Polmonite grave extraospedaliera

La polmonite acquisita in comunità è la malattia infettiva più comune nell'uomo. L'incidenza della polmonite acquisita in comunità in Europa varia da 2 a 15 casi ogni 1.000 persone all'anno, in Russia fino a 10-15 casi ogni 1.000 persone all'anno. Questa cifra è significativamente più alta nei pazienti anziani: 25-44 casi ogni 1.000 persone all'anno nei pazienti di età superiore ai 70 anni e fino a 68-114 casi ogni 1.000 persone all'anno nei pazienti anziani ricoverati in case di cura e case di riposo. Negli Stati Uniti, si registrano 5-6 milioni di casi di polmonite acquisita in comunità ogni anno, con il 20% dei casi che richiede il ricovero ospedaliero. Secondo stime approssimative, per ogni 100 casi di polmonite acquisita in comunità (polmonite acquisita in comunità complicata da insufficienza respiratoria acuta, polmonite acquisita in comunità complicata da sepsi grave o shock settico), circa 20 pazienti necessitano di ricovero ospedaliero, di cui circa il 10% in terapia intensiva.

Codice ICD-10

• J13 Polmonite da Streptococcus pneumoniae
• J14 Polmonite da Haemophilus influenzae
• J15 Polmonite batterica, non classificata altrove
  • J15.0 Polmonite da Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Polmonite da Pseudomonas spp.
  • J15.2 Polmonite da Staphylococcus spp.
  • J15.6 Polmonite da altri batteri Gram-negativi aerobi
  • J15.7 Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Altre polmoniti batteriche
  • J15.9 Polmonite batterica ad eziologia non specificata
• J16.0 Polmonite da Chlamydia spp.
• J16.8 Polmonite da altri patogeni specificati
• A48.1 Malattia dei legionari

Valutazione della gravità e del rischio di morte nella polmonite acquisita in comunità

Una valutazione oggettiva della gravità delle condizioni del paziente è uno strumento necessario per determinare le tattiche di gestione del paziente, risolvere i problemi di trasporto del paziente, il luogo ottimale per la terapia del paziente (reparto specializzato, unità di terapia intensiva, ecc.), per confrontare gli esiti della malattia in base ai metodi di terapia e alla qualità dell'assistenza fornita.

L'uso di scale di gravità della polmonite, nonché le raccomandazioni delle conferenze di consenso delle società respiratorie, possono ridurre significativamente i costi del trattamento e ridurre significativamente il fallimento del trattamento.

Una delle scale più comuni per valutare la gravità e la prognosi della polmonite acquisita in comunità è la scala PSI (Pneumonia Severity Index), proposta da Fine nel 1997. Utilizzando questo algoritmo, è possibile classificare i pazienti in base ai fattori di rischio esistenti. Secondo questa scala, i criteri principali per la gravità della polmonite sono l'età, la patologia concomitante e le alterazioni dei parametri vitali. Tuttavia, il calcolo del PSI richiede ulteriori esami di laboratorio, emogasanalisi e radiografia del torace. Maggiore è il punteggio, maggiore è la probabilità che la prognosi della malattia sia sfavorevole. I pazienti nella quinta classe di gravità hanno solitamente una polmonite grave e necessitano di terapia intensiva.

Scala Pneumonia Seventy Index per la valutazione della gravità dei pazienti con polmonite acquisita in comunità

Caratteristiche dei pazienti	Punti	Caratteristiche dei pazienti	Punti
Età degli uomini	Età in anni	Frequenza respiratoria >30 al minuto	+20
Età delle donne	Età in anni meno 10	Pressione sanguigna <90 mmHg	+20
Soggiornare in una casa di cura	+10	Temperatura corporea <36 °C o >40 °C	+15
Tumori maligni	+30	Ematocrito <30%	+30
Malattie del fegato	+20	PH <7,35	+30
Insufficienza cardiaca congestizia	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Malattie cerebrovascolari	+10	Sodio sierico <130 mEq/L	+20
Malattie renali	+10	Ematocrito <30%	+10
Sintomi cerebrali generali	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Frequenza cardiaca >125 battiti al minuto	+10	Versamento pleurico	+10

Mortalità dei pazienti con polmonite acquisita in comunità in base alla valutazione dei pazienti sulla scala Pneumonia Severity Index

Classi di rischio	Punto	Mortalità, %	Luogo del trattamento
IO	Pazienti di età superiore ai 50 anni, senza patologie concomitanti e alterazioni dei parametri vitali	0,1	Ambulatoriale
II	<70	0,6	Ambulatoriale
III	71-90	0,9	Stazionario
IV	91-130	9.3	Stazionario
V	>130	27.0	Stazionario

L'indice CURB-65 è composto da cinque parametri (quattro clinici e uno di laboratorio), che hanno dimostrato di avere un elevato potenziale prognostico nella polmonite nei pazienti ospedalizzati. Questi parametri riflettono età, insufficienza renale acuta (IRA) e segni di sepsi grave o shock settico. I pazienti con un punteggio di 0-1 sono considerati a rischio minimo (tasso di mortalità di circa l'1,5%), mentre quelli con un punteggio di 2 o 3-5 punti hanno un rischio di mortalità rispettivamente del 9 e del 22%. I pazienti con un punteggio di 4-5 punti dovrebbero essere trattati in terapia intensiva. Anche un indice CRB-65 semplificato (senza l'urea come criterio di valutazione) è ben validato e ha un elevato valore prognostico. Gli indici CURB-65 e CRB-65 presentano vantaggi rispetto all'indice PSI in quanto si basano sulla gravità della polmonite polmonare idiopatica cronica (PAC) anziché sulle comorbilità, il che evita di sottostimare la gravità della polmonite nei pazienti giovani o possibili errori dovuti a comorbilità non rilevate, e sono più facili da calcolare.

Relativamente di recente è stata proposta una nuova scala PS-CURXO-80 basata su otto indicatori. Secondo dati preliminari, questa scala è uno strumento più affidabile per determinare le indicazioni al ricovero dei pazienti in terapia intensiva rispetto alle scale PSI e CURB-65.

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Classificazione e definizione

Le classificazioni moderne dividono la polmonite in diversi gruppi a seconda delle condizioni in cui si manifesta la malattia:

• polmonite acquisita in comunità (contratta al di fuori di istituzioni mediche),
• polmonite nosocomiale (ospedaliera) (contratta in strutture mediche),
• polmonite da aspirazione,
• polmonite in soggetti con stati di immunodeficienza.

Questa classificazione si basa su vari fattori causali della polmonite e su diversi approcci alla scelta della terapia antibatterica.

Tutte le polmoniti acquisite in comunità possono essere suddivise condizionatamente in tre gruppi in base alla gravità:

• polmonite, che non richiede il ricovero ospedaliero (i pazienti con polmonite lieve possono ricevere la terapia in regime ambulatoriale, il tasso di mortalità non supera l'1-5%),
• polmonite, che richiede il ricovero ospedaliero dei pazienti (pazienti con malattie croniche sottostanti e sintomi clinici pronunciati, il rischio di mortalità dei pazienti ospedalizzati raggiunge il 12%),
• polmonite, che richiede il ricovero dei pazienti in terapia intensiva (nei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità, il tasso di mortalità è di circa il 40%).

Pertanto, la polmonite grave acquisita in comunità è una polmonite caratterizzata da un elevato rischio di morte e che richiede il ricovero dei pazienti in terapia intensiva.

I principali segni di polmonite grave acquisita in comunità che determinano la decisione di inviare il paziente in terapia intensiva:

• insufficienza respiratoria,
• sepsi grave o shock settico,
• Prevalenza di infiltrati polmonari in base alla radiografia del torace.

L'American Thoracic Society ha proposto criteri per la polmonite grave acquisita in comunità; di seguito è riportata una nuova modifica dei criteri (GOBA/ATS, 2007)

La presenza di almeno tre criteri minori o di un criterio maggiore conferma una polmonite grave acquisita in comunità, vale a dire una polmonite che richiede il ricovero del paziente in terapia intensiva.

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Criteri per la polmonite grave acquisita in comunità

Criteri minori valutati durante il ricovero:

• frequenza respiratoria >30 al minuto,
• RaO ₂ /FiO ₂ <250 mm. Hg st,
• infiltrati multilobari (secondo i dati della radiografia del torace),
• confusione o disorientamento,
• uremia (azoto ureico nel sangue >20 mg/dL),
• leucopenia (leucociti del sangue <4000 in 1 mm3 ⁾ a seguito di infezione,
• trombocitopenia (piastrine nel sangue <100/mm3 ⁾,
• ipotermia (temperatura corporea <36 °C),
• ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o pressione arteriosa diastolica <60 mmHg), se è necessaria la somministrazione di soluzioni.

Criteri principali valutati durante il ricovero ospedaliero o durante la malattia:

• necessità di ventilazione meccanica,
• shock settico che richiede vasopressori.

Altri potenziali criteri includono ipoglicemia (in pazienti senza diabete), alcolismo, iponatriemia, acidosi metabolica o livelli elevati di lattato, cirrosi e asplenia.

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Come si riconosce la polmonite grave?

I sintomi più comuni della polmonite acquisita in comunità sono:

• tosse,
• produzione di espettorato,
• febbre,
• dispnea,
• dolore al petto,
• brividi,
• emottisi.

Sintomi meno comuni:

• mal di testa,
• debolezza,
• mialgia,
• artralgia,
• sincope,
• diarrea,
• nausea,
• vomito.

L'esame fisico rivela febbre, tachipnea, cianosi, respiro sibilante, ottusità alle percussioni, aumento del fremito vocale e della broncofonia e segni di versamento pleurico.

Segni classici di polmonite pneumococcica:

• esordio improvviso (24-48 ore),
• febbre alta,
• brividi,
• dolore pleurico,
• separazione dell'espettorato "rugginoso",
• Durante l'esame vengono spesso rilevati herpes labiale, segni di consolidamento polmonare e crepitio.

Il quadro clinico della polmonite nei pazienti anziani può differire significativamente da quello dei pazienti più giovani. Nei pazienti di età superiore ai 75 anni, febbre e tosse sono assenti rispettivamente nel 15% e nel 40%. Talvolta gli unici segni di polmonite nei pazienti anziani sono tachipnea, tachicardia e confusione (50-75% dei pazienti).

La radiografia del torace è il "gold standard" per la diagnosi di polmonite. La sindrome da consolidamento lobare (infiltrati densi e omogenei) con broncogrammi aerei è tipica della polmonite causata da batteri "tipici". Gli infiltrati interstiziali basali o reticolonodulari bilaterali sono più comuni nella polmonite causata da microrganismi atipici. Tuttavia, il quadro radiografico, come i dati clinici, non consente una determinazione affidabile dell'eziologia della polmonite.

Indipendentemente dal tipo di agente patogeno, il processo infiammatorio colpisce più spesso i lobi inferiori dei polmoni. Nella polmonite pneumococcica complicata da batteriemia, si osservano più frequentemente il coinvolgimento di diversi lobi polmonari e la presenza di versamento pleurico. Reperti radiografici caratteristici nella polmonite stafilococcica sono lesioni multilobari, formazione di ascessi, pneumatocele e pneumotorace spontaneo. Nella polmonite causata da K. pneumoniae, sono più tipici il coinvolgimento dei lobi superiori (solitamente a destra) e la distruzione del parenchima polmonare con formazione di ascessi. La formazione di ascessi si osserva anche nelle polmoniti causate da anaerobi, funghi, micobatteri, mentre non è praticamente riscontrabile nelle polmoniti causate da S. pneumoniae, M. pneumoniae e C. pneumoniae.

È piuttosto raro che le radiografie del torace producano risultati falsi negativi nei pazienti con polmonite:

• in caso di disidratazione dei pazienti,
• in caso di neutropenia,
• nella polmonite da pneumocystis,
• nelle fasi iniziali della malattia (fino a 24 ore dallo sviluppo della malattia).

Nei casi più complessi si può ricorrere alla TAC del torace, metodo più sensibile.

Metodi di ricerca di laboratorio

Gli esami di laboratorio in terapia intensiva dovrebbero includere l'emogasanalisi arteriosa e i parametri ematici di base. L'emocromo completo è un esame diagnostico di routine nei pazienti con polmonite. Una conta leucocitaria superiore a 15x10 ⁹ /l è un forte argomento a favore di un'origine batterica della polmonite (solitamente pneumococcica), sebbene valori inferiori non escludano un'origine batterica. Alcuni test biochimici (urea, glucosio, elettroliti, marcatori di funzionalità epatica) vengono solitamente eseguiti per valutare la gravità della malattia e identificare patologie concomitanti (insufficienza renale o epatica).

La proteina C-reattiva non può essere utilizzata nella diagnosi differenziale tra polmonite batterica e non batterica. Il suo livello è scarsamente correlato alla sua gravità. Tuttavia, il decorso clinico della polmonite corrisponde bene alle variazioni della concentrazione di proteina C-reattiva. Proteina C-reattiva, IL-6 e procalcitonina hanno un valore prognostico indipendente.

Ricerca microbiologica

Gli studi microbiologici possono aiutare a orientare le decisioni terapeutiche, soprattutto nei pazienti più gravi. I seguenti studi microbiologici sono raccomandati per tutti i pazienti con polmonite grave ricoverati in terapia intensiva:

• esame del sangue,
• Colorazione di Gram e coltura dell'espettorato o del materiale delle vie respiratorie inferiori,
• analisi del liquido pleurico (se disponibile),
• studio degli antigeni di Legionella spp e S. pneumoniae nelle urine,
• studio del materiale delle vie respiratorie inferiori mediante il metodo dell'immunofluorescenza diretta per rilevare il virus dell'influenza e il virus RS nel periodo invernale,
• analisi del materiale delle vie respiratorie inferiori mediante PCR o coltura per rilevare Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella spp. se sono disponibili test affidabili,
• studi sierologici per Legionella spp. e patogeni atipici inizialmente e dinamicamente in assenza di diagnosi tramite PCR.

L'esame microbiologico del sangue (il sangue viene prelevato da due siti) deve essere eseguito prima di qualsiasi terapia antibiotica e il più presto possibile. Complessivamente, le emocolture positive si riscontrano nel 4-18% dei casi, con S. pneumoniae come principale agente patogeno.

Un campione di espettorato ottenuto con un colpo di tosse profondo è considerato idoneo all'analisi. Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, l'aspirato tracheobronchiale viene utilizzato per l'esame batteriologico. Risultati colturali negativi con questi metodi si ottengono nel 30-65% dei casi. Alcuni problemi sono associati al fatto che il 10-30% dei pazienti con polmonite non presenta espettorato e fino al 15-30% dei pazienti ha già ricevuto antibiotici prima di raccogliere l'espettorato per l'analisi.

I metodi rapidi di diagnostica microbiologica utilizzano metodi per la rilevazione di antigeni microrganismici nelle urine. Attualmente sono disponibili test per la rilevazione di antigeni di S. pneumoniae e Legionella pneumophila sierogruppo 1 (responsabili dell'80% di tutti i casi di infezione da legionella), con una sensibilità del 50-84% e una specificità superiore al 90%.

La PCR può essere utilizzata come metodo rapido per isolare alcuni microrganismi (Chlamydophila, Mycoplasma e Legionella) dall'espettorato e dall'aspirato. Tuttavia, questo metodo è scarsamente standardizzato e l'interpretazione dei risultati può essere difficile.

I test sierologici non sono di alcun aiuto nella valutazione iniziale dell'agente eziologico della polmonite e non sono generalmente raccomandati per l'uso di routine. Possono essere di grande valore per l'analisi retrospettiva. I test sierologici vengono solitamente eseguiti per rilevare batteri atipici e includono la valutazione dei livelli di anticorpi IgG in sieri appaiati (a distanza di 2-4 settimane). Un aumento del titolo di emoagglutinina a freddo superiore a 1:64 si osserva nel 30-60% dei casi nei pazienti con infezione da M. pneumoniae. Tuttavia, questo test diventa positivo solo dopo una settimana dall'esordio della malattia. È inoltre necessaria circa una settimana per ottenere un titolo diagnostico di IgM per M. pneumoniae e circa tre settimane per ottenere un titolo diagnostico di IgM per C. pneumoniae. Il rilevamento di un singolo titolo di IgG per Legionella spp. superiore a 1:256 è considerato sufficiente per rilevare un'infezione acuta da Legionella, ma la sensibilità del metodo è solo del 15%.

Lo svantaggio dell'analisi dell'espettorato e dell'aspirato è la contaminazione del campione con la microflora orofaringea. Metodi come l'aspirazione transtracheale, l'aspirazione transtoracica con ago sottile e la broncoscopia con biopsia brushing protetta e BAL possono superare questo svantaggio. I primi due metodi non vengono quasi mai utilizzati nella pratica, poiché sono piuttosto traumatici e comportano lo sviluppo di effetti collaterali. I metodi broncoscopici sono utilizzati principalmente nei pazienti con polmonite nosocomiale, mentre nella polmonite acquisita in comunità sono utilizzati solo nei pazienti gravemente malati. Quando si esegue una biopsia brushing protetta, il titolo batterico diagnostico significativo per la diagnosi di polmonite è considerato un numero di unità formanti colonie in 1 ml superiore a 10³ ^, e quando si esegue il BAL superiore a ^10³.

Microbiologia della polmonite acquisita in comunità

L'identificazione microbiologica del patogeno è possibile solo nel 40-60% di tutti i casi di polmonite. Di seguito viene presentata la struttura dei patogeni della polmonite polmonare idiopatica cronica (PAC), basata sui risultati di studi prospettici condotti in Europa.

Eziologia della polmonite acquisita in comunità

Polmoniti che non richiedono ricovero ospedaliero	Polmonite che richiede il ricovero ospedaliero	Polmonite che richiede il ricovero in terapia intensiva
Streptococco pneumoniae	Streptococco pneumoniae	Streptococco pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Stafilococco aureo
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Batteri Gram-negativi
Virus (a)	Legionella spp
	Anazrobes (per aspirazione)
	Virus (a)

Nota a - virus influenzali A e B, adenovirus, virus respiratorio sinciziale, virus parainfluenzale.

Streptococcus pneumoniae è il principale agente causale della polmonite grave acquisita in comunità (circa il 22%), rappresentando fino a due terzi di tutte le cause di polmonite con batteriemia. Anche Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila e batteri Gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ecc.) svolgono un ruolo significativo nella genesi della polmonite grave acquisita in comunità. Le infezioni da Legionella spp si riscontrano principalmente nelle regioni a clima caldo (paesi mediterranei) e piuttosto raramente nei paesi del Nord Europa. Il ruolo dei microrganismi anaerobi nella genesi della polmonite acquisita in comunità è limitato, ma aumenta significativamente nella polmonite da aspirazione, che rappresenta fino al 50% di tutte le cause. Le infezioni virali causano circa il 5% di tutte le polmoniti gravi acquisite in comunità. Il virus dell'influenza è di primaria importanza, mentre i virus parainfluenzali, gli adenovirus e il virus respiratorio sinciziale hanno un'importanza minore. Le polmoniti virali sono caratterizzate dalla stagionalità della loro insorgenza, principalmente in autunno e in inverno.

La conoscenza dei fattori epidemiologici e della situazione geografica può aiutare a suggerire il fattore eziologico della polmonite acquisita in comunità.

Fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite acquisita in comunità ad eziologia nota

Fattori di rischio	Patogeni
BPCO e/o bronchite	Haemophilus influenzae, enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Ricovero ospedaliero recente	Enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Trattamento antibiotico recente	Enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Aspirazione minore	Infezione mista, anasrobes
Aspirazione enorme	Enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contatto con il bestiame	Coxiella burnetii
Contatto con gli uccelli	Chlamydia psittaci
Uso di droghe per via endovenosa	Staphylococcus aureus (meticillina-sensibile o meticillino-resistente)
Viaggi recenti sulla costa mediterranea	Legionella spp
Viaggi recenti in Medio Oriente o nel sud degli Stati Uniti	Histoplasma cAPSulatum
Trattamento a lungo termine con glucocorticoidi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

In alcuni Paesi, la percentuale di ceppi di S. pneumoniae resistenti alla penicillina supera il 60%. Secondo studi russi, la frequenza di ceppi pneumococcici resistenti alla penicillina non supera il 10%. Anche la resistenza pneumococcica ai macrolidi in Russia è bassa (6-9%), ma allo stesso tempo la resistenza alle tetracicline e al cotrimoxazolo è molto elevata (rispettivamente 30 e 41%).

Fattori di rischio per lo sviluppo della resistenza pneumococcica agli antibiotici:

• l'età dei pazienti è superiore ai 65 anni,
• soggiornare in case di cura,
• terapia con antibiotici β-lattamici negli ultimi 3 mesi,
• alcolismo,
• molteplici comorbilità.

Anche nel nostro Paese la resistenza dell'Haemophilus influenzae alle aminopenicilline è bassa e non supera il 5%, tuttavia circa il 30% di tutti i ceppi di H. influenzae sono insensibili al cotrimoxazolo.

Trattamento della polmonite grave acquisita in comunità

Obiettivi del trattamento

Eradicazione del patogeno, risoluzione del quadro clinico della polmonite acquisita in comunità, garanzia di un adeguato scambio gassoso, terapia e prevenzione delle complicanze.

Terapia antibatterica

La terapia iniziale deve essere empirica. L'avvio rapido di un'adeguata terapia antibatterica è la garanzia più importante per il successo del trattamento. Il trattamento deve essere iniziato entro le prime 2-4 ore dal ricovero in ospedale ed entro un'ora dal ricovero in terapia intensiva.

La scelta iniziale del farmaco antimicrobico viene effettuata empiricamente (cioè prima di ricevere i risultati dei test microbiologici), poiché:

• in almeno la metà dei casi, il microrganismo responsabile non può essere identificato nemmeno utilizzando i più recenti metodi di ricerca moderni, e i metodi microbiologici esistenti sono piuttosto aspecifici e insensibili,
• qualsiasi ritardo nella terapia etiotropica della polmonite è accompagnato da un aumento del rischio di complicazioni e mortalità per polmonite, mentre una terapia empirica tempestiva e correttamente selezionata può migliorare l'esito della malattia,
• Nella maggior parte dei casi, la valutazione del quadro clinico, delle alterazioni radiologiche, delle malattie concomitanti, dei fattori di rischio e della gravità della polmonite consente di prendere la decisione giusta sulla scelta della terapia adeguata.

L'adeguatezza della terapia antibatterica iniziale è fondamentale, poiché gli esiti avversi sono spesso associati a un uso inappropriato di antibiotici. La terapia antibatterica empirica iniziale deve tenere conto di:

• lo spettro più probabile di agenti patogeni a seconda della gravità della polmonite e di ulteriori fattori di rischio,
• caratteristiche locali della resistenza antibatterica,
• tollerabilità e tossicità degli antibiotici per un paziente specifico.

In caso di polmonite grave, viene prescritta come terapia iniziale una combinazione di cefalosporine di terza generazione (o amoxicillina in combinazione con acido clavulanico) e macrolidi. Secondo diversi studi retrospettivi, tale regime terapeutico può essere accompagnato da una riduzione della mortalità, che è spiegata non solo dall'attività della combinazione di farmaci contro microrganismi tipici e atipici, ma anche dalla capacità dei macrolidi di ridurre l'effetto proinfiammatorio dei prodotti batterici. Un regime alternativo è una combinazione di cefalosporine di terza generazione e fluorochinoloni respiratori. Se si sospetta un'infezione da Legionella spp., a questi farmaci viene aggiunta rifampicina per via parenterale.

Nei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità, l'identificazione dei fattori di rischio per enterobatteri Gram-negativi e/o P. aeruginosa è essenziale perché determina una diversa terapia antimicrobica empirica iniziale. In uno studio, la presenza di tre dei quattro fattori di rischio (BPCO/bronchiectasia, recente ospedalizzazione, recente terapia antimicrobica e sospetta aspirazione) si traduceva in un rischio del 50% di contrarre enterobatteri Gram-negativi o P. aeruginosa. L'infezione da P. aeruginosa deve essere presa in considerazione nei pazienti sottoposti a terapia cronica con glucocorticoidi (>10 mg di prednisolone al giorno) e in qualsiasi paziente fumatore con polmonite in rapida progressione.

La terapia antimicrobica empirica per i pazienti con polmonite acquisita in comunità ad alto rischio di P. aeruginosa deve includere cefalosporine di terza generazione con attività antipseudomonas (ceftazidima, cefepime) o carbapenemi (imipenem, meropenem) in combinazione con ciprofloxacina o aminoglicosidi.

Regimi di trattamento raccomandati per i pazienti con polmonite grave acquisita in comunità

Non esistono fattori di rischio per l'infezione da P. Aeruginosa.	Cefotaxime EV o ceftriaxone EV o amoxicillina EV con acido clavulanico e un macrolide EV (azitromicina o claritromicina) Cefotaxime EV o ceftriaxone EV o amoxicillina EV con acido clavulanico e un fluorochinolone respiratorio EV (moxifloxacina o levofloxacina)
Fattori di rischio per l'infezione da P. aeruginosa	Anti-pseudomonas beta-lattamico EV (ceftazidima o cefepima o piperacillina/tazobactam o imipenem o meropenem) e fluorochinolone EV (ciprofloxacina o levofloxacina) Anti-pseudomonas beta-lattamico EV (vedi sopra) e aminoglicoside EV con azitromicina Anti-pseudomonas beta-lattamico EV (vedi sopra) e aminoglicoside EV con fluorochinolone respiratorio EV (moxifloxacina o levofloxacina)

In caso di sospetta polmonite acquisita in comunità grave da aspirazione, vengono prescritti amoxicillina con acido clavulanico, cefoperazone con sulbactam, ticarcillina con acido clavulanico, piperacillina/tazobactam, carbapenemi (meropenem, imipenem). Combinazioni di diversi patogeni possono essere riscontrate nel 5-38% dei pazienti, ma il loro effetto sull'esito della malattia non è ancora stato stabilito.

Allo stesso tempo, nei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità, è necessario cercare di chiarire la diagnosi eziologica, poiché tale approccio può influenzare l'esito della malattia. I vantaggi della terapia "mirata" sono la riduzione del numero di farmaci prescritti, la riduzione dei costi del trattamento, la riduzione del numero di effetti collaterali della terapia e la riduzione del potenziale di selezione di ceppi microrganismi resistenti. Una volta isolati specifici agenti patogeni, viene eseguito il trattamento appropriato.

Trattamento raccomandato quando vengono identificati agenti patogeni specifici

Eccitatore	Trattamento consigliato
Streptococcus pneumoniae moderatamente resistente <2 mg/dL	Alte dosi di amoxicillina, cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni respiratori
Streptococcus pneumoniae altamente resistente >2 mg/dL	Fluorochinoloni respiratori, vancomicina, linezolid
Staphylococcus aureus meticillino-sensibile	Cefalosporine di seconda generazione, clindamicina, fluorochinoloni respiratori
Staphylococcus aureus resistente alla meticillina	Vancomicina, possibilmente rifampicina, linezolid
Haemophilus influenzae resistente all'ampicillina	Amoxicillina/clavulanato e amoxicillina/sulbactam, fluorochinoloni respiratori
Mycoplasma pneumoniae	Macrolidi, fluorochinoloni respiratori, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrolidi, fluorochinoloni respiratori, doxiciclina
Legionella spp	Fluorochinoloni respiratori, macrolidi, possibilmente rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrolidi, fluorochinoloni respiratori
Enterobacteriaceae	Cefalosporine di terza generazione, carbapenemi (farmaci di scelta in caso di produttori di beta-lattamasi a spettro esteso), beta-lattamici protetti da inibitori, fluorochinoloni
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lattamico antipseudomonas e ciprofloxacina o lefofloxacina
Acmetobacter baumannu	Cefalosporine e aminoglicosidi di terza generazione
Burkholderia pseudomallei	Carbapenemi, ceftazidima, fluorochinoloni, cotrimaxazolo
Anaerobi (per aspirazione)	Beta-lattamici protetti da inibitori, clindamicina, carbapenemi

La risposta alla terapia antibiotica dipende dalla reattività immunitaria dell'organismo, dalla gravità della malattia, dall'agente patogeno responsabile e dall'estensione della polmonite in base al quadro radiografico. La risposta soggettiva alla terapia antibiotica si osserva solitamente entro 1-3 giorni dall'inizio della terapia. La risposta oggettiva include la valutazione della febbre, dei sintomi clinici, dei parametri di laboratorio e delle alterazioni radiografiche.

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Criteri per la stabilizzazione di un paziente con polmonite acquisita in comunità

• temperatura corporea <37,8 °C,
• pulsazioni <100 al minuto,
• Frequenza respiratoria <24 al minuto,
• pressione sanguigna sistolica >90 mm Hg,
• SaO ₂ >90% o paO 2 >90 mm Hg,
• capacità di assumere liquidi e cibo per via orale,
• stato mentale normale

Una volta stabilizzate le condizioni cliniche, è possibile passare dagli antibiotici per via endovenosa a quelli orali. Questo approccio è definito terapia "a gradini" se si utilizza lo stesso antibiotico, o terapia "sequenziale" se un antibiotico per via endovenosa viene sostituito da un altro farmaco orale. L'uso di una terapia a gradini o sequenziale può ridurre significativamente i costi di trattamento e ridurre la durata della degenza ospedaliera. L'antibiotico orale nella terapia sequenziale deve avere un'elevata biodisponibilità.

La durata della terapia antimicrobica per la polmonite acquisita in comunità grave è solitamente di almeno 10 giorni. Per la polmonite causata da patogeni intracellulari, come Legionella spp, il trattamento deve essere continuato per almeno 14 giorni. Inoltre, si raccomanda una durata più lunga della terapia antimicrobica (14-21 giorni) per i pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP) causata da S. aureus e batteri Gram-negativi.

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Trattamento dei disturbi sistemici

I farmaci antibatterici costituiscono la base della terapia per i pazienti affetti da polmonite; tuttavia, nel caso di gestione di pazienti con polmonite grave, è di grande importanza il trattamento volto a prevenire le complicanze della polmonite (insufficienza respiratoria, shock settico, ecc.).

In caso di ipossiemia moderata (SO ₂ 80-89%), a condizione che il paziente abbia uno sforzo respiratorio sufficiente, la coscienza sia preservata e il processo infettivo si inverta rapidamente, l'ipossiemia può essere corretta inalando ossigeno utilizzando una semplice maschera nasale (FiO ₂ 45-50%) o una maschera con sacca monouso (FIO 2 75-90%).

Le indicazioni e gli approcci alla ventilazione meccanica nella polmonite grave acquisita in comunità senza asimmetria pronunciata tra i polmoni non differiscono in modo significativo dalle tattiche di gestione dei pazienti con ARDS.

Un'alternativa al supporto respiratorio tradizionale è la ventilazione non invasiva (NIVL) con l'utilizzo di maschere facciali. Secondo uno studio, la NIVL migliora lo scambio gassoso nel 75% dei pazienti ed evita l'intubazione tracheale nel 60% dei pazienti con polmonite acquisita in comunità. Un buon effetto positivo della NIVL si ottiene nei pazienti con BPCO affetti da polmonite acquisita in comunità grave. La necessità di utilizzare la NIVL nei pazienti con altre patologie concomitanti è controversa. I principi di utilizzo della ventilazione non invasiva sono gli stessi di tutte le altre situazioni.

Indicazioni per la ventilazione non invasiva nella polmonite grave acquisita in comunità:

• dispnea grave a riposo, frequenza respiratoria >30 al minuto,
• PaO2/FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mm Hg o pH <7,3 _.

L'uso della NIV nella polmonite grave acquisita in comunità è giustificato nei pazienti con BPCO sottostante, a condizione che vi sia un buon drenaggio delle vie aeree e nelle fasi iniziali dello sviluppo di IRA.

Il problema di fornire assistenza ventilatoria ai pazienti con IRA in presenza di danno polmonare monolaterale (asimmetrico) è particolarmente complesso. Sono stati proposti diversi approcci per migliorare l'ossigenazione in un paziente con polmonite monolaterale:

• uso di farmaci farmacologici (almitrina, ossido nitrico inalato),
• posizionare periodicamente il paziente sul lato sano,
• ventilazione separata dei polmoni tenendo conto della diversa compliance e delle diverse esigenze di PEEP nei polmoni sani e “malati”.

Indicazioni per la ventilazione polmonare indipendente (separata):

• _{ipossiemia refrattaria a FiO 2} elevata e PEEP,
• Deterioramento dell'ossigenazione indotto da PEEP e aumento della frazione di flusso di shunt,
• iperinflazione del polmone non interessato e sviluppo del collasso del polmone interessato,
• significativo peggioramento dello stato emodinamico in risposta alla somministrazione di PEEP.

Questo tipo di ausilio ventilatorio consente l'applicazione selettiva della PEEP solo nel polmone interessato, riducendo così il rischio di barotrauma e disturbi emodinamici. Per la ventilazione polmonare autonoma, vengono utilizzati tubi di intubazione a due canali e due cuffie gonfiabili.

Nei pazienti con sepsi grave e shock settico, nella prima fase della terapia vengono prescritte soluzioni per reintegrare il volume dei liquidi circolanti (solitamente colloidi). In alcuni casi, la somministrazione di soluzioni può essere sufficiente a correggere i disturbi circolatori. Se queste risultano inefficaci, vengono prescritti vasopressori. L'efficacia dei glucocorticoidi nella polmonite grave acquisita in comunità non è ancora stata dimostrata. Nello shock settico "refrattario", con sospetta insufficienza surrenalica (pazienti con precedente assunzione di glucocorticoidi), si possono utilizzare basse dosi di glucocorticoidi (idrocortisone 100 mg 3 volte al giorno per 5-10 giorni).

Le nuove raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con polmonite acquisita in comunità grave e shock settico includono l'uso di proteina C attivata - drotrecogin alfa. Il farmaco è raccomandato per i pazienti con shock settico con un punteggio totale sulla scala APACHE II superiore a 25. La maggiore riduzione della mortalità con l'uso di drotrecogin alfa si osserva nei pazienti con polmonite acquisita in comunità grave causata da S. pneumoniae. Oltre alla gravità della polmonite secondo APACHE II, un'indicazione adeguata per la somministrazione di drotrecogin alfa nei pazienti con polmonite acquisita in comunità grave e shock settico è la presenza di insufficienza di almeno due sistemi d'organo.

La terapia preventiva con eparine a basso peso molecolare (enoxaparina sodica 40 mg/die o nadroparina calcica 0,4-0,6 ml/die) nei pazienti con IRA riduce l'incidenza di tromboembolia dal 15 al 5,5% e previene le complicanze tromboemboliche.

In caso di polmonite acquisita in comunità, l'uso di farmaci come nistatina, FANS e antistaminici non è indicato.

Qual è la prognosi per la polmonite grave acquisita in comunità?

La mortalità nei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità ricoverati in terapia intensiva è elevata (22-54%). In studi prospettici dedicati alla prognosi dei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità, i principali parametri associati a una prognosi sfavorevole sono stati:

• età superiore ai 70 anni,
• condurre la ventilazione artificiale,
• localizzazione bilaterale della polmonite,
• batteriemia,
• sepsi,
• necessità di supporto inotropico,
• inefficacia della terapia antibiotica iniziale,
• Infezione da P. aeruginosa.

Gli indici validati PSI, CURB-65 e CRB-65 sono diventati un valido strumento per predire il decorso della polmonite acquisita in comunità. Inoltre, alcuni semplici algoritmi consentono anche di identificare i pazienti con polmonite acquisita in comunità grave a maggior rischio di mortalità: ad esempio, la presenza di due dei tre indicatori (frequenza cardiaca > 90 al minuto, pressione arteriosa _sistolica < 80 mmHg e LDH > 260 unità/L) aumenta il rischio di mortalità dei pazienti di sei volte rispetto ai pazienti senza questi segni.

Anche il fattore causale influenza la prognosi: il tasso di mortalità dei pazienti aumenta significativamente quando vengono rilevati microrganismi come S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.