Enterite cronica - Diagnosi

Dati di laboratorio e strumentali

• Esami del sangue generali: spesso vengono rilevate _{anemia sideropenica ipocromica, anemia ipercromica da carenza di B12 o anemia polifattoriale.}
• Analisi generale delle urine: senza alterazioni significative. Con lo sviluppo di insufficienza ipotalamo-ipofisaria e sindrome da diabete insipido, la densità delle urine diminuisce. Nei casi gravi di enterite cronica, sono possibili lieve proteinuria e microematuria; in caso di dispepsia intestinale putrefattiva, l'escrezione di indicani è aumentata.
• Esame biochimico del sangue: diminuzione dei livelli ematici di proteine totali, albumina, calcio, sodio, ferro; spesso ipoglicemia; con sviluppo di epatite reattiva, aumento dei livelli di bilirubina, alanina aminotransferasi, colesterolo.
• Livelli ormonali nel sangue: nell'ipotiroidismo - diminuzione dei livelli di tiroxina, triiodotironina; nell'ipocorticismo - diminuzione dei livelli di cortisolo; nell'insufficienza ipotalamo-ipofisaria - diminuzione dei livelli di somatotropina, gonadotropine, tireotropina, corticotropina; nell'ipofunzione delle ghiandole sessuali - diminuzione dei livelli di ormoni sessuali nel sangue.
• Analisi coprologica: le seguenti alterazioni delle feci (coprocitogrammi) sono caratteristiche dell'enterite cronica:
  • polifecalia (la quantità di feci aumenta fino a 300 g o più al giorno);
  • il colore delle feci è giallo paglierino o giallo-verdastro;
  • ci sono pezzi di cibo non digerito;
  • muco (in piccole quantità);
  • steatorrea (acidi grassi e saponi vengono rilevati in grandi quantità - steatorrea di tipo intestinale);
  • creatorrea (si riscontrano fibre muscolari non digerite nelle feci);
  • amilorrea (amido non digerito);
  • bolle di gas, feci schiumose nella dispepsia fermentativa;
  • la reazione delle feci acide (pH inferiore a 5,5) indica una violazione della digestione dei carboidrati;
  • aumento dell'escrezione di enterochinasi e fosfatasi alcalina nelle feci.
  • L'esame batteriologico delle feci rivela la disbatteriosi.
• Studio della capacità funzionale dell'intestino:
  • Studio della funzione di assorbimento intestinale.

La capacità di assorbimento intestinale viene valutata in base alla velocità e alla quantità di varie sostanze assunte per via orale o introdotte nel duodeno attraverso un tubo che si trova nel sangue, nella saliva, nelle urine e nelle feci. Il test più comunemente utilizzato è il D-xilosio. Il D-xilosio viene assunto per via orale in una quantità di 5 g, quindi la sua escrezione con le urine viene determinata nell'arco di 5 ore. Nell'enterite cronica, l'escrezione di D-xilosio con le urine è ridotta (normalmente, viene escreto il 30% di tutto il D-xilosio assunto per via orale).

Per escludere l'influenza dei reni sui risultati del test, si consiglia di determinare il livello di D-xilosio nel sangue 60 e 120 minuti dopo l'assunzione orale di 25 g di D-xilosio. Normalmente, il contenuto di D-xilosio nel sangue dopo 60 minuti è di 0,15±0,03 g/l, dopo 120 minuti è di 0,11±0,02 g/l.

Nell'enterite cronica, questi indicatori sono ridotti.

Il test del D-xilosio permette di valutare la capacità funzionale della parte prevalentemente prossimale dell'intestino tenue.

Il test del lattosio viene utilizzato per diagnosticare disturbi della degradazione e dell'assorbimento del lattosio. Normalmente, dopo la somministrazione orale di 50 g di lattosio, il livello di glucosio nel sangue aumenta di almeno il 20% rispetto al valore iniziale. Il glucosio si forma dopo la degradazione del lattosio da parte della lattasi. Nell'enterite cronica, la degradazione e l'assorbimento del lattosio sono compromessi e il livello di glucosio aumenta di meno del 20% rispetto al livello iniziale.

Il test dello ioduro di potassio è un test indicativo semplice per valutare lo stato della funzione di assorbimento intestinale, in particolare l'assorbimento dei sali.

Il paziente assume 0,25 g di ioduro di potassio per via orale, quindi il tempo di comparsa dello iodio nella saliva viene determinato dalla reazione con una soluzione di amido al 10% (quando compare lo iodio, la saliva diventa blu all'aggiunta di amido). Normalmente, lo iodio compare nella saliva entro 6-12 minuti, ma in caso di enterite cronica e compromissione della funzione di assorbimento dell'intestino tenue, questo tempo aumenta.

Test del cloruro di calcio. Il paziente assume per via orale 20 ml di una soluzione di cloruro di calcio al 5%, quindi dopo 2 ore viene determinato il contenuto di calcio nel sangue. Con una normale funzione di assorbimento, il livello di calcio nel sangue aumenta, mentre in caso di enterite cronica rimane praticamente invariato.

Un test con un carico di albumina marcata con^11I. Il test permette di valutare l'assorbimento delle proteine nell'intestino tenue. In caso di alterazione dell'assorbimento nell'intestino tenue, si osserva una curva piatta della radioattività ematica, una diminuzione dell'escrezione di ^11I con le urine e un aumento dell'escrezione con le feci.

Il test di Van de Kamer viene utilizzato per studiare l'assorbimento dei grassi. Al paziente viene prescritta una dieta contenente 50-100 g di grassi, quindi viene determinato il contenuto di grassi nelle feci giornaliere. Nelle persone sane, la perdita di grassi con le feci al giorno non supera i 5-7 g. In caso di assorbimento dei grassi compromesso, la quantità di grassi escreta con le feci al giorno può essere di 10 g o più.

Test di carico lipidico marcato con 11I ^. Il paziente assume per via orale olio di girasole o trioleatoglicerolo marcato con ^11I; viene quindi determinata la radioattività di sangue, urine e feci. Quando l'assorbimento lipidico nell'intestino è compromesso, la radioattività di sangue e urine diminuisce, ma quella delle feci aumenta.

Test dell'idrogeno. L'essenza del test è la determinazione dell'idrogeno nell'aria espirata. L'idrogeno si forma normalmente nell'intestino crasso a causa dell'attività della flora batterica, viene assorbito nel sangue e rilasciato dai polmoni. Se la degradazione e l'assorbimento dei disaccaridi (lattosio, lattulosio) nell'intestino tenue sono compromessi, questi entrano nell'intestino crasso, vengono scomposti dai batteri e si forma una grande quantità di idrogeno, la cui presenza nell'aria espirata aumenta notevolmente.

• Studio della funzione escretoria dell'intestino tenue.

Studiare la funzione escretoria dell'intestino è molto importante, soprattutto nell'enteropatia ipoproteinemica essudativa. Il test più semplice per determinare l'escrezione proteica è il test di Triboulet. Consiste nell'aggiungere la stessa quantità di soluzione satura di cloruro mercurico a 6 ml di emulsione fecale al 10%. Con l'aumentare dell'escrezione proteica, la soluzione diventa più limpida al di sopra del sedimento dopo averla agitata e lasciata decantare a temperatura ambiente.

Metodi più accurati per determinare la funzione escretoria dell'intestino sono l'elettroferogramma fecale per determinare le proteine solubili, nonché un metodo con radionuclidi (somministrazione endovenosa di albumina sierica umana marcata con ¹¹ I, seguita dalla determinazione della radioattività del plasma sanguigno, del succo intestinale e delle feci).

• Studio della motilità intestinale.

Per studiare la funzione motoria dell'intestino si utilizza il metodo della radiotelemetria (mediante radionuclidi e endoradiosonda); l'introduzione nell'intestino di sostanze radioattive che non vengono assorbite a livello intestinale (rosa bengala, marcato con ³¹ I, ecc.), con successivo studio del loro movimento attraverso l'intestino.

Un metodo accessibile per valutare l'attività motoria intestinale è determinare il passaggio della sostanza radiopaca solfato di bario. Normalmente, il bario riempie il digiuno in 25-30 minuti, l'ileo in 3-4 ore, riempie l'intero colon in 34 ore e il completo svuotamento del colon avviene in 48-72 ore.

Nell'enterite cronica, la funzionalità motoria dell'intestino tenue è solitamente aumentata.

• Studio della funzione digestiva dell'intestino tenue.

Per studiare la funzione digestiva dell'intestino tenue, viene determinata l'attività dell'enterochinasi e della fosfatasi alcalina nel succo intestinale, nelle feci e nella mucosa dell'intestino tenue. Normalmente, il contenuto di enterochinasi nel contenuto duodenale è di 48-225 U/ml, quello della fosfatasi alcalina di 10-45 U/ml. Nell'enterite cronica, questi valori sono significativamente ridotti.

La digestione parietale viene valutata in base alla determinazione degli enzimi digestivi intestinali nei lavaggi di una biopsia della mucosa dell'intestino tenue dopo la rimozione del succo intestinale dalla superficie e il desorbimento sequenziale della biopsia.

Nell'enterite cronica la digestione parietale è compromessa.

• Esame radiografico: l'esame radiografico dell'intestino tenue rivela segni caratteristici dell'enterite cronica:
  • il rilievo della mucosa è irregolarmente ispessito, deformato, le pieghe sono appianate;
  • accumulo di liquidi e gas dovuto a una funzione di assorbimento alterata (nelle forme gravi di enterite);
  • aumento della motilità dell'intestino tenue (nei casi gravi di enterite è possibile una diminuzione della motilità dell'intestino tenue).
• Esame endoscopico della mucosa dell'intestino tenue: il duodeno può essere esaminato con un fibrogastroduodenoscopio, mentre le restanti sezioni dell'intestino tenue possono essere esaminate con un fibroscopio intestinale. Un endoscopio intestinale flessibile consente l'esame sia delle sezioni prossimali che distali dell'intestino tenue. Tuttavia, l'esame è tecnicamente piuttosto complesso e piuttosto oneroso per il paziente.

Nell'enterite cronica (specialmente durante la fase di riacutizzazione), la mucosa dell'intestino tenue è focalmente o diffusamente iperemica, edematosa, i vasi sono iniettati, le pliche sono ampie, ispessite, talvolta deformate. Nell'enterite cronica a lungo termine, la mucosa è pallida, atrofica, le pliche sono assottigliate e levigate.

Nei casi dubbi, viene eseguita una biopsia della mucosa per confermare la diagnosi di enterite cronica ed escludere altre patologie dell'intestino tenue. L'enterite cronica è caratterizzata da alterazioni infiammatorie-distrofiche della mucosa dell'intestino tenue, con atrofia di vario grado di gravità.

Diagnosi differenziale

Differenziazione delle forme di enterite cronica in base alla localizzazione della lesione dell'intestino tenue

È di grande interesse clinico determinare la localizzazione della lesione predominante del digiuno o dell'ileo nell'enterite cronica.

Diagnosi differenziale dell'enterite cronica e della tubercolosi intestinale

La tubercolosi intestinale può essere diagnosticata in base ai seguenti segni:

• presenza nell'anamnesi di indicazioni di un pregresso processo tubercolare;
• danno predominante alla regione ileocecale (ileotiflite);
• cambiamenti palliativi caratteristici nella sezione terminale dell'ileo e del cieco: dolore, compattazione, nodularità e scarsa mobilità di queste parti dell'intestino;
• aumento prolungato della temperatura corporea, accompagnato da sudorazione, soprattutto notturna;
• dolore alla palpazione in proiezione della radice mesenterica e ingrossamento dei linfonodi mesenterici, localizzati a sinistra sopra l'ombelico e in regione iliaca destra;
• test alla tubercolina positivi;
• reazione positiva al sangue occulto nelle feci e determinazione dei micobatteri nelle feci;
• rilevamento di linfonodi mesenterici calcificati durante l'esame radiologico;
• rilevazione di ulcere tubercolari nella zona anale che non tendono a guarire;
• rilevazione durante l'esame radiografico di ulcere intestinali della mucosa, stenosi cicatriziale, talvolta difetti di riempimento del cieco, ileo terminale ulcerato ristretto, accorciamento patologico nella regione del cieco e del colon ascendente;
• rilevamento di ulcere ovali o rotonde, pseudopolipi durante la colonscopia;
• rilevamento di Mycobacterium tuberculosis e granulomi epitelioidi con cellule giganti di Pirogov-Langhans nelle biopsie della mucosa intestinale;
• rilevamento di linfonodi mesenterici ingrossati durante l'ecografia, nonché sintomo di un organo cavo interessato: immagine ecografica di forma ovale o rotonda con periferia anecogena e centro ecogeno; la parte periferica riflette la parete intestinale patologicamente alterata, il centro ecogeno riflette il contenuto e le pieghe della mucosa.

Diagnosi differenziale tra enterite cronica e amiloidosi intestinale

I seguenti sintomi sono caratteristici dell'amiloidosi intestinale:

• la presenza di sintomi della malattia di base che causa lo sviluppo dell'amiloidosi (tubercolosi, bronchiectasie, artrite reumatoide, malattia periodica, ecc.).
• diarrea persistente, spesso profusa, che non risponde al trattamento attivo con dieta, agenti antibatterici, astringenti e assorbenti;
• coinvolgimento di altri organi nel processo patologico: fegato, milza, reni, pancreas, cuore;
• _{aumento dei livelli di α-} e γ-globuline nel sangue;
• aumento significativo della VES;
• test di Bengol positivo (assorbimento di oltre il 60% del colorante rosso Congo iniettato nella vena);
• rilevamento di amiloide nelle biopsie delle gengive, del digiuno, del duodeno e del retto.

Diagnosi differenziale di enterite cronica e ileite nel morbo di Crohn

I seguenti sintomi sono caratteristici dell'ileite nel morbo di Crohn:

• manifestazioni sistemiche (eritema nodoso, danni oculari sotto forma di episclerite, uveite, cheratite, irite; poliartrite con danni alle grandi articolazioni; danni renali);
• ulcere aftose della mucosa orale e della lingua;
• dolore colico nella metà destra dell'addome, dolore localizzato alla palpazione e palpazione di una formazione tumorale nella regione iliaca destra;
• feci molli, molli o acquose;
• assenza di materia polifecale e steatorrea (a differenza dell'enterite cronica);
• durante l'esame radiografico dell'intestino tenue (è consigliabile somministrare bario attraverso un sondino dietro il legamento di Treitz) vengono evidenziate stenosi, fistole, pseudodiverticoli, ulcere della mucosa di varie dimensioni, restringimenti (sintomo del "cordone"), accorciamenti dei tratti intestinali alterati;
• Durante la laparoscopia, la parte terminale dell'ileo appare iperemica e lassa, il mesentere e i linfonodi sono compattati e presentano una colorazione rossastra.

Diagnosi differenziale tra enterite cronica ed enteropatie enzimatiche

Nella maggior parte dei casi è necessario distinguere l'enterite cronica dall'enteropatia da glutine e da disaccaridi.

Nella diagnosi differenziale con la celiachia, l'importanza principale è data al miglioramento delle condizioni e alla scomparsa della diarrea dopo l'adozione di una dieta priva di glutine, alla rilevazione di anticorpi circolanti contro il glutine nel sangue, alla positività del test da carico di gliadina (rapido aumento del livello ematico di glutammina dopo somministrazione orale di 350 mg di gliadina per 1 kg di peso corporeo); a una lunga storia della malattia, iniziata nell'infanzia.

Nella diagnosi dell'enteropatia disaccaridasica, l'importanza principale è data alle indicazioni di intolleranza al latte, al saccarosio e alla diminuzione o scomparsa dei sintomi enterici (diarrea, flatulenza) dopo l'eliminazione dalla dieta del latte e dei prodotti contenenti latte e saccarosio.

La diagnosi di enterite cronica si basa sull'anamnesi (presenza di un fattore eziologico), sul quadro clinico, sui dati degli esami clinici e sugli esami di laboratorio e strumentali. Nel quadro clinico, la combinazione di sintomi intestinali e sindrome da malassorbimento è di particolare importanza.

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