Fibromialgia - dolore muscolare alla schiena senza zone trigger

La sindrome fibromialgica è caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e da una maggiore dolorabilità in diverse aree chiamate "punti dolenti". È stata recentemente identificata come un'entità clinica distinta e può essere diagnosticata con precisione in base alle sue caratteristiche.

La prevalenza della sindrome fibromialgica, secondo KP White et al. (1999), è del 3,3% (4,9% della popolazione femminile e 1,6% di quella maschile). La maggior parte dei pazienti sono donne (85-90%) di età compresa tra 40 e 60 anni. Secondo la FDA, negli Stati Uniti la sindrome fibromialgica colpisce dai 3 ai 6 milioni di persone. Tra i sintomi, oltre al dolore diffuso e alla sensazione di rigidità, si segnalano i seguenti:

Sintomi	Frequenza di occorrenza (media %)
Muscoloscheletrico:
Dolore in molti punti	100
Sensazione di rigidità	78
"La malattia è ovunque"	64
Sensazione di gonfiore dei tessuti molli	47
Non muscoloscheletrico:
Affaticamento prevalentemente diurno	86
Stanchezza mattutina	78
Disturbi del sonno (insonnia)	65
Parestesia	54
Sintomi associati:
Ansia autodefinita	62
Mal di testa	53
Dismenorrea	43
Sindrome dell'intestino irritabile	40
Sindrome delle gambe senza riposo	31
Depressione autodefinita	34
Sintomi secchi	15
Fenomeno di Raynaud	13
Sindrome uretrale femminile	12

I pazienti descrivono il dolore come presente "ovunque", inclusi tutti gli arti, la colonna vertebrale e la parete toracica. L'aumento dell'affaticamento durante il giorno è spesso il sintomo principale in quasi il 90% dei pazienti; altrettanti lamentano stanchezza mattutina, che indica una scarsa qualità del sonno. Sebbene si manifesti una sensazione di gonfiore e intorpidimento, non vi sono segni oggettivi di ciò.

I sintomi sono spesso aggravati da affaticamento, lesioni, sforzo fisico, clima freddo e umido, mancanza di sonno e affaticamento mentale. Tuttavia, l'esercizio fisico regolare, il clima caldo e asciutto, un sonno adeguato, passeggiate quotidiane e rilassamento mentale migliorano le condizioni di molti pazienti.

Un esame obiettivo non rivela gonfiore visibile dell'articolazione né sintomi neurologici. Tuttavia, le articolazioni possono essere sensibili alla palpazione e i movimenti sono moderatamente limitati a causa del dolore. Il sintomo più caratteristico della fibromialgia è la presenza di punti sensibili localizzati.

La palpazione dei punti sensibili viene eseguita con una forza di circa 4 kg. L'utilizzo ottimale a questo scopo è un tensalgimetro. In mancanza di uno, l'impatto viene esercitato con la forza necessaria a far diventare bianca l'unghia (come quando si preme su una superficie dura). La palpazione viene eseguita con la punta di uno dei primi tre dita, a discrezione dell'esaminatore. Inizialmente, viene esercitato un impatto leggero (pressione) sul dorso dell'avambraccio (in modo che il paziente percepisca solo la pressione), quindi viene prodotto un impatto intenso nella proiezione dell'epicondilo laterale dell'omero fino a quando non si manifesta dolore, in modo che il paziente possa distinguere tra pressione e dolore. Il criterio per individuare un punto sensibile è il dolore moderato o intenso avvertito dal paziente nel sito di palpazione. Sebbene la palpazione di 18 punti possa essere limitata alla formulazione di una diagnosi, è opportuno ricordare che un paziente con fibromialgia può essere sensibile alla pressione in molte altre aree, inclusi i tessuti articolari e periarticolari. Un piccolo numero di pazienti può avvertire dolore in modo diffuso, anche al tatto.

I criteri dell'American College of Rheumatology per la diagnosi della fibromialgia si basano sulla presenza di dolore diffuso e sulla presenza di 11 punti dolenti su 18 testati.

Criteri dell'American College of Rheumatology per la diagnosi di fibromialgia

Sintomi	Spiegazioni
Storia di dolore diffuso	Il dolore nella metà sinistra e destra del corpo e quello sopra e sotto la vita sono considerati diffusi. Inoltre, dolore assiale (colonna cervicale o torace anteriore o colonna toracica o lombalgia).
Dolore in almeno 11 dei 18 punti dolenti alla palpazione digitale	Il dolore alla palpazione digitale deve essere presente in almeno 11 dei seguenti 18 punti dolenti: Occipitale: nei punti di attacco dei muscoli suboccipitali su ciascun lato Regione cervicale inferiore: sul lato anteriore degli spazi intertrasversali 5, 6, 7 vertebre cervicali su ciascun lato Muscolo trapezio: al centro del bordo superiore di ciascun lato Muscolo sopraspinato: alla sua inserzione, sopra la spina scapolare sul bordo mediale su ciascun lato Seconda costola: nella regione della seconda giunzione costocondrale, immediatamente laterale a questa giunzione sulla superficie superiore di ciascun lato Epicondilo laterale dell'omero: 2 cm distalmente all'epicondilo su ciascun lato Gluteo: nel quadrante superiore esterno nella piega muscolare anteriore su ciascun lato Grande trocantere: dietro la sporgenza trocanterica su ciascun lato Ginocchio: nella zona del cuscinetto adiposo mediale, prossimale alla linea articolare su ciascun lato

Il dolore diffuso deve essere presente da almeno 3 mesi. La palpazione digitale deve essere eseguita con una forza moderata di circa 4 kg. Affinché un punto dolente sia considerato "positivo", il paziente deve considerare la palpazione dolorosa. Il punto dolente non deve essere considerato doloroso.

La coesistenza di altre malattie reumatologiche con la fibromialgia non è rara e non la esclude. La fibromialgia non è secondaria a queste malattie, poiché un trattamento soddisfacente della malattia coesistente (come l'artrite reumatoide o l'ipotiroidismo) non altera significativamente i sintomi o il numero di punti dolenti presenti nella fibromialgia. Alcuni pazienti potrebbero non avere 11 punti dolenti o un dolore diffuso come criterio definitorio, ma potrebbero presentare altre caratteristiche della fibromialgia. Questi pazienti dovrebbero essere trattati come affetti da fibromialgia.

L'assenza di patologia muscolare e l'evidenza di iperalgesia globale nella fibromialgia sono spiegate dalla patologia delle strutture nocicettive centrali, inclusa l'elaborazione anomala delle informazioni sensoriali.

Diagnosticare la fibromialgia utilizzando i criteri dell'American College of Rheumatology non è difficile. È importante ricordare che sintomi simili possono presentarsi anche in altre patologie.

Diagnosi differenziale della fibromialgia

Gruppi di malattie	Esempi
Malattie autoimmuni/infiammatorie	Arterite temporale, polimiosite, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sindrome secca, polimialgia reumatica
Malattie dell'apparato muscolo-scheletrico	Ernia del disco, sindrome di Arnold-Chiari, stenosi spinale, disturbi posturali, asimmetria degli arti inferiori, osteoartrite, sindrome del dolore miogenico
Malattie psichiatriche	Stress situazionale, ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico
: Malattie infettive	Malattia di Lyme, epatite C
Cause medicinali	Statine
Malattie endocrine	Ipotiroidismo, sindrome iposurrenale, ipopituitarismo, carenza di vitamina D, iperparatiroidismo, malattie mitocondriali
Malattie del sistema nervoso	Sclerosi multipla, polineuropatia
Disturbi del sonno	Sonno non ristoratore, disturbi specifici del sonno tra cui movimenti periodici degli arti, apnea notturna, narcolessia

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Strategie per la gestione dei pazienti con fibromialgia

La gestione dei pazienti con fibromialgia è multimodale. Gli aspetti più importanti sono un atteggiamento positivo e comprensivo, che inizia fin dal primo contatto con il paziente, non appena entra in sala visita; una solida fiducia nella diagnosi; e l'educazione del paziente. L'educazione del paziente include una spiegazione comprensibile dei meccanismi fisiologici attualmente noti, la discussione dei fattori aggravanti (ad esempio, insonnia, mancanza di attività fisica, ansia, stress mentale, fattori lavorativi e uso regolare dell'arto in attività monotone) e la rassicurazione che la malattia non è infiammatoria o maligna. L'esperienza ha dimostrato che l'uso di un termine come "malattia lieve" spesso offende il paziente, che avverte un forte disagio e un dolore costante. È necessario dimostrare un atteggiamento comprensivo.

È importante tenere conto dei fattori psicologici, soprattutto per i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, stress cronico o depressione. Solo una piccola percentuale di pazienti ha bisogno di consultare uno psichiatra. L'approccio più efficace si è rivelato multidisciplinare, che include terapia cognitivo-comportamentale, fisioterapia ed esercizi di fitness per tutti i pazienti con diversi sintomi, indipendentemente dal loro stato psicologico.

L'effetto positivo e innegabile di un'attività fisica regolare (programma di fitness) è stato dimostrato. È importante ricordare che i pazienti con dolore o affaticamento gravi devono iniziare gradualmente con pochi minuti e aumentare gradualmente il tempo di allenamento. Camminare all'aria aperta e, per alcuni pazienti, il nuoto sono forme di attività fisica più adatte. Uno studio condotto su 24 pazienti con fibromialgia e 48 controlli ha dimostrato che la fibromialgia è un fattore di rischio per l'osteoporosi.

Per i pazienti con fibromialgia, la normalizzazione del sonno è importante, e si ottiene eliminando alcol e prodotti contenenti caffeina prima di coricarsi, utilizzando antidepressivi triciclici. Lo zolpidem alla dose di 5-10 mg prima di coricarsi ha un effetto benefico sul sonno. Il clonazepam alla dose di 0,5 mg la sera o prima di coricarsi è il più indicato per la sindrome delle gambe senza riposo.

Anche le modalità non farmacologiche, tra cui il biofeedback, l'ipnoterapia e l'elettroagopuntura, sono efficaci per la fibromialgia.

Il pregabalin è approvato dalla FDA per il trattamento della fibromialgia. La raccomandazione si basa sui risultati di uno studio controllato in doppio cieco su 1.800 pazienti che assumevano pregabalin a una dose di 300-450 mg al giorno. Gli studi hanno mostrato una riduzione del dolore dopo l'assunzione di pregabalin, ma il meccanismo di questo effetto è sconosciuto.

Farmaci per il trattamento della SFM (Podell RN, 2007)

Classe/farmaco	Livello di prova
Antidepressivi triciclici Amnitriptina Ciclobenzapril	UN UN
Antagonisti del recettore della serotonina sottotipo 3 (5HT3) Tropisetron Odansetrone	UN IN
Antagonisti del recettore NMDA Ketamina (per somministrazione endovenosa) Destrometorfano	UN CON
Analoghi dell'ormone della crescita Ormone della crescita iniettabile Piridostigmina	IN IN
Inibitori della ricaptazione della noradrenalina/serotonina Duloxetina Milnacipran Venflaxin	IN IN CON
Anticonvulsivanti/agonisti del GABA Pregabalin Gabapentin Ossibutirrato di sodio	IN CON IN
Oppioidi Tramadolo Analgesici narcotici	IN CON
Anestetici Lidocaina (per via endovenosa)	IN
Inibitori della ricaptazione della serotonina	IN
Farmaci antinfiammatori non steroidei e inibitori della COX-2	CON
Agonisti della dopamina Pramipexolo Bupropione	IN CON
Paracetamolo/Tylenol	CON
Farmaci per il trattamento della spasticità Tizanidina Baclofen	CON CON

L'iniezione locale dei punti dolenti con lidocaina all'1% (circa 0,75 ml) o una miscela di lidocaina all'1% (0,05 ml) e diacetato di triamcinolone (0,25 ml) è spesso efficace come terapia aggiuntiva. Un numero limitato (da 1 a 4) dei siti più sintomatici viene iniettato lentamente con un ago da 27 gauge. Al paziente viene chiesto di non caricare sui siti di iniezione per 24-48 ore. Si consiglia inoltre di applicare ghiaccio per diverse ore per evitare l'infiammazione post-iniezione.

Il trattamento dei pazienti con fibromialgia è un'arte che richiede molto lavoro e un approccio individuale. Durante l'intero ciclo terapeutico, se l'effetto non è soddisfacente, è consigliabile variare il dosaggio dei farmaci e la loro combinazione con metodi non farmacologici, al fine di sviluppare un regime terapeutico personalizzato per ciascun paziente.

Punti trigger della pelle

Le zone trigger cutanee sono note da tempo e vengono utilizzate per la diagnosi segmentale e il trattamento in agopuntura. Nell'area delle zone trigger cutanee si verificano alterazioni nelle caratteristiche morfologiche, elettriche e meccaniche della pelle. Empiricamente, metodi meccanoterapeutici (massaggio, pressione), effetti termici, agopuntura e metodi distruttivi (dissezione) sono stati dimostrati efficaci per l'eliminazione delle zone trigger cutanee. La medicina manuale moderna dedica ampio spazio alla diagnosi e al trattamento delle zone trigger cutanee, ponendo in primo piano i metodi meccanoterapeutici (rotolamento, flessione, stiramento).

I risultati dei nostri studi hanno dimostrato che le zone trigger cutanee possono presentare segni di iperalgesia primaria e secondaria. Le alterazioni che si verificano nelle zone trigger cutanee causano disfunzioni dell'apparato meccanorecettore, in particolare dei corpuscoli di Pacini. Ciò è probabilmente spiegato da alterazioni morfologiche che possono essere rilevate visivamente in clinica (alterazione del turgore, chiazze). Nell'iperalgesia primaria, si osservano disordini funzionali dell'apparato meccanorecettore più pronunciati.

Il trattamento delle zone trigger cutanee è possibile con metodi di medicina manuale chiamati "stretching" e "stretching". Questi sono stati ben descritti da A. Kobesova e K. Levit (2000). Il medico allunga le zone trigger cutanee fino alla prima soglia di resistenza e le mantiene con questa forza, attendendo il rilassamento dei tessuti. Il metodo è altamente efficace, ma richiede un notevole investimento di tempo, fino a 10 minuti per zona trigger cutanea e sedute ripetute.

Anche il metodo di irrigazione con agente rinfrescante proposto da J.Trawell, D.Simons aiuta a ridurre le zone cutanee trigger, ma è laborioso, poiché dopo l'irrigazione con agente rinfrescante è necessario applicare un impacco caldo umido, nonché effettuare ripetute sedute di trattamento.

Un'elevata efficacia nel trattamento delle zone cutanee trigger con un dispendio di tempo minimo può essere ottenuta utilizzando un sistema terapeutico transdermico con gel di lidocaina al 5%. Il grande A.V. Vishnevsky descrisse l'effetto positivo degli anestetici locali (novocaina). Attualmente, la polimodalità dell'effetto positivo degli anestetici locali è confermata.

I metodi di trattamento manuale sono da considerarsi molto costosi in termini di tempo dedicato a ciascun paziente. Un'alternativa può essere l'uso di anestetici locali sotto forma di gel o unguento.