Fratture e lussazioni assiali dei denti nella regione dell'articolazione atlanto-assiale

La normale relazione tra l'atlante e l'epistrofeo nell'articolazione "perno" può essere interrotta se:

• a causa della violenza si verificherà una frattura del dente dell'epistrofeo e la testa, l'atlante e il dente dell'epistrofeo rotto si sposteranno in avanti o indietro come un unico blocco;
• a causa della violenza, il legamento trasverso dell'atlante verrà strappato e la testa e l'atlante verranno spostati in avanti;
• il dente dell'asse, sotto la forza della forza, scivolerà fuori da sotto il legamento trasverso dell'atlante e si sposterà all'indietro.

È noto che il confine tra il midollo allungato e il midollo spinale si trova nel piano passante per la parte centrale dell'arco anteriore dell'atlante e il bordo superiore del suo arco posteriore. A questo livello, il diametro sagittale del canale spinale è di 25-30 mm e il diametro antero-posteriore del collo bulbare è di 10-12 mm. Tuttavia, la presenza di un apparato legamentoso piuttosto massiccio e complesso in quest'area riduce significativamente lo spazio disponibile tra l'encefalo e le pareti ossee del canale spinale, quindi uno spostamento dell'atlante lungo l'asse di 10 mm è sufficiente per il verificarsi di un danno cerebrale. Questi dati caratterizzano in modo esaustivo la pericolosità delle lesioni sopra descritte.

Kienbock distingue tra lussazioni transdentali, transligamentarie e peridentali dell'atlante. Le lussazioni transdentali dell'atlante secondo Kienbock sono in realtà lussazioni-fratture, poiché lo spostamento della testa, dell'atlante e dell'asse odontoideo si verifica a causa di una frattura dell'odontoide. Le lussazioni transligamentarie e peridentali dell'atlante secondo Kienbock sono vere e proprie lussazioni, poiché si verificano a seguito di una rottura del legamento trasverso dell'atlante o di uno scivolamento dell'asse odontoideo sotto un legamento trasverso non rotto.

Nell'ultimo decennio, si è registrato un aumento del numero di pazienti con fratture dell'odontoide. Ciò è dovuto all'aumento dei casi di gravi traumi da trasporto e ai miglioramenti nella diagnostica radiologica. Secondo diversi autori (Nachamson, Jahna, Ramadier, Bombart, Gomez-Gonzales, Casasbuenas), le fratture dell'odontoide rappresentano il 10-15% di tutte le lesioni della colonna cervicale e l'1-2% di tutte le lesioni della colonna vertebrale.

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Cause di frattura e spostamento dei denti dell'asse nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

La dislocazione traumatica dell'atlante dovuta a frattura dell'epistrofeo può verificarsi sia anteriormente che posteriormente. Le dislocazioni anteriori sono molto più comuni. La gravità di questa lesione dipende dal grado di dislocazione della prima vertebra cervicale e, di conseguenza, dalla natura della lesione del midollo spinale. La lesione si verifica con un meccanismo di violenza indiretta, il più delle volte a seguito di una caduta sulla testa. Con un meccanismo di lesione flessoria, si verifica una dislocazione anteriore dell'atlante, con un meccanismo di estensione posteriore. Una frattura dell'epistrofeo con dislocazione dell'atlante può verificarsi anche con violenza inadeguata in caso di resistenza insufficiente e aumentata fragilità del dente, che si osservano con parziale conservazione della lamina cartilaginea basale del dente.

Sintomi di frattura e spostamento del dente dell'asse nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

I sintomi di una frattura dell'epistrofeo e di una dislocazione nell'area dell'articolazione atlanto-assiale sono piuttosto variabili e possono variare da un lieve dolore durante i movimenti del collo e della testa, a dolore durante la deglutizione (dislocazione anteriore) fino alla morte immediata sul luogo dell'incidente. Ciò dipende in ultima analisi dal grado di dislocazione dell'atlante al di sopra dell'epistrofeo. È possibile distinguere tre gradi di dislocazione anteriore dell'atlante, che danno origine a diversi decorsi clinici di questa lesione.

Primo grado di dislocazione. La frattura del dente epistrofeo non è accompagnata da alcuno spostamento dello stesso, e quindi non si verifica alcuno spostamento dell'atlante e della testa sull'epistrofeo. In assenza di una commozione cerebrale pronunciata, la vittima non perde conoscenza. Un lieve dolore al movimento della testa e del collo, e una sensazione di fastidio nella zona cervicale, scompaiono rapidamente. La vittima non comprende la disgrazia che le è capitata e il medico potrebbe sottovalutare la natura della lesione. Questo apparente benessere è molto relativo. La fusione ossea nella zona della frattura spesso non si verifica affatto o avviene con estrema lentezza. Un trauma minimo successivo può portare a una catastrofe irreparabile. Nell'espressione figurata di Nguyen Quoc Anh, una persona del genere "cammina accanto alla morte".

Secondo grado di dislocazione. Con un valore medio di forza traumatica, che porta alla frattura dell'epistrofeo, l'atlante, che viene spostato in avanti, insieme all'epistrofeo rotto e alla testa, viene trattenuto sulla parte inferiore del bisello articolare della seconda vertebra cervicale, ovvero si verifica una sublussazione. Clinicamente, ciò si manifesta con uno stato di svenimento di durata variabile, a volte con perdita di coscienza. Al ritorno della coscienza, la vittima lamenta dolore quando cerca di raddrizzare il collo, dolore alla nuca, nella regione cervicale superiore. I disturbi neurologici si manifestano sotto forma di dolore nella zona di innervazione del nervo grande occipitale, lungo le radici cervicali sottostanti, monoplegia, diplegia, emplegia, spasticità. Quando si cerca di sollevare la testa, si verifica una sindrome da compressione midollare, che si verifica a causa della pressione dell'arco posteriore dell'atlante sul tronco encefalico.

La forza di gravità verticale risultante, rappresentata dal peso della testa, si scompone in due forze componenti: una passa attraverso il piano di frattura ed è diretta verso il basso e all'indietro, conferendo alla colonna cervicale una posizione di estensione, la seconda è diretta in avanti e verso il basso e tende a sollevare la parte posteriore della testa, e con essa l'arco posteriore dell'atlante. Ciò fa sì che non appena la vittima cerca di sollevare la testa, la parte bulbo-midollare del cervello venga sottoposta a compressione, con conseguente insorgenza della sindrome sopra menzionata.

Terzo grado di dislocazione. In caso di grave violenza e frattura dell'epistrofeo, la testa e l'atlante, insieme al dente rotto, scivolano lungo il bisello anteriore delle superfici articolari della seconda vertebra cervicale, provocando una dislocazione completa. L'arco posteriore dell'atlante, spostandosi in avanti, comprime e danneggia l'encefalo al confine tra il midollo allungato e il midollo spinale. La morte avviene per "decapitazione" istantanea della persona.

Se nel secondo e terzo grado di frattura-lussazione delle vertebre cervicali I-II, insorte a seguito di frattura dell'epistrofeo, un quadro clinico sufficientemente chiaro e pronunciato consente di sospettare tale lesione, le fratture dell'epistrofeo senza dislocazione, a causa della mitezza delle manifestazioni cliniche e dell'apparente benessere, possono trarre in inganno il medico e non essere riconosciute tempestivamente. Un trattamento insufficiente o scorretto di queste vittime nasconde conseguenze gravi, a volte irreparabili.

Diagnosi di frattura e spostamento del dente dell'asse nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

L'esame radiografico è prezioso per chiarire la natura e il grado di dislocazione dell'atlante. Permette di valutare correttamente la natura della lesione, le caratteristiche della dislocazione vertebrale, la presenza o l'assenza di una concomitante sublussazione rotazionale dell'atlante, che può verificarsi con queste lesioni. Il metodo radiografico è di fondamentale importanza nella diagnosi di frattura dell'epistrofeo senza dislocazione. Una radiografia di profilo eseguita correttamente consente di identificare tutte le alterazioni insorte a seguito della lesione; in alcuni casi, la tomografia è utile per una maggiore definizione delle alterazioni esistenti. Un'immagine transorale consente di chiarire le condizioni dell'arco posteriore dell'atlante, la presenza o l'assenza della sua sublussazione rotazionale. Quanto più pronunciato è il grado di dislocazione del dente fratturato, tanto più accorciato appare sulla radiografia transorale posteriore.

Non è sempre facile e semplice confermare o escludere la presenza di una frattura dentale senza dislocazione, soprattutto nei casi recenti. Se è impossibile stabilire una diagnosi accurata, la vittima deve essere trattata come un paziente con frattura e, dopo 2-3 settimane, l'esame radiografico deve essere ripetuto. La comparsa di una sottile linea di illuminazione, soprattutto se enfatizzata da aree adiacenti di sclerosi irregolare, rende la diagnosi presuntiva affidabile.

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Trattamento della frattura e dello spostamento del dente dell'asse nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

L'esame e il trasporto della vittima devono essere eseguiti con estrema cura e cautela. Un esame e un trasporto non accurati di un dente dell'asse fratturato senza dislocazione possono causare dislocazioni secondarie dell'atlante e della testa, con conseguente compressione o danno cerebrale. Il trattamento farmacologico sintomatico viene eseguito secondo le indicazioni. La vittima viene posta a letto in posizione supina. In assenza di dislocazione e lesioni gravi concomitanti, viene applicato un gesso craniotoracico, che viene sostituito con un corsetto rimovibile dopo 6-8-10 mesi. L'immobilizzazione esterna viene interrotta solo quando si ha fiducia nell'inizio della fusione ossea. In caso contrario, il paziente è costretto a utilizzare costantemente un corsetto ortopedico o a sottoporsi a occipitospondilodesi (artrodesi occipitocervicale).

In caso di spostamento di un dente rotto, è necessario eliminare la sublussazione o la lussazione esistente (!) e allineare i frammenti del dente rotto. Ciò si ottiene mediante riduzione manuale, ammissibile solo in mani esperte, oppure mediante riduzione mediante trazione (trazione scheletrica da parte delle ossa della volta cranica, ansa di Glisson). In entrambi i casi, il medico deve avere un'idea chiara della natura del danno e dello spostamento dei frammenti, nonché la capacità di visualizzare le posizioni relative delle vertebre dislocate e la loro relazione con il midollo spinale.

Non viene utilizzata l'anestesia. Le manipolazioni durante la riduzione dipendono dalla natura della dislocazione: in caso di sublussazioni anteriori, vengono eseguiti allungamento longitudinale ed estensione della testa, in caso di dislocazione posteriore, allungamento longitudinale e flessione. Tutte le manipolazioni vengono eseguite sotto controllo radiografico. La riduzione manuale richiede determinate competenze da parte del medico. Dopo aver ottenuto la riduzione manualmente o tramite trazione, viene applicato un gesso craniotoracico e il trattamento successivo viene eseguito come per le fratture senza dislocazione, se non vi sono indicazioni per un intervento più attivo (revisione, decompressione) a carico del midollo spinale.

L'occipitospondilodesi è un intervento chirurgico che prevede la creazione di un blocco osseo posteriore tra l'osso occipitale e la parte superiore della colonna cervicale mediante innesto osseo.

Il primo resoconto di un intervento di occipitospondilodesi nella letteratura a noi disponibile appartiene a Forster (1927), che utilizzò un perno osseo del perone per stabilizzare la colonna cervicale superiore in una lussazione atlanto-assiale progressiva dopo una frattura dell'odontoide 2 della vertebra cervicale.

Juvara e Dimitriu (1928) tentarono questo intervento su un paziente con tetraplegia; il paziente morì. Kahn e Iglessia (1935) furono i primi a utilizzare un innesto dalla cresta iliaca per stabilizzare la colonna vertebrale in un paziente con sublussazione atlanto-assiale dopo una frattura dell'asse odontoide e un trattamento conservativo infruttuoso. Rand (1944) eseguì questo intervento su un paziente con sublussazione spontanea dell'atlante. Spillane, Pallisa e Jones (1957) riportarono 27 interventi simili eseguiti per varie indicazioni. Un intervento eseguito come spondilodesi cervicale totale fu riportato nel 1959 da Perry e Nicel, che lo eseguirono su un paziente con grave paralisi dei muscoli cervicoccipitali dovuta a poliomielite. Noi abbiamo eseguito questo intervento con una nostra modifica su un paziente con una frattura delle radici degli archi della seconda vertebra cervicale (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) pubblicò 7 delle sue osservazioni. IM Irger (1968) descrisse il suo metodo di artrodesi occipitocervicale, eseguito su 3 pazienti.

È importante sottolineare che le fratture e le fratture-lussazioni dell'epistrofeo rientrano tra le lesioni della colonna cervicale più pericolose per la vittima e difficili da trattare. La pericolosità di queste lesioni è dovuta alla possibilità di danni al tronco encefalico e al midollo spinale superiore, gravi commozioni cerebrali e contusioni cerebrali. Anche in caso di lesioni inizialmente non complicate, possono facilmente verificarsi danni cerebrali secondari:

Indipendentemente dal fatto che vi sia una lesione complicata o meno alle due vertebre cervicali superiori, il risultato dell'intervento chirurgico intrapreso dovrebbe essere un'affidabile fissazione interna della sezione danneggiata. Se, in base ai dati clinici o durante l'intervento chirurgico, non è necessario rivedere il contenuto del canale spinale, il compito dell'intervento chirurgico è quello di riposizionare i frammenti dislocati e immobilizzarli in modo affidabile. Se, in base ai dati clinici o durante l'intervento chirurgico, è necessario rivedere il contenuto del canale spinale, ai compiti sopra menzionati si aggiunge l'ulteriore necessità di trattamento chirurgico degli elementi danneggiati del midollo spinale e l'eliminazione della sua compressione. Un'affidabile fissazione interna in caso di lesione alle due vertebre cervicali superiori può essere ottenuta mediante occipitospondilodesi.

Indicazioni: lesioni recenti delle due vertebre cervicali superiori, accompagnate da instabilità di questa parte della colonna vertebrale; sublussazioni atlanto-assiali progressive dopo trattamento conservativo infruttuoso; alcune anomalie congenite delle vertebre cervicali superiori, che portano a instabilità della colonna vertebrale; conseguenze della laminectomia e di altri interventi sulle vertebre cervicali superiori, che causano instabilità della colonna vertebrale; come metodo per prevenire l'instabilità nella regione cervicale superiore in alcuni processi tumorali e distruttivi nelle vertebre cervicali superiori; grave paralisi dei muscoli cervicali.

Preparazione preoperatoria. In caso di lesioni recenti, eseguire un esame clinico, neurologico e radiologico il più rapido e accurato possibile. Se indicato, instaurare un trattamento farmacologico appropriato. È necessario trattare con cura la colonna cervicale lesa, immobilizzarla in modo affidabile ed evitare trasferimenti e spostamenti non necessari della vittima. La testa della vittima deve essere rasata.

La vittima viene adagiata sulla schiena. La testa viene tirata lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale dalle mani dell'assistente. La testa viene mantenuta ferma dalle mani dell'assistente ininterrottamente dal momento in cui la vittima arriva fino a quando non viene applicata una trazione scheletrica alle ossa della volta cranica. Dopo l'intubazione e l'inizio del sonno anestetico, con una trazione scheletrica continua lungo l'asse della colonna vertebrale e l'ulteriore immobilizzazione della testa, l'assistente gira la vittima a pancia in giù. Cuscini piatti di tela cerata vengono posizionati sotto la parte superiore del torace e la fronte della vittima.

Anestesia: anestesia endotracheale con respirazione controllata.

Tecnica di occipitospondilodesi. I tessuti molli vengono dissezionati strato per strato utilizzando un'incisione lineare mediana dalla protuberanza occipitale al processo spinoso delle vertebre cervicali V-VI, rigorosamente lungo la linea mediana. Se l'incisione non viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana, ma devia lateralmente dal legamento nucale, è possibile un'emorragia significativa dai muscoli del collo. L'osso occipitale viene scheletrizzato sottoperiosteamente dalla protuberanza occipitale al margine posteriore del foro occipitale e lateralmente da esso. Rigorosamente sottoperiosteamente, con la massima cautela, vengono scheletrizzati l'arco posteriore dell'atlante, i processi spinosi e gli archi del numero richiesto di vertebre cervicali sottostanti. Durante la scheletrizzazione dell'arco posteriore dell'atlante, è necessario prestare particolare attenzione a non danneggiare l'arteria vertebrale. È inoltre necessaria cautela poiché potrebbe verificarsi un sottosviluppo congenito dell'arco posteriore dell'atlante o un suo danno. Se l'intervento viene eseguito a causa di una frattura delle radici degli archi epistrofeo o in presenza di lesioni concomitanti alle sezioni posteriori di altre vertebre, è necessario prestare la massima cautela durante la scheletrizzazione delle vertebre sottostanti. In generale, gli archi delle vertebre cervicali sono mobili, sottili e richiedono una manipolazione delicata. L'orientamento nei tessuti paravertebrali posteriori può essere difficoltoso a causa della loro impregnazione di sangue vecchio fuoriuscito. Negli interventi successivi, la separazione dei tessuti molli dagli archi è difficoltosa a causa del tessuto cicatriziale formatosi. L'emorragia profusa viene arrestata tamponando la ferita con garze imbevute di soluzione salina calda. L'area lesa viene esaminata. A seconda della presenza o dell'assenza di indicazioni, viene eseguita una revisione del contenuto del canale spinale con laminectomia preliminare o rimozione dell'arco fratturato. Nei casi cronici, potrebbe essere necessario resecare il bordo posteriore del foro occipitale e dissezionare la dura madre.

In realtà, l'occipitospondilodesi può essere eseguita in due varianti. La prima è limitata all'applicazione di una sutura metallica ed è indicata solo per lesioni recenti. La seconda variante combina l'applicazione di una sutura metallica e l'innesto osseo.

Opzione 1. A 1 cm a sinistra e a destra del centro dell'ispessimento dell'osso occipitale formato dalla linea nucale inferiore, si praticano due canali paralleli lunghi 1-1,5 cm, verticalmente nello spessore dell'osso occipitale con una fresa di 2 mm di diametro. Questi canali passano nello spessore dell'osso spugnoso tra la lamina compatta esterna e la lamina vitrea dell'osso occipitale. Un gocciolamento dello stesso diametro viene praticato trasversalmente attraverso la base del processo spinoso della seconda o terza vertebra cervicale. Un filo di acciaio inossidabile di 1,5-2 mm di diametro viene fatto passare attraverso i canali nell'osso occipitale, formando una sutura a U. Un'estremità del filo inserito è più lunga dell'altra. L'estremità lunga della sutura metallica viene fatta passare attraverso il canale trasversale alla base del processo spinoso della seconda o terza vertebra cervicale. Il posizionamento necessario della testa viene eseguito sotto controllo visivo. La sutura metallica viene tesa e annodata saldamente a forma di otto. Si esegue l'emostasi. Le ferite vengono suturate a strati. Si somministrano antibiotici. Si applica un bendaggio asettico. L'immobilizzazione esterna viene eseguita mediante trazione scheletrica per 6-8 giorni, seguita dall'applicazione di un bendaggio craniotoracico. La sutura metallica applicata elimina la possibilità di sollevare la parte posteriore della testa e protegge quindi il midollo spinale dalla compressione secondaria.

Questa variante di occipitospondilodesi consente di completare rapidamente l'intervento chirurgico. Raggiunge una stabilità sufficientemente affidabile nell'area della porzione spinale lesa. Viene utilizzata quando l'intervento chirurgico non può essere rinviato a causa delle circostanze sopravvenute, quando è estremamente indesiderabile causare un ulteriore trauma chirurgico al paziente, o quando la natura della lesione consente di limitarsi a tale fissazione. Gli svantaggi di questa variante chirurgica includono la possibilità di rottura del filo e di rottura della sutura. Una volta che la vittima viene rimossa dalle condizioni a rischio, se vi sono indicazioni appropriate, è possibile integrare l'intervento con una fissazione osteoplastica in seconda fase.

La seconda opzione, oltre all'applicazione di una sutura metallica, prevede immediatamente un'ulteriore fissazione osteoplastica dell'osso occipitale e della porzione di colonna vertebrale lesa. A seconda delle indicazioni per cui viene eseguito l'intervento, oltre alle manipolazioni eseguite nella prima opzione, vengono ulteriormente scheletrizzati i processi spinosi e gli archi delle vertebre cervicali sottostanti. L'osso compatto viene accuratamente rimosso dai processi spinosi e dai semiarchi fino a esporre l'osso spugnoso sottostante. Due innesti di osso compatto-spugnoso prelevati dalla tibia o dalla cresta dell'ala iliaca vengono posizionati sull'osso spugnoso esposto dei semiarchi su entrambi i lati delle basi dei processi spinosi. Il diametro degli innesti ossei è di 0,75-1 cm e la loro lunghezza deve corrispondere alla lunghezza del segmento di colonna vertebrale da fissare dalla superficie esterna dell'osso occipitale più 0,75-1 cm. Possono essere utilizzati sia autoinnesti che omoinnesti, posizionati in modo tale che la loro superficie spugnosa sia adiacente alla spongiosa esposta dei semiarchi e dei processi spinosi. Le estremità prossimali degli innesti ossei poggiano sull'osso occipitale, in prossimità del margine posteriore del foro occipitale. Nei punti di contatto degli innesti con l'osso occipitale, si praticano delle scanalature utilizzando una fresa o piccoli scalpelli semicircolari, penetrando nello spessore dello strato spugnoso dell'osso occipitale. Le estremità prossimali degli innesti ossei vengono inserite nelle scanalature dell'osso occipitale e la parte rimanente, più distale, viene fissata agli archi delle vertebre cervicali mediante suture in nylon o con fili sottili. Si forma una sorta di ponte osseo che viene gettato dall'osso occipitale alle vertebre cervicali. La ferita ossea viene inoltre riempita con frammenti ossei. Se è stata eseguita una laminectomia, non vengono posizionati frammenti ossei sulla zona priva di archi. La ferita viene suturata strato per strato. Vengono somministrati antibiotici e viene applicata una benda asettica.

Il filo utilizzato per la sutura deve essere realizzato in acciaio inossidabile di qualità sufficientemente elastica. Come già accennato, gli innesti ossei vengono prelevati dalla tibia o dalla cresta dell'ala iliaca. Si preferisce l'autotrapianto, ma possono essere utilizzati anche omoinnesti conservati a freddo. L'intervento è accompagnato da trasfusione di sangue per via endovenosa. La perdita di sangue deve essere prontamente e completamente reintegrata e deve essere mantenuta una respirazione adeguata.

L'estubazione prematura del paziente è pericolosa. Solo quando si è pienamente certi del ripristino della respirazione spontanea, il tubo può essere rimosso dalla trachea. Nel reparto postoperatorio devono essere pronti per l'uso immediato: un set di tubi per intubazione, un apparecchio per la respirazione artificiale, un set di strumenti per tracheostomia e un sistema per l'infusione ematica intra-arteriosa.

Dopo l'operazione, la vittima viene distesa a letto con una tavola di legno. Un cuscino elastico morbido viene posizionato sotto la zona del collo in modo che la testa della vittima mantenga la posizione specificata. Il cavo della staffa di trazione della volta cranica viene fatto passare su un blocco fissato alla testa del letto. Viene sospeso un carico di 4-6 kg.

Si utilizza un trattamento farmacologico sintomatico della frattura del dente dell'asse e della dislocazione nell'area dell'articolazione atlanto-assiale. Vengono somministrati antibiotici. Secondo le indicazioni, si procede con un ciclo di terapia di disidratazione. Tra il 6° e l'8° giorno, vengono rimossi i punti di sutura e la staffa di trazione. Viene applicata una fasciatura craniotoracica per 4-6 mesi, quindi rimossa. Sulla base dell'esame radiografico, si decide sulla necessità di proseguire con l'immobilizzazione esterna. La questione della capacità lavorativa viene valutata in base alla natura delle conseguenze della precedente lesione e alla professione del paziente.

Artrodesi occipitocervicale secondo IM Irger. La principale differenza rispetto al metodo di artrodesi occipitocervicale secondo IM Irger risiede nella tecnica di applicazione della sutura di diserbo. Sulla base dei calcoli forniti, l'autore del metodo ritiene che questo metodo sia più affidabile e stabile. L'essenza del metodo è la seguente.

La vittima viene posizionata su un fianco e viene somministrata l'anestesia generale. Un'incisione mediana viene utilizzata per dissezionare i tessuti e scheletrizzare l'area della squama dell'osso occipitale, l'arco posteriore dell'atlante, i processi spinosi e gli archi della seconda e terza vertebra cervicale. In caso di sublussazioni anteriori dell'atlante, l'autore raccomanda di resecare l'arco posteriore dell'atlante. L'area del bordo posteriore del foro occipitale viene scheletrizzata con particolare attenzione, per la quale viene dissezionata la membrana atlanto-occipitale. Utilizzando un trapano, vengono praticati due fori passanti, situati a 1,5 cm dalla linea mediana e al di sopra del bordo posteriore del foro occipitale. Una sutura metallica viene inserita attraverso questi fori, correndo da antero-posteriore lungo la superficie anteriore della squama dell'osso occipitale. Le estremità della sutura inserita vengono fatte passare attraverso l'apertura del processo spinoso della seconda o terza vertebra cervicale e legate saldamente. Il posizionamento e il fissaggio degli innesti ossei vengono eseguiti con le stesse modalità da noi descritte. IM Irger sottolinea le difficoltà legate all'esecuzione di una sutura metallica.