Endocardite infettiva in gravidanza

L'endocardite infettiva in gravidanza è una malattia infiammatoria causata da vari agenti infettivi, caratterizzata da danni alle valvole cardiache e/o all'endocardio parietale e batteriemia. Gli agenti eziologici dell'endocardite infettiva in gravidanza, localizzandosi sui lembi valvolari e/o sull'endocardio parietale, causano la comparsa di escrescenze (vegetazioni) costituite da fibrina, piastrine, leucociti, altri elementi infiammatori e immunocomplessi, che diventano fonte di embolia.

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Quali sono le cause dell'endocardite infettiva durante la gravidanza?

Eziologia. Gli agenti causali più comuni di endocardite infettiva in gravidanza sono Streptococcus viridans (fino al 70%), Staphylococcus epidermidis o Staphylococcus aureus, enterococchi; meno comunemente, la malattia è causata da batteri Gram-negativi (Salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), altra flora microbica e funghi (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

Nella patogenesi dell'endocardite infettiva in gravidanza, la batteriemia transitoria è di fondamentale importanza, e si verifica durante interventi chirurgici su tessuti infetti, interventi odontoiatrici, endoscopia con biopsia, curettage della cavità uterina, interventi ostetrici (taglio cesareo, forcipe, accesso manuale alla cavità uterina, ecc.), manipolazioni urologiche. La fonte di batteriemia può anche essere rappresentata da focolai endogeni di infezione, inclusi tessuti alterati delle valvole e dell'endocardio parietale.

L'infezione che si sviluppa sulle valvole e sui tessuti da essa danneggiati causa disturbi immunitari nell'organismo, con conseguente compromissione di molti organi e sistemi (nefrite, artrite, vasculite, epatite, ecc.). Un altro meccanismo di danno a molti organi è l'embolia con conseguente sviluppo di infarti (reni, milza, polmoni, cervello).

Sintomi dell'endocardite infettiva durante la gravidanza

Esistono due forme cliniche di endocardite infettiva durante la gravidanza: subacuta (protratta) e acuta. L'endocardite subacuta è molto più comune.

L'endocardite infettiva nelle donne in gravidanza è molto grave e può portare alla morte materna. Anche con un trattamento adeguato e tempestivo, l'endocardite infettiva è spesso accompagnata da gravi complicanze (insufficienza cardiaca, embolia con infarto di vari organi, pericardite purulenta, ascessi intracardiaci, aneurismi settici delle arterie cerebrali, aorta addominale, ecc.); in assenza di trattamento per l'endocardite infettiva, di solito porta alla morte. Nel 10-15% delle pazienti, l'endocardite infettiva recidiva durante la gravidanza.

I sintomi dell'endocardite infettiva durante la gravidanza sono variabili. Tra questi: febbre alta con brividi; sudorazione, soprattutto notturna; anoressia; artralgia; manifestazioni cutanee (emorragie, rash petecchiale, noduli di Osler); petecchie su congiuntiva (sintomo di Libman), mucosa orale e palato; ingrossamento della milza; danno renale (glomerulonefrite focale o diffusa); danni polmonari (infarto, polmonite, vasculite polmonare); danni al sistema nervoso centrale (embolia vascolare cerebrale, ascesso cerebrale, aneurismi settici, meningite, encefalite, ecc.); aumento significativo della VES e anemia ipocromica.

Il sintomo principale dell'endocardite infettiva durante la gravidanza è il danno cardiaco sotto forma di comparsa o cambiamento della natura dei soffi, a seconda della posizione dell'endocardite e della presenza di un difetto precedente, manifestazioni di miocardite, pericardite, insufficienza cardiaca.

Classificazione

• Attività del processo: attiva, inattiva.
• Endocardite delle valvole naturali:
  • primaria, che si manifesta come una malattia primaria delle valvole precedentemente intatte (spesso riscontrata nei tossicodipendenti da droghe iniettabili);
  • secondaria, che si sviluppa in concomitanza con una precedente patologia cardiaca (difetti cardiaci acquisiti, difetti cardiaci congeniti, dopo un intervento chirurgico al cuore, cardiomiopatia, traumi, corpi estranei).
• Endocardite della valvola protesica.
• Localizzazione: valvola aortica, valvola mitrale, valvola tricuspide, valvola polmonare, endocardio degli atri o dei ventricoli.
• Eccitatore.
• Stadio della valvulopatia; stadio dell'insufficienza cardiaca.
• Complicazioni.

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Elenco dei test diagnostici

• Emocromo completo (VES aumentata, anemia, leucocitosi) e analisi delle urine (ematuria):
  • emocolture per sterilità (emocoltura positiva);
• ECG (disturbi del ritmo e della conduzione);
• Ecocardiografia (presenza di vegetazione, comparsa di insufficienza valvolare, segni di disfunzione sistolica);
• radiografia del torace (ingrandimento delle parti corrispondenti del cuore);
• consultazione con un chirurgo cardiaco.

Diagnosi di endocardite infettiva in gravidanza

La diagnosi si basa principalmente sui dati clinici caratteristici, sulla rilevazione del patogeno nel sangue e sulla presenza di vegetazione sulle valvole (con ecocardiografia convenzionale o transesofagea). Il prelievo di sangue per la semina deve essere effettuato tre volte al giorno e da vene diverse. L'esito della semina può essere negativo in caso di endocardite fungina, così come dopo 1-2 settimane (a volte 2-3 giorni) di terapia antibiotica.

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Tattiche di gestione della gravidanza

La presenza di endocardite infettiva è un'indicazione per l'interruzione di gravidanza, indipendentemente dal termine. Tuttavia, l'interruzione di gravidanza non dovrebbe mai essere un'emergenza. Sia l'aborto artificiale che qualsiasi intervento a termine avanzato (iniezione intra-amniotica, taglio cesareo) possono essere eseguiti solo nel contesto di un'adeguata terapia antibiotica e solo dopo la normalizzazione della temperatura corporea (in rari casi dopo un significativo calo della febbre) e un miglioramento stabile delle condizioni della paziente.

Il parto delle pazienti con endocardite infettiva deve essere eseguito attraverso il canale del parto naturale, concludendosi con l'applicazione del forcipe ostetrico. La terapia antibiotica viene continuata durante il travaglio. L'endocardite infettiva in gravidanza è una di quelle patologie considerate una controindicazione al taglio cesareo. Pertanto, il parto addominale dovrebbe essere effettuato solo in caso di indicazioni assolute (vitali) da parte della madre (placenta previa centrale, rischio di rottura uterina, ecc.).

Il trattamento dell'endocardite infettiva in gravidanza prevede l'uso prolungato di dosi elevate di antibiotici; vengono utilizzati anche anticoagulanti, agenti disintossicanti e sintomatici e talvolta glucocorticoidi.

Il trattamento chirurgico viene effettuato:

• in caso di inefficacia della terapia farmacologica, in caso di endocardite delle valvole artificiali, in caso di recidive della malattia;
• nelle complicanze dell'EI (distruzione, perforazione, rottura delle cuspidi valvolari, rotture delle corde cardiache, ascessi intracardiaci, aneurisma settico del seno di Valsalva, embolie ricorrenti, pericardite purulenta, ostruzione valvolare da parte di vegetazioni di grandi dimensioni).

Principi di terapia antibiotica per l'endocardite infettiva in gravidanza

Il trattamento deve essere iniziato il prima possibile (immediatamente dopo la diagnosi), prescrivendo inizialmente i farmaci in modo empirico. La combinazione ottimale per la terapia empirica è rappresentata da antibiotici penicillini + gentaminina o cefalosporina. Dopo aver ricevuto i risultati delle emocolture, gli antibiotici prescritti possono essere sostituiti.

La terapia iniziale deve essere endovenosa e massiccia (alte dosi di antibiotici).

La terapia antibiotica deve essere a lungo termine, con un'efficacia di almeno 4 settimane. In alcuni casi (danno alla valvola artificiale, alla valvola mitrale, a due o più valvole, decorso prolungato della malattia all'inizio del trattamento), l'uso di antibiotici deve essere continuato fino a 6 settimane o anche di più.

Se non si osserva un evidente miglioramento clinico entro 3 giorni, gli antibiotici devono essere sostituiti. Con una terapia efficace, gli antibiotici devono essere sostituiti ogni 3 settimane.

Come prevenire l'endocardite infettiva durante la gravidanza?

La prevenzione dell'endocardite infettiva deve essere effettuata durante il parto (indipendentemente dal metodo e dalle complicazioni) o durante l'interruzione artificiale della gravidanza nelle pazienti con valvole cardiache artificiali, parto complicato o taglio cesareo nelle pazienti con cardiopatie acquisite e congenite, cardiomiopatia, sindrome di Marfan, degenerazione mixomatosa della valvola mitrale.

Per la prevenzione, usare: ampicillina 2 g + gentamicina 1,5 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare 30-60 minuti prima del parto o dell'interruzione di gravidanza e 8 ore dopo.