Endocardite non infettiva: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'endocardite non infettiva (tromboendocardite non batterica) è una malattia caratterizzata dalla formazione di un trombo sterile di piastrine e fibrina sulle valvole cardiache e sull'endocardio adiacente in risposta a traumi, immunocomplessi circolanti, vasculite o aumento della coagulazione del sangue. I sintomi dell'endocardite non infettiva includono manifestazioni di embolia arteriosa sistemica. La diagnosi si basa sull'ecocardiografia e su esami del sangue batteriologici negativi. Il trattamento prevede l'uso di anticoagulanti.

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Quali sono le cause dell'endocardite non infettiva?

Le vegetazioni sono causate da traumi fisici piuttosto che da infezioni. Possono essere asintomatiche o predisporre a endocardite infettiva, embolia o causare disfunzione valvolare.

L'inserimento di cateteri attraverso il lato destro del cuore può danneggiare la valvola tricuspide o polmonare, causando l'adesione di piastrine e fibrina nel sito della lesione. In malattie come il LES, i complessi immunitari circolanti possono causare lo sviluppo di vegetazioni piastriniche e fibrinose lungo le aree di apposizione dei lembi valvolari (endocardite di Liebman-Sachs).

Procedure che richiedono profilassi antimicrobica endocardite

Manipolazioni di procedure odontoiatriche nella cavità orale

Procedure medico-chirurgiche

Estrazione del dente. Installazione di otturazioni o corone, trattamento di denti già otturati. Iniezioni locali di anestetico. Procedure parodontali, tra cui trattamento chirurgico, estrazione, devitalizzazione e sondaggio canalare diagnostico. Pulizia preventiva dei denti o degli impianti se c'è rischio di sanguinamento. Trattamento strumentale del canale radicolare del dente o trattamento chirurgico oltre l'apice del dente. Posizionamento sottogengivale di apparecchi ortodontici, ma non di apparecchi ortodontici

Interventi chirurgici sulle vie biliari. Broncoscopia rigida. Cistoscopia. ERCP per ostruzione biliare. Dilatazione delle stenosi esofagee. Intervento chirurgico sulla mucosa intestinale. Intervento chirurgico alla prostata. Interventi chirurgici sulla mucosa delle vie respiratorie. Scleroterapia per varici esofagee. Tonsillectomia o adenoidectomia. Dilatazione uretrale

Profilassi raccomandata dell'endocardite durante procedure orali, odontoiatriche, respiratorie o endoscopiche

Via di somministrazione del farmaco	Il farmaco per adulti e bambini	Un farmaco per le persone allergiche alle penicilline
Per via orale (1 ora prima della procedura)	Amoxicillina 2 g (50 mg/kg)	Clindamicina 600 mg (20 mg/kg). Cefalexina o cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azitromicina o claritromicina 500 mg (15 mg/kg).
Parenterale (30 minuti prima della procedura)	Ampicillina 2 g (50 mg/kg) IM o EV	Clindamicina 600 mg (20 mg/kg) ev Cefazolina 1 g (25 mg/kg) im o ev

* Pazienti a rischio moderato e alto.

Profilassi dell'endocardite raccomandata durante procedure invasive del tratto gastrointestinale o urinario

Livello di rischio*	Farmaco e dosaggio	Un farmaco per le persone allergiche alle penicilline
Alto	Ampicillina 2 g IM o EV (50 mg/kg) e gentamicina 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - non superare la dose di 120 mg - EV o IM 30 minuti prima della procedura; ampicillina 1 g (25 mg/kg) IM o EV o amoxicillina 1 g (25 mg/kg) per via orale 6 ore dopo la procedura	Vancomicina 1 g (20 mg/kg) EV almeno 1-2 ore prima e gentamicina 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - non superare la dose di 120 mg - EV o IM 30 minuti prima della procedura
Moderare	Amoxicillina 2 g (50 mg/kg) per via orale 1 ora prima della procedura o ampicillina 2 g (50 mg/kg) per via intramuscolare o endovenosa 1-2 ore prima dell'inizio della procedura	Vancomicina 1 g (20 mg/kg) per 1-2 ore, terminare 30 minuti prima della procedura

* La valutazione del rischio si basa sulle seguenti condizioni:

Alto rischio: valvola cardiaca artificiale (bioprotesica o allotrapianto), storia di endocardite, difetti cardiaci congeniti cianotici, shunt polmonari sistemici ricostruiti chirurgicamente o anastomosi;

Rischio moderato: difetti cardiaci congeniti, insufficienza valvolare acquisita, cardiomiopatia ipertrofica, prolasso della valvola mitrale con rumore o lembi valvolari ispessiti.

Queste lesioni di solito non causano ostruzione valvolare o rigurgito significativi. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (anticoagulante lupico, trombosi venose ricorrenti, ictus, aborti spontanei, livedo reticularis aestivalis) può anche portare a vegetazioni endocardiche sterili ed embolia sistemica. Occasionalmente, la granulomatosi di Wegener porta a endocardite non infettiva.

Endocardite marantica. Nei pazienti affetti da malattie croniche debilitanti, coagulazione intravascolare disseminata, cancro metastatico mucinoso (polmone, stomaco o pancreas) o infezioni croniche (come tubercolosi, polmonite, osteomielite), si possono formare grandi vegetazioni trombotiche sulle valvole, causando embolie diffuse a cervello, reni, milza, mesentere, estremità e arterie coronarie. Queste vegetazioni tendono a formarsi su valvole cardiache congenitamente malformate o danneggiate dalla febbre reumatica.

Sintomi dell'endocardite non infettiva

Le vegetazioni in sé non causano manifestazioni cliniche. I sintomi sono una conseguenza dell'embolia e dipendono dall'organo colpito (cervello, rene, milza). Talvolta si riscontrano febbre e soffio cardiaco.

L'endocardite non infettiva deve essere sospettata quando un paziente cronico sviluppa sintomi suggestivi di embolia arteriosa. Vengono eseguite emocolture seriali ed ecocardiografia. Le colture negative e l'identificazione di vegetazioni valvolari (ma non di mixoma atriale) supportano la diagnosi. Anche l'esame dei frammenti embolici dopo embolectomia contribuisce a formulare la diagnosi. La diagnosi differenziale con l'endocardite infettiva associata a emocolture negative è spesso difficile, ma è importante perché gli anticoagulanti prescritti per l'endocardite non infettiva sono controindicati nell'endocardite a eziologia infettiva.

Prognosi e trattamento dell'endocardite non infettiva

La prognosi è generalmente sfavorevole, più a causa della gravità della patologia di base che del coinvolgimento cardiaco. Il trattamento prevede la terapia anticoagulante con eparina sodica o warfarin, sebbene non siano stati condotti studi che ne abbiano valutato gli effetti. È indicato, se possibile, il trattamento della patologia di base.