Disturbo ossessivo-compulsivo - Cosa succede?

Patogenesi del disturbo ossessivo-compulsivo

Condizioni simili al disturbo ossessivo-compulsivo furono descritte per la prima volta oltre 300 anni fa. In ogni fase dello sviluppo delle idee sul disturbo ossessivo-compulsivo, esse sono state modificate dal clima intellettuale e scientifico dell'epoca. Nelle prime teorie, condizioni simili al disturbo ossessivo-compulsivo venivano spiegate con esperienze religiose pervertite. Autori inglesi del XVIII e della fine del XVII secolo attribuirono le immagini ossessive blasfeme all'influenza di Satana. Ancora oggi, alcuni pazienti con ossessioni di coscienziosità credono ancora di essere posseduti dal diavolo e cercano di esorcizzare lo spirito maligno da se stessi. Gli autori francesi del XIX secolo, discutendo di ossessioni, sottolinearono il ruolo centrale del dubbio e dell'indecisione. Nel 1837, il medico francese Esquirol usò il termine "folie du doute" (malattia del dubbio) per descrivere questo gruppo di sintomi. Successivamente, autori francesi, tra cui Pierre Janet nel 1902, collegarono lo sviluppo di stati ossessivi alla perdita di volontà e alla scarsa energia mentale.

Per gran parte del XX secolo, le teorie psicoanalitiche sul disturbo ossessivo-compulsivo hanno dominato. Secondo queste teorie, ossessioni e compulsioni sono meccanismi di difesa che rappresentano tentativi disadattivi di affrontare conflitti inconsci irrisolti che hanno origine nelle prime fasi dello sviluppo psicosessuale. La psicoanalisi offre un'elegante metafora per l'attività mentale, ma non si basa su evidenze derivanti dalla ricerca sul cervello. Queste teorie hanno perso il loro fascino perché non hanno portato allo sviluppo di trattamenti efficaci e riproducibili. Gli psicoanalisti si sono concentrati sul significato simbolico di ossessioni e compulsioni, ma non hanno prestato sufficiente attenzione alla forma dei sintomi: pensieri e azioni ripetuti, spiacevoli, privi di significato e violenti. Il contenuto dei sintomi, tuttavia, è più probabile che indichi ciò che è più importante per un dato paziente o ciò che lo spaventa, ma non spiega perché un particolare paziente abbia sviluppato un disturbo ossessivo-compulsivo. D'altro canto, il contenuto di alcuni sintomi, come quelli associati alle condotte di eliminazione o all'accumulo compulsivo, può essere spiegato dall'attivazione di programmi di azione stereotipati (ad esempio atti comportamentali complessi immaturi) implementati da quelle aree del cervello coinvolte nel DOC.

A differenza della psicoanalisi, i modelli di teoria dell'apprendimento del disturbo ossessivo-compulsivo hanno guadagnato popolarità grazie al successo della terapia comportamentale. La terapia comportamentale non si occupa dell'interpretazione psicologica del significato dei sintomi. Secondo le teorie comportamentali, ossessioni e compulsioni sono rinforzate prima dal meccanismo del condizionamento classico e poi da quello operante. Tuttavia, la teoria dell'apprendimento non può spiegare tutti gli aspetti del disturbo ossessivo-compulsivo. Ad esempio, non può spiegare perché alcune compulsioni persistono nonostante causino ansia anziché ridurla. Poiché le compulsioni sono viste come reazioni alle ossessioni, la teoria dell'apprendimento non può spiegare i casi in cui sono presenti solo compulsioni. Inoltre, non può spiegare perché i sintomi ossessivo-compulsivi si manifestino in lesioni cerebrali organiche. Nonostante questi limiti concettuali, l'efficacia della terapia comportamentale basata sull'esposizione (presentazione degli stimoli temuti) e sulla prevenzione della risposta è indubitabile ed è stata confermata da numerosi studi.

Negli ultimi 30 anni, il neurotrasmettitore serotonina (5-idrossitriptamina, 5-HT) è rimasto il principale obiettivo della ricerca sui meccanismi neurochimici del disturbo ossessivo-compulsivo. Il ruolo dei sistemi serotoninergici nello sviluppo del disturbo ossessivo-compulsivo è stato confermato da studi farmacologici e, soprattutto, dall'elevata efficacia degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Tuttavia, le teorie patogenetiche basate sul presunto meccanismo d'azione di farmaci efficaci possono comunque essere errate. È ragionevole supporre che gli SSRI possano esercitare il loro effetto terapeutico potenziando la funzionalità dei sistemi compensatori che rimangono intatti piuttosto che correggendo il difetto primario. La conferma del ruolo patogenetico della serotonina può essere ottenuta studiando misurazioni dirette di parametri neurochimici o mediante neuroimaging funzionale. Sebbene questi studi suggeriscano una certa disfunzione del sistema serotoninergico, non sono riusciti a caratterizzarla con precisione né a identificare il difetto sottostante. Un esempio di tale studio è lo studio degli effetti comportamentali e biochimici della metaclorofenilpiperazina, un agonista/antagonista misto del recettore della serotonina, nel DOC. I risultati di questo studio variavano considerevolmente non solo tra i laboratori, ma anche all'interno dei laboratori stessi. A differenza del disturbo di panico, non vi sono prove di disfunzione delle vie noradrenergiche nel DOC.

Una nuova fase nello studio della patogenesi del disturbo ossessivo-compulsivo è associata allo sviluppo delle seguenti aree:

1. studiare il ruolo dei neurotrasmettitori diversi dalla serotonina;
2. chiarire il ruolo dei circuiti neurali nel cervello;
3. identificazione dei diversi sottotipi del disturbo ossessivo-compulsivo;
4. ricerca sui meccanismi autoimmuni.

Alcune teorie moderne sulla patogenesi del disturbo ossessivo-compulsivo includono molti di questi elementi.

Prove sempre più numerose, inclusi i dati di neuroimaging funzionale, suggeriscono che un circuito neurale che coinvolge i gangli della base e la corteccia orbitofrontale svolga un ruolo importante nella patogenesi del disturbo ossessivo-compulsivo. L'aumento dell'attività metabolica della corteccia orbitofrontale e della corteccia cingolata anteriore è il riscontro più ricorrente negli studi di tomografia a emissione di positroni (PET) e risonanza magnetica funzionale (fMRI) condotti su pazienti con DOC. Alcuni ricercatori suggeriscono che l'aumento dell'attività in queste aree sia una conseguenza di una disfunzione del nucleo caudato, che è strettamente associato a esse. Gli scienziati hanno ipotizzato che l'attivazione anomala della corteccia orbitofrontale e cingolata sia spiegata da uno squilibrio tra le vie dirette e indirette nel circuito striato-pallido-talamo-corticale. Di conseguenza, le informazioni in arrivo vengono erroneamente interpretate come segnali di un problema, si manifesta la sensazione che "qualcosa non vada" e si manifesta la necessità di determinate azioni correttive. Nel paziente affetto da DOC questo processo si manifesta attraverso pensieri ossessivi che disturbano il paziente e con l'attivazione di comportamenti autoprotettivi, come ad esempio ricontrollare le proprie azioni o lavarsi le mani.

È generalmente accettato che il disturbo ossessivo-compulsivo sia una condizione eziologicamente eterogenea. La pratica clinica ne fornisce una prova diretta. In letteratura, si possono trovare numerosi resoconti sullo sviluppo di sintomi ossessivo-compulsivi in caso di encefalite di Economo, trauma cranio-cerebrale, avvelenamento da monossido di carbonio, ictus, corea reumatica (corea di Sydenham), malattia di Huntington e altre lesioni bilaterali dei gangli della base. L'ampia variabilità manifestata nella risposta al trattamento, nel decorso e nello spettro dei disturbi concomitanti indica anch'essa l'eterogeneità del disturbo ossessivo-compulsivo.

Inoltre, l'eterogeneità spiega perché i risultati degli studi sui cambiamenti neurobiologici nel disturbo ossessivo-compulsivo siano così diversi. L'approccio più ragionevole è quello di distinguere i casi di disturbo ossessivo-compulsivo associati alla sindrome di Tourette o ai tic cronici come sottotipo separato. Il ruolo della disfunzione dopaminergica nella sindrome di Tourette sarà discusso più avanti. Sulla base di dati sperimentali e clinici, i ricercatori hanno suggerito che i sintomi ossessivo-compulsivi nei pazienti con sindrome di Tourette siano mediati o controllati dall'interazione tra il sistema serotoninergico e quello dopaminergico.

Negli ultimi anni, è stato suggerito che alcuni casi di disturbo ossessivo-compulsivo a esordio infantile siano causati da un processo autoimmune innescato da un'infezione, simile a quello osservato nella corea di Sydenham, una manifestazione tardiva del reumatismo. È opportuno notare che i sintomi ossessivo-compulsivi si riscontrano in oltre il 70% dei pazienti con corea di Sydenham. Lo sviluppo della corea di Sydenham è associato alla formazione di anticorpi contro lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, che reagiscono in modo incrociato con i neuroni dei gangli della base e di altre parti del cervello. Swedo ha coniato il termine PANDAS (disturbi neuropsichiatrici autoimmuni pediatrici associati a streptococco) per descrivere i casi di disturbo ossessivo-compulsivo a esordio infantile che, come la corea di Sydenham, si sviluppano acutamente a seguito di un'infezione streptococcica e sono caratterizzati dalla presenza di sintomi neurologici con un decorso fluttuante. Questa teoria apre una nuova direzione che sarà senza dubbio oggetto di intense ricerche nei prossimi anni.

Negli ultimi anni, si è assistito anche a una tendenza ad andare oltre i sistemi neurotrasmettitoriali catecolaminergici e a studiare il ruolo di altri neurotrasmettitori nel disturbo ossessivo-compulsivo, inclusi i neuropeptidi. Alcuni scienziati (Leckman et al., 1994) hanno suggerito che il disturbo ossessivo-compulsivo in alcuni pazienti possa essere dovuto a funzioni neurali alterate associate all'ossitocina. In uno dei loro studi, i livelli di ossitocina nel liquido cerebrospinale di pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo isolato erano più elevati rispetto ai controlli sani e ai pazienti con tic (con o senza disturbo ossessivo-compulsivo concomitante). Sono necessarie ulteriori ricerche sul possibile ruolo dei neuropeptidi nella patogenesi e nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.