Emodialisi per avvelenamento acuto

La dialisi è un metodo per rimuovere sostanze tossiche (elettroliti e non elettroliti) da soluzioni colloidali e soluzioni di sostanze ad alto peso molecolare, basato sulla proprietà di alcune membrane di lasciar passare molecole e ioni, ma trattenere particelle colloidali e macromolecole. Da un punto di vista fisico, l'emodialisi è la diffusione libera combinata con la filtrazione di una sostanza attraverso una membrana semipermeabile.

Le membrane utilizzate per la dialisi possono essere suddivise in due tipologie principali: artificiali (cellophane, cuprophane, ecc.) e naturali (peritoneo, membrana basale glomerulare, pleura, ecc.). La dimensione dei pori della membrana (5-10 nm) consente il passaggio solo di molecole libere, non legate a proteine e di dimensioni adatte alla porosità della membrana. Solo la concentrazione della parte non legata alle proteine della sostanza tossica è il parametro di partenza per la valutazione quantitativa del possibile effetto di qualsiasi dialisi, poiché caratterizza la capacità della sostanza chimica di passare attraverso membrane artificiali o naturali, ovvero la sua "dializzabilità". Di importanza decisiva per la dializzabilità di una sostanza chimica sono le caratteristiche delle sue proprietà fisico-chimiche e tossicologiche, la cui influenza sull'efficacia dell'emodialisi è formulata come segue:

• La sostanza tossica deve avere un peso molecolare relativamente basso (la dimensione delle molecole non deve superare gli 8 nm) per diffondersi liberamente attraverso la membrana semipermeabile.
• Deve essere solubile in acqua e presente nel plasma in uno stato libero, non legato alle proteine, oppure questo legame deve essere facilmente reversibile, vale a dire, quando la concentrazione della sostanza tossica libera diminuisce durante la dialisi, questa deve essere continuamente reintegrata liberandola dal suo legame proteico.
• La sostanza tossica deve circolare nel sangue per un certo tempo, sufficiente a collegare l'apparato del “rene artificiale” e far passare diversi BCC attraverso il dializzatore, cioè almeno 6-8 ore.
• Deve esistere una relazione diretta tra la concentrazione della sostanza tossica nel sangue e le manifestazioni cliniche dell'intossicazione, che determina le indicazioni all'emodialisi e la sua durata.

Fino ad oggi, nonostante il gran numero di tipi di dispositivi "rene artificiale", il principio del loro funzionamento non è cambiato e consiste nel creare flussi di sangue e dializzato su entrambi i lati di una membrana semipermeabile, base del funzionamento dei dializzatori-dispositivi a scambio di massa.

Il liquido di dialisi viene preparato in modo tale che le sue caratteristiche osmotiche, elettrolitiche e il pH corrispondano sostanzialmente ai livelli di questi indicatori nel sangue; durante l'emodialisi viene riscaldato a 38-38,5 °C, in questo caso il suo utilizzo non causa disturbi dell'omeostasi. La modifica dei parametri standard del liquido di dialisi viene effettuata secondo indicazioni specifiche. Il trasferimento della sostanza tossica dal sangue al liquido di dialisi avviene a causa della differenza (gradiente) delle sue concentrazioni su entrambi i lati della membrana, il che richiede un grande volume di liquido di dialisi, che viene costantemente rimosso dopo il passaggio attraverso il dializzatore.

L'emodialisi è considerata un metodo di disintossicazione altamente efficace nei casi di avvelenamento acuto da molti farmaci e idrocarburi clorurati (dicloroetano, tetracloruro di carbonio), composti di metalli pesanti e arsenico, sostituti dell'alcol (metanolo ed etilenglicole) che, per le loro proprietà fisico-chimiche, hanno una sufficiente dializzabilità.

Bisogna tenere presente che nel trattamento con emodialisi è necessario determinare dinamicamente la relazione tra le manifestazioni cliniche dell'avvelenamento e la concentrazione della sostanza tossica nel sangue, che è più evidente in caso di esposizione a sostanze psicotrope e può variare come segue:

• La dinamica positiva dei dati clinici durante l'emodialisi è accompagnata da una diminuzione significativa della concentrazione della sostanza tossica nel sangue, il che indica un decorso favorevole della malattia, che di solito si osserva con l'uso precoce dell'emodialisi il primo giorno di trattamento.
• Le dinamiche cliniche positive non sono accompagnate da una parallela diminuzione della concentrazione della sostanza tossica nel sangue. Il miglioramento dei dati clinici in questo gruppo di pazienti può essere spiegato dall'effetto favorevole sul trasporto di ossigeno creato dall'apparato "rene artificiale", confermato dai corrispondenti studi sulla composizione gassosa del sangue. In alcuni pazienti di questo gruppo si osserva un certo peggioramento delle condizioni cliniche e un parallelo lieve aumento della concentrazione della sostanza tossica 1-5 ore dopo l'emodialisi. Ciò è ovviamente dovuto al suo continuo ingresso dal tratto gastrointestinale o al livellamento della sua concentrazione nel sangue con quella presente in altri tessuti corporei.
• Una diminuzione significativa della concentrazione della sostanza tossica nel sangue non è accompagnata da una dinamica clinica positiva. Si verifica invece con lo sviluppo di insufficienza multiorgano.

Le modifiche di filtrazione dell'emodialisi nella fase tossicogena vengono utilizzate, di norma, nei casi di ricovero tardivo dei pazienti, quando, insieme all'eliminazione delle sostanze tossiche dal sangue, è necessario correggere i cambiamenti nei parametri dell'omeostasi che si verificano a seguito di disturbi ipossici e metabolici a lungo termine.

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Tecnica di emodialisi per avvelenamento acuto

Attrezzatura	Macchina per rene artificiale
Dispositivo di trasferimento di massa	Dializzatore
Sistema autostradale	Speciale monouso
Accesso vascolare	Cateterizzazione della vena principale con catetere a doppio lume utilizzando la vena succlavia - seguita da esame radiografico degli organi toracici
Preparazione preliminare
Emodiluizione	12-15 ml di liquido per 1 kg di peso corporeo del paziente fino a quando l'ematocrito non diminuisce del 35-40% e la pressione venosa centrale raggiunge circa 80-120 mm Hg
Eparinizzazione	500-1000 UI/h di eparina sodica per 1 kg di peso corporeo del paziente. In caso di rischio emorragico, eparinizzazione dosata con una riduzione di 1,5-2 volte della dose di eparina sodica e la sua somministrazione endovenosa continua in soluzione isotonica di glucosio o elettroliti, oppure eparinizzazione regionale con inattivazione dell'eparina sodica con solfato di protamina all'uscita del dializzatore.
Tasso di perfusione sanguigna	150-200 ml/min (entro la clearance raddoppiata della sostanza tossica) con un aumento graduale della velocità di perfusione fino al livello richiesto in 10-15 minuti
Volume di perfusione sanguigna	Da 36 a 100 l per seduta di emodialisi (5-15 BCC)
Indicazioni per l'uso	Avvelenamento clinico da veleni dializzabili, farmaci, idrocarburi clorurati, metanolo, glicole etilenico, metalli pesanti, arsenico. Presenza in laboratorio di concentrazioni critiche di veleni dializzabili nel sangue, quadro clinico pronunciato di avvelenamento da veleni che circolano nel sangue da lungo tempo.
Controindicazioni	Ipotensione refrattaria alla terapia e alla somministrazione di vasopressori. Sanguinamento gastrointestinale e viscerale.
Modalità consigliate	La durata di una seduta di emodialisi non è inferiore a 6-8 ore. In caso di avvelenamento da barbiturici, può essere aumentata (fino a 12-14 ore) sulla base dei dati di laboratorio o della dinamica neurologica positiva prima dell'insorgenza di torpore superficiale. In caso di avvelenamento grave da composti di metalli pesanti e arsenico, l'emodialisi continua per 10-12 ore per una completa purificazione del sangue. Il consumo di unitiolo in caso di avvelenamento moderatamente grave da composti di metalli pesanti e arsenico è di 20-30 ml/h, in caso di avvelenamento grave - 30-40 ml/h di soluzione al 5%, in caso di avvelenamento da glicole etilenico e metanolo - 2-3 ml di soluzione al 96% per 1 kg di peso corporeo del paziente (in una diluizione decuplicata in soluzione di glucosio al 5 o 10%). In caso di avvelenamento con sostanze organiche fogliari, le dosi di antidoti (atropina, riattivatori della colinesterasi) vengono aumentate di 2-3 volte. Se è possibile un controllo di laboratorio, l'antidoto viene dosato in modo che il suo contenuto nel sangue superi il livello di veleno in esso contenuto. Se la concentrazione della sostanza tossica nel sangue aumenta o il quadro clinico dell'avvelenamento persiste dopo la fine dell'emodialisi, le sedute vengono ripetute. In caso di avvelenamento con FOI, il numero di sedute di emodialisi raggiunge le 4-10, fino a quando il sangue non viene purificato dai metaboliti tossici e inizia un ripristino stabile dell'AChE. In caso di avvelenamento grave, il metodo di scelta è l'emodialisi prolungata (diversi giorni, fino a una settimana).