Epatite B congenita

L'epatite B congenita è una malattia che si manifesta a seguito di un'infezione verticale intrauterina del feto con il virus dell'epatite B da parte di una madre infetta da HBV.

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Prevalenza dell'epatite B congenita

Il livello di portatori di epatite B nelle donne in gravidanza coincide generalmente con quello della popolazione della regione in cui vivono.

Pertanto, nel territorio dell'Europa settentrionale, centrale e occidentale, l'HBsAg viene raramente rilevato nelle donne in gravidanza: nello 0,12-0,8% dei casi, ma nel gruppo degli immigrati la frequenza dell'antigenemia dell'HBs raggiunge il 5,1-12,5%. In Israele, l'infezione da HBV si osserva nello 0,88% dei casi e nei neonati nel 2%.

Nella Federazione Russa, la frequenza di rilevamento dell'HBcAg nelle donne in gravidanza varia dall'1 al 5-8% e nei neonati dall'1 al 15,4%.

Cause dell'epatite B congenita

L'agente eziologico dell'epatite B congenita è il virus dell'epatite B, trasmesso per via transplacentare dalla madre al feto. In questo caso, il virus dell'epatite B in una donna incinta non acquisisce proprietà particolari e presenta la stessa struttura del virus dell'epatite B che infetta gli individui nel periodo postnatale.

Lo sviluppo dell'epatite B congenita è solitamente associato all'infezione del feto nel II-III trimestre di gravidanza. Il rischio di infezione è elevato (con una probabilità fino al 67%) se la madre è affetta da epatite B acuta durante i periodi specificati. In questo caso, il sangue della donna incinta contiene una gamma completa di marcatori di replicazione del patogeno: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Un rischio inferiore di infezione fetale con il virus HB si osserva quando la donna incinta è affetta da epatite B cronica o il suo stato di portatrice è valutato come marcatore. Ciò è spiegato dal fatto che, in caso di epatite B cronica, una donna incinta può andare in remissione con un livello minimo di riproduzione del virus, quando il genoma patogeno non viene rilevato nel siero sanguigno, sebbene il polipeptide bovino HBeAg possa essere rilevato con antigenemia HBe costante; la probabilità di infezione fetale in questa situazione è di circa il 30%.

Lo stato di "portatore" del virus HB in base alle caratteristiche della replicazione del patogeno può variare significativamente: dalla completa non rilevabilità a lungo termine del DNA di HBV e HBeAg alla presenza periodica o costante del DNA di HBV nel siero sanguigno. Di conseguenza, la presenza di DNA di HBV nel sangue di una donna incinta, in termini di probabilità di infezione del feto, si avvicina a quella dell'epatite B acuta.

Numerosi studi in letteratura riportano che le donne in gravidanza con infezione da HBV presentano molto spesso alterazioni del sistema placentare, che a quanto pare possono facilitare la penetrazione dell'HBV nel feto. Esistono indicazioni che l'infezione da HIV in una donna in gravidanza sia un fattore che potenzia la trasmissione non solo del virus HBV, ma anche del virus HBV dalla madre al feto.

L'infezione intrauterina del feto da HBV è stata confermata dal rilevamento di HBsAg nel siero sanguigno e negli omogenati epatici in 7 feti su 16 ottenuti durante aborti da donne portatrici del virus dell'epatite B. Il virus dell'epatite B che è penetrato nell'organismo del feto, grazie al suo epatotropismo, finisce nel fegato, dove inizia a riprodursi. Si forma quindi la risposta immunitaria del feto all'infezione, che si riflette nel quadro patomorfologico del fegato.

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Morfologia dell'epatite B congenita

Le alterazioni epatiche nell'epatite B congenita sono state descritte da importanti patologi pediatrici, in particolare dalla Professoressa EN Ter-Grigorova. Si osservano la conservazione della struttura lobulare del fegato e la gravità dell'infiltrazione linfoistiocitaria portale con un gran numero di plasmacellule. Le alterazioni nelle cellule epatiche sono polimorfiche, sullo sfondo della discomplessazione dei fasci epatici, della distrofia vacuolare e a palloncino degli epatociti e della necrosi di singoli epatociti. Nel 50% dei casi, si osserva la trasformazione a cellule giganti degli epatociti con la formazione di cellule simplastiche multinucleari. Numerosi focolai di emopoiesi extramidollare si formano nei lobuli e tra i lobuli. La colestasi è caratteristica, manifestandosi sotto forma di imbibizione del citoplasma degli epatociti da parte del pigmento biliare e dalla presenza di trombi biliari nei capillari biliari dilatati. Si osserva proliferazione lungo la periferia dei lobuli colangioli con colestasi nei loro lumi e infiltrati cellulari mononucleari attorno ad essi, con sviluppo di colangite e pericolangite.

Si distinguono le seguenti varianti di alterazioni morfologiche del fegato nell'epatite B congenita: epatite subacuta colestatica, prevalentemente a cellule giganti; epatite cronica con fibrosi pericolangiolitica; cirrosi epatica con metamorfosi a cellule giganti di gravità variabile, come ad esempio postnecrotica nei casi in cui le madri hanno sofferto di una forma grave di epatite.

Sintomi dell'epatite B congenita

L'infezione prenatale da HBV si manifesta principalmente come una forma cronica primaria con un quadro clinico poco marcato. I bambini presentano inappetenza, rigurgito e irritabilità. L'ittero compare tra il 2° e il 5° giorno di vita, è solitamente debole e scompare dopo pochi giorni. In quasi tutti i bambini si osserva un aumento delle dimensioni del fegato; in questo caso, il fegato viene palpato dall'ipocondrio per 3-5 cm e presenta una consistenza densa. Nella maggior parte dei casi, si registra un contemporaneo aumento di volume della milza. Sono caratteristici i segni extraepatici come teleangectasie, capillarite ed eritema palmare.

Secondo le osservazioni di SM Bezrodnova (2001), tra i bambini con epatite cronica congenita primaria, molti sono stati osservati da un neurologo per varie manifestazioni di encefalopatia perinatale.

I parametri biochimici del sangue indicano una lieve compromissione della funzionalità epatica. Pertanto, il livello di bilirubina totale aumenta di 1,5-2 volte, mentre i livelli delle frazioni coniugata e non coniugata possono aumentare in egual misura. I parametri di attività di ALT e AST superano leggermente la norma, di 2-3 volte. La disproteinemia può essere rilevata a causa di un aumento del livello della frazione γ-globulina al 20-2,5%.

L'ecografia mostra un aumento dell'ecogenicità e un miglioramento del quadro del parenchima epatico.

I marcatori sierologici caratteristici di questo tipo di epatite B congenita sono HBsAg, HBeAg e anti-HBc totale; il DNA dell'HBV non viene sempre rilevato.

Molto meno frequentemente, l'epatite B congenita si manifesta come una malattia ciclica acuta. Il periodo pre-itterico non viene rilevato. Sintomi di intossicazione come letargia, ansia, perdita di appetito e febbre subfebbrile si osservano fin dalla nascita. L'ittero si manifesta nel 1° o 2° giorno di vita, si intensifica nell'arco di diversi giorni ed è spesso caratterizzato da una gravità moderata. L'epatomegalia è presente in tutti i pazienti con processo manifesto e la maggior parte di essi presenta sindrome epatosplenica. La sindrome emorragica si sviluppa sotto forma di un'eruzione petecchiale sulla pelle del tronco e degli arti ed emorragie nei siti di iniezione.

Le alterazioni biochimiche nel siero sanguigno sono significative. Il contenuto totale di bilirubina aumenta di 3-6 volte, con la frazione coniugata che predomina, sebbene non sempre. L'iperfermentazione è caratteristica: l'attività dell'ALT supera la norma di 4-6 volte, quella dell'AST di 3-4 volte; l'attività della fosfatasi alcalina e della GPTP può aumentare di 2-3 volte. Gli indicatori del complesso protrombinico diminuiscono al 50% o più.

Nel 20-30% dei casi, l'epatite B congenita si manifesta con una sindrome colestatica marcata, quando l'ittero raggiunge un grado intenso e il livello di bilirubina totale è 10 volte o più superiore al normale, con una significativa predominanza della frazione coniugata; l'attività della fosfatasi alcalina e della GTTP aumenta significativamente. Allo stesso tempo, in questi pazienti, l'attività di ALT e AST aumenta leggermente, 2-3 volte, rispetto alla norma.

L'esame ecografico dei pazienti con epatite B congenita manifesta rivela un aumento dell'ecodensità epatica e un ispessimento delle pareti della colecisti; un paziente su due presenta uno sviluppo anomalo della colecisti, spesso pancreatopsia. L'analisi sierologica di questi pazienti rivela la presenza di HBsAg, anticorpi anti-HBc di classe IgM e IgG, e non sempre di DNA dell'HBV.

Varianti del decorso dell'epatite B congenita

L'epatite B congenita acuta può avere un decorso grave; in alcuni casi, assumendo una forma fulminante, ha un esito fatale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi si risolve con una graduale risoluzione della malattia (entro 3-7 mesi). Inizialmente, l'ittero scompare in 1-5 mesi, sebbene nella variante colestatica duri fino a 6 mesi. L'attività degli enzimi epatici diminuisce e dopo 3-6 mesi si normalizza. Anche il livello di bilirubina diminuisce, sebbene rimanga elevato nella variante colestatica fino a mezzo punto. L'epatomegalia è la forma più persistente e, in alcuni casi (epatosplenomegalia), può durare fino a 12 mesi e oltre.

Allo stesso tempo, entro il 6° mese di vita, la stragrande maggioranza di questi pazienti mostra la scomparsa dell'HBsAg dal circolo ematico e la comparsa dell'anti-HBs. In alcuni bambini, la sieroconversione dell'HBsAg in anti-HBs si verifica più tardi, nel 2°-3° mese. In tutti i bambini, sullo sfondo della sieroconversione dell'HBsAg, il DNA dell'HBV cessa di essere rilevato. I bambini con epatite B congenita mostrano un ritardo nello sviluppo fisico rispetto ai bambini sani: il periodo di osservazione arriva fino a 3 anni.

Una situazione diversa si osserva nell'epatite B congenita cronica primaria asintomatica. La malattia assume un decorso lento, con una lenta normalizzazione dell'attività enzimatica nell'arco di 7-8 mesi, ma con un successivo aumento periodico della stessa. Caratteristica è l'epatomegalia persistente o sindrome epatosplenica, che persiste oltre i 12 mesi di vita. Questa variante di epatite B congenita è caratterizzata da un'angiogenesi prolungata da HBs, che persiste nel 2° e 3° anno di vita; in questo caso, il DNA dell'HBV viene rilevato anche nel siero per lungo tempo.

L'ecografia rivela un aumento diffuso dell'ecogenicità del parenchima epatico, che persiste durante l'esame per diversi anni. In alcuni casi, si osserva lo sviluppo di cirrosi epatica.

Diagnosi dell'epatite B congenita

Attualmente, tutte le donne in gravidanza vengono sottoposte a screening per la presenza di marcatori del virus dell'epatite B, principalmente HBsAg. Quando viene diagnosticata un'infezione cronica da HBV o un'epatite B acuta in una donna in gravidanza, vi è preoccupazione per la possibilità di un'infezione prenatale del feto e per lo sviluppo di epatite congenita.

Per la diagnosi di epatite B congenita, la rilevazione dei marcatori dell'epatite B nel neonato è di fondamentale importanza. Questi sono HBsAg, anti-HBc IgM e HBV DNA. È necessaria una diagnosi differenziale tra epatite B congenita e atresia delle vie biliari extraepatiche. In caso di patologia congenita delle vie biliari dovuta ad atresia, il bambino presenta ittero, feci scolorite e urine scure fin dalla nascita o durante il primo mese di vita. L'ittero aumenta gradualmente, fino a raggiungere un aspetto color zafferano stagnante. Le feci sono costantemente acoliche, l'urina è intensamente colorata a causa del pigmento biliare. Il fegato aumenta gradualmente con la progressiva compattazione del parenchima. All'età di 4-6 mesi di vita, il fegato diventa denso e molto denso a causa dello sviluppo della cirrosi biliare. La milza non è ingrossata fin dalla nascita, ma aumenta con lo sviluppo della cirrosi. Se nei primi mesi di vita le condizioni generali dei bambini cambiano poco, già nel 3°-4° mese la letargia aumenta bruscamente, si nota uno scarso aumento di peso, il volume dell'addome aumenta a causa dell'epatosplenomegalia e della flatulenza.

Il siero sanguigno mostra costantemente livelli elevati di bilirubina coniugata e colesterolo totale, un aumento significativo dell'attività della fosfatasi alcalina e della GPGP, della 5-nucleotidasi e di altri enzimi escreti dal fegato, mentre l'attività di ALT, AST e di altri enzimi delle cellule epatiche rimane entro i limiti normali.

In questo caso, nei pazienti con atresia dei dotti biliari extraepatici, è possibile rilevare marcatori del virus dell'epatite B, che possono essere considerati un'infezione del paziente con il virus dell'epatite B nelle fasi precoci di sviluppo e il coinvolgimento dell'infezione da HBV nella formazione di questo difetto. Di conseguenza, il quadro clinico dell'atresia dei dotti biliari extraepatici differisce dall'epatite B congenita per la progressione costante dell'ittero e per i sintomi di cirrosi biliare epatica in via di sviluppo.

È inoltre necessario escludere le varianti di ittero causate da conflitti nel gruppo sanguigno o nel fattore Rh, nonché difetti nel sistema enzimatico degli eritrociti.

In alcuni casi, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con altre epatiti neonatali, come citometallovirus, toxoplasmosi, clamidia, ecc. In questo caso, è necessario prestare attenzione all'anamnesi ostetrica della madre e alla combinazione di sintomi di danno epatico con altre manifestazioni di infezione intrauterina (malformazioni del sistema nervoso centrale, cardiaco, renale, gastrointestinale). La diagnosi differenziale definitiva si basa sui risultati degli studi sierologici per i marcatori di vari patogeni dell'epatite congenita, inclusi gli anticorpi IgM precoci contro i patogeni e i loro genomi.

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Trattamento dell'epatite B congenita

Nel trattamento complesso dell'epatite B congenita, in caso di grave intossicazione, si esegue una terapia parenterale disintossicante utilizzando soluzioni di glucosio al 5% e al 10%, soluzione di Ringer, reopoliglucina. In caso di colestasi, si somministrano sorbenti, ursofal, epatoprotettori e, in caso di aumento significativo del livello di bilirubina libera, si prescrive il fenobarbitale.

Sono stati segnalati effetti positivi di Viferon nell'epatite B congenita: sotto l'azione di questo interferone alfa è stata osservata una dinamica di inversione significativamente più rapida delle manifestazioni cliniche e biochimiche dell'epatite e una riduzione della durata dell'intossicazione.

Prevenzione dell'epatite B congenita

Poiché l'epatite B congenita si contrae in utero, la vaccinazione è inefficace. Tuttavia, poiché è impossibile determinare quando si verificherà l'infezione, tutti i bambini nati da madri affette da epatite B o portatrici del virus devono ricevere il vaccino contro l'epatite B entro 12 ore dalla nascita secondo il calendario vaccinale 0-1-2-12 mesi, in combinazione con immunoglobuline antiepatite.