Diuresi forzata

La diuresi forzata come metodo di disintossicazione si basa sull'uso di farmaci che favoriscono un forte aumento della diuresi; questo è il metodo più comune di trattamento conservativo dell'avvelenamento, in cui l'eliminazione delle sostanze tossiche idrofile viene effettuata principalmente dai reni.

Questi scopi sono meglio soddisfatti dai diuretici osmotici (mannitolo), il cui uso clinico è stato avviato dal medico danese Lassen nel 1960. Un diuretico osmotico si distribuisce solo nel settore extracellulare, non è soggetto a trasformazioni metaboliche, viene completamente filtrato attraverso la membrana basale glomerulare e non viene riassorbito nell'apparato tubulare renale. Il mannitolo è un diuretico osmotico ampiamente utilizzato. Si distribuisce solo nell'ambiente extracellulare, non viene metabolizzato e non viene riassorbito dai tubuli renali. Il volume di distribuzione del mannitolo nell'organismo è di circa 14-16 litri. Le soluzioni di mannitolo non irritano l'intima delle vene, non causano necrosi se somministrate sotto la pelle e vengono somministrate per via endovenosa in una soluzione al 15-20% di 1,0-1,5 g/kg. La dose giornaliera non supera i 180 g.

La furosemide è un potente diuretico (saluretico), la cui azione è associata all'inibizione del riassorbimento di Na+ e Cl e, in misura minore, degli ioni K+. L'efficacia dell'azione diuretica del farmaco, utilizzato in una singola dose di 100-150 mg, è paragonabile all'azione dei diuretici osmotici, ma con somministrazioni ripetute sono possibili perdite più significative di elettroliti, in particolare di potassio.

Il metodo della diuresi forzata è considerato un metodo abbastanza universale per l'eliminazione accelerata di varie sostanze tossiche dall'organismo, tra cui barbiturici, morfina, insetticidi organofosforici (OPI), chinino e ioduro di pachicarpina, dicloroetano, metalli pesanti e altri farmaci escreti dall'organismo attraverso i reni. L'efficacia della terapia diuretica è significativamente ridotta a causa della formazione di un forte legame tra molte sostanze chimiche entrate nell'organismo e proteine e lipidi nel sangue, come si osserva, ad esempio, nell'avvelenamento da fenotiazine, clozapina, ecc. In caso di avvelenamento da sostanze tossiche che danno una reazione acida in soluzione acquosa (barbiturici, salicilati, ecc.), il sangue viene prima alcalinizzato mediante somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio (soluzione al 4%, 500 ml).

La diuresi forzata viene sempre eseguita in tre fasi: carico d'acqua preliminare, somministrazione rapida di un diuretico e infusione di reintegrazione di soluzioni elettrolitiche.

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Si raccomanda la seguente tecnica di diuresi forzata:

In primo luogo, l'ipovolemia che si sviluppa in caso di avvelenamento grave viene compensata mediante somministrazione endovenosa di soluzioni plasmatiche sostitutive. Contemporaneamente, si determina la concentrazione della sostanza tossica nel sangue e nelle urine, l'ematocrito e si inserisce un catetere urinario permanente per misurare la diuresi oraria. Il mannitolo (soluzione al 15-20%) viene somministrato per via endovenosa a getto d'acqua in una quantità di 1,0-1,5 g per 1 kg di peso corporeo del paziente per 10-15 minuti, seguito da una soluzione elettrolitica a una velocità pari alla velocità di diuresi. L'elevato effetto diuretico (500-800 ml/h) viene mantenuto per 3-4 ore, dopodiché viene ripristinato l'equilibrio osmotico. Se necessario, l'intero ciclo viene ripetuto, ma non più di due volte per evitare lo sviluppo di nefropatia osmotica. L'uso combinato di diuretici osmotici con saluretici (furosemide) offre un'ulteriore possibilità di aumentare l'effetto diuretico di 1,5 volte, tuttavia l'elevata velocità e il grande volume di diuresi forzata, che raggiunge i 10-20 l/giorno, rappresentano un potenziale pericolo di rapida lisciviazione degli elettroliti plasmatici dall'organismo.

Per correggere eventuali disturbi nell'equilibrio salino, viene somministrata una soluzione elettrolitica.

Il metodo della diuresi forzata è talvolta chiamato lavaggio del sangue, poiché il carico idroelettrolitico associato comporta un maggiore carico sul sistema cardiovascolare e sui reni. La rigorosa contabilizzazione dei liquidi introdotti ed escreti, la determinazione dell'ematocrito e della pressione arteriosa centrale (PVC) consentono un facile controllo del bilancio idrico corporeo durante il trattamento, nonostante l'elevata diuresi.

Le complicanze del metodo di diuresi forzata (iperidratazione, ipopotassiemia, ipocloremia) sono associate esclusivamente a una violazione della tecnica di utilizzo. Per evitare tromboflebite nel sito di somministrazione delle soluzioni, si raccomanda la cateterizzazione della vena centrale. L'uso prolungato di diuretici osmotici (oltre 3 giorni) può causare nefrosi osmotica e insufficienza renale acuta. Pertanto, la durata della diuresi forzata è solitamente limitata a questi periodi e i diuretici osmotici vengono spesso associati ai saluretici.

Il metodo della diuresi forzata è controindicato nei casi di intossicazione complicata da insufficienza cardiovascolare acuta, nonché in caso di disfunzione renale (oliguria, azotemia, aumento dei livelli di creatinina nel sangue superiore a 221 mmol/l, associato a basso volume di filtrazione). Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, l'efficacia del metodo della diuresi forzata è significativamente ridotta per lo stesso motivo.