Emostasi

Il sistema di emostasi (emostasi) è un insieme di meccanismi funzionali-morfologici e biochimici che assicurano la conservazione dello stato liquido del sangue, prevenendo e fermando il sanguinamento e l'integrità dei vasi sanguigni.

In un organismo completo, in assenza di effetti patologici, lo stato liquido del sangue è una conseguenza dell'equilibrio dei fattori che condizionano i processi

Coagulazione e impedendo il loro sviluppo. La violazione di un tale equilibrio può essere causata da molti fattori, ma indipendentemente dalle ragioni eziologiche, la trombogenesi nel corpo avviene secondo le leggi unificate con l'inclusione di alcuni elementi cellulari, enzimi e substrati nel processo.

Esistono due collegamenti nella coagulazione del sangue: emostasi cellulare (vascolare-piastrinica) e plasma (coagulazione).

• Sotto emostasi cellulare comprendere adesione cellulare (cioè, l'interazione delle cellule con una superficie estera, comprese le cellule di altre specie), l'aggregazione (incollaggio dei globuli simili tra loro), nonché il rilascio degli elementi formati di sostanze attivanti emostasi plasma.
• L'emostasi plasmatica (coagulazione) è una cascata di reazioni in cui si verificano fattori di coagulazione, con conseguente formazione di fibrina. La fibrina risultante viene ulteriormente distrutta dalla plasmina (fibrinolisi).

È importante notare che la divisione delle reazioni emostatiche nel cellulare e nel plasma è condizionata, tuttavia, è valida nel sistema in vitro e facilita significativamente la selezione di tecniche adeguate e l'interpretazione dei risultati della diagnostica di laboratorio della patologia dell'emostasi. Nel corpo, questi due collegamenti del sistema ematico coagulativo sono strettamente correlati e non possono funzionare separatamente.

Un ruolo molto importante nelle reazioni di emostasi gioca parete vascolare. Cellule endoteliali vascolari in grado di sintetizzare e / o esprimere sulla loro superficie una varietà di agenti biologicamente attivi che modulano la trombosi. Questi includono il fattore di von Willebrand, un fattore di rilassamento endoteliale (ossido nitrico), prostaciclina, trombomodulina, endotelina, tissutale del plasminogeno, inibitore dell'attivatore del plasminogeno, tipo di tessuto, il fattore tissutale (tromboplastina), inibitore del fattore tissutale percorso, e altri. Inoltre, la membrana di cellule endoteliali portano recettori che in determinate condizioni mediare legame con ligandi e cellule molecolari, che circolano liberamente nel sangue.

In assenza di qualsiasi danno, i vasi di rivestimento delle cellule endoteliali hanno proprietà trombolitiche, che aiutano a mantenere lo stato liquido del sangue. La resistenza alla trombosi endoteliale fornisce:

• contattare l'inerzia della parte interna (trasformata nel lume del vaso) della superficie di queste cellule;
• sintesi di un potente inibitore dell'aggregazione piastrinica - prostaciclina;
• la presenza sulla membrana delle cellule endoteliali di trombomodulina, che lega la trombina; mentre quest'ultimo perde la capacità di causare la coagulazione del sangue, ma mantiene l'effetto attivante sul sistema di due più importanti anticoagulanti fisiologici - le proteine C e S;
• alto contenuto di mucopolisaccaridi sulla superficie interna dei vasi e fissazione del complesso di eparina-antitrombina III (ATIII) sull'endotelio;
• la capacità di secernere e sintetizzare un attivatore del plasminogeno tissutale che fornisce fibrinolisi;
• la capacità di stimolare la fibrinolisi attraverso un sistema di proteine C e S.

Violare l'integrità della parete vascolare e / o modificare le proprietà funzionali delle cellule endoteliali può contribuire reazioni prothrombotic - potenziale antitrombotica in trasformiruetsya endotelio trombogenico. Le cause che portano al trauma vascolare sono molto diverse e includono sia esogeni (danni meccanici, radiazioni ionizzanti, iper e ipotermia, sostanze tossiche, inclusi farmaci, ecc.), Sia fattori endogeni. Questi ultimi includono sostanze biologicamente attive (trombina, nucleotidi ciclici, un numero di citochine, ecc.), In grado di esibire proprietà aggressive della membrana in determinate condizioni. Un tale meccanismo di coinvolgimento della parete vascolare è tipico di molte malattie, accompagnato da una tendenza alla trombosi.

Tutte le cellule del sangue sono coinvolti nella trombogenesi ma piastrinica (in contrasto con eritrociti e leucociti) è la funzione principale procoagulante. Le piastrine non solo agiscono come i principali partecipanti del processo di formazione di trombi, ma anche avere un impatto significativo sulle altre parti della coagulazione del sangue, fornendo superficie fosfolipide attivo richiesto per l'attuazione dei processi di emostasi plasma, rilasciando nel sangue una serie di fattori di coagulazione modulare fibrinolisi e disturbanti costanti emodinamiche sia di vasocostrizione transitorio dovuto alla generazione di trombossano a ₂ e formando e isolare i fattori che contribuiscono mitogeni iperplasia della parete vascolare. Quando si inizia la trombogenesi si verifica l'attivazione piastrinica (cioè attivazione delle glicoproteine piastriniche e fosfolipasi fosfolipidi scambio, formazione di secondi messaggeri, fosforilazione proteica, metabolismo dell'acido arachidonico, l'interazione di miosina e actina, Na ⁺ / H ⁺ a scambio, espressione del recettore del fibrinogeno e ridistribuzione di ioni calcio) e l'induzione delle loro reazioni di adesione, rilascio e aggregazione; in cui la reazione adesione è preceduta dalla aggregazione piastrinica e rilascio ed è il primo passo del processo emostatica.

Quando i componenti violazione rivestimento endoteliale subendoteliali della parete vascolare (fibrillare e collagene nefibrillyarny, elastina, proteoglicani, ecc.) Vengono a contatto con il sangue e formano una superficie per il legame del fattore di von Willebrand, che non solo stabilizza il fattore VIII nel plasma, ma svolge anche un ruolo cruciale nel processo di adesione piastrinica, legando strutture subendoteliali ai recettori cellulari.

L'adesione delle piastrine alla superficie trombogena è accompagnata dalla loro diffusione. Questo processo è necessario per più completa interazione dei recettori piastrinici con leganti fissi, che contribuisce a ulteriore progressione di trombi, come, da un lato garantisce un forte legame di cellule aderenti della parete del vaso, e d'altra parte, il fibrinogeno immobilizzato e fattore di von Willebrand può agire come agonisti piastrinici, promuovendo un'ulteriore attivazione di queste cellule.

Oltre ad interagire con una superficie aliena (inclusa quella vascolare danneggiata), le piastrine sono in grado di aderire l'una all'altra, cioè aggregate. Aggregazione piastrinica causare diverse sostanze naturali, ad esempio trombina, collagene, ADP, acido arachidonico, trombossano A ₂, prostaglandine G ₂ e H ₂, serotonina, adrenalina, fattore di attivazione piastrinica e altri. Proagregantami può essere sostanze esogene (non nel corpo), come il lattice.

Come adesione e l'aggregazione piastrinica può portare allo sviluppo del rilascio reazione - specifica Ca ²⁺ -dipendente processo secretorio in cui il numero di piastrine secernono sostanze nello spazio extracellulare. Reazione indotta da rilascio di ADP, adrenalina, tessuto connettivo subendoteliale e trombina. Innanzitutto vengono rilasciati i contenuti di densi granuli: ADP, serotonina, Ca ²⁺; per rilasciare il contenuto delle alfa-granuli (fattore piastrinico 4, β-tromboglobulina, derivato dalle piastrine fattore di crescita, fattore di von Willebrand, fibrinogeno e fibronectina) richiede una stimolazione più intensa delle piastrine. I granuli liposomiali contenenti idrolasi acide vengono rilasciati solo in presenza di collagene o trombina. Va notato che i fattori piastrinici rilasciati contribuiscono al tappo emostatico vascolare chiusura del difetto e sviluppo, ma lesioni sufficientemente marcate vaso ulteriore attivazione delle piastrine e la loro adesione alla parte lesa della superficie vascolare costituisce la base per lo sviluppo di una diffusa processo trombotico con conseguente occlusione vascolare.

In ogni caso, il risultato di un danno alle cellule endoteliali dei vasi acquisizione intima diventa proprietà procoagulanti che è accompagnato dalla sintesi e l'espressione del fattore tissutale (tromboplastina) - iniziatore principale del processo di coagulazione del sangue. La tromboplastina stessa non possiede attività enzimatica, ma può agire come cofattore del fattore VII attivato. Il complesso tromboplastina / fattore VII è in grado di attivare sia il fattore X che il fattore XI, generando in tal modo la generazione di trombina, che a sua volta induce un'ulteriore progressione delle reazioni dell'emostasi sia cellulare che plasmatica.

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Meccanismi di regolazione dell'emostasi

Un certo numero di meccanismi inibitori previene l'attivazione incontrollata delle reazioni di coagulazione, che può portare a trombosi locale o coagulazione intravascolare disseminata. Questi meccanismi includono l'inattivazione degli enzimi procoagulanti, la fibrinolisi e il clivaggio dei fattori di coagulazione attivati, principalmente nel fegato.

Inattivazione dei fattori di coagulazione

Gli inibitori delle proteasi plasmatiche (antitrombina, inibitore del fattore tissutale e _2- macroglobulina, cofattore eparinico II) inattivano gli enzimi della coagulazione. L'antitrombina inibisce la trombina, il fattore Xa, il fattore Xla e il fattore IXa. L'eparina aumenta l'attività dell'antitrombina.

Due proteine dipendenti dalla vitamina K, la proteina C e la proteina S formano un complesso che inibisce proteoliticamente i fattori VIlla e Va. La trombina combina con un recettore sulla endoteliale kletkah.nazyvaemym trombomodulina attiva la proteina C. Proteina C attivata, insieme con la proteina S e fosfolipidi come cofattore espone Fattori proteolisi VIIIa e Va.

Fibrinolisi

La deposizione di fibrina e fibrinolisi deve essere bilanciata per mantenere e limitare il coagulo emostatico quando si ripristina una parete vascolare danneggiata. Il sistema fibrinolitico scioglie la fibrina con la plasmina, un enzima proteolitico. La fibrinolisi viene attivata dagli attivatori del plasminogeno rilasciati dalle cellule endoteliali vascolari. Gli attivatori del plasminogeno e il plasma del plasminogeno sono attaccati alla fibrina. Gli attivatori del plasminogeno catalizzano chimicamente il plasminogeno per formare la plasmina. La plasmina forma prodotti di degradazione solubili della fibrina, che vengono rilasciati in circolazione.

Gli attivatori del plasminogeno sono suddivisi in diversi tipi. L'attivatore tissutale del plasminogeno (TAP) delle cellule endoteliali ha una bassa attività, essendo in forma libera in soluzione, ma la sua efficacia aumenta con la sua interazione con la fibrina in prossimità del plasminogeno. Il secondo tipo, urochinasi, esiste in forme a filamento singolo ea doppia elica con differenti proprietà funzionali. L'urokinase a filamento singolo non è in grado di attivare il plasminogeno libero, ma come un tPA è in grado di attivare il plasminogeno quando interagisce con la fibrina. Le concentrazioni di tracce di plasmina dividono il singolo filamento in urochinasi a due catene, che attiva il plasminogeno in forma disciolta, così come quello associato alla fibrina. Le cellule epiteliali nei dotti escretori (ad esempio, canalis renale, dotti mammari) secernono urochinasi, che in questi canali è un attivatore fisiologico della fibrinolisi. La strepochinasi, un prodotto batterico che non è normale nel corpo, è un altro potenziale attivatore del plasminogeno. Streptochinasi, urochinasi e rubinetto ricombinante (alteplase) sono utilizzati nella pratica terapeutica per indurre la fibrinolisi in pazienti con malattie trombotiche acute.

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Regolazione della fibrinolisi

La fibrinolisi è regolata dagli inibitori dell'attivatore del plasminogeno (PAI) e degli inibitori della plasmina, che rallentano la fibrinolisi. Il PAI-1 è il PAI più importante, viene rilasciato dalle cellule endoteliali vascolari, inattiva il TPA, l'urokinasi e attiva le piastrine. L'inibitore più importante della plasmina è un antiplasmina, che inattiva la plasmina libera rilasciata dal coagulo. Una parte degli a-antiplasmina può legarsi al coagulo di fibrina con il fattore XIII, che impedisce l'eccessiva attività della plasmina all'interno del coagulo. L'urochinasi e il TPA vengono espulsi rapidamente dal fegato, che è un altro meccanismo per prevenire l'eccessiva fibrinolisi.

Le reazioni emostatiche, una combinazione di cui è comunemente chiamata emostasi plasma (coagulazione), alla fine portano alla formazione di fibrina; queste reazioni sono principalmente realizzate da proteine chiamate fattori plasmatici.

Nomenclatura internazionale dei fattori di coagulazione del sangue

Fattori	Sinonimi	Half-life, h
Io	Fibrinogeno *	72-120
II	Protrombina *	48-96
III	Tromboplastina tessutale, fattore tissutale	-
IV	Ioni di calcio	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
WE	Accelerin (escluso dall'uso)
VII	Proconvertina *	4-6
VIII	Globulina antigemofilica A	7-8
IX	Il fattore di Natale, il componente tromboplastinico del plasma,	15-30
	Il fattore antiemofilico B *
X	The Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Fattore antigemofilico C	30-70
XII	Fattore Hageman, fattore di contatto *	50-70
XIII	Fibrinasi, fattore di stabilizzazione della fibrina	72
	Fattore von Willebrand	18-30
	Il fattore Fletcher, plasma precalicyrein	-
	Fattore Fitzgerald, chininogeno ad alto peso molecolare	-

* Sintetizzato nel fegato.

Fasi di emostasi

Il processo di emostasi plasmatica può essere suddiviso condizionatamente in 3 fasi.

I fase - la formazione di un protrombinasi o l'attivazione cascata contatto callicreina-chinina. Fase I è un processo a più stadi, con un conseguente accumulo di sangue nei complessi fattori che possono convertire la protrombina in trombina, quindi questo è chiamato complesso protrombinasi. Esistono modi interni ed esterni di formazione delle protrombinasi. Sulla via interna, la coagulazione del sangue viene iniziata senza il coinvolgimento della tromboplastina tissutale; nella formazione di fattori plasmatici protrombinasi parte di ricezione (XII, XI, IX, VIII, X), il sistema callicreina-chinina e piastrine. Come risultato del complesso di inizio della via intrinseca fattori Xa reazioni formati con V, fosfolipide sulla superficie (fattore piastrinico 3) in presenza di calcio ionizzato. L'intero complesso agisce come protrombinasi, convertendo la protrombina in trombina. Il meccanismo di attivazione di questo fattore - XII, che viene attivato o per contatto del sangue con superfici estere, sia dal contatto con il sangue di subendothelial (collagene) e altri componenti di danni tessuto connettivo alle pareti dei vasi; o il fattore XII è attivato dalla scissione enzimatica (kallikreinom, plasmina, altre proteasi). Nella formazione percorso protrombinasi esterno svolge un importante fattore di tessuto ruolo (fattore III), che è espresso sulla superficie delle cellule con danno tissutale e forma un fattore VIIa e calcio ione complesso capace di fattore di trasferimento X in fattore Xa, che attiva protrombina. Inoltre, il fattore Xa attiva in modo retrogrado il complesso del fattore tissutale e del fattore VIIa. Pertanto, i percorsi interni ed esterni sono collegati sui fattori di coagulazione. I cosiddetti "ponti" tra questi percorsi sono realizzati attraverso l'attivazione reciproca dei fattori XII, VII e IX. Questa fase dura da 4 minuti a 50 secondi a 6 minuti e 50 secondi.

II fase: la formazione della trombina. In questa fase, la protrombinasi, insieme ai fattori di coagulazione V, VII, X e IV, trasferisce il fattore inattivo II (protrombina) al fattore attivo IIa-trombina. Questa fase dura 2-5 s.

Fase III - formazione di fibrina. La trombina scinde due peptidi A e B dalla molecola del fibrinogeno, convertendola in monomero di fibrina. Le molecole di quest'ultimo sono polimerizzate prima in dimeri, poi in oligomeri ancora solubili, specialmente acidi, e infine in polimero di fibrina. Inoltre, la trombina promuove la conversione del fattore XIII nel fattore XIIIa. Quest'ultima in presenza di Ca ²⁺ modifica il polimero di fibrina da una forma fibrillabile, prontamente solubile di fibrinolisiina (plasmina) in una forma solubile lentamente e delimitata, che costituisce la base del coagulo di sangue. Questa fase dura 2-5 s.

Durante la formazione del trombo emostatico propagazione del trombo dalla parete del vaso sanguigno sito della lesione non si verifica, poiché questo è prevenuta aumentando rapidamente dopo la coagulazione del sangue anticoagulante potenziale e l'attivazione del sistema fibrinolitico.

Mantenendo il sangue in uno stato fluido e la regolazione della velocità di interazione di fattori in tutte le fasi di coagulazione in gran parte determinato dalla presenza nel sangue di sostanze naturali con attività anticoagulante. Lo stato liquido del sangue fornisce un equilibrio tra i fattori che inducono la coagulazione del sangue, e gli ostacoli al suo sviluppo, quest'ultimo non è identificato come un sistema funzionale separato in quanto l'attuazione dei loro effetti più spesso non è possibile senza la partecipazione di fattori prokoagulyatsionnyh. Pertanto, la selezione di anticoagulanti che impediscono fattori di coagulazione del sangue attivanti e neutralizzanti loro forma attiva piuttosto arbitrariamente. Sostanze ad attività anticoagulante, sempre sintetizzati nel corpo e stare ad una certa velocità nel flusso sanguigno. Questi includono ATIII, eparina, proteine C e S, un inibitore tissutale strada coagulazione nuova apertura - TFPI (fattore tessuto inibitore complesso fattore VIIa-Ca ²⁺ ), alfa ₂ -macroglobulin, antitripsina, ecc Nel processo di coagulazione del sangue, fibrinolisi fuori. Si formano anche fattori di coagulazione e altre proteine, sostanze con attività anticoagulante. Gli anticoagulanti hanno un effetto marcato su tutte le fasi della coagulazione del sangue, quindi lo studio della loro attività nei disturbi della coagulazione del sangue è importante.

Dopo la stabilizzazione di fibrina, insieme con i form costituente il trombo rosso primario due procedimenti principali postkoagulyatsionnoy iniziare fase - fibrinolisi spontanea e retrazione, portando infine alla formazione di trombi emostatico valutazione finale. Normalmente, questi due processi procedono in parallelo. Fibrinolisi fisiologica spontanea e retrazione contribuiscono a stringere il trombo e ad eseguire le funzioni emostatiche. In questo processo, una parte attiva viene presa dal sistema plasmina (fibrinolitico) e dalla fibrinasi (fattore XIIIa). La fibrinolisi spontanea (naturale) riflette una reazione complessa tra i componenti del sistema di plasmina e la fibrina. Il sistema di plasmina consiste di quattro componenti principali: il plasminogeno, la plasmina (fibrinolizina), gli attivatori dei proenzimi della fibrinolisi e i suoi inibitori. La violazione dei rapporti dei componenti del sistema plasminico porta all'attivazione patologica della fibrinolisi.

Nella pratica clinica, lo studio del sistema emostatico ha i seguenti obiettivi:

• Diagnosi dei disturbi del sistema emostatico;
• chiarimento dell'ammissibilità dell'intervento chirurgico con violazioni rivelate nel sistema emostatico;
• monitoraggio del trattamento anticoagulante dell'azione diretta e indiretta, nonché della terapia trombolitica.

Emostasi vascolare-piastrinica (primaria)

L'emostasi vascolare-piastrinica, o primaria, è disturbata da alterazioni della parete vascolare (capillaropatie distrofiche, immunoallergiche, neoplastiche e traumatiche); trombocitopenia; trombocitopatia, una combinazione di capillaropatie e trombocitopenia.

Componente vascolare dell'emostasi

Ci sono i seguenti indicatori che caratterizzano la componente vascolare dell'emostasi.

• Campione pizzico. Raccogli la pelle sotto la clavicola nella piega e fai un pizzico. Nelle persone sane, non si verificano cambiamenti sulla pelle immediatamente dopo il colpo o dopo 24 ore.Se la resistenza dei capillari è compromessa, le petecchie o lividi appaiono sul punto del pizzico, soprattutto chiaramente visibili dopo 24 ore.
• Il campione è imbrigliato. Lasciando 1,5-2 cm dalla fossa della vena ulnare, disegnare un cerchio di circa 2,5 cm di diametro. Sulla spalla, metti un bracciale del tonometro e crea una pressione di 80 mm Hg. La pressione viene mantenuta rigorosamente allo stesso livello per 5 minuti. Nel circolo circoscritto apparvero tutte le petecchie. Nelle persone sane le petecchie non si formano o non ci sono più di 10 (test negativo del laccio emostatico). Quando la resistenza della parete dei capillari è compromessa, la quantità di petecchie aumenta notevolmente dopo il test.

Componente piastrinica dell'emostasi

I parametri che caratterizzano la componente piastrinica dell'emostasi:

• Determinazione della durata del sanguinamento da parte di Duke.
• Contando il numero di piastrine nel sangue.
• Determinazione dell'aggregazione piastrinica con ADP.
• Determinazione dell'aggregazione piastrinica con collagene.
• Determinazione dell'aggregazione piastrinica con adrenalina.
• Determinazione dell'aggregazione piastrinica con ristocetina (determinazione dell'attività del fattore di von Willebrand).