Falso aneurisma

Un falso aneurisma (pseudoaneurisma, ematoma pulsante, AP) è una comunicazione tra il lume di un'arteria e il tessuto connettivo adiacente, che porta alla formazione di una cavità piena di sangue. La cavità dell'ematoma non contiene le strutture della normale parete arteriosa (media e avventizia), il che la distingue da un vero aneurisma. Il meccanismo di formazione dell'AP è il riassorbimento di un trombo che ricopre il sito di puntura. [ 1 ]

Aneurismi veri e falsi

Sia gli aneurismi veri che quelli falsi hanno molto in comune: in particolare, entrambe le patologie si manifestano in modo pressoché identico. Tuttavia, un aneurisma vero è un'espansione vascolare patologica, fusiforme o sacculare. Un aneurisma falso è il risultato di una fuoriuscita di sangue in seguito a un danno vascolare. Nella maggior parte dei casi, l'anamnesi del paziente con pseudoaneurisma indica cateterizzazione, procedure vascolari invasive, traumi, processi infiammatori o tumorali locali che possono danneggiare la parete arteriosa.

Quindi, le principali differenze tra le due patologie sono le seguenti:

1. Un vero aneurisma è una dilatazione del lume vascolare, mentre un falso aneurisma è un accumulo di sangue al di fuori dell'arteria interessata.
2. In entrambi i casi è possibile l'espansione patologica di un focus patologico già formato, ma il falso aneurisma non si rompe con tale espansione.
3. Il tasso di mortalità dovuto a veri aneurismi è molto più alto di quello dovuto a falsi aneurismi.

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Epidemiologia

La localizzazione più tipica di un falso aneurisma è l'arteria carotide, l'arteria vertebrale (extracranica e intracranica). In generale, la patologia può interessare qualsiasi vaso arterioso, dall'arteria femorale (in caso di cateterismo coronarico) alla rete vascolare della cavità addominale (in caso di pancreatite).

Nella maggior parte dei pazienti, si forma un falso aneurisma a partire dall'avventizia, la sottile membrana vascolare esterna, e dal focolaio emorragico formatosi.

La sua frequenza di sviluppo varia dallo 0,1 allo 0,2% nella coronarografia diagnostica e fino allo 0,5-6,3% (in media l'1%) in caso di PCI. Il tempo di formazione del focolaio emorragico varia da 14 giorni a 10 anni, ma il più delle volte la patologia si sviluppa entro un mese dal momento del danno vascolare.

Gli uomini di mezza età e anziani hanno maggiori probabilità di ammalarsi (rapporto circa 6:4).

Le cause Falso aneurisma

Un falso aneurisma è in ogni caso il risultato di un danno alla parete del vaso, ovvero di un trauma, causato dall'esterno o dall'interno.

Tali danni possono verificarsi durante procedure mediche, come l'angiografia, quando un medico inietta un mezzo di contrasto in un vaso utilizzando un catetere speciale. In tale situazione, una disattenzione può causare lesioni intravascolari.

Diffondendosi, i processi infiammatori purulenti possono colpire anche i vasi arteriosi: le loro pareti si “sciolgono” nell’area di contatto con la zona dell’infiammazione, il sangue fuoriesce e si forma un focolaio di emorragia.

È inoltre impossibile negare la possibilità di danni microscopici all'arteria durante l'intervento chirurgico, così come a seguito di impatti esterni. Spesso, la formazione di falsi aneurismi è conseguenza di incidenti stradali, contusioni gravi e infortuni sportivi.

Un falso aneurisma può anche formarsi sullo sfondo di un vero aneurisma: la parete vascolare diventa più sottile, si verificano microdanni e, di conseguenza, si forma un focolaio di emorragia.

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Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di un falso aneurisma includono l'uso di un introduttore di diametro maggiore, una combinazione di farmaci antitrombotici, una durata maggiore della procedura, difficoltà nell'esecuzione di una puntura dell'arteria femorale e le caratteristiche anatomiche del paziente.

Anche i seguenti fattori predispongono allo sviluppo di un falso aneurisma:

• esecuzione di un intervento chirurgico su un vaso, cateterizzazione medica (manipolazione arteriosa mediante catetere);
• trauma contusivo, ad esempio un livido causato da un incidente stradale, una caduta o un colpo diretto durante l'allenamento sportivo;
• processo infettivo e infiammatorio nel corpo;
• ipertensione;
• processi tumorali;
• uso incontrollato o ingiustificato di determinati farmaci.

Patogenesi

L'emorragia si verifica a seguito di lesioni traumatiche o di varie condizioni patologiche. In un processo patologico attivo, un vaso sanguigno viene danneggiato internamente o esternamente, l'accumulo di sangue porta alla compressione dei tessuti, delle strutture e dei singoli organi circostanti.

Un falso aneurisma può avere dimensioni diverse. L'ipertensione, l'uso prolungato di farmaci che influenzano la coagulazione del sangue e la presenza di processi tumorali giocano un ruolo sfavorevole nello sviluppo della patologia.

La formazione di falsi aneurismi nel cervello è particolarmente pericolosa. La causa più comune di questo fenomeno è il trauma cranio-cerebrale, che causa un'intera catena di disturbi associati alla funzione cerebrale. Poiché il cranio è una struttura ossea robusta, non è in grado di allungarsi e modificare il proprio volume. Ciò comporta la creazione di una pressione eccessiva da parte del falso aneurisma sulle regioni cerebrali, sul liquido cerebrospinale e sulla rete vascolare cerebrale. Ciò peggiora significativamente le condizioni patologiche del paziente.

Tutti i processi sopra descritti sono interconnessi. L'esito di un falso aneurisma dipende dal volume dell'ematoma, dalla sua localizzazione e dalla presenza di patologie nelle strutture, negli organi e negli apparati adiacenti.

Sintomi Falso aneurisma

Nella maggior parte dei pazienti, un falso aneurisma presenta poche manifestazioni cliniche evidenti, non si verifica un'emorragia esterna profusa, quindi il problema può rimanere inosservato per lungo tempo. Il sintomo principale è un rumore caratteristico che aumenta con la pulsazione e può essere rilevato solo tramite auscultazione.

Ad esempio, l'aneurisma falso aortico si manifesta:

1. tachicardia;
2. vertigini, difficoltà respiratorie;
3. dolore al petto;
4. annebbiamento della coscienza a breve termine.

Se il falso aneurisma è piccolo, potrebbe non presentare alcun sintomo. Il quadro clinico si manifesta quando la sede dell'emorragia inizia a premere sulle strutture adiacenti.

L'aneurisma ventricolare si manifesta:

• difficoltà respiratorie, soprattutto in posizione sdraiata;
• respirazione rapida;
• tosse secca che non porta sollievo;
• pelle bluastra;
• gonfiore delle gambe;
• accumulo di liquido nella cavità addominale.

In caso di falso aneurisma dell'arteria femorale, può verificarsi quanto segue:

• sensazioni di dolore, con tendenza ad aumentare con l'attività fisica;
• a volte – irradiazione del dolore alla zona inguinale;
• sensazione pulsante nella zona dell'arteria femorale;
• intorpidimento delle gambe;
• contrazioni convulse dei muscoli;
• tinta bluastra della pelle dei piedi.

I primi segni dipendono in larga misura dalla sede del falso aneurisma. Tuttavia, i sintomi più comuni in tutti i casi sono la pulsazione del focolaio patologico e il dolore. Spesso si notano pallore e cianosi della pelle. [ 13 ]

Forme

Un falso aneurisma è nella maggior parte dei casi traumatico e può colpire diversi tipi di vasi. A seconda di ciò, si distinguono falsi aneurismi arteriosi, venosi e artero-venosi combinati. Esiste anche una classificazione in base alla localizzazione del focolaio patologico:

• Un falso aneurisma aortico può verificarsi nella regione addominale, che attraversa la parte inferiore dell'addome, o nella regione toracica, che si trova nel torace.
• Un falso aneurisma dell'arteria femorale può interessare qualsiasi parte del vaso che si trovi nella zona del terzo superiore della coscia, all'interno del triangolo femorale. L'arteria nella parte centrale della coscia è ricoperta dal muscolo sartorio e, nella parte inferiore, decorre nel canale adduttore.
• Un falso aneurisma del cuore (ventricolo) si forma quando il muscolo cardiaco infartuato subisce un danno e si forma una cavità all'interno delle aderenze pericardiche. Il ventricolo sinistro è solitamente interessato e la sua parete, racchiusa nel pericardio circostante, si rompe. Un falso aneurisma del ventricolo sinistro si trova solitamente sulla sua superficie posteriore (la porzione antero-settale è una sede comune per un vero aneurisma cardiaco).
• Un falso aneurisma degli arti inferiori può essere rilevato nel segmento aortoiliaco, femoropopliteo o popliteo-tibiale. Spesso si osservano lesioni multiple (multilivello), ad esempio quando un falso aneurisma inguinale non è l'unico e vengono diagnosticati focolai simili lungo l'intera lunghezza del vaso. Nella maggior parte dei casi, il problema viene rilevato nella fossa poplitea: un falso aneurisma dell'arteria poplitea è una delle varianti più comuni di tali patologie nella rete vascolare periferica. L'arteria poplitea è un vaso principale che decorre dalla parte inferiore della coscia alla parte superiore della gamba.

Complicazioni e conseguenze

L'esito di un falso aneurisma dipende dalle dimensioni della formazione, dalla sua tendenza ad aumentare e dalla tempestività della richiesta di assistenza medica. Se il processo patologico non viene trattato, possono insorgere diverse complicazioni, ad esempio:

• rottura di un sito di accumulo di sangue con successiva emorragia nel tessuto;
• infezione del focolaio patologico, sviluppo di un processo infettivo e infiammatorio con ulteriore diffusione alla parete vascolare adiacente;
• formazione di una fistola con le strutture circostanti (tessuti, organi);
• formazione di trombi nella zona di accumulo del sangue con successivo ingresso del coagulo nel sistema circolatorio.

Per evitare tali complicazioni, non è consigliabile rimandare la visita dal medico o ignorare le sue prescrizioni.

Diagnostica Falso aneurisma

La maggior parte dei pazienti con un falso aneurisma in fase iniziale viene indirizzata a un terapista o a un medico di base, piuttosto che a un neurologo o a un chirurgo. Se il medico sospetta una patologia vascolare, sulla base dei sintomi e di altre informazioni raccolte, il paziente viene indirizzato a uno specialista per ulteriori accertamenti diagnostici.

Il neurologo valuta lo stato neurologico in base alle indicazioni (esamina, verifica l'attività riflessa). Quindi prescrive esami di laboratorio:

• esame clinico generale del sangue con formula leucocitaria (per valutare le condizioni generali del sistema emopoietico e dell'organismo nel suo complesso);
• valutazione degli indicatori di protrombina, fibrinogeno, antitrombina III;
• valutazione del coefficiente di aterogenicità (colesterolo totale e HDL), degli indicatori del profilo lipidico e dei principali marcatori dell'aterosclerosi.

Il prelievo di sangue viene effettuato al mattino a stomaco vuoto, mantenendo un regime di assunzione di alcol. Non è richiesta alcuna preparazione particolare.

La diagnostica strumentale è rappresentata più spesso dai seguenti esami:

• Tomografia computerizzata: consente di visualizzare un falso aneurisma, il suo volume e di valutarne l'impatto sulle strutture adiacenti. Sulla base dei risultati diagnostici, uno specialista può determinare la strategia terapeutica e l'entità del trattamento successivo.
• Risonanza magnetica: aiuta a esaminare in dettaglio l'area interessata del tessuto molle, soprattutto quando la tomografia computerizzata ha scarsa efficienza.
• Angiografia cerebrale (procedura di scelta per gli aneurismi cerebrali), angiografia a risonanza magnetica, angiografia TC (aiuta a eseguire la modellazione 3D dei vasi cerebrali, a valutare la localizzazione della lesione in relazione alle strutture vascolari o ossee).

Diagnosi differenziale

Le principali caratteristiche distintive di un aneurisma vero e falso sono:

• Aneurisma vero:
  • può svilupparsi in qualsiasi arteria, compresa l'aorta, i vasi cerebrali, coronarici e periferici;
  • si verifica a seguito di alterazioni patologiche quali aterosclerosi, processi infettivi e infiammatori;
  • la parete aneurismatica ha tre strati, proprio come la parete vascolare;
  • l'ingrossamento dell'aneurisma è accompagnato da necrosi delle fibre muscolari.
• Falso aneurisma:
  • si manifesta come conseguenza di un difetto nella parete vascolare quando questa è danneggiata;
  • è una cavità situata vicino a un vaso;
  • l'ingrossamento del falso aneurisma è accompagnato da necrosi tissutale dovuta alla compressione del lume arterioso.

Trattamento Falso aneurisma

Nelle fasi iniziali dello sviluppo di un falso aneurisma, la terapia farmacologica può essere sufficiente. Un trattamento chirurgico più radicale viene prescritto in base alle indicazioni.

Tra i metodi non invasivi (non chirurgici), la compressione ecoguidata e l'iniezione di trombina sono particolarmente diffuse.

Il metodo di compressione ecoguidato è adatto ai pazienti con piccoli falsi aneurismi. Il chirurgo utilizza uno speciale sensore ecografico e applica la compressione al segmento vascolare interessato in cicli di 10 minuti. Potrebbero essere necessarie diverse procedure di questo tipo per ottenere l'effetto terapeutico desiderato.

L'iniezione di trombina consente la coagulazione del sangue all'interno del falso aneurisma. La procedura è semplice e raramente accompagnata da complicazioni. Se tale trattamento risulta inefficace o se la formazione patologica è inizialmente di grandi dimensioni, i medici, senza perdere tempo con il trattamento conservativo, prescrivono immediatamente un intervento chirurgico.

Medicinali

La terapia farmacologica è principalmente mirata a eliminare i sintomi esistenti e a normalizzare le funzioni vitali dell'organismo. I farmaci vengono prescritti per mantenere normali i valori della pressione arteriosa: è necessario mantenere un'adeguata circolazione sanguigna e prevenire l'aumento di volume del falso aneurisma. Inoltre, agiscono sul sistema di coagulazione del sangue, prevengono e risolvono l'edema e rafforzano le pareti vascolari.

La pressione arteriosa non deve essere ridotta bruscamente: la riduzione graduale continua fino al raggiungimento della norma per età, per poi essere mantenuta entro i limiti specificati. Questo aiuta a ridurre il rischio di sanguinamento continuo e a normalizzare il flusso sanguigno.

La terapia farmacologica è appropriata:

1. se il falso aneurisma è di piccole dimensioni e non esercita una pressione significativa sulle strutture vicine;
2. se il falso aneurisma non provoca spostamento dei tessuti e non è accompagnato da sintomi pronunciati e disturbi neurologici.

Possono essere utilizzati i seguenti farmaci (a seconda delle indicazioni):

• I bloccanti dei canali del calcio (nimodipina, 30-60 mg fino a sei volte al giorno per una settimana) limitano l'ingresso degli ioni calcio nella cellula e riducono l'attivazione dell'apoptosi.
• Antiipoxanti e antiossidanti (Actovegin 1-2 compresse tre volte al giorno, Neurox sotto forma di iniezione intramuscolare, Cytoflavin 2 compresse due volte al giorno mezz'ora prima dei pasti) prevengono la formazione di radicali liberi, ripristinano l'attività enzimatica e la protezione antiossidante, migliorano la glicolisi. In alcuni casi, l'assunzione dei farmaci è accompagnata da mal di testa, vertigini e tremori.
• Gli antagonisti del recettore NMDA (memantina, assunta una volta al giorno in una dose adattata individualmente) aiutano a migliorare la funzione cerebrale negli aneurismi cerebrali falsi.
• I bloccanti della risposta immuno-infiammatoria (Cycloferon, 1 volta al giorno, 450-600 mg per dose, mezz'ora prima dei pasti) aumentano il livello di citochine antinfiammatorie e prevengono l'adesione dei granulociti.
• Stabilizzatori della membrana cellulare (Asparkam 1-2 compresse tre volte al giorno, con cautela - per pazienti con colecistite e ipotensione).

Nimesulide, diclofenac, indometacina, ibuprofene e ketorolac sono ampiamente prescritti come antidolorifici.

Trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico per un falso aneurisma è giustificato nella maggior parte dei casi, poiché i metodi conservativi sono più appropriati solo nelle fasi iniziali dello sviluppo della patologia.

È possibile utilizzare una procedura chirurgica aperta o chiusa (endovascolare): la scelta spetta al chirurgo e dipende dai risultati della diagnostica preoperatoria. L'intervento aperto prevede la rimozione del falso aneurisma con successiva protesi vascolare o cannulazione (secondo le indicazioni). Con la tecnica chiusa, viene eseguita la rimozione intravascolare del focolaio patologico.

L'esito dell'intervento dipende da diversi fattori, tra cui lo stato di salute generale del paziente, la gravità del quadro clinico, le dimensioni del falso aneurisma e l'entità delle patologie preesistenti. Il tasso di mortalità dopo la correzione chirurgica di un pseudoaneurisma coronarico è di circa il 25%.

Prevenzione

La prevenzione convenzionale della formazione di falsi aneurismi prevede la massima esclusione dei fattori che li provocano. I medici raccomandano:

1. evitare lesioni e possibili danni vascolari;
2. controllare la pressione sanguigna;
3. abbandonare le cattive abitudini (in particolare il fumo);
4. imparare a superare con successo le situazioni stressanti;
5. Camminare più spesso all'aria aperta, evitare l'inattività fisica e gli sforzi fisici eccessivi.

Uno stile di vita sano è importante per le persone di qualsiasi età. Allo stesso tempo, è necessario prestare molta attenzione alla propria salute se si soffre già di qualche patologia. Purtroppo, molti pazienti, pur sapendo delle proprie patologie, ignorano le visite da cardiologi, endocrinologi e terapisti, e non controllano la pressione sanguigna, il colesterolo e i livelli di glucosio nel sangue. Tuttavia, è importante non solo condurre uno stile di vita attivo e sano, seguire una dieta sana, ma anche prendersi cura della propria salute con i farmaci, seguendo le indicazioni del medico.

Previsione

I pazienti con falsi aneurismi cronici asintomatici di diametro inferiore a 30 mm e senza aumento della dinamica vengono trattati in modo conservativo. Secondo alcune statistiche, nel contesto di un trattamento farmacologico durato quattro anni, si è registrato un solo esito fatale su dieci pazienti e in tre casi si è verificato lo sviluppo di ictus ischemico.

I moderni metodi di trattamento del falso aneurisma mostrano buoni risultati nella maggior parte dei casi. Dopo il completamento del ciclo di trattamento, il paziente deve rimanere sotto la supervisione del medico curante per un certo periodo. Per prevenire le complicanze tromboemboliche, è prescritto l'uso a lungo termine di anticoagulanti.

Tuttavia, il metodo più indicato per trattare un falso aneurisma è l'intervento chirurgico. L'operazione è particolarmente indicata per i pazienti con lesioni a due o più arterie, così come ai vasi coronarici.

La prognosi a lungo termine dipende dalle dimensioni del polmone ematico. Numerosi studi dimostrano che in presenza di un falso aneurisma di grandi dimensioni, esiste un'alta probabilità che il paziente sviluppi altri focolai aneurismatici. Pertanto, le recidive sono più probabili se il pseudoaneurisma ha un diametro di 20 millimetri o superiore. Un ulteriore fattore di possibile recidiva è la trombocitopenia.

Letteratura

• Shlyakhto, EV Cardiologia: linee guida nazionali / a cura di EV Shlyakhto. - 2a ed., riveduta e ampliata. - Mosca: GEOTAR-Media, 2021
• Cardiologia secondo Hurst. Volumi 1, 2, 3. 2023