Epatite cronica B: trattamento

Il paziente deve essere esaminato per contagio. Questo è particolarmente importante se è positivo per HBeAg. Separatamente, la famiglia e il partner sessuale del paziente devono essere esaminati per HBsAg e anti-HBc, in caso di risultati negativi della ricerca si raccomanda di vaccinare contro l'epatite B.

Il riposo a letto non è richiesto. Il carico fisico deve essere dosato. Il potere è normale L'assunzione di alcol deve essere evitata, in quanto ciò migliora la prognosi per i portatori di HBsAg. Tuttavia, 1-2 bicchieri di vino o birra al giorno sono accettabili se fanno parte dello stile di vita del paziente.

La maggior parte dei pazienti con epatite B cronica conduce una vita normale. È necessario un supporto psicologico per prevenire il "ritiro dalla malattia".

È necessario scoprire quanto è malato il paziente, quanto sono gravi i sintomi o l'insufficienza epatica. La biopsia epatica puntura di solito precede la nomina della terapia. La presenza di epatite cronica severa con cirrosi, ovviamente, rende necessario risolvere il problema del trattamento con urgenza. L'approccio ai pazienti con elevata contagiosità nella fase replicativa e i pazienti con basso contagiosità nella fase di integrazione del virus è diverso.

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Pazienti positivi per HBeAg- e HBV-DNA

Il trattamento dell'epatite virale cronica B mira a sopprimere la contagiosità, a distruggere il virus, a prevenire lo sviluppo della cirrosi epatica e, possibilmente, il carcinoma epatocellulare. Nessun metodo di trattamento non allevia il paziente dal virus, tuttavia una terapia antivirale efficace consente di ridurre la gravità del processo e la necrosi degli epatociti da essa causati.

Interferone-a

Considerare la possibilità di utilizzare interferone-a (IFN-a), sia linfoblastoide che ricombinante. L'interferone migliora l'espressione delle proteine HLA di classe I e può aumentare l'attività di interleuchina-2 (IL-2) e, quindi, distruggere gli epatociti colpiti.

Interferone nel trattamento dei pazienti HBeAg-positivi: meta-analisi (15 studi)

	Scomparsa%
	HBsAg	HBeAg
Durante il trattamento di IFN	7.8	33
Spontaneo	1.8	12

L'interferone-a è usato solo in pazienti con HBV replicante, che è stabilito da test positivi per HBeAg e HBV-DNA e, se necessario, HBeAg in epatociti.

Secondo lo schema adottato negli Stati Uniti, 5 milioni di unità sono somministrate giornalmente o 10 milioni di unità 3 volte a settimana per via sottocutanea per 16 settimane. Queste dosi sono più alte di quelle in Europa e causano molti effetti collaterali, motivo per cui la frequenza di interruzione del trattamento è elevata. L'aumento della durata del trattamento o l'uso di dosi più elevate del farmaco non influisce sull'efficacia del trattamento.

Gli effetti collaterali sistemici precoci sono di solito transitori, si verificano durante la prima settimana di trattamento 4-8 ore dopo l'iniezione e vengono interrotti dal paracetamolo. Successive complicazioni sotto forma di disturbi mentali, specialmente sullo sfondo della malattia mentale già esistente, sono un'indicazione per interrompere il trattamento con l'interferone. La presenza di un'anamnesi di disturbi mentali è una controindicazione alla nomina di interferone. Le modifiche autoimmuni si sviluppano 4-6 mesi dopo l'inizio del trattamento e comprendono la comparsa di anticorpi antinucleari, antimitocondriali e antitiroidei. La presenza di anticorpi contro i microsomi della ghiandola tiroide prima dell'inizio del trattamento è una controindicazione alla nomina di interferone. È anche possibile lo sviluppo di un'infezione batterica, specialmente con la cirrosi epatica.

Una risposta positiva è caratterizzata dalla scomparsa dell'HBeAg e dell'HBV DNA e da un aumento transitorio dell'attività delle transaminasi sieriche a circa 8 settimane, a causa della lisi degli epatociti infetti. Una biopsia epatica mostra una diminuzione dell'infiammazione e della necrosi epatocellulare. Le forme replicative dell'HBV scompaiono dal fegato. L'anti-HBe appare dopo circa 6 mesi. L'HBsAg scompare solo nel 5-10%, di solito quando il trattamento inizia nel più breve tempo possibile dalla malattia. L'eliminazione di HBsAg può essere ritardata di molti mesi.

Effetti collaterali dell'interferone

Presto

• La sindrome simil-influenzale
• Mialgia, solitamente transitoria
• mal di testa
• nausea

in ritardo

• debolezza
• mialgia
• irritabilità
• Ansia e depressione
• Diminuzione del peso corporeo
• diarrea
• alopecia
• Mielosupressiya
• Infezioni batteriche
• La comparsa di anticorpi autoimmuni
• Neuropatia del tratto visivo
• Esacerbazione del lichene piatto rosso

Il trattamento con interferone è indubbiamente efficace. Secondo una meta-analisi di 15 studi controllati sull'efficacia dell'interferone, i pazienti HBeAg-positivi sperimentano una sparizione quadrupla più frequente dell'HBsAg e una scomparsa tripla più frequente dell'HBeAg rispetto ai controlli.

I pazienti con cirrosi scompensata soffrono di effetti collaterali, specialmente da infezioni che fungono da scusa per interrompere il trattamento con interferone o ridurre la dose. Nel gruppo Child's A, anche basse dosi (ad es. 1 milione di unità 3 volte a settimana) di interferone frazionario a possono essere efficaci, ma nei gruppi B o C i risultati del trattamento sono scarsi e si osservano molti effetti collaterali.

L'efficacia del trattamento con interferone è stata espressa nella remissione a lungo termine della malattia epatica in 8 su 15 pazienti con infezione cronica da HBV e glomerulonefrite. Nel corso della malattia renale di solito c'è un miglioramento.

Questi risultati sono stati ottenuti in pazienti adulti della razza bianca con una buona condizione generale e malattia epatica compensata. Risultati meno favorevoli si ottengono nei pazienti, di origine cinese, tra cui acuta dopo la remissione raggiunto utilizzando interferone osservata nel 25%, e HBV-DNA non è più rilevabile solo nel 17% dei pazienti che scompare HBeAg.

L'interferone può essere efficace nei bambini. La dose totale di 7,5 milioni di unità / m ² se somministrato 3 volte a settimana per 6 mesi porta il 30% dello sviluppo sieroconversione HBeAg ad anti-HBe.

Un basso tasso di successo combinato con un costo elevato del trattamento e degli effetti collaterali rendono difficile selezionare i pazienti per il trattamento con interferone. Viene mostrato ai medici (chirurghi, dentisti, infermieri, studenti di medicina, tecnici di laboratorio) e alle persone che cambiano frequentemente il loro partner sessuale. La massima efficacia del trattamento è stata osservata in persone che hanno sofferto di epatite virale acuta, con elevata attività ALT e basso livello di viremia.

Analoghi di nucleosidi

Allo stato attuale, è stata studiata l'efficacia degli analoghi nucleosidici nel trattamento dell'infezione cronica da HBV. L'adenina-arabinoside-5-monofosfato (APA-AMP) è un nucleoside purinico sintetico con attività antivirale contro HBV. Le prime osservazioni hanno confermato questo effetto, ma ulteriori studi non sono stati effettuati a causa della neurotossicità (mialgia, neuropatia periferica), notata durante il trattamento. In studi recenti, è stato dimostrato che, come risultato del trattamento dell'APA-AMP nel 37% dei pazienti con infezione cronica da HBV, il DNA dell'HBV scompare nel sangue, ma una risposta completa e persistente viene raggiunta solo con un basso livello di replicazione dell'HBV. La mialgia ha causato la sospensione del trattamento nel 47% dei pazienti.

Gli analoghi nucleosidici non hanno attività intrinseca contro l'HBV e sono attivati dagli enzimi presenti nelle cellule. Questi enzimi sono altamente specifici per ogni specie ospite (umana o animale), ogni tipo di cellula e ogni fase del ciclo cellulare. Ciò rende difficile confrontare i dati di studi sperimentali condotti, ad esempio, sulla coltura di cellule animali infette da hepadnavirus, con dati ottenuti dall'esame umano. Le caratteristiche delle specie possono anche causare differenze nella tossicità di questi composti.

Nuovi analoghi orali di nucleosidi comprendono fialuridina, lamivudina e famciclovir. Il profilo di tossicità è determinato dalla loro affinità per il DNA mitocondriale e nucleare. Se predomina l'affinità per il DNA nucleare, la tossicità si manifesta entro poche settimane. Tuttavia, se prevale l'affinità per il DNA mitocondriale, i sintomi degli effetti tossici appaiono solo a pochi mesi dall'inizio del trattamento. Ciò può essere spiegato dall'ampia riserva funzionale dei mitocondri e da un numero significativo di copie di DNA per i mitocondri. Grave manifestazioni di sindrome tossica includono miopatia, neuropatia, pancreatite, alterazione della funzionalità epatica e acidosi lattica.

Nello studio preliminare sono stati rivelati buoni risultati del trattamento con fialuridina con una significativa riduzione del livello di HBV-DNA. Tuttavia, lo studio a lungo termine è stato ragionevolmente sospeso a causa dello sviluppo di una grave tossicità mitocondriale e di esiti letali nei volontari.

La lamivudina inibisce la trascrittasi inversa necessaria per la trascrizione del pregenoma dell'HBV-RNA nel DNA dell'HBV. Il trattamento a dosi di 100-300 mg / die per 12 settimane dà risultati incoraggianti. L'HBV-DNA scompare. Gli studi controllati sono attualmente in corso. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla possibile tossicità mitocondriale. L'abolizione del farmaco può essere accompagnata da esacerbazione dell'epatite.

La lamivudina e il famciclovir sono stati usati per prevenire la reinfezione dopo il trapianto in pazienti positivi all'HBV-DNA con cirrosi epatica.

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Corticosteroidi

I corticosteroidi migliorano la replicazione del virus e, dopo la loro abolizione, si nota un "ricochet immunitario" sotto forma di una diminuzione della concentrazione di HBV-DNA. Dopo i corticosteroidi, viene prescritto un ciclo completo di trattamento con interferone. Ma i pazienti gravi non sono prescritti, in quanto il rafforzamento della risposta immunitaria può portare all'insufficienza delle cellule epatiche. Inoltre, uno studio controllato che ha confrontato la monoterapia con interferone con il trattamento con prednisolone seguito dalla somministrazione di interferone non ha rivelato i benefici della terapia di combinazione. Tuttavia, nei pazienti con un'attività basale delle transaminasi sierica inferiore a 100 IU / L, l'aggiunta al trattamento con prednisolone ha migliorato i suoi risultati.

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Mutazioni di HBV

Mutazioni specifiche della proteina centrale impediscono alle cellule T di svolgere la loro funzione in una fase successiva dell'infezione cronica da HBV e possono ridurre l'efficacia del trattamento con interferone. Queste mutazioni si sviluppano durante la malattia e influenzano la capacità del sistema immunitario di riconoscere l'ospite. I dati di alcuni studi sulla relazione di mutazioni con una scarsa risposta all'interferone sono incoerenti e non confermati in altri studi. La comparsa di mutanti pr-core sullo sfondo della terapia di solito porta a un fallimento nei tentativi di sbarazzarsi del virus, ma i cambiamenti nella regione centrale non influenzano l'esito della malattia nel suo complesso. I mutanti pre-core possono causare una recidiva grave dell'infezione da HBV dopo trapianto di fegato.

Fattori che determinano la risposta dei pazienti con epatite cronica B alla terapia antivirale

• favorevole
  • Sesso femminile
  • eterosessualità
  • Aderenza al trattamento
  • Piccola prescrizione di infezione
  • Alta attività delle transaminasi sieriche
  • La presenza di segni istologici di attività
  • Basso livello di HBV-DNA
• avverso
  • omosessualità
  • Infezione da HIV
  • Infezione a lungo termine
  • Origine orientale

All'osservazione per 3-7 anni per 23 pazienti che rispondevano al trattamento con interferone, una riacutizzazione è stata rilevata in 3, mentre 20 sono rimasti HBeAg-negativi e asintomatici, e 13 diventavano HBsAg-negativi.

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Pazienti negativi al DNA HBeAg- e HBV

Questi pazienti sono caratterizzati da un'età più avanzata e una fase successiva della malattia del fegato. Il trattamento specifico per questa categoria di pazienti non lo è, è per lo più sintomatico e comprende l'intero complesso di farmaci noti. L'acido ursodesossicolico - un acido biliari idrofilo sicuro e non tossico - indebolisce l'effetto degli acidi biliari tossici, ritardato nei pazienti con lesioni epatocellulari. In una dose giornaliera di 500 mg, riduce l'attività delle transaminasi sieriche in pazienti con epatite cronica. In alcuni casi, viene rilevato anti-HBe, ma in presenza di HBV-DNA nel siero.

Screening pazienti per carcinoma epatocellulare

I pazienti HBsAg-positivi con epatite o cirrosi cronica, in particolare gli uomini di età superiore a 45 anni, regolarmente sottoposti a un controllo preventivo per la diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare, quando è possibile la resezione epatica. Siero a-fetoproteina e ultrasuoni vengono esaminati a intervalli di 6 mesi