Disintossicazione emosorbimento

L'emosorbimento terapeutico si basa sulla fissazione di composti chimici su sorbenti di carbonio non selettivi di origine naturale o sintetica, determinata dalle forze di adesione molecolare di Van der Waals, la cui intensità è dovuta alla formazione di legami covalenti tra la sostanza tossica e il sorbente. L'assorbimento efficace dei metaboliti target è garantito dall'ampia superficie totale del sorbente, fino a 1000 m² ^/ g, e la superficie del carbonio formata dai pori supera significativamente la superficie esterna del carbonio, con un volume totale dei pori fino a 1 ml/g. Il grado di assorbimento dipende principalmente dalla capacità dei micropori del sorbente, nonché dalla polarizzabilità e dalle caratteristiche geometriche della sostanza tossica assorbita.

In generale, la capacità di assorbimento del carbone attivo è molto elevata: 1 g di carbone attivo può assorbire 1,8 g di cloruro mercurico, 1 g di sulfonamidi, 0,95 g di stricnina, 0,9 g di morfina, 0,7 g di atropina, 0,7 g di barbital, 0,3-0,35 g di fenobarbital, 0,55 g di acido salicilico, 0,4 g di fenolo e 0,3 g di etanolo da soluzioni inorganiche.

La cinetica di assorbimento nello strato esterno del sorbente è determinata dall'apporto di sorbato ed è limitata dalla diffusione molecolare del componente adsorbito in un sottile strato non agitato direttamente adiacente alla superficie dei granuli, chiamato film di Nernstiano, che viene distrutto solo in caso di intensa turbolenza del flusso del fluido biologico. In questo caso, la velocità di assorbimento è inversamente proporzionale al raggio effettivo dei granuli e l'energia di attivazione della diffusione esterna è relativamente bassa, pari a soli 4-20 kJ/mol. La velocità del processo aumenta con la turbolenza del flusso, riducendo lo spessore del film di Nernstiano, nonché con l'aumento della concentrazione del componente adsorbito.

La cinetica intra-diffusione, a sua volta, è determinata dalla concentrazione del sorbente nei micropori e dal suo gradiente di diffusione. La velocità di assorbimento in questo caso è inversamente proporzionale al quadrato del raggio dei granuli del sorbente. L'energia di attivazione della diffusione per questo tipo di cinetica è significativamente più elevata ed è pari a 40-120 kJ/mol. Pertanto, per la cinetica intra-diffusione, è preferibile utilizzare sorbenti con granuli di dimensioni il più possibile ridotte, il che consente una significativa intensificazione del processo. La fissazione più stabile delle sostanze tossiche e la cinetica più rapida si osservano nei micropori. Inoltre, grazie all'elevato potenziale di adsorbimento nell'area dei micropori, è possibile fissare anche molecole di dimensioni maggiori.

Sono stati sintetizzati numerosi assorbenti naturali (minerali, animali, vegetali) e sintetici e l'attività degli assorbenti vegetali è riconosciuta come più elevata rispetto ad altri.

Il meccanismo dell'effetto terapeutico dell'emosorbimento si divide in tre componenti principali: eziospecifico, associato all'eliminazione accelerata del fattore eziologico, ovvero la sostanza tossica che ha causato l'avvelenamento; patospecifico, rilevato durante l'eliminazione di fattori patogeneticamente significativi ("molecole medie", immunocomplessi circolanti, ecc.); aspecifico, manifestato in relazione alla correzione dei parametri omeostatici. Il principale vantaggio dell'emosorbimento è considerato l'estrazione intensiva di sostanze tossiche idrofobiche e liposolubili dal sangue (clearance 70-150 ml/min), che consente di ridurre in breve tempo la concentrazione della sostanza tossica nel sangue da letale o critica alla soglia, riducendo così al minimo il ritardo spaziotemporale delle misure terapeutiche rispetto al momento dell'avvelenamento. L'effetto disintossicante immediato dell'emosorbimento è completato dalla purificazione del sangue dalle "molecole medie", la cui clearance raggiunge i 25-30 ml/min.

Tra gli effetti aspecifici dell'emosorbimento, la sua influenza sugli indici emoreologici è la più evidente, principalmente correlata alla disaggregazione degli elementi figurati (eritrociti, trombociti). La viscosità del sangue e l'ematocrito diminuiscono, l'attività fibrinolitica del plasma sanguigno aumenta, il che porta alla rimozione dei prodotti di distruzione della fibrina dal letto microcircolatorio, con conseguente riduzione significativa del grado di sviluppo della sindrome DIC e delle patologie d'organo correlate. Tra il 1° e il 3° giorno dopo l'emosorbimento, il contenuto di eritrociti funzionalmente più completi e altamente stabili nel sangue aumenta significativamente e il numero di cellule a bassa resistenza diminuisce.

L'effetto benefico dell'emosorbimento sui parametri omeostatici è accompagnato da una significativa accelerazione dell'eliminazione di sostanze tossiche dall'organismo, che si manifesta con una riduzione dell'emivita delle sostanze tossiche nel sangue (barbiturici, idrocarburi clorurati) di 3-10 volte; inoltre, la resistenza dei tessuti all'azione delle sostanze tossiche ad alte concentrazioni aumenta significativamente. Un'elevata efficacia clinica e di laboratorio dell'emosorbimento si osserva nell'avvelenamento da farmaci psicotropi e ipnotici (barbiturici, benzodiazepine, fenotiazine, leponex, ecc.), idrocarburi clorurati, salicilati, chinino, ioduro di pachicarpina, farmaci antitubercolari e molte altre sostanze tossiche; l'emosorbimento è più efficace nelle fasi iniziali dell'avvelenamento da funghi velenosi (champignon, funghi champignon falsi, ecc.).

L'effetto clinico dell'emosorbimento nella fase tossicogena dell'avvelenamento si manifesta con una riduzione della durata del coma tossico e con la correzione degli indicatori di laboratorio di endotossicosi, contribuendo a un decorso più favorevole o alla prevenzione dei disturbi d'organo, in particolare epatorenali e neurologici. Di conseguenza, si riduce la durata del trattamento ospedaliero dei pazienti.

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Metodo di emosorbimento detossificante nell'avvelenamento acuto

Attrezzatura	Dispositivi di emosorbimento Unità di perfusione per dispositivi HD, plasmaferesi, pompa manuale Per la perfusione artero-venosa a breve termine (entro 30-40 min) non è necessaria un'unità di perfusione
Dispositivo di trasferimento di massa	Quando si esegue l'emosorbimento in fase preospedaliera, la quantità di assorbente può essere ridotta a 75-100 ml con una corrispondente riduzione delle dimensioni dello scambiatore di massa.
Sistema autostradale	Speciale monouso Quando si utilizzano bottiglie con assorbente - in aggiunta un ugello universale a fessura per garantire il flusso sanguigno attraverso l'assorbente
Accesso vascolare	Cateterizzazione della vena principale, quando si utilizza la vena succlavia - seguita da esame radiografico degli organi toracici, shunt artero-venoso
Preparazione preliminare
Emodiluizione	12-15 ml di liquido per 1 kg di peso corporeo del paziente fino a quando l'ematocrito non diminuisce del 35-40% e la pressione venosa centrale raggiunge circa 60-120 mm H2O
Auto-rivestimento della superficie assorbente con sangue	Quando si utilizzano carboni naturali (non rivestiti) Perfusione attraverso un sorbente di una soluzione protettiva speciale (5 ml di sangue del paziente + 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,85%) con aggiunta di eparina sodica (5000 U) per 10-15 minuti In caso di emodinamica instabile, alla soluzione protettiva vengono aggiunti 50 mg di prednisolone e 1-2 ml di soluzione di noradrenalina allo 0,1% (o adrenalina ed efedrina)
Eparinizzazione	Generalmente, 350-500 U di eparina sodica per 1 kg di peso corporeo del paziente. In caso di rischio emorragico, eparinizzazione dosata con una riduzione della dose di eparina sodica di 1,5-2 volte, con somministrazione endovenosa continua in soluzione isotonica di glucosio o elettroliti, oppure eparinizzazione regionale con inattivazione dell'eparina sodica con solfato di protamina all'uscita della colonna di assorbimento.
Metodo di perfusione sanguigna	Il sangue viene prelevato dal vaso mediante una pompa, entra nella colonna di detossificazione, entra in contatto con l'assorbente e ritorna al sangue; viene prelevato dal vaso mediante una pompa; entra in una bottiglia contenente carbone attivo, attraverso il canale interno dell'ugello a fessura di perfusione universale, entra in contatto con l'assorbente e ritorna al flusso sanguigno attraverso il secondo vaso mediante il canale esterno dell'ugello a fessura; flusso di sangue per gravità (in presenza di uno shunt artero-venoso) attraverso una colonna o una bottiglia con assorbente - in presenza di emodinamica instabile con rischio di peggioramento dei suoi disturbi; perfusione veno-arteriosa del sangue mediante una pompa nello sviluppo di disturbi emodinamici - entro 30-40 minuti per evitare un aumento delle alterazioni acidotiche nel sangue arterioso
Tasso di perfusione sanguigna	Durante i primi 5-10 minuti dell'intervento - aumento graduale della velocità di perfusione sanguigna da 50-70 ml/min a 100-150 ml/min con mantenimento della velocità di flusso sanguigno raggiunta fino alla fine dell'intervento
Volume di perfusione sanguigna	1-1,5 BCC (6-9 l) durante una sessione di emosorbimento (1 ora)
Modalità consigliate	La durata di una sessione di emosorbimento è di 1 ora. Utilizzando colonne con un volume di 150 ml, la durata di funzionamento di ciascuna colonna è di 30 minuti. Il numero di sessioni di emosorbimento non è superiore a 3. Durante le pause tra le sessioni, viene eseguita una diuresi forzata e vengono adottate misure per correggere l'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base e altri parametri di omeostasi.
Indicazioni per l'uso	Avvelenamento clinico da veleni difficilmente dializzabili, quadro clinico marcato di avvelenamento da veleni che circolano nel sangue per lungo tempo Presenza in laboratorio nel sangue di concentrazioni letali di veleni e concentrazioni critiche di veleni difficilmente dializzabili
Controindicazioni	Ipotensione refrattaria alla terapia. Sanguinamento gastrointestinale e cavitario.
Premedicazione	Cloropiramina (1-2 ml di soluzione all'1%), prednisolone (30-60 mg) per via endovenosa