visite telefoniche possono integrare le visite mediche. Il paziente e la sua famiglia potrebbero essere preoccupati per la possibilità di un disturbo mentale. Il medico può aiutare spiegando che la depressione è una grave condizione medica causata da disturbi biologici e che richiede un trattamento specifico, e che la depressione il più delle volte si risolve spontaneamente e che la prognosi è favorevole con il trattamento. Il paziente e la sua famiglia devono essere rassicurati sul fatto che la depressione non è un difetto caratteriale (ad esempio, pigrizia). Spiegare al paziente che la strada verso la guarigione non sarà facile lo aiuterà ad affrontare la sensazione di disperazione in futuro e a migliorare la collaborazione con il medico.

Incoraggiare il paziente ad aumentare gradualmente le attività quotidiane (ad esempio, camminare, fare esercizio fisico regolarmente) e le interazioni sociali dovrebbe essere bilanciato dal riconoscimento del desiderio del paziente di evitare tali attività. Il medico dovrebbe incoraggiare il paziente a evitare l'auto-colpevolizzazione e spiegare che i pensieri negativi fanno parte della malattia e passeranno.

Psicoterapia

La psicoterapia individuale, spesso sotto forma di terapia cognitivo-comportamentale (individuale o di gruppo), è spesso efficace da sola per la depressione lieve. La terapia cognitivo-comportamentale è sempre più utilizzata per superare l'inerzia e i pensieri autoaccusatori dei pazienti depressi. Tuttavia, la terapia cognitivo-comportamentale è più efficace se utilizzata in combinazione con antidepressivi per il trattamento della depressione da moderata a grave. La terapia cognitivo-comportamentale può migliorare le capacità di coping e aumentare i benefici del supporto e della guida affrontando le distorsioni cognitive che interferiscono con l'azione adattiva e incoraggiando il paziente a ristabilire gradualmente i ruoli sociali e lavorativi. La terapia familiare può contribuire a ridurre la disarmonia e la tensione tra i coniugi. La psicoterapia a lungo termine non è necessaria a meno che il paziente non abbia conflitti interpersonali protratti o non risponda alla terapia a breve termine.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

Questi farmaci bloccano la ricaptazione della serotonina [5-idrossitriptamina (5-HT)]. Gli SSRI includono citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina. Sebbene questi farmaci abbiano meccanismi d'azione simili, le differenze nelle loro proprietà cliniche rendono importante la scelta. Gli SSRI hanno ampi margini terapeutici; sono relativamente facili da prescrivere e raramente richiedono aggiustamenti del dosaggio (ad eccezione della fluvoxamina).

Bloccando la ricaptazione presinaptica della serotonina (5-HT), gli SSRI aumentano la stimolazione dei recettori postsinaptici della serotonina da parte della serotonina stessa. Gli SSRI agiscono selettivamente sul sistema 5-HT, ma non specificamente sui diversi tipi di recettori della serotonina. Pertanto, non solo stimolano i recettori 5-HT, associati a effetti antidepressivi e ansiolitici, ma stimolano anche la serotonina, che spesso causa ansia, insonnia, disfunzione sessuale, e i recettori 5-HT, che solitamente portano a nausea e mal di testa. Pertanto, gli SSRI possono agire paradossalmente e causare ansia.

Alcuni pazienti possono apparire più agitati, depressi e ansiosi durante la settimana successiva all'inizio del trattamento con SSRI o all'aumento della dose. I pazienti e i loro cari devono essere avvertiti di questa possibilità e istruiti a contattare il proprio medico se i sintomi peggiorano durante il trattamento. Questa situazione deve essere attentamente monitorata poiché alcuni pazienti, in particolare bambini e adolescenti, possono essere a maggior rischio di suicidio se agitazione, peggioramento della depressione e ansia non vengono riconosciuti e trattati tempestivamente. Studi recenti suggeriscono che l'ideazione, le azioni e i tentativi di suicidio suicidari aumentano nei bambini e negli adolescenti durante i primi mesi di utilizzo di SSRI (analoga cautela deve essere usata con i modulatori della serotonina, gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina e gli inibitori della ricaptazione della dopamina-noradrenalina); il medico deve bilanciare le esigenze cliniche con il rischio.

Disfunzione sessuale (in particolare difficoltà a raggiungere l'orgasmo, calo della libido e disfunzione erettile) si verifica in un terzo o più dei pazienti. Alcuni SSRI causano aumento di peso. Altri, in particolare la fluoxetina, causano perdita di appetito durante i primi mesi. Gli SSRI hanno lievi effetti anticolinergici, adrenolitici e sulla conduzione cardiaca. La sedazione è minima o insignificante, ma alcuni pazienti manifestano sonnolenza diurna durante le prime settimane di trattamento. In alcuni pazienti si verificano feci molli e diarrea.

Le interazioni farmacologiche sono relativamente rare; tuttavia, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina possono inibire gli isoenzimi del CYP450, il che può portare a significative interazioni farmacologiche. Ad esempio, fluoxetina e fluvoxamina possono inibire il metabolismo di alcuni beta-bloccanti, tra cui propranololo e metoprololo, il che può causare ipotensione e bradicardia.

Modulatori della serotonina (bloccanti 5-HT)

Questi farmaci bloccano prevalentemente i recettori 5-HT e inibiscono la ricaptazione di 5-HT e noradrenalina. I modulatori della serotonina includono nefazodone, trazodone e mirtazapina. I modulatori della serotonina hanno effetti antidepressivi e ansiolitici e non causano disfunzione sessuale. A differenza della maggior parte degli antidepressivi, il nefazodone non sopprime la fase REM del sonno e favorisce una sensazione di riposo dopo il sonno. Il nefazodone interferisce significativamente con l'attività degli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo dei farmaci; il suo uso è associato a insufficienza epatica.

Il trazodone è strettamente correlato al nefazodone, ma non inibisce la ricaptazione presinaptica della serotonina (5-HT). A differenza del nefazodone, il trazodone causa priapismo (in 1 caso su 1000) e, in quanto bloccante della noradrenalina, può causare ipotensione ortostatica (posturale). Possiede spiccate proprietà sedative, pertanto il suo utilizzo a dosi antidepressive (>200 mg/die) è limitato. Viene spesso prescritto in dosi di 50-100 mg prima di coricarsi nei pazienti depressi con insonnia.

La mirtazapina inibisce la ricaptazione della serotonina e blocca gli autorecettori adrenergici, così come i recettori 5-HT e 5-HT. Il risultato è un'attività serotoninergica più efficace e un aumento dell'attività noradrenergica, senza disfunzione sessuale e nausea. Non ha effetti collaterali cardiaci, interagisce minimamente con gli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo dei farmaci ed è generalmente ben tollerata, ad eccezione della sedazione e dell'aumento di peso mediati dal blocco dei recettori H dell'istamina.

Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina

Tali farmaci (ad esempio, venlafaxina, duloxetina) hanno un duplice meccanismo d'azione su 5-HT e noradrenalina, simile a quello degli antidepressivi triciclici. Tuttavia, la loro tossicità si avvicina a quella degli SSRI; la nausea è il problema più comune durante le prime due settimane. La venlafaxina presenta alcuni potenziali vantaggi rispetto agli SSRI: può essere più efficace in alcuni pazienti con depressione grave o refrattaria e, grazie al suo basso legame proteico e alla praticamente nessuna interazione con gli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo dei farmaci, presenta un basso rischio di interazioni quando somministrata in concomitanza con altri farmaci. Tuttavia, i sintomi di astinenza (irritabilità, ansia, nausea) sono comuni quando il farmaco viene interrotto improvvisamente. La duloxetina è simile alla venlafaxina per efficacia ed effetti collaterali.

Inibitori della ricaptazione della dopamina-noradrenalina

Attraverso meccanismi non ancora del tutto compresi, questi farmaci influenzano positivamente le funzioni catecolaminergiche, dopaminergiche e noradrenergiche. Questi farmaci non agiscono sul sistema 5-HT.

Il bupropione è attualmente l'unico farmaco di questa classe. È efficace nei pazienti depressi con concomitante disturbo da deficit di attenzione e iperattività, dipendenza da cocaina e in coloro che cercano di smettere di fumare. Il bupropione causa ipertensione in un numero molto limitato di pazienti e non ha altri effetti cardiovascolari. Il bupropione può scatenare convulsioni nello 0,4% dei pazienti che assumono più di 150 mg 3 volte al giorno [o 200 mg a rilascio prolungato (SR) due volte al giorno, o

450 mg a rilascio prolungato (XR) una volta al giorno]; il rischio è aumentato nei pazienti con bulimia. Il bupropione non ha effetti collaterali sessuali e poche interazioni farmacologiche, sebbene inibisca l'enzima epatico CYP2D6. L'agitazione, piuttosto comune, viene ridotta utilizzando le formulazioni a rilascio prolungato o a rilascio prolungato. Il bupropione può causare compromissione della memoria a breve termine dose-dipendente, che si risolve con la riduzione della dose.

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Antidepressivi eterociclici

Questo gruppo di farmaci, che in precedenza costituiva la base della terapia, comprende antidepressivi triciclici (amine terziarie amitriptilina e imipramina e amine secondarie, i loro metaboliti, nortriptilina e desipramina), triciclici modificati ed eterociclici. Questi farmaci aumentano la disponibilità principalmente della noradrenalina e, in una certa misura, della 5-HT, bloccandone la ricaptazione nella fessura sinaptica. Una riduzione a lungo termine dell'attività dei recettori alfa-adrenergici della membrana postsinaptica è probabilmente una conseguenza comune della loro attività antidepressiva. Nonostante la loro inefficacia, questi farmaci sono ora raramente utilizzati, poiché sono tossici in caso di sovradosaggio e presentano numerosi effetti collaterali. Gli effetti collaterali più comuni degli antidepressivi eterociclici sono associati al loro blocco muscarinico, al blocco dell'istamina e all'azione alfa-adrenolitica. Molti antidepressivi eterociclici hanno spiccate proprietà anticolinergiche e pertanto non sono adatti all'uso negli anziani, nei pazienti con iperplasia prostatica benigna, glaucoma o stipsi cronica. Tutti gli antidepressivi eterociclici, in particolare maprotilina e clomipramina, abbassano la soglia convulsiva.

Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)

Questi farmaci inibiscono la deaminazione ossidativa di 3 classi di ammine biogene (noradrenalina, dopamina e serotonina) e di altre feniletilammine. Gli IMAO hanno scarso o nessun effetto sull'umore normale. Il loro principale vantaggio risiede nella loro efficacia quando altri antidepressivi risultano inefficaci (ad esempio, nella depressione atipica, quando gli SSRI falliscono).

Gli IMAO commercializzati come antidepressivi negli Stati Uniti (fenelzina, tranilcipromina, isocarbossazide) sono irreversibili e non selettivi (inibiscono le MAO-A e le MAO-B). Possono causare crisi ipertensive in caso di assunzione concomitante di agenti simpaticomimetici o alimenti contenenti tiramina o dopamina. Questo effetto è chiamato "reazione al formaggio", poiché il formaggio stagionato contiene molta tiramina. Gli IMAO non sono ampiamente utilizzati a causa delle preoccupazioni relative a questa reazione. Gli IMAO più selettivi e reversibili (come moclobemide, befloxatone), che bloccano le MAO-A, non sono ancora ampiamente disponibili negli Stati Uniti; questi farmaci raramente causano tali interazioni. Per prevenire crisi ipertensive e febbrili, i pazienti che assumono MAO-inibitori devono evitare agenti simpaticomimetici (ad es. pseudoefedrina), destrometorfano, reserpina, meperidina, birra di malto, champagne, sherry, liquori e alcuni alimenti contenenti tiramina o dopamina (ad es. banane, fagioli, estratti di lievito, fichi in scatola, uvetta, yogurt, formaggio, panna acida, salsa di soia, aringhe salate, caviale, fegato, carni molto marinate). I pazienti devono portare con sé compresse di clorpromazina da 25 mg e assumerne 1 o 2 non appena compaiono i segni di una reazione ipertensiva prima di raggiungere il pronto soccorso più vicino.

Gli effetti collaterali comuni includono disfunzione erettile (meno comune con granilcipromina), ansia, nausea, vertigini, gonfiore alle gambe e aumento di peso. Gli IMAO non devono essere usati con altri antidepressivi classici; devono trascorrere almeno 2 settimane (5 settimane per la fluxetina, data la sua lunga emivita) tra l'assunzione dei farmaci delle due classi. L'uso di IMAO con antidepressivi che agiscono sul sistema serotoninergico (ad esempio, SSRI, nefazodone) può causare sindrome neurolettica maligna (ipertermia maligna, disgregazione muscolare, insufficienza renale, convulsioni e, nei casi gravi, decesso). I pazienti che assumono IMAO e che necessitano di trattamento antiasmatico, antiallergico, anestesia locale o generale devono essere trattati da uno psichiatra e da un internista, un dentista o un anestesista con esperienza in neuropsicofarmacologia.

Selezione e prescrizione dei farmaci per il trattamento della depressione

La scelta del farmaco può essere guidata dalla natura della risposta a un antidepressivo specifico precedentemente utilizzato. In altre parole, gli SSRI sono i farmaci di prima scelta. Sebbene i vari SSRI siano approssimativamente ugualmente efficaci in casi tipici, le proprietà di un particolare farmaco ne determinano la maggiore o minore idoneità per determinati pazienti.

Se un SSRI risulta inefficace, è possibile utilizzarne un altro, ma altre classi di antidepressivi hanno maggiori probabilità di essere efficaci. La tranilcipromina ad alte dosi (20-30 mg per via orale due volte al giorno) è spesso efficace nella depressione refrattaria dopo l'uso successivo di altri antidepressivi; dovrebbe essere prescritta da un medico esperto nell'uso degli IMAO. Il supporto psicologico per il paziente e i suoi cari è particolarmente importante nei casi di depressione refrattaria.

L'insonnia, un effetto collaterale comune degli SSRI, viene trattata riducendo la dose o aggiungendo una piccola quantità di trazodone o un altro antidepressivo sedativo. Nausea e feci molli che si verificano all'inizio del trattamento di solito si risolvono, mentre il mal di testa grave non sempre si risolve, richiedendo una classe di farmaci diversa. Gli SSRI devono essere interrotti in caso di agitazione (il più delle volte con la fluoxetina). Se si verificano libido, impotenza o anorgasmia a causa degli SSRI, una riduzione della dose o una classe di farmaci diversa può essere d'aiuto.

Antidepressivi

Preparazione	Dose iniziale	Dose di mantenimento	Precauzioni
Eterociclico			Controindicato nei pazienti con malattia coronarica, alcune aritmie, glaucoma ad angolo chiuso, iperplasia prostatica benigna, ernia esofagea; può causare ipotensione ortostatica che porta a cadute e fratture; potenzia gli effetti dell'alcol; aumenta i livelli ematici di antipsicotici
Amitriptilina	25 mg 1 volta	50 mg 2 volte	Provoca aumento di peso
Amoxapina	25 mg 2 volte	200 mg 2 volte	Può causare effetti collaterali extrapiramidali
Clomipramina	25 mg 1 volta	75 mg 3 volte	Riduce la soglia convulsiva a dosi >250 mg/giorno
Desipramina	25 mg 1 volta	300 mg 1 volta	Non utilizzare su pazienti di età inferiore ai 12 anni.
Doxepina	25 mg 1 volta	150 mg 2 volte	Provoca aumento di peso
Imipramina	25 mg 1 volta	200 mg 1 volta	Può causare sudorazione eccessiva e incubi
Maprotilina	75 mg una volta al giorno	225 mg 1 volta	-
Nortriptilina	25 mg 1 volta	150 mg 1 volta	Efficace nella finestra terapeutica
Protriptilina	5 mg 3 volte	20 mg 3 volte	Difficile da dosare a causa della farmacocinetica complessa
Trimipramina	50 mg 1 volta	300 mg 1 volta	Provoca aumento di peso
IMAO			Se assunto insieme a SSRI o nefazodone, può svilupparsi la sindrome serotoninergica; sono possibili crisi ipertensive se somministrato insieme ad altri antidepressivi, farmaci simpaticomimetici o altri farmaci selettivi, determinati cibi e bevande
Isocarbossazide	10 mg 2 volte	20 mg 3 volte	Provoca ipotensione ortostatica
Fenelzina	15 mg di Zraza	30 mg 3 volte	Provoca ipotensione ortostatica
Tranilcipromina	10 mg 2 volte	30 mg 2 volte	Provoca ipotensione ortostatica; ha effetti stimolanti simili alle anfetamine, potenziale di abuso
SSRI
Escitalopram	10 mg 1 volta	20 mg 1 volta	-
Fluoxetina	10 mg 1 volta	60 mg 1 volta	Ha un'emivita molto lunga. L'unico antidepressivo con efficacia comprovata nei bambini.
Fluvoxamina	50 mg 1 volta	150 mg 2 volte	Può causare aumenti clinicamente significativi dei livelli ematici di teofillina, warfarin, clozapina
Paroxetina	20 mg 1 volta 25MrCR1 volta	50 mg 1 volta ogni 62,5 MrCR1	Ha un potenziale maggiore di interazioni tra metaboliti attivi e TCA, carbamazepina, antipsicotici e antiaritmici di tipo 1C rispetto ad altri SSRI; può causare una marcata soppressione dell'eiaculazione
Sertralina	50 mg 1 volta	200 mg 1 volta	Tra gli SSRI, l'incidenza più alta di feci molli
Citalopram	20 mg 1 volta	40 mg 1 volta al giorno	Riduce il potenziale di interazioni farmacologiche grazie al minore effetto sugli enzimi CYP450

Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina

Duloxetina	20 mg 2 volte	30 mg 2 volte	Aumento moderato dose-dipendente della pressione sanguigna sistolica e diastolica; può causare lievi disturbi urinari negli uomini
Venlafaxina	25 mg 3 volte 37,5MrXR1 volta	125 mg di Zraza in 225MrXR1 volte	Aumento moderato dose-dipendente della pressione diastolica Raramente, aumento della pressione sanguigna sistolica (non dose-dipendente) Sintomi di astinenza quando si interrompe rapidamente

Modulatori della serotonina (bloccanti 5-HT)

Mirtazapina	15 mg 1 volta	45 mg 1 volta	Provoca aumento di peso e sedazione
Nefazodone	100 mg 1 volta	300 mg 2 volte	Può causare insufficienza epatica
Trazodone	50 mg 3 volte	100-200 mg 3 volte al giorno	Può causare priapismo Può causare ipotensione ortostatica

Inibitori della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina

Bupropione	100 mg 2 volte	150 Sig. SR Zraza	Controindicato nei pazienti affetti da bulimia e tendenza alle convulsioni;
	150MrSR1 volte	450 mg XL 1 volta	Può interagire con i TCA, aumentando il rischio di convulsioni; può causare
	150 mg XL 1 volta		Compromissioni dose-dipendenti della memoria recente

MAOI - inibitori della monoamino ossidasi, TCA - antidepressivi triciclici, CR - rilascio continuo, XR - rilascio prolungato, 5-HT - 5-idrossitriptamina (serotonina), SR - rilascio lento, XL - rilascio prolungato.

Gli SSRI, che tendono a stimolare molti pazienti depressi, dovrebbero essere somministrati al mattino. Se la dose completa di un antidepressivo eterociclico viene somministrata prima di coricarsi, non si verificherà un aumento della sedazione, gli effetti collaterali diurni saranno ridotti al minimo e la compliance sarà migliorata. Gli IMAO vengono solitamente somministrati al mattino o prima di pranzo per evitare un'iperstimolazione.

La risposta terapeutica alla maggior parte degli antidepressivi si osserva in 2-3 settimane (talvolta dal giorno 4 all'ottava settimana). Nel primo episodio di depressione lieve o moderata, gli antidepressivi devono essere assunti per 6 mesi, per poi essere gradualmente ridotti nell'arco di 2 mesi. In caso di episodi depressivi gravi o ripetuti o di elevato rischio di suicidio, durante il trattamento di mantenimento deve essere assunta una dose che favorisca la remissione completa. Nella depressione psicotica, le dosi massime di venlafaxina o di antidepressivi eterociclici (ad es. nortriptilina) devono essere prescritte per 3-6 settimane; se necessario, possono essere aggiunti antipsicotici (ad es. risperidone, iniziando con 0,5-1 mg per via orale due volte al giorno, aumentando gradualmente a 4-8 mg una volta al giorno; olanzapina, iniziando con 5 mg per via orale una volta al giorno e aumentando gradualmente a 10-20 mg una volta al giorno; quetiapina, iniziando con 25 mg per via orale due volte al giorno e aumentando gradualmente a 200-375 mg per via orale due volte al giorno). Per prevenire lo sviluppo di discinesia tardiva, l'antipsicotico deve essere prescritto alla dose minima efficace e la sua somministrazione deve essere interrotta il prima possibile.

Una terapia antidepressiva di mantenimento per 6-12 mesi (fino a 2 anni nei pazienti over 50) è solitamente necessaria per prevenire le ricadute. La maggior parte degli antidepressivi, in particolare gli SSRI, dovrebbe essere ridotta gradualmente (riduzione del dosaggio del 25% a settimana) piuttosto che bruscamente; la sospensione improvvisa degli SSRI può portare alla sindrome serotoninergica (nausea, brividi, dolori muscolari, vertigini, ansia, irritabilità, insonnia, affaticamento).

Alcuni pazienti utilizzano rimedi erboristici. L'erba di San Giovanni può essere efficace per la depressione lieve, sebbene le prove scientifiche siano contrastanti. L'erba di San Giovanni può interagire con altri antidepressivi.

Terapia elettroconvulsiva nel trattamento del disturbo depressivo

La terapia elettroconvulsiva è spesso utilizzata nel trattamento della depressione grave con pensieri suicidi, della depressione con agitazione o ritardo psicomotorio, della depressione durante la gravidanza e nei casi in cui la terapia precedente si sia rivelata inefficace. I pazienti che si rifiutano di mangiare necessitano della terapia elettroconvulsiva per prevenire la morte. La terapia elettroconvulsiva è efficace anche nella depressione psicotica. L'efficacia di 6-10 sedute di terapia elettroconvulsiva è elevata e questo metodo può salvare la vita. Possono verificarsi riacutizzazioni dopo la terapia elettroconvulsiva, pertanto è necessaria una terapia farmacologica di mantenimento al termine della terapia elettroconvulsiva.

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La fototerapia nel trattamento del disturbo depressivo

La fototerapia può essere utilizzata nei pazienti con depressione stagionale. Il trattamento può essere effettuato a domicilio utilizzando lampade da 2500-10.000 lux a una distanza di 30-60 cm per 30-60 minuti al giorno (più a lungo con fonti di luce meno intense). Per i pazienti che vanno a letto tardi la sera e si svegliano tardi la mattina, la fototerapia è più efficace al mattino, a volte con un'esposizione aggiuntiva di 5-10 minuti tra le 15:00 e le 19:00.