Dolore alla schiena e alle gambe

Il dolore alla schiena e alle gambe si divide nei seguenti tipi:

In base alle caratteristiche temporali: acuta (con esordio improvviso e durata fino a 3 mesi), subacuta (con esordio lento e durata costante), cronica (durata superiore a 3 mesi, indipendentemente dalla natura dell'esordio) e ricorrente.

In base alle caratteristiche di localizzazione e distribuzione: dolore locale nella regione lombare inferiore e lombosacrale (il più delle volte lombalgia e lombopatia), riflesso (il dolore è avvertito nella zona che ha un'origine embrionale comune con i tessuti colpiti ed è localizzato il più delle volte nella superficie inguinale, glutea o anteriore, laterale e posteriore della coscia, ma a volte può estendersi fino al ginocchio), radicolare (il dolore è distribuito lungo la distribuzione dermatomerica delle radici spinali; sulla gamba il più delle volte lungo il nervo sciatico) e neurale; infine, ci sono dolori associati principalmente a patologie degli organi interni.

Secondo i meccanismi di insorgenza, tutte le sindromi dolorose nella letteratura nazionale sono divise anche in due gruppi: riflesse, che non presentano segni di danno al sistema nervoso periferico, e compressive (principalmente radicolopatia).

Il dolore non associato al coinvolgimento delle radici e dei nervi periferici, così come degli organi interni, è classificato come dolore muscoloscheletrico (aspecifico, correlato all'età o associato a microlesioni, o a disfunzioni muscoloscheletriche, alterazioni muscoloscheletriche). Questo è il tipo di dolore più comune (quasi il 98% di tutti i casi di mal di schiena). Nella classificazione ICD 10, le sindromi dolorose aspecifiche alla schiena (con possibile irradiazione alle estremità) sono classificate nella classe XIII "Malattie dell'apparato muscoloscheletrico e del tessuto connettivo".

Oltre a considerare il tipo di dolore, è importante analizzare la sua tipologia (la sua natura e la sua distribuzione).

È importante notare che la terminologia utilizzata nella letteratura russa per descrivere le sindromi lombari non sempre soddisfa i requisiti accademici, è ricca di neologismi e non è accettata nella maggior parte dei paesi sviluppati. Nella letteratura russa, i termini "osteocondrosi" e "manifestazioni neurologiche dell'osteocondrosi spinale" sono usati in un senso eccessivamente ampio.

Per la diagnosi sono particolarmente importanti le seguenti caratteristiche del dolore: localizzazione e distribuzione (zona di irradiazione); natura (qualità) del dolore; caratteristiche temporali (inizio, decorso intermittente o progressivo; periodi di sollievo, remissione, esacerbazione); gravità della sindrome dolorosa e dinamica della gravità del dolore; fattori provocatori e allevianti; manifestazioni concomitanti (sensoriali, motorie, vegetative e altre) (deficit neurologici); presenza di altre malattie somatiche (diabete mellito, malattie vascolari, tubercolosi, artrite, carcinoma, ecc.); è sempre importante prestare attenzione ai tratti della personalità del paziente e ai possibili sintomi di tossicodipendenza.

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V. Altre cause di dolore alla schiena e alle gambe

Altre cause di dolore alla schiena e alle gambe includono il dolore fantasma, il dolore riferito da patologie viscerali (infiltrati infiammatori e tumori nello spazio retroperitoneale, patologie del tratto gastrointestinale, dell'apparato genitourinario, aneurisma aortico) e patologie ortopediche. Il dolore alle gambe può essere causato dalla sindrome del letto muscolare (ad esempio, la "sindrome tibiale anteriore"), dal tumore di Barré-Masson.

Il dolore fantasma, per le sue specifiche manifestazioni cliniche, raramente suscita seri dubbi diagnostici.

Ci sono alcuni segnali d'allarme (nella storia e nello stato) che dovrebbero essere notati e che potrebbero indicare possibili cause più gravi del mal di schiena:

I. Nell'anamnesi:

1. Aumento del dolore a riposo o di notte.
2. Aumento dell'intensità del dolore nel giro di una settimana o più.
3. Anamnesi di tumore maligno.
4. Anamnesi di malattia infettiva cronica.
5. Storia di traumi.
6. Durata del dolore superiore a 1 mese.
7. Anamnesi di trattamento con corticosteroidi.

II. Durante l'esame obiettivo:

1. Febbre inspiegabile.
2. Perdita di peso inspiegabile.
3. Dolore alla leggera percussione dei processi spinosi.
4. Natura insolita del dolore: sensazione di passaggio di corrente elettrica, colorazione parossistica e vegetativa.
5. Irradiazione insolita del dolore (cintura, perineo, addome, ecc.).
6. Relazione del dolore con l'assunzione di cibo, la defecazione, i rapporti sessuali, la minzione.
7. Disturbi somatici associati (gastrointestinali, genitourinari, ginecologici, ematologici, ecc.).
8. Deficit neurologico rapidamente progressivo.

La lombalgia infantile può essere causata da processi associati alla mancata chiusura degli archi vertebrali (nella forma cistica), alla sindrome del filo terminale rigido, alla lombalizzazione grossolana o sacralizzazione e ad altre patologie ortopediche.

Tra le possibili cause somatiche del dolore alla schiena e alle gambe negli adulti, le più importanti sono: mieloma, malattie delle vie urinarie e dei reni, tubercolosi, sifilide, brucellosi, sarcoidosi, polimiosite, aneurisma aortico dissecante, malattie pancreatiche, ulcera duodenale, malattie ginecologiche, gravidanza ectopica, spondilopatia ormonale, sindromi iatrogene (complicanze post-iniezione), coxartrosi, occlusione dell'arteria femorale.

Dolore alla schiena e alle gambe a seconda della fonte del dolore:

I. Dolore di natura vertebrogena:

1. Protrusione e prolasso del disco.
2. Instabilità del segmento spinale e spondilolistesi.
3. Stenosi lombare.
4. Spondilite anchilosante.
5. Spondilite di altra eziologia.
6. Frattura vertebrale.
7. Tumore vertebrale (primario o metastatico), mieloma.
8. Malattia di Paget.
9. Malattia di Recklinghausen.
10. Osteomielite della vertebra.
11. Osteofiti.
12. Spondilosi lombare.
13. Altre sondilopatie e malformazioni congenite.
14. Sindrome delle faccette.
15. Osteoporosi.
16. Sacralizzazione e lombalizzazione.

Processi patologici della colonna vertebrale che possono talvolta causare lesioni da compressione delle radici, delle membrane, dei vasi e della sostanza del midollo spinale.

II. Dolore di origine non vertebrale:

1. Sindromi del tunnel:
   • neuropatia del nervo cutaneo femorale laterale;
   • neuropatia dell'otturatore;
   • neuropatia del nervo sciatico;
   • neuropatia del nervo femorale;
   • neuropatia del nervo peroneo comune e dei suoi rami;
   • neuropatia del nervo tibiale;
   • Metatarsalgia di Morton.
2. Neuropatie traumatiche; ganglionite erpetica (herpes zoster); nevralgia posterpetica.
3. Mononeuropatie e polineuropatie metaboliche.
4. Tumori del midollo spinale (extra- e intraspinali) e della cauda equina.
5. Ascesso o ematoma epidurale.
6. Carcinoma meningeo o meningite cronica.
7. Neurinoma della radice spinale.
8. Sindrome dolorosa regionale complessa (distrofia simpatica riflessa).
9. Sifilide spinale.
10. Dolore centrale (talamico).
11. Plessopatie.
12. Sindrome dolore-fascicolazione.
13. Siringomielia.
14. "Claudicazione intermittente" della cauda equina.
15. Disturbo circolatorio spinale acuto.

III. Sindromi dolorose miofasciali.

IV. Dolore psicogeno.

V. Altri motivi.

I. Dolore alla schiena e alle gambe di origine vertebrogena

Un danno a un disco lombare specifico può essere un riscontro radiologico accidentale o causare una varietà di sindromi dolorose. Dolore localizzato nella regione lombare, dolore locale e riflesso, dolore radicolare e una sindrome radicolare conclamata con sintomi di prolasso possono essere osservati isolatamente o in combinazione.

Alcuni processi patologici della colonna vertebrale (nei suoi dischi, articolazioni, legamenti, muscoli e tendini) si manifestano come dolore muscoloscheletrico, tensione muscolare e alterazioni della mobilità (blocco o instabilità) del segmento motorio della colonna vertebrale (protrusione del disco, osteofiti, spondilosi lombare, sacralizzazione e lombarizzazione, artropatia delle faccette articolari, osteoporosi, alcune spondilopatie), mentre altre patologie portano a lesioni da compressione della radice nervosa, cauda equina, sacco durale, midollo spinale: ernia del disco; alterazioni della colonna vertebrale legate all'età che portano alla stenosi del canale spinale; talvolta - sindrome delle faccette articolari, spondilite; tumori; fratture da compressione delle vertebre; spondilolistesi; spondilopatie accompagnate da deformazione della colonna vertebrale.

Il primo gruppo di disturbi (dolore muscoloscheletrico) è molto più comune del secondo. Nel dolore muscoloscheletrico, non si riscontra alcuna correlazione tra le manifestazioni cliniche della sindrome dolorosa e le alterazioni morfologiche delle strutture della colonna vertebrale.

In assenza di sintomi da compressione, il disco interessato viene individuato mediante palpazione (tensione muscolare locale) o percussione dei processi spinosi, nonché mediante metodi di neuroimaging. Spesso il paziente assume una postura patologica con il tronco inclinato verso il lato opposto e presenta movimenti limitati nel segmento spinale. Un dolore lombare isolato è più tipico di una rottura dell'anello fibroso, sindrome delle faccette articolari, mentre il dolore lungo il nervo sciatico indica più spesso una protrusione discale o una stenosi lombare del canale spinale. Un danno discale grave è solitamente preceduto da molteplici episodi di lombalgia nell'anamnesi.

Le cause più comuni di mal di schiena e dolore lungo il nervo sciatico sono cinque:

1. Ernia del disco.
2. Rottura dell'anello fibroso.
3. Dolore miogenico.
4. Stenosi spinale.
5. Artropatia delle faccette.

L'ernia del disco è caratterizzata da: anamnesi di trauma specifico; dolore alla gamba più intenso del mal di schiena; presenza di sintomi di prolasso e segno di Laségué; aumento del dolore in posizione seduta, piegandosi in avanti, tossendo, starnutendo e raddrizzando la gamba, flessione plantare del piede omolaterale (e talvolta controlaterale); evidenza radiologica di coinvolgimento radicolare (TC). Le manifestazioni dell'ernia del disco dipendono dal suo grado (protrusione, prolasso), dalla mobilità e dalla direzione (mediale, posterolaterale, foraminale, extraforaminale).

La rottura dell'anello fibroso è caratterizzata da: anamnesi di trauma; il dolore alla schiena è solitamente più intenso del dolore alle gambe. Il dolore alle gambe può essere bilaterale o monolaterale. È presente il segno di Lasègue (ma non vi è conferma radiologica di compressione radicolare). Il dolore aumenta sedendosi, piegandosi in avanti, tossendo, starnutendo e raddrizzando la gamba.

Il dolore miogeno (dolore di origine muscolare) è caratterizzato da una storia di stiramento muscolare; esiste un'associazione tra dolore ricorrente e stiramento muscolare. Lo stiramento dei muscoli lombari paravertebrali ("miosite") causa dolore. Lo stiramento del grande gluteo causa dolore in quest'area e nella coscia. Il dolore è monolaterale o bilaterale piuttosto che localizzato sulla linea mediana e non si estende oltre il ginocchio. Il dolore e la tensione muscolare aumentano al mattino e dopo il riposo, e con il freddo. Il dolore aumenta con il lavoro muscolare prolungato; è più intenso dopo la cessazione del lavoro muscolare (immediatamente dopo la sua conclusione o il giorno successivo). La gravità dei sintomi dipende dal grado di carico muscolare. Si rileva una tensione locale nei muscoli coinvolti; il dolore aumenta con la contrazione attiva e passiva del muscolo. La TC non rivela alcuna patologia.

La stenosi lombare è caratterizzata da dolore alla schiena e/o alle gambe (bilaterale o monolaterale) che si manifesta dopo aver camminato per una certa distanza; i sintomi peggiorano con la continuazione della camminata. Si manifestano debolezza e intorpidimento alle gambe. La flessione allevia i sintomi. Non vi sono sintomi di prolasso. La TC può mostrare una riduzione dello spessore del disco, ipertrofia delle faccette articolari e spondilolistesi degenerativa.

Artropatia delle faccette articolari. È caratterizzata da una storia di trauma; tensione localizzata su un lato, sopra l'articolazione. Il dolore si manifesta immediatamente all'estensione della colonna vertebrale; aumenta con la flessione verso il lato dolente. Si risolve con l'iniezione di un anestetico o di un corticosteroide nell'articolazione.

Un segno di Lasègue positivo suggerisce il coinvolgimento delle radici lombosacrali o del nervo sciatico. In presenza di radicolopatia, la natura dei sintomi neurologici permette di identificare la radice interessata.

Nella maggior parte dei casi, è interessato il disco L4-L5 (radice L5) o il disco L5-S1 (radice S1). Gli altri dischi a livello lombare sono raramente coinvolti: meno del 5% dei casi. Protrusioni o prolassi dei dischi lombari possono causare radicolopatia, ma non mielopatia, poiché il midollo spinale termina al di sopra del disco L1-L2.

Nel determinare il livello della radice interessata si tiene conto della localizzazione dei disturbi sensoriali, della localizzazione dei disturbi motori (vengono identificati i muscoli in cui si rileva debolezza, nonché le caratteristiche della distribuzione del dolore e lo stato dei riflessi).

I sintomi della protrusione del disco L3-L4 (compressione della radice L4) includono debolezza del muscolo quadricipite e riflesso del ginocchio ridotto o assente; è possibile iperestesia o ipoestesia nel dermatomero L4.

I segni di protrusione discale L1-L5 (compressione della radice di L5) sono debolezza del muscolo tibiale anteriore, dell'estensore delle dita e del muscolo lungo dell'alluce. Si evidenzia una debolezza caratteristica dei muscoli estensori delle dita dei piedi; debolezza di questi muscoli si manifesta anche con la compressione della radice di S1. Si osservano disturbi della sensibilità a livello del dermatomero L5.

I sintomi della protrusione discale L5-S1 (compressione della radice di S1) si manifestano con debolezza dei muscoli posteriori della coscia (bicipite femorale, semimembranoso, semitendinoso), che estendono l'anca e flettono la gamba. Si riscontra anche debolezza del muscolo grande diluito e del gastrocnemio. Il riflesso achilleo è ridotto o assente. Si osserva un disturbo della sensibilità a livello del dermatomero di S1.

Un prolasso discale centrale di grandi dimensioni può causare radicolopatia bilaterale e talvolta portare a una sindrome acuta della cauda equina con dolore intenso, paralisi flaccida delle gambe, areflessia e disturbi pelvici. La sindrome richiede un intervento neurochirurgico tempestivo, ove possibile.

II. Dolore alla schiena e alle gambe di origine non vertebrale

Principali sindromi del tunnel:

Neuropatia del nervo cutaneo femorale laterale (malattia di Roth-Bernhardt). La compressione del nervo a livello del legamento inguinale è la causa più comune di "meralgia parestesica". Si osservano tipiche sensazioni di intorpidimento, bruciore, formicolio e altre parestesie nella parte anterolaterale della coscia, che aumentano con la compressione della parte laterale del legamento inguinale.

Diagnosi differenziale con lesioni delle radici L2g - L3 (accompagnate però da perdita motoria) e coxartrosi, in cui il dolore è localizzato nelle parti superiori della superficie esterna della coscia e non sono presenti le tipiche parestesie e disturbi sensitivi.

Neuropatia del nervo otturatorio. Una sindrome rara che si sviluppa quando il nervo viene compresso da un ematoma retroperitoneale, da un tumore della testa fetale, da un tumore cervicale o ovarico e da altri processi, inclusi quelli che restringono il canale otturatorio. La sindrome si manifesta con dolore nella zona inguinale e nella parte interna della coscia, con parestesia e ipoestesia nel terzo medio e inferiore della parte interna della coscia. Può essere presente ipotrofia dei muscoli della parte interna della coscia e riduzione della forza dei muscoli che adducono la coscia. Talvolta il riflesso degli adduttori della coscia viene perso o ridotto.

Neuropatia del nervo sciatico (sindrome del piriforme). Caratterizzata da indolenzimento del muscolo piriforme nel punto di uscita del nervo sciatico e dolore sordo lungo la parte posteriore della gamba. In questo caso, la zona di ridotta sensibilità non supera il livello dell'articolazione del ginocchio. Quando la sindrome del piriforme e la radicolopatia da compressione delle radici del nervo sciatico si combinano, si manifesta un'ipoestesia di tipo lampante con diffusione dei disturbi sensoriali e motori (atrofia) alla regione glutea. In caso di grave compressione del nervo sciatico, la caratteristica sindrome dolorosa (sciatica) è accompagnata da una riduzione o perdita del riflesso achilleo. La paresi dei muscoli del piede si sviluppa meno frequentemente.

Neuropatia del nervo femorale. Il danno da compressione del nervo femorale si sviluppa più spesso nel punto in cui il nervo passa tra le ossa pelviche e la fascia iliaca (ematoma, linfonodi ingrossati, tumore, legatura durante erniotomia), che si manifesta con dolore all'inguine con irradiazione alla coscia e alla regione lombare, ipotrofia e debolezza del muscolo quadricipite della coscia, perdita del riflesso del ginocchio, instabilità durante la deambulazione. Talvolta il paziente assume una postura caratteristica sul lato dolorante con flessione della colonna lombare, così come delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. I disturbi sensoriali si riscontrano principalmente nella metà inferiore della coscia, sulla sua superficie anteriore e interna, nonché sulla superficie interna dello stinco e del piede.

Neuropatia del nervo peroneo comune e dei suoi rami. Il nervo peroneo comune e i suoi rami principali (nervi peronei superficiale, profondo e ricorrente) sono più spesso colpiti in prossimità del collo del perone, sotto la fascia fibrosa del muscolo peroneo lungo. Si osservano parestesie lungo la superficie esterna della gamba e del piede e ipoestesia in quest'area. La compressione o il picchiettamento nella zona della testa superiore del perone causano un dolore caratteristico. Si osserva paralisi degli estensori del piede (piede cadente) e la relativa andatura.

Diagnosi differenziale con danno alla radice L5 (radicolopatia con sindrome sciatica paralizzante), le cui manifestazioni cliniche includono paresi non solo degli estensori del piede, ma anche dei corrispondenti muscoli glutei. Quest'ultima si manifesta con una riduzione della forza di spinta della gamba estesa sul letto in posizione supina.

La neuropatia del nervo tibiale di origine compressiva (sindrome del tunnel tarsale) si sviluppa solitamente dietro e sotto il malleolo mediale e si manifesta con dolore alla superficie plantare del piede e alle dita durante la deambulazione, spesso con irradiazione verso l'alto lungo il nervo sciatico, nonché parestesia e ipoestesia principalmente a livello della pianta del piede. La compressione e il picchiettamento dietro la caviglia, così come la pronazione del piede, aumentano la parestesia e il dolore e ne causano l'irradiazione alla tibia e al piede. Meno frequentemente, sono compromesse le funzioni motorie (flessione e divaricazione delle dita).

La metatarsalgia di Morton si sviluppa quando i nervi plantari digitali I, II o III vengono premuti contro il legamento metatarsale trasverso (che si estende tra le teste delle ossa metatarsali) e si manifesta con dolore nella zona delle porzioni distali delle ossa metatarsali durante la deambulazione o la stazione eretta prolungata. I nervi degli spazi interossei II e III sono più spesso colpiti. L'ipoestesia in quest'area è caratteristica.

Le neuropatie traumatiche degli arti inferiori sono facilmente riconoscibili dalla presenza di una storia di trauma, mentre la ganglionite erpetica e la nevralgia posterpetica sono riconoscibili dalle corrispondenti manifestazioni cutanee dell'herpes zoster.

Mono- e polineuropatie metaboliche. Alcune varianti di polineuropatia diabetica, come la mononeuropatia multipla con coinvolgimento predominante dei muscoli prossimali (amiotrofia diabetica), sono accompagnate da sindrome dolorosa grave.

La sindrome dolorosa nei tumori del midollo spinale (extra- e intraspinali) è caratterizzata da un decorso progressivo con progressivo peggioramento del difetto neurologico. Un tumore della coda equina si manifesta con una sindrome dolorosa pronunciata e persistente nella zona delle radici corrispondenti, ipoestesia di piedi e tibie, perdita dei riflessi achillei e plantari, paraparesi prevalentemente distale e disfunzione degli organi pelvici.

Un ascesso epidurale è caratterizzato da dolore lombare a livello della lesione (solitamente nella regione lombare inferiore e medio-toracica), seguito dall'aggiunta di una sindrome radicolare sviluppata e, infine, da paresi e paralisi sullo sfondo dei sintomi generali del processo infiammatorio (febbre, VES accelerata). La puntura lombare per un ascesso epidurale è un errore medico dovuto al rischio di meningite purulenta con conseguente deficit neurologico invalidante.

L'aracnoidite spinale viene spesso rilevata come reperto radiologico privo di significato clinico (di solito dopo un intervento neurochirurgico o una mielografia); raramente, può progredire. Nella maggior parte dei casi, la relazione tra la sindrome dolorosa e il processo adesivo delle membrane è incerta e discutibile.

L'ematoma epidurale è caratterizzato dallo sviluppo acuto di una sindrome dolorosa e di sintomi di compressione del midollo spinale.

La carcinomatosi delle meningi a livello del sacco durale lombare si manifesta con una sindrome dolorosa, un quadro di irritazione delle meningi e viene diagnosticata mediante esame citologico del liquido cerebrospinale.

Il neurinoma della radice spinale è caratterizzato da tipici dolori "lancinanti" di elevata intensità, manifestazioni motorie e sensoriali di danno alla radice corrispondente, spesso un blocco dello spazio subaracnoideo e un elevato contenuto proteico (nel caso del neurinoma della radice lombare).

La sindrome dolorosa regionale complessa (distrofia simpatica riflessa) è una combinazione di dolore urente, sordo e lancinante con disturbi sensoriali (ipestesia, iperpatia, allodinia, ovvero percezione di stimoli non dolorosi come dolorosi) e disturbi vegetativo-trofici, tra cui l'osteoporosi, nell'area della sindrome dolorosa. La sindrome spesso regredisce dopo il blocco simpatico. Si sviluppa spesso dopo microtraumi dell'arto o la sua immobilizzazione e può essere accompagnata da sintomi di coinvolgimento dei nervi periferici.

La sifilide spinale (meningomielite sifilitica, pachimeningite spinale sifilitica, sifilide vascolare spinale, tabe dorsale) può includere nelle sue manifestazioni cliniche dolore alla schiena e alle gambe, ma il dolore solitamente non è una delle principali manifestazioni della neurosifilide ed è accompagnato da altri sintomi tipici.

Il dolore centrale (talamo) si sviluppa solitamente nei pazienti che hanno avuto un ictus dopo un lungo periodo di latenza (diversi mesi); progredisce sullo sfondo del ripristino delle funzioni motorie ed è caratterizzato da una distribuzione prevalentemente emitipica con una spiacevole sfumatura urente. Il dolore centrale è stato descritto anche in caso di ictus a localizzazione extratalamica. Non risponde alla somministrazione di analgesici. La presenza di un ictus nell'anamnesi e la natura della sindrome dolorosa, che ricorda il "bruciore di una mano immersa in acqua ghiacciata", determinano la diagnosi clinica di questa sindrome. Spesso si riscontra allodinia (la comparsa di dolore durante il movimento di un arto). Il dolore alle gambe in questa sindrome è solitamente parte di una sindrome dolorosa più diffusa.

Un danno al plesso (lombare e/o sacrale) può causare dolore nella regione lombare e nella gamba. Nella plessopatia lombare, il dolore è localizzato nella regione lombare con irradiazione all'inguine e alla parte interna della coscia. Si osservano disturbi sensoriali nella parte anteriore, laterale e interna della coscia. Si nota debolezza nella flessione e nell'adduzione dell'anca, nonché nell'estensione della parte inferiore della gamba. I riflessi del ginocchio e degli adduttori sono ridotti sul lato interessato. Pertanto, i "sintomi di perdita" motori e sensoriali nella plessopatia indicano un danno a più di un nervo periferico. La debolezza si riscontra principalmente nei muscoli prossimali: sono interessati l'ileopsoas, i muscoli glutei e gli adduttori della coscia.

La plessopatia sacrale è caratterizzata da dolore a livello dell'osso sacro, dei glutei e del perineo, con irradiazione alla parte posteriore della gamba. I disturbi sensoriali interessano il piede, la tibia (ad eccezione della superficie interna) e la parte posteriore della coscia. Si evidenzia debolezza dei muscoli del piede e dei flessori della tibia. La rotazione e l'abduzione dell'anca sono difficoltose.

Cause di plessopatia: traumi (inclusi traumi alla nascita e interventi chirurgici), tumori retroperitoneali, ascessi, malattie linfoproliferative, plessopatia lombosacrale idiopatica, vasculite in patologie sistemiche, aneurismi dell'aorta addominale e delle arterie pelviche, plessopatia da radiazioni, ematomi dovuti a trattamento con anticoagulanti e altre patologie degli organi pelvici. È necessario un esame rettale; per le donne, un consulto ginecologico.

Molti processi patologici (traumi, tumori maligni, diabete mellito, ecc.) possono colpire il sistema nervoso periferico a più livelli contemporaneamente (radici, plesso, nervi periferici).

La sindrome da "dolore muscolare e fascicolazioni" (sindrome da "dolore muscolare - fascicolazioni", "sindrome da crampi e fascicolazioni", "malattia benigna del motoneurone") si manifesta con crampi (nella maggior parte dei casi alle gambe), fascicolazioni costanti e/o miochimia. I crampi aumentano con lo sforzo fisico, nei casi più gravi già durante la deambulazione. I riflessi tendinei e la sfera sensoriale sono intatti. Si osserva un buon effetto della carbamazepina o dell'antelopsina. La patogenesi di questa sindrome non è chiara. La sua fisiopatologia è associata a "iperattività delle unità motorie".

La siringomielia raramente causa dolore lombare e alle gambe, poiché la forma lombosacrale di questa malattia è rara. Si manifesta con paresi flaccida, gravi disturbi trofici e disturbi sensoriali dissociati. La diagnosi differenziale con il tumore intramidollare si effettua utilizzando metodi di neuroimaging, esame del liquido cerebrospinale e analisi del decorso della malattia.

La "claudicatio intermittens" della cauda equina può essere di origine sia vertebrogena che non vertebrogena. Si manifesta con dolore transitorio e parestesia nella proiezione di alcune radici della coda dell'equina, che si sviluppa negli arti inferiori in stazione eretta o durante la deambulazione. La sindrome si sviluppa in forme miste di stenosi lombare (una combinazione di stenosi ed ernia del disco), in cui soffrono sia le radici che i vasi concomitanti. Questa "claudicatio intermittens caudogenica" va distinta dalla "claudicatio intermittens mielogena", che si manifesta principalmente con debolezza transitoria alle gambe. Questa debolezza è provocata dalla deambulazione e diminuisce a riposo; può essere accompagnata da una sensazione di pesantezza e intorpidimento alle gambe, ma non si osserva una sindrome dolorosa pronunciata, come nella claudicatio intermittens caudogenica o nell'endoarterite obliterante.

Il disturbo circolatorio spinale acuto si manifesta con paraparesi flaccida del basso ventre, disfunzione degli organi pelvici e disturbi sensoriali, a sviluppo improvviso (sebbene il grado di gravità possa variare). La sindrome dolorosa spesso precede o accompagna la prima fase del decorso dell'ictus spinale.

IV. Dolore psicogeno alla schiena e alla gamba

Il dolore psicogeno nella regione lombare e negli arti inferiori è solitamente parte di una sindrome dolorosa più generalizzata e si osserva nel quadro di disturbi comportamentali associati a disturbi emotivo-personali (nevrotici, psicopatici e psicotici). La sindrome dolorosa è parte di disturbi somatici in disturbi depressivi, ipocondriaci o di conversione, disturbi dell'umore, stati d'ansia.

Il dolore alla schiena e alle gambe può essere un sintomo di schizofrenia, disturbi della personalità e demenza.

Un dolore strettamente localizzato in assenza di disturbi mentali richiede una ricerca persistente delle fonti somatiche della sindrome dolorosa.

Dolore alla schiena e alle gambe a seconda della topografia

I. Mal di schiena (dorsalgia)

Un dolore prevalentemente localizzato nella parte superiore o centrale della schiena può essere causato dalla malattia di Scheuermann, dalla spondilite toracica o dal morbo di Bechterew. Può essere il risultato di un'eccessiva attività muscolare, della sindrome scapolo-costale o di una neuropatia traumatica dei nervi intercostali. Un forte dolore interscapolare può essere segno di un tumore spinale, di una spondilite, di un ematoma epidurale o di una mielite trasversa incipiente.

Il mal di schiena ha più spesso cause ortopediche: osteocondrosi; spondilosi; spondilolistesi e spondilolisi; fenomeno di Boostrup - un aumento delle dimensioni verticali dei processi spinosi delle vertebre lombari, che a volte porta al contatto tra i processi di vertebre adiacenti; sacroileite; coccigodinia. I giovani uomini possono essere affetti dal morbo di Bechterew che coinvolge l'articolazione sacroiliaca (dolore notturno in posizione sdraiata). La degenerazione e il danno al disco sono una causa comune di mal di schiena. Altre possibili cause: cisti aracnoidea nella regione sacrale, suture muscolari locali nei muscoli glutei, sindrome del piriforme.

II. Dolore alla gamba

Il dolore che si irradia dalla regione lombare alla parte superiore della coscia è spesso associato a irritazione del nervo sciatico o delle sue radici (solitamente dovuta a protrusione o prolasso di un'ernia del disco nella colonna lombare). Il dolore radicolare lombosacrale può essere una manifestazione di leptomeningite adesiva cronica o di un tumore. Un quadro simile si osserva con i tumori del plesso sacrale (ad esempio, in caso di tumore retroperitoneale). A differenza del danno alle radici, la compressione di questo plesso causa disturbi della sudorazione (le fibre sudomotorie fuoriescono dal midollo spinale attraverso le radici anteriori L2-L3 e attraversano il plesso). I disturbi della sudorazione sono anche caratteristici della neuropatia ischemica del nervo sciatico (vasculite). In rari casi, il dolore in questa localizzazione è una manifestazione di un tumore del midollo spinale. Altre cause: sindrome del piriforme, borsite glutea, claudicatio intermittens caudale (le vene varicose epidurali sono attualmente considerate meno importanti).

Il dolore nella zona laterale della coscia può essere causato da irradiazione pseudoradicolare in caso di patologie dell'articolazione dell'anca (distribuzione del dolore simile a un lampasso). Tale dolore può anche essere associato a lesioni delle radici lombari superiori (ad esempio, in caso di ernia del disco) e si manifesta con lombalgia acuta, la corrispondente sindrome vertebrale, debolezza del muscolo quadricipite della coscia, riduzione del riflesso del ginocchio, dolore alla rotazione della gamba tesa e deficit sensoriale nella zona della radice L4. Il dolore bruciante nella zona laterale della coscia è caratteristico della meralgia parestesica di Roth-Bernard (sindrome del tunnel del nervo cutaneo laterale della coscia).

Il dolore che si irradia lungo la superficie anteriore della coscia è spesso causato da un danno predominante al nervo femorale (ad esempio, dopo la riparazione di un'ernia o altri interventi chirurgici al basso ventre). Tale danno si manifesta con debolezza del muscolo quadricipite della coscia, riduzione o perdita del riflesso del ginocchio e disturbi sensoriali tipici della patologia del nervo femorale.

La diagnosi differenziale tra lesione radicolare di L3-L4 e compressione tumorale del plesso lombare è spesso molto difficile. Un dolore intenso con atrofia dei muscoli della coscia è spesso causato da neuropatia prossimale asimmetrica nel diabete mellito. Un dolore estremamente intenso in quest'area, che si manifesta insieme a paresi del muscolo quadricipite femorale, può essere causato da un ematoma retroperitoneale (solitamente durante il trattamento con anticoagulanti).

Il dolore all'articolazione del ginocchio è solitamente associato a disturbi ortopedici (rotula, menisco, patologie del ginocchio e talvolta dell'anca). Parestesie e dolore nella zona di innervazione del nervo otturatore possono talvolta diffondersi alla regione mediale dell'articolazione del ginocchio (tumore alla prostata o ad altri organi pelvici, frattura dell'osso pelvico), che si accompagna anche a debolezza degli adduttori dell'anca.

Il dolore nella zona tibiale può essere bilaterale: sindrome delle gambe senza riposo, sindrome da fascicolazioni muscolari e dolori muscolari, polineuropatia cronica. La sindrome dolorosa monolaterale è talvolta associata alla sindrome del letto muscolare.

La claudicatio intermittens caudogena (vedi sopra) può essere monolaterale o bilaterale. La sindrome mialgica a livello delle tibie è tipica delle infezioni che interessano le vie respiratorie superiori (miosite acuta). La sindrome dolorosa è tipica dei crampi notturni (può essere monolaterale o bilaterale). Altre cause: endoarterite obliterante (caratterizzata dall'assenza di polso sull'arteria dorsale del piede, tipica claudicatio intermittens, disturbi trofici), stenosi lombare, sindromi del tunnel carpale (vedi sopra), occlusione dell'arteria tibiale anteriore (ostruzione arteriosa acuta).

Il dolore nella zona del piede è spesso causato da cause ortopediche (piede piatto, speroni plantari, alluce valgo, ecc.). Il dolore bilaterale al piede può manifestarsi come parestesia urente in caso di polineuropatia o essere una manifestazione di eritromelalgia (idiopatica e sintomatica). Il dolore monolaterale al piede è caratteristico della sindrome del tunnel tarsale e della metatarsalgia di Morton.

III. Sindromi dolorose miofasciali alla schiena e alla gamba

L'origine di questo gruppo di sindromi dolorose sono i muscoli della regione lombare e glutea, solitamente accompagnati da dolore in un'altra sede (dolore riflesso). È necessario ricercare i trigger point nell'area dei muscoli della coscia e della tibia e analizzare il quadro clinico del dolore per una diagnosi accurata della sindrome miofasciale.

La coccigodinia (sindrome del pavimento pelvico) è molto spesso una sindrome miofasciale nella zona del muscolo perineale, che si manifesta con uno spasmo locale con accorciamento dei legamenti pelvici.

Test diagnostici per il dolore alla schiena e alle gambe:

1. Esame neuroortopedico.
2. Radiografia della colonna lombare e sacrale con test funzionali.
3. tomografia computerizzata
4. Risonanza magnetica
5. Mielografia (ora meno utilizzata).
6. Ecografia degli organi addominali
7. tomografia a emissione di positroni
8. Analisi del sangue cliniche e biochimiche
9. Calcio, fosforo e fosfatasi alcalina e acida
10. Analisi delle urine
11. Esame e coltura del liquido cerebrospinale
12. EMG

Potrebbero essere necessari i seguenti esami: test di tolleranza al glucosio, elettroforesi delle proteine sieriche, test di coagulazione, radiografia degli arti, ecografia del flusso sanguigno (nonché degli organi addominali e pelvici), arteriografia, scintigrafia ossea, biopsia dei linfonodi (muscoli, nervi), pressione sanguigna negli arti inferiori (aneurisma dissecante), rettoscopia, consulenza con un terapista e altri esami (se indicato).

Il mal di schiena in gravidanza può avere altre cause: ernia del disco (aumenta in posizione eretta e seduta, diminuisce in posizione sdraiata); lisi del tessuto osseo nella sinfisi pubica (il dolore si intensifica in posizione eretta e mentre si cammina); osteoporosi transitoria dell'anca; disfunzione dell'articolazione sacroiliaca.