Epatite cronica B: sintomi

L'epatite B cronica colpisce prevalentemente gli uomini.

L'etnia (Paesi con alti tassi di portatori), il contatto sessuale con persone infette, l'attività lavorativa che comporta il contatto con sangue umano, la storia di trapianto di organi e tessuti o di terapia immunosoppressiva, l'omosessualità e la tossicodipendenza indicano una possibile correlazione con l'HBV. La probabilità di sviluppare un'infezione cronica in un bambino nato da madre HBeAg positiva è dell'80-90%. Negli adulti sani, il rischio di cronicizzazione dopo epatite acuta è molto basso (circa il 5%). È possibile che uno qualsiasi dei fattori di rischio sopra menzionati sia assente nell'anamnesi.

L'epatite B cronica può essere la continuazione di un'epatite B acuta irrisolta. L'attacco acuto è solitamente lieve. Un paziente con un esordio drammatico della malattia e ittero marcato di solito guarisce completamente. Nei pazienti con epatite fulminante che sopravvivono, la progressione della malattia è rara o non si osserva affatto.

Dopo un attacco acuto, l'attività delle transaminasi sieriche "fluttua" sullo sfondo di un ittero intermittente. I sintomi possono essere praticamente assenti e i pazienti possono presentare solo segni biochimici di un processo attivo o lamentare debolezza e malessere; in questo caso, la diagnosi viene stabilita dopo un esame di routine.

L'epatite B cronica può essere diagnosticata nei donatori durante la donazione di sangue o durante lo screening del sangue di routine, in base al rilevamento dell'HBsAg e di moderati aumenti dell'attività delle transaminasi sieriche.

L'epatite cronica è spesso una malattia "silenziosa". I sintomi non sono correlati alla gravità del danno epatico.

Circa la metà dei pazienti presenta ittero, ascite o ipertensione portale, che indicano un processo in fase avanzata. L'encefalopatia è rara al momento della presentazione. Il paziente di solito non è in grado di indicare un precedente attacco acuto di epatite. Alcuni pazienti presentano un carcinoma epatocellulare.

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Segni clinici di esacerbazione e riattivazione del virus

I pazienti con un decorso relativamente stabile dell'epatite B cronica possono sviluppare segni clinici di esacerbazione, che si manifestano con un peggioramento della debolezza e solitamente con un aumento dell'attività delle transaminasi sieriche.

L'esacerbazione può essere associata alla sieroconversione da HBeAg positivo a HBeAg negativo. La biopsia epatica rivela un'epatite lobulare acuta, che alla fine si risolve, con conseguente riduzione dell'attività delle transaminasi sieriche. La sieroconversione può essere spontanea e si verifica annualmente nel 10-15% dei pazienti, oppure è conseguenza della terapia antivirale. Il test del DNA dell'HBV può rimanere positivo anche in presenza di anticorpi anti-HBe. In alcuni pazienti HBeAg positivi, si verificano "riacutizzazioni" della replicazione virale e aumenti dell'attività delle transaminasi sieriche senza la scomparsa dell'HBeAg.

È stata descritta anche la riattivazione spontanea del virus con passaggio da uno stato HBeAg-negativo a uno stato HBeAg- e HBV-DNA-positivo. Il quadro clinico varia da manifestazioni minime a insufficienza epatica fulminante.

La riattivazione virale è particolarmente difficile per i pazienti affetti da HIV.

La riattivazione può essere determinata sierologicamente dalla comparsa di IgM anti-HBc nel sangue.

La riattivazione può derivare dalla chemioterapia antitumorale, dal metotrexato a basso dosaggio per l'artrite reumatoide, dal trapianto di organi o dalla somministrazione di corticosteroidi a pazienti HBeAg positivi.

Le patologie gravi sono associate a mutazioni nella regione pre-core del virus, quando l'antigene e è assente in presenza di DNA dell'HBV.

È possibile una superinfezione da HDV, che porta a una significativa accelerazione della progressione dell'epatite cronica.

È possibile anche una superinfezione da HAV e HCV.

Di conseguenza, qualsiasi deviazione nel decorso della malattia nei portatori di HBV aumenta la possibilità di sviluppare un carcinoma epatocellulare.

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Epatite B cronica associata alla fase di replicazione (epatite B cronica replicativa HBeAg-positiva)

I dati clinici e di laboratorio relativi a questa variante dell'epatite B cronica sono coerenti con l'epatite attiva.

I pazienti lamentano debolezza generale, affaticamento, febbre elevata (fino a 37,5 °C), perdita di peso, irritabilità, scarso appetito, sensazione di pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro dopo i pasti, sensazione di amarezza in bocca, gonfiore e feci instabili. Maggiore è l'attività del processo patologico, più pronunciate sono le manifestazioni soggettive della malattia.

Durante l'esame dei pazienti, si richiama l'attenzione sull'ingiallimento transitorio della pelle e della sclera (raramente frequente), sulla perdita di peso e, in caso di epatite cronica acuta, sulla possibile comparsa di fenomeni emorragici (epistassi, eruzioni cutanee emorragiche). La comparsa di "vene a ragno" sulla pelle, prurito cutaneo, "palmi epatici" e ascite di transito indicano solitamente la trasformazione in cirrosi epatica, ma questi stessi sintomi possono essere osservati anche in caso di epatite cronica acuta.

L'esame obiettivo rivela un'epatomegalia di vario grado di gravità in tutti i pazienti. Il fegato è dolente, di consistenza denso-elastica, con margini arrotondati. È possibile palpare una milza ingrossata, ma il suo grado è spesso insignificante. L'epatosplenomegalia marcata con ipersplenismo è più caratteristica della cirrosi epatica.

In alcuni casi, si può osservare una variante colestatica dell'epatite B cronica. È caratterizzata da ittero, prurito cutaneo, iperbilirubinemia, ipercolesterolemia, elevati livelli ematici di γ-glutamil transpeptidasi e fosfatasi alcalina.

In un piccolo numero di pazienti con epatite B cronica vengono rilevate lesioni sistemiche extraepatiche con coinvolgimento del processo infiammatorio degli organi digestivi (pancreatite), delle ghiandole esocrine (sindrome di Sjogren), della tiroide (tiroidite autoimmune di Hashimoto), delle articolazioni (poliartralgia, sinovite), dei polmoni (alveolite fibrosante), dei muscoli (polimiosite, polimialgia), dei vasi sanguigni (periarterite nodulare e altre vasculiti), del sistema nervoso periferico (polineuropatia), dei reni (glomerulonefrite).

Tuttavia, occorre sottolineare che le lesioni extrasistemiche pronunciate sono molto più caratteristiche dell'epatite autoimmune e della trasformazione dell'epatite cronica in cirrosi epatica.

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Epatite B cronica associata alla fase integrativa (epatite B cronica integrativa HBeAg-negativa)

L'epatite B cronica integrativa HBeAg-negativa ha un decorso favorevole. Di norma, si tratta della fase inattiva della malattia. Questa variante di epatite cronica di solito si manifesta senza manifestazioni soggettive marcate. Solo alcuni pazienti lamentano lieve debolezza, perdita di appetito e lieve dolore al fegato. L'esame obiettivo dei pazienti non rivela alterazioni significative delle loro condizioni (assenza di ittero, perdita di peso, linfoadenopatia o manifestazioni extraepatiche sistemiche). Tuttavia, l'epatomegalia è quasi sempre presente e, molto raramente, una lieve splenomegalia. Di norma, la milza non è ingrossata. I parametri di laboratorio sono generalmente normali o al limite superiore della norma, il livello di alanina aminotransferasi non è aumentato o è leggermente aumentato, e non si osservano alterazioni significative nei parametri immunologici.

Le biopsie epatiche rivelano infiltrazione linfocitaria e macrofagica dei campi portali, fibrosi intralobulare e portale e nessuna necrosi epatocitaria.

Nel siero sanguigno vengono rilevati i marcatori della fase di integrazione del virus dell'epatite: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

L'esame radioisotopico e l'ecografia del fegato rivelano un'epatomegalia di gravità variabile.

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Epatite cronica HBeAg negativa (integrativa) con alti livelli di alanina aminotransferasi nel sangue - epatite mista integrativa

In questa variante di epatite cronica HBeAg-negativa (integrativa), nonostante l'assenza di marcatori di replicazione del virus dell'epatite B, si mantengono elevati livelli di alanina aminotransferasi nel sangue, indicando una citolisi epatica marcata e in corso. È generalmente accettato che il mantenimento di un livello elevato di alanina aminotransferasi in assenza di segni di replicazione virale richieda l'esclusione dell'aggiunta di altri virus epatotropici (epatite mista integrativa B+C, B+D, B+A, ecc.) o possa indicare una combinazione di epatite virale B in fase di integrazione con altre epatopatie (danno epatico indotto da alcol, farmaci, cancro al fegato, ecc.).

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Epatite HBeAg-negativa con replicazione virale conservata (variante mutante HBeAg-negativa dell'epatite B cronica)

Negli ultimi anni, è stata descritta la capacità del virus dell'epatite B di produrre ceppi mutanti. Questi differiscono dai tipici ceppi "selvatici" per l'incapacità di produrre antigeni specifici. Le mutazioni del virus dell'epatite B sono causate da una risposta incompleta e indebolita dell'organismo all'infezione, nonché dall'introduzione di vaccini contro l'epatite B. L'interruzione della sintesi dell'antigene è considerata un adattamento del virus ai meccanismi di protezione del macroorganismo, come un tentativo di eludere la sorveglianza immunologica.

La variante mutante HBeAg-negativa dell'epatite B cronica è caratterizzata dalla perdita della capacità del virus di sintetizzare HBeAg e si manifesta principalmente nei pazienti con una risposta immunitaria indebolita.

La variante mutante HBeAg-negativa dell'epatite B cronica è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:

• assenza di HBeAg nel siero sanguigno (a causa della scarsa produzione, permane nell'epatite) in presenza di marcatori di replicazione dell'HBV;
• rilevamento del DNA dell'HBV nel siero sanguigno dei pazienti;
• la presenza di HBeAb nel siero sanguigno;
• la presenza di antigenemia HBS in alte concentrazioni;
• rilevamento dell'HBeAg negli epatociti;
• decorso clinico più grave della malattia e risposta molto meno pronunciata al trattamento con interferone rispetto all'epatite B cronica HBeAg-positiva.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) riportano un decorso grave, clinicamente manifesto, di epatite B cronica mutativa HBeAg-negativa. Il quadro morfologico delle biopsie epatiche corrisponde a quello dell'epatite B cronica HBeAg-positiva, ed è possibile lo sviluppo di un danno epatico distruttivo di tipo epatite cronica attiva.

Si presume che nell'epatite cronica HBeAg-negativa mutante vi sia un rischio elevato di malignità con sviluppo di epatocarcinoma.