Epatite B . congenita

L'epatite B congenita è una malattia che si verifica a seguito dell'infezione intrauterina verticale del feto con il virus dell'epatite B dalla madre con infezione da HBV.

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Prevalenza dell'epatite congenita B

Il livello di portatore dell'epatite B nelle donne in gravidanza in generale coincide con quello della popolazione della regione in cui vivono.

Così, nel territorio dell'Europa settentrionale, centrale e occidentale, l'HBsAg nelle donne incinte è raramente rilevato - nel 0,12-0,8% dei casi, ma nel gruppo degli immigrati la frequenza dell'antigenemia di HBs raggiunge il 5,1-12,5%. In Israele, l'infezione da HBV è osservata nello 0,88% dei casi e nei neonati - nel 2%.

Nella Federazione Russa, la frequenza di rilevazione dell'HBcAg nelle donne in gravidanza varia dall'1 al 5-8%, e nei neonati, dall'1 al 15,4%.

Cause dell'epatite congenita B

L'agente eziologico dell'epatite B congenita è il virus dell'epatite B, trasmissibile dalla madre al feto. In questo caso, il virus dell'epatite B nelle donne in gravidanza non acquisisce proprietà speciali e ha la stessa struttura del virus dell'epatite B che infetta gli individui nella vita postnatale.

Lo sviluppo dell'epatite B congenita è solitamente associato a infezione fetale nel II trimestre III della gravidanza. Un alto rischio di infezione (con una probabilità fino al 67%) è presente nei casi di infezione acuta da epatite B di una madre in questi periodi. Allo stesso tempo, l'intero spettro di marcatori di replicazione del patogeno si trova nel sangue della donna incinta: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Un minor rischio di contrarre il feto con un virus HBV si osserva quando una donna incinta con epatite B cronica o il suo stato marcatore viene trattato come un portatore. Ciò è dovuto al fatto che in epatite B cronica in remissione incinta possibile con un livello minimo di riproduzione del virus, quando il siero non viene rilevato il genoma del patogeno, anche se può essere rilevato polipeptide korovsky NVeAg costante di NVE-antigenemia; La probabilità di infezione del feto in questa situazione è di circa il 30%.

Lo stato di "trasporto" del virus HBV in base alla caratteristica di replicazione del patogeno può variare in modo significativo: dal completo non riconoscimento prolungato dell'HBV e dell'HBeAg DNA alla presenza periodica o permanente di DNA dell'HBV nel siero. Di conseguenza, il trasporto dell'HBV con la presenza dell'HBV DNA in una donna incinta con probabilità di infezione fetale si avvicina alla situazione con epatite acuta B.

In letteratura ci sono numerose segnalazioni che nelle donne in gravidanza con infezione da virus HBV, le violazioni nel sistema placentare sono molto spesso registrate, il che, a quanto pare, può contribuire alla penetrazione dell'HBV nel feto. Ci sono indicazioni che l'infezione da HIV nelle donne in gravidanza sia un fattore che potenzia la trasmissione del feto dalla madre, non solo all'HCV, ma anche all'HBV.

Il fatto di infezione fetale intrauterina stata confermata HBV siero di rilevamento e fegato omogenati HBsAg da 7 dei 16 feti, ottenuti da aborti in donne - portatori del virus dell'epatite B è penetrato il corpo del feto del virus dell'epatite B è effetto epatotropico nel fegato, dove inizia la riproduzione . Inoltre, si forma la reazione immunitaria del feto all'infezione, che si riflette nell'immagine patomorfologica del fegato.

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Morfologia dell'epatite congenita B

I cambiamenti epatici con epatite B congenita sono descritti dai principali patologi infantili, in particolare dal prof. IT Ter-Grigorova. Si osserva la conservazione della struttura lobulare del fegato, la gravità dell'infiltrazione linfoestocitaria portale con un gran numero di plasmacellule. I cambiamenti nelle cellule epatiche sono polimorfici, sullo sfondo della discomplessazione dei fasci epatici, ci sono la distrofia vacuolare e palloncino degli epatociti, la necrosi dei singoli epatociti. Nel 50% dei casi vi è una trasformazione a cellule giganti di epatociti mediante la formazione di cellule simplastiche multinucleari. Nei lobuli e tra i lobi si formano numerosi focolai di emopoiesi extramidollare. Caratteristica della colestasi, manifestata come l'imbibizione del citoplasma degli epatociti dal pigmento biliare e la presenza di trombi biliare nei capillari biliari ingranditi. C'è proliferazione lungo la periferia dei lobuli del colangiolo con colestasi nei loro lumi e infiltrati di cellule mononucleate intorno a loro, con lo sviluppo di colangite e pericholangite.

Ci sono le seguenti varianti dei cambiamenti morfologici nel fegato con epatite B congenita: colestasi subacuta, cellula prevalentemente gigante, epatite; epatite cronica con fibrosi pericholangiotica; cirrosi epatica con metamorfosi di cellule giganti di varia gravità, come postnecrotico nei casi in cui le madri erano ammalate di grave forma di epatite.

I sintomi dell'epatite congenita B

L'infezione prenatale dell'HBV si forma principalmente come una cronica primaria con un quadro clinico debole. I bambini hanno diminuito l'appetito, il rigurgito, l'irritabilità. L'ittero compare nel 2 ° -5 ° giorno di vita, solitamente debole, e dopo alcuni giorni scompare. L'aumento delle dimensioni del fegato è osservato in quasi tutti i bambini; mentre il fegato viene palpato dall'ipocondrio per 3-5 cm, una consistenza densa. Nella maggior parte dei casi, viene registrato un aumento simultaneo della milza. Segni extraepatici caratterizzati sotto forma di teleangectasie, capillariti, eritema palmare.

Secondo le osservazioni di SM. Bezrodnova (2001), tra i bambini con epatite cronica primaria congenita osservato molti neurologo circa le varie manifestazioni di encefalopatia perinatale.

Gli indici ematici biochimici indicano una lieve violazione dello stato funzionale del fegato. Pertanto, il livello di bilirubina totale è aumentato di 1,5-2 volte, mentre i livelli di frazioni coniugate e non coniugate possono essere aumentati in ugual misura. Gli indici di attività di ALT e ACT superano la norma in modo insignificante - di 2-3 volte. La disproteinemia può essere rilevata aumentando il livello della frazione γ-globulina al 20-2,5%.

Quando si registra l'ecografia, aumenta l'ecogenicità e aumenta il pattern del parenchima del fegato.

I marcatori sierologici caratteristici per questo tipo di epatite B congenita sono HBsAg, HBeAg e totale anti-HBc, non sempre rilevabili dal DNA dell'HBV.

L'epatite B congenita significativamente meno comune appare come una malattia ciclica acuta. Il periodo di gravidanza non è rivelato. Poiché si notano i sintomi della nascita di intossicazione sotto forma di letargia, ansia, deterioramento dell'appetito, può esserci una febbre di basso grado. L'ittero si manifesta nell'arco di 1-2 giorni di vita, aumenta in pochi giorni, più spesso in base alla gravità è caratterizzata come moderata. L'epatomegalia è presente in tutti i pazienti con un processo di manifestazione e la maggior parte di questi ha una sindrome epatolitica. Una sindrome emorragica si sviluppa sotto forma di un'eruzione petecchiale sulla pelle del tronco e delle estremità e delle emorragie nei siti di iniezione.

I cambiamenti biochimici nel siero sono espressivi. Il contenuto della bilirubina totale aumenta da 3 a 6 volte, predomina la frazione coniugata, sebbene non sempre. L'iperfermentazione è caratteristica: l'attività ALT supera la norma di 4-6 volte, l'attività dell'ACT - 3-4 volte; può aumentare l'attività di metalli alcalino-terrosi e GTPP 2-3 volte. I parametri del complesso protrombinico diminuiscono al 50% o più.

Nel 20-30% dei casi di epatite B congenita manifesta una sindrome marcata colestasi quando intenso ittero raggiunge gradi, e il livello di bilirubina totale in 10 volte o più superiore al normale, la frazione coniugato predomina; l'attività dei metalli alcalino-terrosi e GTPP aumenta in modo sostanziale. Allo stesso tempo, in questi pazienti, l'attività di ALT e ACT aumenta leggermente - di 2-3 volte, rispetto alla norma.

Con l'ecografia in pazienti con una manifestazione di epatite B congenita, alta densità di echo epatico, densificazione delle pareti della cistifellea si notano; ogni secondo paziente ha un'anomalia nello sviluppo della cistifellea, spesso pancreatopagia. L'analisi sierologica in questi pazienti mostra classi di HBsAg, anti-HBc IgM e IgG e non sempre HBV DNA.

Varianti di epatite congenita B

L'epatite B congenita che manifesta acutamente può essere grave; in alcuni casi, prendendo una forma fulminante, finisce letale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, termina con il recupero con una risoluzione graduale (entro 3-7 mesi) della malattia. Per la prima volta da 1 a 5 mesi, l'ittero scompare, sebbene con la variante colestatica sia prolungato fino a 6 mesi. L'attività degli enzimi delle cellule epatiche diminuisce e dopo 3-6 mesi diventa normale. Inoltre, il livello di bilirubina diminuisce, rimanendo ancora elevato nella variante colestatica fino a mezzo-nog. La più lunga epatomegalia persiste e in alcuni casi - epatosplenomegalia - fino a 12 mesi e oltre.

Tuttavia, entro il sesto mese di vita, la stragrande maggioranza di questi pazienti ha visto la scomparsa di HBsAg dalla circolazione e dalla comparsa di anti-HBs. In alcuni bambini, la sieroconversione di HBsAg in anti-HBs si verifica più tardi - il 2 ° -3 ° mese. In tutti i bambini contro lo sfondo della sieroconversione di HBsAg, il DNA dell'HBV cessa di essere rilevato. Nei bambini con epatite B congenita, vi è un ritardo nello sviluppo fisico rispetto ai bambini sani - un periodo di osservazione fino a 3 anni.

Una situazione diversa è stata osservata nell'epatite B congenita cronica primitiva malosintomatica. La malattia assume un carattere lento, con una lenta normalizzazione dell'attività enzimatica durante 7-8 mesi, ma con un ulteriore aumento periodico di quello. Caratteristica dell'epatomegalia stabile o della sindrome epatolitica, persistente dopo 12 mesi di vita. Questa variante dell'epatite B congenita è inerente all'angiogenesi dell'HB prolungata, che continua nel 2 ° e 3 ° anno di vita; Il DNA dell'HBV si trova anche nel siero per molto tempo.

L'ecografia rivela un aumento diffuso dell'ecogenicità del parenchima epatico, che persiste durante lo studio nei prossimi anni e in alcuni casi è documentata la formazione di cirrosi epatica.

Diagnosi di epatite congenita B

Attualmente, tutte le donne in gravidanza vengono esaminate per la presenza di marcatori del virus dell'epatite B, principalmente su HBsAg. Quando si accertano infezioni croniche da HBV o epatite B acuta in donne in gravidanza, c'è una preoccupazione circa la possibilità di infezione prenatale del feto e l'insorgenza di epatite congenita.

Per la diagnosi dell'epatite B congenita, la rilevazione dei marcatori dell'epatite B in un neonato è cruciale. Questi sono HBsAg, anti-HBc IgM e HBV DNA. Esiste la necessità di una diagnosi differenziale dell'epatite B congenita con atresia dei dotti biliari extraepatici. Con la patologia congenita delle vie biliari nell'atrezia del bambino dalla nascita o durante il primo mese di vita, si osservano ittero, decolorazione fecale e urine scure. L'ittero sta gradualmente aumentando, fino allo stagnante tipo di zafferano. Le feci sono costantemente acholic, l'urina è intensamente colorata a causa del pigmento della bile. Il fegato aumenta gradualmente con un consolidamento graduale del parenchima. All'età di 4-6 mesi di vita, il fegato diventa denso e molto denso a causa della formazione di cirrosi biliare. La milza non è stata aumentata dalla nascita, ma aumenta con lo sviluppo della cirrosi. Se i primi mesi di vita la condizione generale dei bambini varia poco, è già sul mese 3-4 ° aumenta bruscamente indicati letargia scarsa aumento di peso, aumenta il volume del ventre a causa di epato-splenomegalia e flatulenza

Il siero viene costantemente registrato elevati livelli di bilirubina coniugata, colesterolo totale, notevolmente aumentato l'attività di fosfatasi alcalina e gpgp, 5-nucleotidasi e altri escreto dall'enzima fegato, mentre l'attività di ALT, ACT e altri enzimi epato-cellulare rimasto all'interno della gamma normale.

Così, in pazienti con atresia delle vie biliari extraepatiche Mogul marcatori rilevabili di virus dell'epatite B, che può essere considerato come agyuda l'infezione da virus dell'epatite B nelle prime fasi di sviluppo e il coinvolgimento di HBV-infezione per la formazione del difetto. Di conseguenza, l'atresia dei dotti biliari extraepatici differisce dall'epatite B congenita nel quadro clinico dalla progressione costante dell'ittero e dai sintomi della cirrosi biliare emergente.

È anche necessario escludere le varianti di ittero causate da conflitti su sangue o fattore Rh, nonché difetti nel sistema degli enzimi eritrocitari.

In alcuni casi è necessario effettuare una diagnosi differenziale con altre epatite neonatale -. Come tsitometalovirusny, toxoplasmosi, clamidia, ecc Allo stesso tempo richiama l'attenzione alla storia ostetrica della madre e la combinazione dei sintomi della malattia del fegato con altre manifestazioni di infezione intrauterina (malformazioni del sistema nervoso centrale, cuore, reni, tratto gastrointestinale ). Differenziazione finale sulla base dei risultati dei test sierologici per i marcatori di diversi agenti patogeni epatite congenite, tra cui i primi anticorpi della classe IgM per agenti patogeni e loro genomi.

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Trattamento dell'epatite congenita B

Nel trattamento complesso dell'epatite B congenita in caso di intossicazione grave, la terapia parenterale detossificante viene effettuata utilizzando soluzioni di glucosio al 5% e al 10%, soluzione di Ringer, reopoliglicina. Quando alla colestasi vengono somministrati assorbenti, ursophal, epatoprotettore, con un aumento significativo del livello di bilirubina libera, viene prescritto il fenobarbital.

Ci sono segnalazioni di un effetto positivo di viferon nell'epatite B congenita: sotto l'influenza di questo interferone alfa, è stata osservata una dinamica inversa significativamente più rapida delle manifestazioni cliniche e biochimiche di epatite e una riduzione dei tempi di intossicazione.

Prevenzione dell'epatite congenita B

In connessione con il fatto che con l'epatite B congenita, il bambino è infetto in utero, la vaccinazione è inefficace. Tuttavia, dal momento che è impossibile risolvere il problema, in quale periodo sarà l'infezione, tutti i bambini nati da madri con portatori di virus dell'epatite B, o, su base obbligatoria nelle prime 12 ore dal momento della nascita è necessario introdurre il sistema di vaccino per l'epatite B 0-1-2- 12 mesi in combinazione con immunoglobulina anti-epatite.