Emocromatosi primaria: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'emocromatosi primaria è una malattia congenita caratterizzata da grave accumulo di ferro, che causa danni ai tessuti. La malattia non si manifesta clinicamente fino a quando non si sviluppa un danno d'organo, spesso irreversibile. I sintomi includono debolezza, epatomegalia, pigmentazione cutanea bronzea, calo della libido, artralgia, manifestazioni di cirrosi, diabete e cardiomiopatia. La diagnosi si basa sulla misurazione del ferro sierico e sui test genetici. Il trattamento prevede una serie di salassi.

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Epidemiologia

La malattia è autosomica recessiva, la frequenza nell'Europa settentrionale della forma omozigote è di 1:200, mentre quella della forma eterozigote è di 1:8. La malattia è rara in Asia e Africa. I pazienti con emocromatosi clinica sono omozigoti nell'83% dei casi.

La malattia di solito non si manifesta fino alla mezza età. Nell'80-90% delle persone, quando si manifestano i sintomi, le riserve totali di ferro superano il 10%.

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Le cause emocromatosi primaria

Quasi tutte le emocromatosi primarie sono causate da una mutazione nel gene HFE. Le emocromatosi primarie non associate a HFE sono rare e includono la malattia da ferroportina, l'emocromatosi giovanile e le rarissime emocromatosi neonatali, ipotransferrinemia e aceruloplasminemia. Le conseguenze cliniche del sovraccarico di ferro sono simili in tutti i tipi di malattia.

Oltre l'80% dei casi di emocromatosi correlata a HFE è causato dalla mutazione omozigote C282Y o dalla mutazione eterozigote combinata C282Y/H63D. Il meccanismo del sovraccarico di ferro è un aumento dell'assorbimento di ferro dal tratto gastrointestinale. L'epcidina, un peptide sintetizzato dal fegato e recentemente identificato, controlla il meccanismo di assorbimento del ferro. L'epcidina con un gene HFE normale previene l'eccessivo assorbimento e l'accumulo di ferro negli individui sani.

Il contenuto totale di ferro nell'organismo in questa patologia può raggiungere i 50 g, rispetto al livello normale di circa 2,5 g nelle donne e 3,5 g negli uomini. Il deposito di ferro negli organi catalizza la generazione di radicali idrossilici liberi reattivi.

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Sintomi emocromatosi primaria

Poiché il ferro si accumula in molti organi e tessuti, i sintomi possono essere multiorgano o sistemici. Nelle donne, debolezza e sintomi sistemici si sviluppano precocemente; negli uomini, cirrosi o diabete sono comuni manifestazioni iniziali dell'emocromatosi. L'ipogonadismo è tipico in entrambi i sessi e può causare varie manifestazioni. La malattia epatica è la complicanza più comune e di solito progredisce in cirrosi e nel 20-30% dei casi si trasforma in carcinoma epatocellulare. L'insufficienza cardiaca si sviluppa nel 10-15% dei pazienti non trattati, la pigmentazione cutanea grave nel 90%, il diabete e le sue potenziali complicanze (nefropatia, retinopatia, neuropatia) nel 65% e l'artropatia nel 25-50%.

Emocromatosi giovanile

Una rara malattia autosomica recessiva causata da una mutazione nel gene HJV che interrompe la trascrizione della proteina emojuvelina. Si manifesta principalmente negli adolescenti. I livelli di ferritina sono superiori a 1000 e la saturazione della transferrina è superiore al 90%. Sintomi e segni includono epatomegalia progressiva e ipogonadismo ipogonadotropo.

Diagnostica emocromatosi primaria

L'emocromatosi viene sospettata in presenza di sintomi tipici, soprattutto in presenza di disfunzione epatica inspiegabile, e in pazienti con anamnesi familiare positiva. Poiché i sintomi si sviluppano solo dopo il danno tissutale, è auspicabile una diagnosi prima della comparsa dei sintomi (che è spesso difficile). In caso di sospetto di emocromatosi, vengono determinati il sideremia, la saturazione della transferrina sierica, la ferritina sierica e vengono eseguiti studi genetici.

La sideremia è elevata (>300 mg/dL). La saturazione della transferrina sierica è solitamente >50% e spesso >90%. La ferritina sierica è elevata. Il test genetico è il test diagnostico definitivo. Altri meccanismi di sovraccarico di ferro, come l'emolisi congenita (ad es., anemia falciforme, talassemia), devono essere esclusi. Lo stato del ferro epatico può essere misurato mediante risonanza magnetica ad alta intensità. Poiché lo sviluppo di cirrosi peggiora la prognosi, la biopsia epatica è raccomandata nei pazienti con ferritina sierica inspiegabilmente elevata (ad es., >1000), tenendo conto dell'età in cui la ferritina può aumentare e degli enzimi epatici elevati che possono abbassarla. Lo stato del ferro epatico può confermare la deposizione di ferro nei tessuti. I parenti di primo grado dei pazienti con emocromatosi primaria devono essere esaminati. In oltre il 95% dei casi, vengono determinati C282Y e H63D.

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Trattamento emocromatosi primaria

La flebotomia è un metodo semplice per rimuovere il ferro in eccesso nella maggior parte dei casi, prolungando la sopravvivenza ma non prevenendo lo sviluppo del carcinoma epatocellulare. Una volta formulata la diagnosi, circa 500 ml di sangue (circa 250 mg di ferro) vengono esfusi settimanalmente fino a quando i livelli di ferro sierico non si normalizzano e la saturazione della transferrina non scende al di sotto del 50%. La flebotomia settimanale può essere necessaria per diversi anni. Una volta normalizzati i livelli di ferro, vengono eseguite ulteriori flebotomie per mantenere la saturazione della transferrina al di sotto del 30%. È indicato il trattamento del diabete, della disfunzione cardiaca, della disfunzione erettile e di altre manifestazioni secondarie.