Epatite B: trattamento

Il trattamento dell'epatite B è lo stesso dell'epatite A. Tuttavia, nello sviluppo di strategie terapeutiche, è necessario tenere presente che l'epatite B, a differenza dell'epatite A, si manifesta spesso in forme gravi e maligne; inoltre, è possibile un decorso cronico della malattia, fino alla formazione di cirrosi. Pertanto, le raccomandazioni specifiche per il trattamento dei pazienti con epatite B dovrebbero essere più dettagliate rispetto a quelle per i pazienti con epatite A.

Allo stato attuale, non vi sono obiezioni fondamentali al trattamento domiciliare dei pazienti con forme lievi e moderate di epatite B. I risultati di tale trattamento non sono peggiori, e per certi aspetti persino migliori, rispetto a quelli ospedalieri, ma data la difficoltà a volte di organizzare visite e osservazioni qualificate dei pazienti in ambito ambulatoriale, è possibile raccomandare il ricovero ospedaliero di tutti i pazienti con epatite B acuta come misura temporanea.

Le raccomandazioni specifiche riguardanti l'attività fisica, l'alimentazione terapeutica e le indicazioni per la loro estensione sono le stesse dell'epatite A; bisogna solo tenere presente che la durata di tutte le restrizioni per l'epatite B di solito viene leggermente aumentata, in base alla durata della malattia.

In generale, si può affermare che se la malattia progredisce senza intoppi, tutte le restrizioni relative all'attività fisica e all'alimentazione dovrebbero essere revocate 3-6 mesi dopo l'insorgenza della malattia e le attività sportive potranno essere consentite dopo 12 mesi.

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Trattamento dell'epatite B lieve o moderata

La terapia farmacologica viene eseguita secondo gli stessi principi dell'epatite A, ovvero a tutti i pazienti viene prescritto fosfogliceride: bambini di età inferiore a 3 mesi - 1/2 capsula, da 3 a 7 anni - 1 capsula, da 7 a 10 anni - 1,5 capsule, oltre i 10 anni e adulti - 2 capsule 2-3 volte al giorno per 10-30 giorni. Oltre a questa terapia di base per le forme moderate e gravi di epatite B, si può utilizzare l'interferone alfa-2a (Viferon, Roferon-A, Intron A, ecc.) alla dose di 1-3 milioni UI una volta al giorno per 10-20 giorni. Se necessario, il trattamento può essere continuato alla dose di 1-3 milioni UI 3 volte a settimana fino alla guarigione. Nella fase acuta dell'epatite B, è giustificata la prescrizione di inosina (riboxina), farmaci coleretici e, nel periodo di convalescenza, Legalon, Carsil.

In caso di forma lieve di epatite B, il trattamento di base è limitato (dieta n. 5, assunzione di bevande alcoliche frazionate, regime di esercizio fisico moderato). I pazienti con epatite B moderata, in base a specifiche indicazioni (intossicazione grave, alterazioni dei parametri biochimici allarmanti in termini di sviluppo di un decorso grave), vengono sottoposti a terapia disintossicante: soluzione di glucosio al 5%, soluzioni poliioniche vengono somministrate per via endovenosa, fino a 500-1000 ml/die.

Trattamento dell'epatite B grave

In caso di epatite B grave, vengono prescritti riposo a letto rigoroso e dieta n. 5a. La terapia infusionale viene eseguita utilizzando le stesse soluzioni dell'epatite moderata, fino a 2,0 l al giorno. La diuresi viene forzata con furosemide (40 mg/die). Il trattamento complesso include anche l'ossigenazione iperbarica e la plasmaferesi. È indicata l'introduzione di crioplasma fino a 200-600 ml/die e/o soluzione di albumina al 10-20%, 200-400 ml/die.

Nelle forme gravi della malattia, reopoliglucina e soluzione di glucosio al 10% in un volume totale fino a 500-800 ml/die vengono somministrate per via endovenosa per flebo a scopo di disintossicazione, mentre i glucocorticoidi vengono prescritti alla dose di 2-3 mg per 1 kg di peso corporeo (sulla base del prednisolone) al giorno per i primi 3-4 giorni (fino al miglioramento clinico), con successiva rapida riduzione della dose (la durata totale del trattamento non supera i 7-10 giorni). Nei bambini del primo anno di vita, anche le forme moderate della malattia rappresentano un'indicazione alla prescrizione di glucocorticoidi.

In caso di intossicazione crescente o comparsa di segni di encefalopatia epatica acuta, i pazienti vengono trasferiti in terapia intensiva (dipartimento). Il volume di liquidi per via endovenosa viene calcolato tenendo conto della diuresi. Si consiglia di prescrivere una soluzione di glucosio al 10%, una soluzione di albumina al 10% o miscele di aminoacidi. È indicata la plasmaferesi. Il rischio di sviluppare distrofia epatica impone la necessità di utilizzare inibitori della proteolisi (aprotinina 50.000 UI per via endovenosa 2 volte al giorno). Inoltre, data la possibilità di sviluppare una coagulopatia progressiva, per prevenire la sindrome emorragica, vengono somministrati per via endovenosa 100 ml di soluzione di acido aminocaproico al 5%, plasma fresco congelato e etamsilato per via intramuscolare. Per prevenire la progressione dell'edema cerebrale, il desametasone viene prescritto per via endovenosa alla dose di 0,15-0,25 mg (kg x die). Somministrazione endovenosa di una soluzione di mannitolo al 10% alla dose di 0,5-1,0 g/kg. La diuresi viene forzata con furosemide alla dose di 40-60 mg/die per via endovenosa o intramuscolare. L'ossigenoterapia viene effettuata mediante somministrazione intranasale di una miscela di ossigeno e aria al 30-40% e correzione dell'equilibrio acido-base con una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%. L'agitazione psicomotoria viene alleviata con una soluzione di sodio oxibato al 20% (0,05-0,1 g/kg per via endovenosa lenta in soluzione di glucosio al 5-40%), diazepam per via endovenosa lenta 10 mg. In caso di alterazione della coscienza, agitazione difficile da controllare, emodinamica instabile e grave acidosi metabolica, il paziente viene sottoposto a ventilazione artificiale. Per prevenire l'autointossicazione intestinale, vengono somministrati antibiotici scarsamente assorbibili (kanamicina 1 g 4 volte al giorno per via orale) (attraverso un sondino gastrico permanente) e farmaci antisecretori (ranitidina 100 mg 2 volte al giorno per via orale) per prevenire le emorragie gastrointestinali. Sono necessari clisteri di lavaggio intensi due volte al giorno. Studi ripetuti hanno dimostrato l'inefficacia dei preparati a base di interferone e di alte dosi di glucocorticoidi nell'epatite virale B fulminante.

Ai pazienti con epatite virale B con una marcata componente colestatica vengono prescritti preparati a base di acido ursodesossicolico (ursofalk 8-10 mg/kg di peso corporeo al giorno), lignina idrolitica.

Trattamento dell'epatite B

Il rientro alle attività lavorative associate a elevato stress fisico o rischi professionali è consentito non prima di 3-6 mesi dal congedo. Fino a quel momento, è possibile proseguire l'attività lavorativa in condizioni più agevoli.

Dopo la dimissione dall'ospedale, è necessario prestare attenzione all'ipotermia ed evitare di surriscaldarsi al sole; i viaggi in località turistiche del sud sono sconsigliati per i primi 3 mesi. È inoltre opportuno prestare attenzione all'assunzione di farmaci che hanno effetti collaterali (tossici) sul fegato. Dopo la normalizzazione dei parametri biochimici del sangue, la partecipazione a competizioni sportive è vietata per 6 mesi. Chi ha avuto un'epatite B acuta è esentato dalle vaccinazioni preventive per 6 mesi. L'attività sportiva è limitata a una serie di esercizi terapeutici.

Dieta per l'epatite B

Per 6 mesi dopo la dimissione, è necessario prestare particolare attenzione all'alimentazione, che deve essere sufficientemente completa, con la completa esclusione di sostanze dannose per il fegato. Le bevande alcoliche (inclusa la birra) sono severamente vietate. È necessario mangiare regolarmente durante il giorno ogni 3-4 ore, evitando di mangiare troppo.

Consentito

• Latte e latticini in tutte le forme.
• Carne bollita e stufata: manzo, vitello, pollo, tacchino, coniglio.
• Pesce fresco bollito: luccio, carpa, lucioperca e pesce di mare: merluzzo, persico. Ghiaccio.
• Verdure, piatti a base di verdure, frutta, crauti.
• Cereali e prodotti farinacei.
• Zuppe di verdure, di cereali e di latte.

Limitato

• Brodi e zuppe di carne: a basso contenuto di grassi, non più di 1-2 volte a settimana.
• Burro (non più di 50-70 g/giorno, per i bambini 30-40 g), panna, panna acida.
• Uova: non più di 2-3 volte a settimana, frittate proteiche.
• Formaggio in piccole quantità, ma non piccante.
• Salsicce di manzo, salsiccia del dottore, salsiccia dietetica, salsiccia da tavola.
• Caviale di salmone e storione, aringhe.
• Pomodori.

Vietato

• Bevande alcoliche.
• Tutti i tipi di prodotti fritti, affumicati e sottaceto.
• Maiale, agnello, oche, anatre.
• Spezie piccanti: rafano, pepe, senape, aceto.
• Confetteria - torte, pasticcini.
• Cioccolato, cioccolatini, cacao, caffè.
• Succo di pomodoro.

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Risultati e prognosi dell'epatite B

La prognosi per la vita è generalmente favorevole, il tasso di mortalità è inferiore all'1%. La guarigione è l'esito più comune dell'epatite B acuta. Si verifica entro 1-6 mesi dalla dimissione dall'ospedale in oltre il 90% dei convalescenti. Nell'epatite virale B, si può verificare un decorso protratto (fino a 6 mesi) e la formazione di un decorso cronico (oltre 6 mesi). I segni di cronicità sono l'iperfermentemia persistente e la persistenza di HBsAg e HBeAg nel siero per oltre 6 mesi.

I convalescenti con epatite virale B possono tornare a scuola e al lavoro non prima di 3-4 settimane dalla dimissione dall'ospedale, a condizione che le loro condizioni di salute e l'attività degli enzimi epatici siano tornate alla normalità (un valore superiore a 2 valori normali è accettabile per gli individui non impegnati in lavori fisici). Per 3-6 mesi, i convalescenti sono esentati da sport, educazione fisica e sforzi fisici intensi. Le vaccinazioni preventive programmate sono controindicate per sei mesi.

Il periodo di osservazione clinica dei convalescenti è di 12 mesi; la deregistrazione viene eseguita solo dopo la stabilizzazione dei risultati dei test clinici e biochimici e due risultati negativi per la presenza di HBsAg. I convalescenti con antigenemia HBs persistente rappresentano un gruppo a rischio per la possibilità di infezione da virus delta e, a tale proposito, si raccomanda ai pazienti di evitare interventi parenterali che possono essere rinviati (protesi dentarie, interventi chirurgici programmati, ecc.) fino alla scomparsa dell'HBsAg dal sangue.

Dimissioni dall'ospedale e osservazione ambulatoriale

La dimissione dei pazienti convalescenti affetti da epatite B avviene secondo le stesse indicazioni cliniche dell'epatite A. Di solito, la dimissione avviene tra il 30° e il 40° giorno dall'esordio della malattia; sono ammesse epatomegalia moderata, iperfermentemia e disproteinemia. Al momento della dimissione, al paziente viene consegnata una nota con l'indicazione del regime alimentare e della dieta raccomandati. Se al momento della dimissione viene ancora rilevata la presenza di HBsAg nel paziente, questa informazione viene inserita nella scheda di osservazione ambulatoriale e segnalata alla stazione sanitaria ed epidemiologica del luogo di residenza.

L'osservazione di follow-up dei convalescenti si svolge al meglio presso un ambulatorio di consulenza e dispensario organizzato presso un ospedale per malattie infettive. In assenza di tale ambulatorio, l'osservazione dispensario di coloro che hanno contratto l'epatite B dovrebbe essere effettuata direttamente dal medico curante. L'esperienza della nostra clinica ha dimostrato che è consigliabile organizzare un ambulatorio di consulenza e dispensario separato. In questo modo, è possibile non solo garantire la continuità dell'osservazione e un elevato livello di valutazione, ma anche fornire assistenza consultiva e metodologica ai medici della clinica.

La metodologia d'esame, la tempistica e la frequenza dell'osservazione in ambulatorio dei convalescenti dell'epatite B sono regolamentate dall'ordinanza del Ministero della Salute.

La prima visita in dispensario viene effettuata entro 1 mese dalla dimissione dall'ospedale, le successive dopo 3, 6, 9 e 12 mesi. In assenza di disturbi soggettivi e di deviazioni dalla norma dei parametri biochimici, i convalescenti vengono rimossi dal registro del dispensario e, se presenti, continuano a essere visitati una volta al mese fino alla completa guarigione.

I periodi di calendario regolamentati per l'osservazione dispensariale non possono essere considerati assoluti. Ricerche condotte negli ultimi anni hanno dimostrato che, in caso di epatite B, il completo ripristino della struttura e della funzionalità epatica si verifica entro i primi 3-6 mesi dall'esordio della malattia e, inoltre, le forme tipiche non portano alla formazione di epatite cronica. Ciò ci consente di ritenere che, con dati clinici e di laboratorio normali e in assenza di disturbi soggettivi, i pazienti convalescenti dall'epatite B possano essere rimossi dal registro dispensariale già a 6 mesi dall'esordio della malattia.

I pazienti con alterazioni cliniche e di laboratorio significative o in aumento, così come con esacerbazione della malattia o sospetto sviluppo di epatite cronica, vengono nuovamente ricoverati per chiarire la diagnosi e proseguire il trattamento. Anche i pazienti con antigenemia HBs persistente in assenza di segni di epatite cronica sono soggetti a nuova ospedalizzazione.

La fine dell'osservazione in dispensario e la cancellazione dal registro vengono effettuate nei casi in cui, durante due esami successivi, si registra la normalizzazione dei dati clinici e biochimici e l'HBsAg non viene rilevato nel sangue.

Il monitoraggio ambulatoriale è necessario anche per i pazienti che hanno ricevuto trasfusioni di emoderivati (plasma, fibrinogeno, massa leucocitaria, massa eritrocitaria, ecc.). Ciò è particolarmente vero per i bambini nel primo anno di vita. Il periodo di monitoraggio ambulatoriale è di 6 mesi dopo l'ultima trasfusione di sangue. Durante questo periodo, il bambino viene visitato mensilmente e, al primo sospetto di epatite, viene ricoverato in un ospedale per malattie infettive. Nei casi dubbi, si ricorre all'esame del siero per l'attività degli enzimi epatici.

Il sistema di misure riabilitative per l'epatite B è lo stesso di quello per l'epatite A. Comprende la regolamentazione dell'attività fisica consentita, restrizioni dietetiche, uso di farmaci, ecc.

Se la malattia progredisce favorevolmente, i bambini possono essere ricoverati in istituti prescolari o a scuola 2-4 settimane dopo la dimissione dall'ospedale. Gli alunni sono esentati dalle lezioni di educazione fisica per 6 mesi e dalla partecipazione alle competizioni per 1 anno. Durante questi periodi, sono consentite lezioni di educazione fisica terapeutica e altre attività fisiche misurate.

Una precedente epatite B non costituisce una controindicazione all'immunizzazione attiva secondo il calendario vaccinale. In questi casi, il rifiuto della vaccinazione può causare conseguenze più gravi rispetto ai possibili effetti indesiderati della reazione vaccinale sul processo di riparazione epatica di un paziente convalescente da epatite virale. Lo stesso vale per gli interventi chirurgici. Nel periodo di convalescenza da epatite virale, l'intervento chirurgico non comporta un deterioramento significativo dello stato funzionale del fegato e non influisce sul periodo di recupero. In ogni caso specifico, la questione dell'intervento chirurgico deve essere valutata individualmente.

È inoltre necessario chiarire le raccomandazioni relative alle restrizioni dietetiche come fattore che contribuisce a un decorso più regolare del periodo di convalescenza. La dieta per l'epatite B deve essere la più completa possibile anche nella fase acuta della malattia, soprattutto durante la convalescenza. Le restrizioni dovrebbero riguardare solo piatti grassi, eccessivamente piccanti e salati, nonché cibi affumicati, marinate, salse ed estratti. Le raccomandazioni relative alla dieta prescritta devono essere indicate nella nota consegnata a ciascun convalescente al momento della dimissione dall'ospedale.

È un po' più difficile decidere sulla terapia farmacologica per i convalescenti da epatite B. Ovviamente, in tutti i casi, è indicato il fosfoglicerina; in alcuni casi, soprattutto in caso di convalescenza prolungata, possono essere prescritti carsil, legalen e multivitaminici; in caso di discinesia colecistica, agenti coleretici (barba di mais, decotto di elicriso, flamina, ecc.), antispastici (drotaverina (no-shpa)), acqua minerale (Borjomi, Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, ecc.). Altri farmaci possono essere prescritti secondo le indicazioni.

Nel sistema di misure riabilitative, grande importanza è attribuita all'influenza psicoterapeutica. Un effetto positivo è esercitato dal ricovero del paziente insieme ai genitori, dalla dimissione precoce dall'ospedale, dalle passeggiate all'aria aperta, dagli esami e dal trattamento in condizioni il più possibile simili a quelle ambulatoriali. Allo stesso tempo, non si può che concordare con la raccomandazione di molti centri patologici di condurre il trattamento di follow-up dei convalescenti da epatite B acuta presso sanatori locali e soprattutto in reparti di riabilitazione specializzati. I migliori risultati si ottengono con il trattamento domiciliare o la dimissione precoce dei convalescenti dall'ospedale, ovvero con l'organizzazione di cure e trattamenti individuali, che consente di evitare la stratificazione di altre infezioni intercorrenti e la sovrainfezione da altri virus epatotropi. Allo stesso tempo, su base individuale, i convalescenti che hanno contratto l'epatite B possono essere inviati per ulteriori trattamenti presso sanatori locali specializzati o località turistiche rinomate (Zheleznovodsk, Druskininkai, Essentuki, ecc.).

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Cosa deve sapere un paziente?

Ha avuto un'epatite virale B acuta e deve sapere che la scomparsa dell'ittero, parametri di laboratorio soddisfacenti e un buono stato di salute non sono indicatori di completa guarigione, poiché il completo ripristino della salute del fegato avviene entro 6 mesi. Per prevenire l'aggravamento della malattia e la transizione a una forma cronica, è importante seguire scrupolosamente le raccomandazioni del medico in merito a successive osservazioni e visite in clinica, routine quotidiana, dieta e condizioni di lavoro.

Supervisione e controllo medico

La visita di controllo per coloro che hanno contratto l'epatite virale B viene effettuata dopo 1,3, 6 mesi e successivamente, in base al parere del medico del dispensario. La cancellazione dal registro in caso di esito positivo viene effettuata non prima di 12 mesi dalla dimissione dall'ospedale.

Ricorda che solo l'osservazione da parte di un infettivologo e analisi di laboratorio regolari ti permetteranno di stabilire la guarigione o la transizione della malattia a una forma cronica. Se il medico prescrive un trattamento antivirale, devi attenerti scrupolosamente al regime di somministrazione del farmaco e sottoporti regolarmente al monitoraggio di laboratorio dell'emocromo, poiché ciò ridurrà al minimo la probabilità di effetti collaterali del farmaco e garantirà il controllo dell'infezione.

È necessario presentarsi agli esami di laboratorio nel giorno tassativamente prescritto dal medico, a stomaco vuoto.

La prima visita presso il policlinico KIZ viene programmata dal medico curante.

I periodi di controllo stabiliti per gli esami medici di follow-up presso un policlinico o un centro di epatologia sono obbligatori per tutti coloro che hanno avuto l'epatite virale B. Se necessario, è possibile contattare anche l'ufficio di follow-up dell'ospedale, il centro di epatologia o il KIZ del policlinico, oltre a questi periodi.

Prenditi cura della tua salute!

Seguite scrupolosamente il regime e la dieta!

Visita regolarmente il tuo medico per i controlli!