Epatotossicità del paracetamolo

Negli adulti, la necrosi epatica si sviluppa dopo l'assunzione di almeno 7,5-10 g del farmaco, ma la dose effettiva del farmaco è difficile da stimare, poiché il vomito si sviluppa rapidamente e i dati anamnestici non sono affidabili.

L'alcol, inducendo gli enzimi, aumenta l'epatotossicità del paracetamolo, cosicché nei pazienti affetti da alcolismo si possono sviluppare danni al fegato con l'assunzione giornaliera di soli 4-8 g del farmaco e, in caso di concomitante malattia epatica, con una dose ancora più piccola.

Il metabolita polare del paracetamolo si lega prevalentemente al glutatione nel fegato. Quando le riserve di glutatione sono esaurite, il metabolita del paracetamolo arila macromolecole nucleofile essenziali per la funzione degli epatociti, causando così necrosi epatica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sintomi

Nausea e vomito si sviluppano entro poche ore dall'assunzione di una dose tossica di paracetamolo. Lo stato di coscienza non è alterato. Un apparente miglioramento si verifica dopo circa 48 ore; poi, intorno al 3° o 4° giorno, le condizioni del paziente peggiorano, compaiono dolore epatico e ittero. L'attività delle transaminasi aumenta e i livelli di protrombina diminuiscono. Nei casi più gravi, la condizione peggiora rapidamente con lo sviluppo di necrosi epatica acuta. In assenza di trattamento, si sviluppa necrosi tubulare acuta nel 25-30% dei casi. Si osservano ipoglicemia significativa e danno miocardico.

Cambiamenti istologici nel fegato

L'esame istologico rivela necrosi della zona 3, segni di degenerazione grassa e una lieve reazione infiammatoria. Si può osservare una massiccia degradazione del collagene, che tuttavia non porta a cirrosi.

Danni cronici

L'uso prolungato (circa 1 anno) di paracetamolo (3-4 g/die) può portare a danni epatici cronici. Malattie epatiche concomitanti e alcolismo aumentano l'effetto dannoso del paracetamolo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Trattamento

Viene eseguita una lavanda gastrica. Il paziente viene ricoverato in ospedale. Poiché i segni di necrosi epatica compaiono tardivamente, il miglioramento clinico non dovrebbe costituire la base per una prognosi favorevole.

La diuresi forzata e l'emodialisi non aumentano l'escrezione del paracetamolo e dei suoi metaboliti già legati alle proteine tissutali.

Il trattamento è mirato a ripristinare le riserve di glutatione negli epatociti. Purtroppo, il glutatione penetra scarsamente nelle cellule epatiche. Pertanto, vengono utilizzati precursori del glutatione e sostanze con effetti simili. Il trattamento viene valutato in base alla concentrazione plasmatica di paracetamolo. Questa concentrazione viene rappresentata su una scala semilogaritmica di concentrazione in funzione del tempo ed è considerata relativa al segmento di retta che unisce i punti che corrispondono a 200 μg/ml dopo 4 ore e 60 μg/ml dopo 12 ore. Se la concentrazione di paracetamolo del paziente è inferiore a questo segmento, il danno epatico è lieve e il trattamento potrebbe non essere necessario.

Somministrata per via endovenosa, l'acetilcisteina (mukomist, parvolex) viene rapidamente idrolizzata a cisteina. Viene somministrata alla dose di 150 mg/kg in 200 ml di soluzione glucosata al 5% per 15 minuti, seguita da 50 mg/kg in 500 ml di soluzione glucosata al 5% per 4 ore.

100 mg/kg in 1 l di soluzione glucosata al 5% per le successive 16 ore (dose totale 300 mg/kg per 20 ore). Questo trattamento viene somministrato a tutti i pazienti con danno epatico causato da paracetamolo, anche se sono trascorse più di 15 ore dalla sua somministrazione. Può essere utile anche in altre forme di FPN.

L'assunzione di N-acetilcisteina entro 16 ore dall'assunzione del farmaco è così efficace che i danni al fegato dovuti ad avvelenamento da paracetamolo sono ormai rari.

In caso di decorso fulminante, potrebbe essere necessario un trapianto di fegato. La sopravvivenza è buona, quindi la riabilitazione psicologica non è difficile da attuare.

Previsione

Tra tutti i pazienti ricoverati nell'ospedale generale, la mortalità è stata del 3,5%. Il ricovero tardivo, il coma, l'aumento del tempo di protrombina, l'acidosi metabolica e la disfunzione renale peggiorano la prognosi.

La gravità del danno indotto da farmaci può essere valutata utilizzando nomogrammi che tengono conto della concentrazione di paracetamolo nel sangue e del tempo trascorso dall'assunzione del farmaco. Il decesso avviene tra il 4° e il 18° giorno.

L'insufficienza cardiopolmonare e renale, spesso riscontrata nelle persone anziane, aumenta il rischio di danni al fegato anche dopo l'assunzione di dosi moderate di paracetamolo.

[ 17 ]