Sublussazioni, lussazioni e fratture-dislocazioni della III-VII vertebra cervicale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Sublussazioni, lussazioni e fratture-lussazioni delle vertebre cervicali dalla III alla VII sono le lesioni più comuni di questo tratto della colonna vertebrale. Queste lesioni si verificano con un meccanismo di flessione o flesso-rotazione violento. Se nella colonna lombare e toracica inferiore, con un meccanismo di flessione violento, si verificano più spesso fratture cuneiformi da compressione dei corpi vertebrali, al contrario, nel tratto cervicale, a causa delle caratteristiche anatomiche e funzionali di quest'area, si verificano più spesso sublussazioni e lussazioni, spesso accompagnate da fratture di vari elementi della vertebra o delle vertebre.

Con una forza di sola flessione si verificano sublussazioni o lussazioni bilaterali; con una forza di flessione-rotazione si verificano sublussazioni o lussazioni monolaterali.

Il verificarsi di sublussazione o lussazione è regolato dall'intensità della violenza in azione, dallo stato dell'apparato legamentoso, dal grado di sviluppo dei muscoli e dal loro tono. Con una moderata intensità di violenza in flessione, in combinazione con gli altri fattori sopra indicati, si verifica una sublussazione. Con una violenza più grave, si verifica una lussazione.

Per sublussazione o lussazione si intende una violazione dei normali rapporti tra le superfici articolari delle articolazioni sinoviali postero-esterne delle vertebre cervicali, ovvero una violazione dei normali rapporti tra i processi articolari di due vertebre adiacenti. È possibile che una sublussazione si verifichi senza compromettere l'integrità dell'apparato legamentoso. La dislocazione può verificarsi a causa della debolezza dell'apparato capsulo-legamentoso o di una diminuzione del tono muscolare. Una lussazione completa o alcuni tipi di sublussazione sono solitamente accompagnati da un danno all'apparato legamentoso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipi di sublussazioni e lussazioni delle vertebre cervicali III-VII

Lungo le vertebre cervicali III-VII, si distinguono le seguenti lesioni (Henle): sublussazioni di vario grado, sublussazione superiore, lussazione completa e lussazione interconnessa. Tutte le lesioni sopra menzionate possono essere monolaterali o bilaterali.

Per sublussazione si intende lo spostamento di un processo articolare rispetto a un altro senza perdita di contatto completo tra le superfici articolari. A seconda del grado puramente quantitativo dello spostamento – l'entità dello spostamento – si distingue tra sublussazione di 1/2, sublussazione di 1/3 e sublussazione di 3/4.

Se lo spostamento dei processi articolari si verifica lungo l'intera superficie articolare e l'apice del processo articolare inferiore della vertebra sovrastante poggia sull'apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante, allora tale spostamento è detto sublussazione superiore (Gelahrter).

La perdita completa del contatto tra le superfici articolari dei processi articolari porta alla lussazione completa.

Se, a causa di una forza che agisce sulla vertebra, il processo articolare inferiore della vertebra sovrastante si sposta anteriormente rispetto all'apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante, scivola verso il basso e si posiziona anteriormente a questo processo articolare, si verifica una lussazione bloccata. Il blocco dei processi articolari si verifica quando un'eccessiva forza di flessione provoca lo spostamento anteriore del processo articolare inferiore della vertebra sovrastante, sotto l'influenza di tale forza, oltre l'apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante. Il blocco bilaterale si verifica in caso di eccessiva flessione, mentre quello unilaterale si verifica in caso di flessione e rotazione simultanee.

Le lussazioni complete bilaterali e le lussazioni interconnesse sono sempre accompagnate da una rottura dell'apparato legamentoso, della capsula articolare sinoviale e dei muscoli. Di conseguenza, queste lesioni sono classificate come instabili. Nelle lussazioni speciali bilaterali, si verifica sempre una rottura dell'anello fibroso del disco intervertebrale, spesso si verifica un distacco del legamento longitudinale anteriore dall'angolo cranioventrale del corpo della vertebra sottostante, schiacciamento e rottura parziale del tessuto osseo della porzione supero-anteriore del corpo della vertebra sottostante. Apparentemente, in questi casi si dovrebbe parlare di frattura-lussazione interconnessa bilaterale.

Le lussazioni ad incastro unilaterali si verificano più spesso nella regione cervicale inferiore. Nelle lussazioni ad incastro unilaterali, il danno all'apparato legamentoso e ai dischi intervertebrali è solitamente meno grave. La differenza nelle alterazioni anatomiche nelle lussazioni ad incastro unilaterali e bilaterali è stata descritta da Malgaigne nel 1955. Beatson (1963) ha dimostrato con i suoi studi sperimentali che la capsula articolare dell'articolazione sinoviale sul lato della lesione e i legamenti interspinosi in una lussazione ad incastro unilaterale possono essere lesionati, mentre il legamento longitudinale posteriore e l'anello fibroso risultano leggermente danneggiati. Sul lato opposto all'incastro, la capsula articolare e i legamenti dell'articolazione sinoviale sono solitamente lesionati, si osservano spesso una frattura del processo articolare superiore e una frattura da compressione del corpo situato inferiormente. In questi casi, è anche più corretto parlare di frattura-lussazione.

Il concetto di lussazione da scivolamento e ribaltamento è estremamente importante. Questi concetti sono determinati dalla posizione del corpo della vertebra lussata rispetto al corpo della vertebra sottostante.

Se nello spondilogramma laterale la placca terminale caudale del corpo vertebrale lussato anteriormente si trova parallelamente alla placca terminale craniale del corpo della vertebra sottostante, o, in altre parole, la placca terminale caudale del corpo della vertebra lussata si trova ad angolo retto o vicino ad essa rispetto alla superficie ventrale del corpo della vertebra sottostante, o, il che è lo stesso, la superficie ventrale della vertebra lussata è parallela alla superficie ventrale del corpo della vertebra sottostante, allora tale lussazione è detta scivolamento. Se sullo spondilogramma laterale il piatto caudale della vertebra lussata anteriormente forma un angolo acuto rispetto al piatto craniale della vertebra sottostante o, corrispondentemente, il piatto caudale della vertebra lussata anteriormente forma un angolo acuto rispetto alla superficie ventrale della vertebra sottostante o, in altre parole, il corpo della vertebra lussata pende ad angolo acuto sopra il corpo della vertebra sottostante, allora tale lussazione è chiamata lussazione da ribaltamento. La differenza nella comprensione delle lussazioni da scorrimento e da ribaltamento (sublussazioni) non è una casistica terminologica, ma ha un grande significato pratico fondamentale. Nella pratica clinica, le lussazioni da scorrimento causano spesso disturbi neurologici più gravi rispetto alle lussazioni da ribaltamento che si verificano allo stesso livello. Ciò è spiegato dal fatto che con queste due diverse forme di lussazione si verifica un diverso grado di deformazione del canale spinale a livello della lesione. Nelle lussazioni da scivolamento, dovute allo spostamento in avanti della vertebra lussata rigorosamente sul piano orizzontale, si verifica una diminuzione più significativa del diametro anteroposteriore del canale spinale rispetto alle lussazioni da ribaltamento. In queste ultime forme di lussazione, a causa dell'abbassamento (pavnaniye) della sezione anteriore (corpo) della vertebra lussata, la sua sezione posteriore, ovvero gli archi che formano le sezioni posterolaterali del canale spinale, si solleva verso l'alto. In questo caso, non si verifica una diminuzione significativa del diametro anteroposteriore del canale spinale e il suo contenuto ne risente significativamente meno.

Barnes (1948) ha dimostrato che le lesioni da flessione (lussazioni, fratture-lussazioni) con spostamento anteriore di solito non portano a deformazioni significative del canale spinale e quindi a gravi disturbi neurologici, a condizione che non si verifichi contemporaneamente una frattura dei processi articolari.

Con un meccanismo di flessione violenta, di norma, lo spostamento della vertebra lussata avviene in avanti, quindi, di norma, si verificano lussazioni anteriori. Con un meccanismo di flessione-rotazione violenta, possono verificarsi lussazioni unilaterali o rotazionali.

Tutti i tipi di dislocamento sopra descritti possono essere associati a fratture di vari elementi delle vertebre. Nella maggior parte dei casi, si fratturano i processi articolari e i corpi delle vertebre sottostanti, molto meno frequentemente gli archi. Con un meccanismo di violenza diretta o una combinazione di meccanismi di violenza diretta e indiretta, può verificarsi una frattura del processo spinoso. Se si verifica uno spostamento nell'area dell'articolazione intervertebrale sinoviale con una frattura concomitante della vertebra allo stesso livello, allora, a nostro avviso, è più corretto parlare di frattura-lussazione.

Una frattura-lussazione è una lesione più grave: è più difficile riposizionare le vertebre ossee rispetto a una semplice lussazione.

Sintomi di sublussazioni delle vertebre cervicali III-VII

Le manifestazioni cliniche delle sublussazioni nella regione delle vertebre cervicali III-VII includono solitamente dolore e mobilità limitata del collo. Possono intensificarsi con il movimento. Spesso la vittima riferisce di aver sentito un clic. Spesso tali sublussazioni, soprattutto quelle monolaterali, si correggono spontaneamente. In tal caso, lo spondilogramma di controllo non rivela alcuna dislocazione. Un esame obiettivo può rivelare una posizione forzata della testa, dolore localizzato e gonfiore a livello della lesione. Può verificarsi spasmo muscolare. Le patologie radicolari e spinali con sublussazioni sono relativamente rare. Lo spazio interspinoso di solito non è dilatato.

In caso di sublussazioni superiori, le manifestazioni cliniche sono più pronunciate. Oltre ai sintomi sopra menzionati, in caso di sublussazione superiore bilaterale, sono chiaramente definiti la protrusione del processo spinoso della vertebra dislocata, l'aumento dello spazio interspinoso tra la vertebra dislocata e quella sottostante e la deformazione assiale della colonna vertebrale. La testa assume una posizione forzata: il mento è vicino al petto, i movimenti sono significativamente limitati e dolorosi. In caso di sublussazioni superiori, si osservano molto più spesso sintomi di irritazione o compressione delle radici spinali sia a livello della dislocazione che al di sotto. Possono essere osservati anche sintomi spinali.

Sintomi delle lussazioni delle vertebre cervicali III-VII

Le lussazioni complete delle vertebre cervicali sono lesioni più gravi delle sublussazioni. Come accennato in precedenza, le lussazioni causano danni più gravi all'apparato articolare e legamentoso. Di solito, le lussazioni comportano una divergenza completa delle superfici articolari dei processi articolari nelle articolazioni intervertebrali.

Se durante una lussazione il processo articolare posteroinferiore della vertebra sovrastante si sposta in avanti rispetto al processo articolare supero-anteriore della vertebra sottostante, tale spostamento è definito "accoppiamento" e tali lussazioni sono definite "interbloccate". Le lussazioni interbloccate possono essere monolaterali o bilaterali. La sovrapposizione di un processo articolare dietro l'altro può essere parziale e incompleta. Può essere completa quando l'apice del processo articolare posteroinferiore della vertebra sovrastante raggiunge la superficie superiore della radice dell'arco della vertebra sottostante e si appoggia su di essa. Alcuni autori considerano solo quest'ultimo, estremo grado di spostamento dei processi articolari come "accoppiamento", e solo tali lussazioni sono definite "interbloccate". Le lussazioni interbloccate monolaterali sono più comuni.

Il quadro clinico delle lussazioni interconnesse monolaterali non presenta caratteristiche specifiche. Sulla base dei dati clinici, è solitamente difficile distinguere la lussazione dalla sublussazione. In alcuni casi, la posizione della testa può essere d'aiuto. Nelle lussazioni interconnesse monolaterali o complete, a differenza della sublussazione, la testa è inclinata verso il lato della lesione, non il contrario. Il mento è rivolto verso il lato sano. La posizione della testa assomiglia a un vero torcicollo. Il dolore al collo è comune, ma può essere piuttosto moderato. Si può osservare tensione dei muscoli del collo. Nelle lussazioni bilaterali, la flessione è più pronunciata e l'estensione del collo è limitata.

In casi recenti, si possono riscontrare dolore localizzato e gonfiore nell'area di dislocazione. I sintomi radicolari sono molto comuni. Possono anche verificarsi sintomi indicativi di compressione del midollo spinale. I sintomi di compressione del midollo spinale si verificano quando, a seguito di dislocazione vertebrale, il canale spinale si deforma e il suo diametro sagittale si restringe. La compressione del midollo spinale può anche verificarsi a seguito di una riduzione del diametro antero-posteriore del canale spinale dovuta alla presenza di masse di un disco intervertebrale lesionato o di un versamento ematico che si sono dislocate nel canale. Nelle lussazioni bilaterali ad incastro, la riduzione del diametro antero-posteriore del canale spinale è più pronunciata rispetto a quelle unilaterali. Pertanto, i disturbi spinali nelle lussazioni bilaterali ad incastro possono essere più intensi, persistenti e gravi, soprattutto nei casi in cui gli spazi di riserva del midollo spinale non sono sufficientemente espressi. Nelle lussazioni monolaterali ad incastro, i disturbi spinali sono asimmetrici e più pronunciati sul lato dell'incastro. I fenomeni radicolari si verificano a causa della deformazione delle aperture intervertebrali. Si verificano spesso nelle lussazioni sia monolaterali che bilaterali.

È opportuno ricordare che nel caso di lussazioni monolaterali interconnesse, i sintomi clinici possono essere così debolmente espressi che il paziente non riesce a focalizzare l'attenzione del medico su di essi e devono essere identificati attivamente.

La diagnosi radiografica delle lussazioni delle vertebre cervicali è di grande e spesso decisiva importanza. Solitamente, la spondilografia in proiezione posteriore e laterale permette di stabilire la diagnosi corretta. In alcuni casi, è utile ricorrere alla spondilografia in proiezione obliqua a 3/4. Gli spondilogrammi ottenuti consentono non solo di confermare la diagnosi sospetta, ma anche di chiarire il grado di aderenza dei processi articolari, la presenza o l'assenza di fratture concomitanti e di chiarire una serie di altri dettagli della lesione esistente.

In caso di lussazione monolaterale a incastro, il processo spinoso della vertebra lussata è solitamente spostato verso il lato a incastro nello spondilogramma posteriore. Il corpo della vertebra lussata può trovarsi in una posizione di flessione laterale e leggera rotazione rispetto al corpo della vertebra sottostante. Lo spondilogramma laterale rivela uno spostamento nell'area di un'articolazione sinoviale, che consiste nel fatto che il processo articolare posteroinferiore della vertebra lussata non è situato posteriormente rispetto al processo articolare antero-superiore della vertebra sottostante, come solitamente accade nella norma, ma è spostato anteriormente rispetto a quest'ultimo e la sua superficie posteriore è a contatto con la superficie articolare anteriore di questo processo articolare.

In caso di lussazione bilaterale interbloccata, sullo spondilogramma posteriore si può notare che il divario intervertebrale radiografico formato dal disco intervertebrale è ristretto o completamente ostruito dal margine antero-inferiore dislocato della vertebra lussata. Sullo spondilogramma laterale si osservano le alterazioni descritte nelle articolazioni sinoviali su entrambi i lati.

Trattamento delle sublussazioni delle vertebre cervicali III-VII

Il trattamento delle sublussazioni recenti delle vertebre cervicali III-VII di solito non presenta alcuna difficoltà. In caso di sublussazione di lieve entità, la riduzione si ottiene facilmente e in modo relativamente semplice, sia con riduzione manuale, ponendo la colonna cervicale in posizione di estensione, sia con trazione con un'ansa di Glisson con trazione diretta posteriormente. A tale scopo, la vittima viene posta supina e un cuscino piatto di tela cerata alto 10-12 cm viene posizionato sotto la zona delle scapole. Il cavo dell'ansa di Glisson viene fatto passare sopra un blocco fissato alla testa del letto in modo da formare un angolo aperto verso il basso.

In caso di sublussazioni monolaterali, occorre tenere conto della rotazione esistente della vertebra spostata e, nel processo di riduzione, all'estensione si deve aggiungere la derotazione.

La derotazione nella riduzione delle sublussazioni e lussazioni monolaterali è stata proposta da Kocher nel 1882. Si ottiene accorciando la fascia dell'ansa di Glisson sul lato della sublussazione o lussazione rispetto alla fascia del lato opposto, sano.

Nei casi di sublussazioni non complicate e di sindrome dolorosa lieve, i pazienti tollerano facilmente la riduzione senza anestesia.

La riduzione delle sublussazioni superiori viene eseguita in modo simile. Quando si riduce questo tipo di sublussazione, è necessario essere particolarmente attenti e pedanti, per non trasformare la sublussazione superiore in una lussazione completa durante il processo di riduzione.

Il periodo di immobilizzazione dipende dal tipo di sublussazione ed è di 1-3 mesi. L'immobilizzazione viene eseguita con un collare gessato di Shantz e, in alcuni casi, con una benda craniotoracica. Successivamente, viene prescritto un corsetto ortopedico rimovibile per 1-2 mesi, massaggi, fisioterapia e terapia fisica. La capacità lavorativa viene ripristinata a seconda della professione del paziente. Date le possibili complicazioni successive a carico dei dischi intervertebrali, queste lesioni non devono essere considerate insignificanti e di lieve entità.

In caso di sublussazioni spontaneamente ridotte, si consiglia di anestetizzare la zona interessata dal dolore e dal gonfiore (10-30 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%) e di applicare un collare Shantz in garza di cotone per 7-10 giorni. In presenza di dolore intenso e spasmo muscolare, si consiglia di eseguire una trazione con un anello di Glisson con piccoli pesi (2-4 kg) per 7-10 giorni.

Trattamento delle lussazioni complete delle vertebre cervicali

Il trattamento di queste lussazioni è un compito più difficile e complesso rispetto al trattamento delle sublussazioni. Un chirurgo traumatologico che inizia il trattamento di queste vittime deve avere una buona conoscenza dell'anatomia normale e radiologica della colonna cervicale, essere in grado di comprendere e gestire liberamente i cambiamenti che si riflettono sulle spondilografie a seguito della lussazione. Deve visualizzare chiaramente le relazioni anomale che si sono verificate tra i singoli elementi delle vertebre, avere una buona comprensione del meccanismo di spostamento, nonché delle relazioni volumetriche tra la colonna vertebrale, il midollo spinale e le sue radici, e l'arteria vertebrale. Ciò gli consentirà di eseguire consapevolmente e con sicurezza le manipolazioni necessarie per eliminare la dislocazione esistente.

Il trattamento delle lussazioni delle vertebre cervicali consiste nella riduzione e successiva immobilizzazione. Il processo di riduzione non solo normalizza la vertebra dislocata, ma elimina anche la compressione radicolare e midollare. In determinate situazioni, la decompressione delle radici e del midollo spinale diventa una priorità, ma in nessun caso deve far passare in secondo piano gli aspetti ortopedici del trattamento delle lussazioni.

La difficoltà maggiore è la riduzione di una lussazione concatenata. In questi casi, la riduzione della vertebra lussata può essere ottenuta solo se il processo articolare posteroinferiore, dislocato anteriormente, della vertebra sovrastante (la vertebra lussata) può essere spostato posteriormente oltre l'apice del processo articolare antero-superiore della vertebra sottostante e spostato verso il basso.

La riduzione di una vertebra cervicale lussata può essere ottenuta in tre modi: riduzione immediata, trazione continua e intervento chirurgico.

La riduzione manuale in un'unica fase delle lussazioni delle vertebre cervicali fu eseguita da Ippocrate. Riferendosi alle lussazioni delle vertebre cervicali come a un tipo di cifosi traumatica, Ippocrate cercò di trattarle eliminando la cifosi esistente. A tal fine, l'assistente tirava la testa e il medico, applicando una pressione sull'apice della cifosi con il piede, cercava di eliminare la deformazione esistente. Durante questa manipolazione "terapeutica", il paziente era in posizione prona. Secondo Alberto, nel Medioevo, la trazione durante la riduzione delle lussazioni delle vertebre cervicali veniva eseguita con una trazione in un'unica fase sui capelli e sulle orecchie della vittima. In epoca successiva, per ridurre le lussazioni del collo, la trazione veniva eseguita dietro la testa di un paziente seduto su una sedia. Hoffa considerava questo metodo di riduzione "un metodo frivolo e un gioco pericoloso con la vita del paziente".

Negli anni '30, la riduzione manuale in un tempo divenne piuttosto diffusa. In particolare, fu ampiamente utilizzata da Brookes (1933). In seguito, questo metodo di riduzione perse popolarità a causa di segnalazioni di gravi disturbi neurologici associati. Tuttavia, questo metodo fu periodicamente ripreso. Così, nel 1959, Burkel de la Sacher notò che, a suo parere, la riduzione manuale in un tempo era il metodo di scelta nel trattamento delle lussazioni delle vertebre cervicali, ed Evans (1961) la raccomandò nuovamente. Nel 1966, VP Selivanov riportò il successo della riduzione manuale nel trattamento delle lussazioni chiuse delle vertebre cervicali.

Esistono diversi metodi di riduzione manuale delle vertebre cervicali lussate. Il più degno di nota è il metodo Huther, da lui proposto più di 100 anni fa.

Il metodo Guter si basa su tre punti principali:

• trazione dietro la testa lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale;
• flessione laterale verso il lato opposto a quello in cui si è verificata la lussazione, creando un punto di appoggio a livello dello spostamento;
• rotazione della testa e del collo verso la lussazione.

La riduzione viene quindi eseguita nei casi di sublussazioni e lussazioni monolaterali.

In caso di sublussazioni e lussazioni bilaterali, tale manipolazione viene ripetuta alternativamente: inizialmente, uno dei lati viene convenzionalmente considerato "sano". Poiché la riduzione dello spostamento si basa sul principio della leva, il metodo è anche chiamato "a leva".

La riduzione manuale in un tempo secondo Güther viene utilizzata per sublussazioni rotazionali dell'atlante, sublussazioni monolaterali e bilaterali e lussazioni delle vertebre C3-C4.

La vittima viene posizionata supina. La testa e il collo vengono estesi oltre il bordo del tavolo su cui viene eseguita la riduzione e sono sostenuti dalle mani dell'assistente. L'altezza del tavolo su cui viene eseguita la riduzione dovrebbe essere di 80-85 cm. In caso di dolore lieve e nei bambini, l'anestesia non viene somministrata. In caso di dolore intenso negli adulti, l'anestesia locale viene somministrata iniettando 5-10 ml di soluzione di novocaina allo 0,25-0,5% per via paravertebrale, da dietro, a livello della dislocazione, nei tessuti paravertebrali. L'uso dell'anestesia comporta un rischio noto a causa della perdita di controllo da parte del paziente. Braakman e Vinken raccomandano l'uso dell'anestesia con rilassamento per la riduzione dinamica delle dislocazioni delle vertebre cervicali.

Prima fase della riduzione. La vittima è sdraiata sul tavolo operatorio in posizione supina. Il suo corpo è fissato al tavolo con cinghie o fasce di flanella. Il tavolo è posizionato in modo che il paziente disteso sia accessibile da tutti i lati. Il chirurgo che esegue la riduzione si posiziona sul lato testa del tavolo operatorio, di fronte alla vittima, mentre l'assistente si posiziona lateralmente, sul lato "sano". Un anello di Glisson viene fissato alla testa della vittima. Le cinghie estese sono fissate alla parte posteriore della parte bassa della schiena del chirurgo che esegue la riduzione. Il chirurgo afferra le superfici laterali della testa della vittima con i palmi delle mani. Inclinando il corpo all'indietro, il chirurgo stringe le cinghie dell'anello di Glisson, esercitando così una trazione sulla testa e sul collo della vittima lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale. L'intensità della trazione viene gradualmente aumentata nell'arco di 3-5 minuti.

Seconda fase di riduzione. L'assistente afferra la superficie laterale del collo della vittima sul lato sano in modo che il bordo superiore del palmo corrisponda al livello della lesione. Il bordo superiore del palmo dell'assistente è il punto attraverso il quale viene eseguita l'azione di leva. Senza interrompere la trazione lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale, il chirurgo esegue un'inclinazione laterale della testa del paziente e della sezione del collo situata sopra il bordo superiore del palmo dell'assistente, verso il lato sano. Il bordo superiore del palmo dell'assistente è il punto di appoggio attraverso il quale viene eseguita l'inclinazione laterale della sezione del collo situata sopra la lesione.

Terza fase di riduzione. Senza interrompere la trazione lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale e senza eliminare l'inclinazione della testa e del collo verso il lato sano, il chirurgo, con le mani posizionate sulle superfici laterali della testa della vittima, ruota la testa e la sezione del collo situata al di sopra del sito della lesione verso il lato della lussazione.

La testa della vittima viene riportata nella sua posizione normale. Viene eseguita una spondilografia di controllo. Se le spondilografie di controllo confermano l'eliminazione della dislocazione esistente, la riduzione è completata. In caso contrario, tutte le manipolazioni nella sequenza sopra descritta vengono ripetute.

In caso di lussazioni bilaterali, la riduzione viene eseguita in sequenza: prima da un lato, poi dall'altro.

Dopo la riduzione ottenuta, l'immobilizzazione viene eseguita con un gesso craniotoracico. In caso di sublussazioni rotazionali dell'atlante, l'immobilizzazione è limitata a un gesso o a un collare di Shantz morbido. Il periodo di immobilizzazione varia, a seconda della natura della lesione, della sua sede e dell'età del paziente, entro 1,5-4 mesi.

Durante le tre fasi di riduzione, il processo articolare posteroinferiore della vertebra lussata subisce la seguente evoluzione. Durante la prima fase di riduzione, ovvero lo stiramento della colonna lungo l'asse longitudinale, si crea una diastasi tra le estremità dei processi articolari dislocati. Durante la seconda fase di riduzione, ovvero l'inclinazione laterale verso il lato sano, la diastasi creata dallo stiramento aumenta leggermente e, soprattutto, il processo articolare posteroinferiore della vertebra lussata viene portato lateralmente al processo articolare antero-superiore della vertebra sottostante. Durante la terza fase di riduzione, ovvero la rotazione verso la lussazione, il processo articolare posteroinferiore della vertebra lussata, dopo aver descritto un semicerchio, si posiziona dietro il processo articolare antero-superiore della vertebra sottostante.

La trazione come metodo di riduzione delle lussazioni delle vertebre cervicali è la più diffusa. L'esperienza pratica ci consente di affermare che questo metodo viene spesso utilizzato senza una chiara conoscenza della natura della lesione, del tipo e del grado di spostamento vertebrale, e delle nuove relazioni anomale tra le vertebre dislocate che si sono sviluppate a seguito della lesione. Questo probabilmente spiega il numero significativo di risultati terapeutici insoddisfacenti riportati in letteratura. Allo stesso tempo, con l'uso corretto di questo metodo di riduzione per alcuni tipi di dislocazioni delle vertebre cervicali, è possibile ottenere risultati abbastanza soddisfacenti. La trazione può essere effettuata sia con l'ansa di Glisson che con la trazione scheletrica delle ossa della volta cranica. La trazione con l'ansa di Glisson è estremamente scomoda per il paziente, è mal tollerata dal paziente e, soprattutto, non crea il sufficiente e necessario allungamento della colonna vertebrale, poiché non consente l'utilizzo a lungo termine di carichi delle dimensioni richieste. Nonostante quanto sopra, la trazione con il loop di Glisson è la più utilizzata nella pratica clinica delle strutture mediche. La trazione scheletrica significativamente più efficace delle ossa della volta cranica è utilizzata molto meno frequentemente nella pratica clinica delle strutture traumatologiche della rete medica, sia a causa della mancanza di attrezzature necessarie, sia per l'incapacità di applicarla nella pratica clinica, sia per un timore ingiustificato di utilizzare questo metodo.

La riduzione mediante trazione può essere ottenuta nell'arco di diversi giorni (trazione costante) utilizzando carichi relativamente piccoli, oppure nell'arco di diverse ore (trazione forzata) utilizzando carichi maggiori (Bohler, 1953). Braakman e Vinken (1967) hanno riferito che utilizzando carichi inferiori a 10 kg nella trazione scheletrica sulla volta cranica, non sono mai stati in grado di ottenere una riduzione delle lussazioni interconnesse monolaterali delle vertebre cervicali, mentre la trazione scheletrica continua per diversi giorni utilizzando carichi superiori a 10 kg ha ottenuto una riduzione in 2 vittime su 5. Nel 1957, Rogers ha riferito che nei suoi 5 casi di lussazioni interconnesse monolaterali, la trazione scheletrica continua era inefficace. Utilizzando la trazione scheletrica con pesi da 10 kg per trattare lussazioni interconnesse uni- e bilaterali in 15 pazienti, Ramadier e Bombart (1964) ottennero una riduzione solo in 8 pazienti su 15. Secondo LG Shkolnikov, VP Selivanov e MN Nikitin (1967), nessuno dei 10 pazienti con lussazioni complete uni- e bilaterali delle vertebre cervicali fu in grado di ottenere una riduzione utilizzando la trazione ad anello di Glisson e, su 113 pazienti con sublussazioni, un risultato positivo fu ottenuto in 85 persone. AV Kaplan (1956, 1967) sottolinea le difficoltà e l'inefficacia della riduzione delle lussazioni vertebrali cervicali utilizzando l'anello di Glisson o la trazione scheletrica.

La trazione continua con un anello di Glisson può essere utilizzata per ridurre le sublussazioni recenti delle vertebre cervicali. È efficace se è possibile ottenere una riduzione rapida. Se la trazione si protrae per un periodo di tempo prolungato, i pazienti, di norma, non la tollerano e la interrompono volontariamente. L'anello di Glisson non consente l'utilizzo di carichi della dimensione richiesta a causa della compressione dei tessuti molli del collo e dei vasi. Non consente al paziente di mangiare, parlare, ecc. La trazione con anello di Glisson è probabilmente più adatta all'immobilizzazione piuttosto che alla riduzione. La trazione scheletrica tramite le ossa della volta cranica è più efficace.

Il metodo di applicazione della trazione scheletrica alle ossa della volta cranica e la sua tecnica sono descritti sopra. In caso di lussazioni anteriori bilaterali, la trazione viene eseguita con carichi elevati, fino a 20 kg. Poiché le lussazioni anteriori sono solitamente lussazioni in flessione, la trazione viene eseguita con un angolo aperto verso la schiena. A tale scopo, un cuscino spesso alto 10-12 cm viene posizionato sotto le scapole della vittima, la testa viene leggermente reclinata all'indietro e il blocco, su cui viene lanciato il cavo con il carico, viene fissato all'estremità della testa del letto, leggermente al di sotto del piano frontale che passa attraverso il busto della vittima. In caso di lussazioni monolaterali, la derotazione viene eseguita accorciando la cinghia dell'ansa di Glisson sul lato della dislocazione. Dopo che lo spondilogramma di controllo conferma il raggiungimento di una certa diastasi tra i processi articolari dislocati, ottenuta durante la trazione, il piano e la direzione della trazione vengono leggermente modificati e trasferiti su un piano più orizzontale, e l'entità del carico viene leggermente ridotta. Dopo che gli spondilogrammi di controllo hanno dimostrato la presenza di riduzione, viene applicato un bendaggio craniotoracico o un bendaggio tipo collare di Schantz.

La trazione formata non è fondamentalmente diversa dalla trazione continua. Viene eseguita in periodi di tempo più brevi utilizzando carichi più massicci. In un breve lasso di tempo, il carico viene aumentato. Sotto il controllo della spondilografia, le fasi di riduzione descritte per la trazione continua vengono eseguite in sequenza. Gli spondilogrammi di controllo consentono di monitorare la posizione delle vertebre dislocate durante ogni singolo momento di riduzione e di apportare modifiche durante la riduzione aumentando o diminuendo il carico e modificando la posizione della trazione.

L'immobilizzazione dopo la riduzione chiusa delle lussazioni complete delle vertebre cervicali III-VII viene eseguita per 3-4 mesi con un gesso craniotoracico. Il trattamento successivo consiste in fisioterapia, massaggi ed esercizi terapeutici accurati sotto la supervisione di uno specialista esperto.

Riduzione chirurgica delle lussazioni e delle fratture-lussazioni delle vertebre cervicali III - VII

Di norma, non è necessario ricorrere a questo metodo in caso di sublussazioni vertebrali recenti. Le lussazioni complete, soprattutto quelle interconnesse, così come le fratture-lussazioni, sono spesso motivo di riduzione aperta.

La questione della legittimità dell'utilizzo della riduzione aperta o chiusa nelle lesioni complicate della colonna cervicale è particolarmente controversa. Un'opinione estrema è che qualsiasi tipo di lesione con dislocazione delle vertebre cervicali sia soggetta a riduzione chiusa, l'altra - che tutte le lesioni complicate delle vertebre cervicali debbano essere accompagnate da un'ampia apertura del canale spinale e dalla sua revisione. Entrambi i metodi presentano vantaggi e svantaggi. L'ampia apertura del canale spinale non è sempre indifferente al destino successivo del paziente, e la riduzione chiusa nelle lesioni complicate a volte comporta un grave rischio per la salute e la vita della vittima. Apparentemente, l'arte di un chirurgo traumatologico risiede nel trovare il metodo di trattamento più adatto a ogni vittima, e per questo deve padroneggiare sia i metodi di riduzione aperti che quelli chiusi.

Non c'è dubbio che il metodo chirurgico aperto di riduzione in determinate situazioni sia più delicato e meno pericoloso per la vittima.

Il metodo chirurgico di riduzione va oltre la riduzione delle vertebre dislocate, poiché è possibile e necessario eseguire un'affidabile immobilizzazione interna della porzione danneggiata della colonna vertebrale, il che è estremamente importante e rappresenta un serio vantaggio nel trattamento delle lesioni instabili. Inoltre, il metodo chirurgico, con le opportune indicazioni e la necessaria necessità, consente la revisione del canale spinale e le necessarie manipolazioni del suo contenuto in caso di lesioni complesse. Queste due circostanze – la possibilità di eseguire un'affidabile immobilizzazione interna e la revisione del contenuto del canale spinale – rappresentano un innegabile vantaggio del metodo chirurgico di trattamento. Di conseguenza, le possibilità di trattamento chirurgico delle lussazioni e delle fratture-lussazioni delle vertebre cervicali dalla III alla VII vanno oltre la semplice riduzione delle vertebre dislocate e, con le opportune indicazioni, consentono la revisione simultanea del canale spinale e del suo contenuto, la riduzione e la fissazione interna.

Tentativi di utilizzare il trattamento chirurgico per le lesioni delle vertebre cervicali furono compiuti da singoli medici già all'inizio del XX secolo. Nel 1916, Mixter e Osgood legarono gli archi della prima e della seconda vertebra cervicale con una legatura di seta. Tuttavia, questo metodo è stato utilizzato più ampiamente negli ultimi 15-20 anni.

Richiamiamo l'attenzione del lettore sulla tecnica di riduzione chirurgica e fissazione interna del segmento danneggiato della colonna cervicale. La fissazione interna può essere eseguita utilizzando una sutura metallica, una spondilodesi posteriore e l'uso combinato di una sutura metallica e di una spondilodesi posteriore.

Indicazioni: tutti i tipi di lesioni accompagnate da marcata instabilità, uno dei cui segni è la riduzione molto facile delle vertebre dislocate; fallimento della riduzione chiusa in caso di lesioni non complicate o lesioni con lievi sintomi radicolari e spinali; lesione di due o più elementi della stessa vertebra (lussazione in combinazione con frattura dell'arco, ecc.); lesioni multiple delle vertebre; lesioni complicate; lesioni con disturbi e sintomi neurologici progressivi.

La preparazione preoperatoria, la posizione della vittima sul tavolo operatorio e il sollievo dal dolore sono simili a quanto detto per l'occipitospondilodesi.

L'intervento viene eseguito anche con trazioni scheletriche preliminari applicate alle ossa della volta cranica.

Tecnica di riduzione operativa e fissazione posteriore

La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono dissezionati strato per strato mediante un'incisione lineare lungo i processi spinosi, rigorosamente lungo la linea mediana. Il livello e la lunghezza dell'incisione dipendono dalla sede della lesione. Viene eseguita un'emostasi accurata. Il legamento nucale, che si estende fino all'apice dei processi spinosi, viene esposto nella ferita. Il legamento nucale viene dissezionato rigorosamente lungo la linea mediana. Utilizzando un raschiatore e delle forbici, si isolano con cura gli apici dei processi spinosi, si scheletrizzano le superfici laterali dei processi spinosi e gli archi plantari. Questa manipolazione deve essere eseguita con la massima cautela, soprattutto in caso di rottura dei legamenti o frattura degli archi plantari. È importante ricordare che in caso di fratture-lussazioni e lussazioni, può verificarsi un aumento significativo dello spazio interanteriore, che a volte può raggiungere i 3 cm. In questi casi, la dura madre, parzialmente ricoperta dai legamenti gialli lesionati, è esposta sotto i muscoli, che vengono facilmente danneggiati durante la scheletrizzazione degli elementi posteriori delle vertebre. È importante ricordare che le vertebre cervicali sono strutture molto delicate e sensibili che non possono sopportare forze significative. È necessario prestare particolare attenzione e cautela nella manipolazione del sito della lesione. Un'emostasi accurata viene eseguita tamponando la ferita con compresse di garza imbevute di soluzione fisiologica calda di sale da cucina. Dopo aver separato i muscoli e averli allontanati, l'intera area della lesione diventa chiaramente visibile. Di solito, il processo spinoso sovrastante è spostato verso l'alto e in avanti. Nelle lussazioni monolaterali, anche il processo spinoso è deviato lateralmente e la fessura interspinale può assumere una forma a cuneo. I legamenti gialli e interspinosi sono lesionati. Nel difetto interspinale, una membrana callosa dura grigio-blu è visibile sotto i legamenti gialli lesionati, facilmente individuabile dalla presenza di pulsazione. Potrebbe essere ricoperto da tessuto epidurale intriso di sangue e, di conseguenza, assumere un colore ciliegia scuro. Tuttavia, potrebbe anche risultare che la pulsazione sia debole o assente. In questo caso, la dura madre, circondata da coaguli di sangue e tessuto epidurale immobilizzato dal sangue, potrebbe non essere riconosciuta. In caso di frattura bilaterale dell'arco, che accompagna la lussazione, l'arco e il processo spinoso potrebbero essere in sede o addirittura leggermente dislocati posteriormente.

A seconda della natura del danno rilevato durante l'intervento, dei dati clinici e della presenza di indicazioni appropriate, viene eseguito uno o l'altro intervento sul contenuto del canale spinale. Nei casi indicati, viene eseguita prima una laminectomia.

La lunghezza della laminectomia non deve essere aumentata senza validi motivi. È possibile rimuovere anche ematomi extradurali e coaguli di sangue attraverso lo spazio intervertebrale tra le vertebre dislocate.

Sotto controllo visivo, le vertebre dislocate vengono riposizionate. Ciò si ottiene allungando la colonna vertebrale lungo il suo asse longitudinale, quindi inclinandola verso il lato sano, estendendola e ruotandola verso la lussazione. La trazione viene eseguita da un assistente utilizzando la pinza di trazione scheletrica. Contemporaneamente, il chirurgo esegue il riposizionamento utilizzando strumenti nella ferita. Particolari difficoltà con il riposizionamento si presentano in caso di lussazioni interbloccate, quando i processi articolari sono in contatto così stretto tra loro che si può creare una falsa impressione di assenza di danno e di interruzione dei normali rapporti anatomici. Il riposizionamento richiede al chirurgo, innanzitutto, un chiaro orientamento nei cambiamenti anatomici intervenuti, pazienza, sufficiente perseveranza e, naturalmente, cautela. Per eliminare l'aderenza dei processi articolari, si può ricorrere alla leva utilizzando uno scalpello sottile.

AV Kaplan ha assolutamente ragione nel sottolineare le difficoltà della riduzione chiusa di tale lussazione, poiché anche la riduzione aperta è spesso associata a difficoltà significative.

Talvolta, soprattutto nel caso di vecchie lussazioni interconnesse, non è possibile ridurre i processi articolari ed è necessario ricorrere alla loro resezione. La resezione dei processi articolari in caso di lussazioni interconnesse irriducibili fu eseguita per la prima volta da VL Pokatilo nel 1905. Dopo aver ottenuto la riduzione delle vertebre dislocate, è necessario fissare la porzione danneggiata della colonna vertebrale. La fissazione può essere eseguita con una sutura metallica o con una sutura metallica in combinazione con un innesto osseo delle porzioni posteriori della colonna vertebrale.

La spondilodesi posteriore nella sua accezione classica (che prevede solo l'utilizzo di innesti ossei), a nostro avviso, è inappropriata per le lesioni instabili. Riteniamo che sia inappropriata perché il suo effetto stabilizzante inizia a manifestarsi solo dopo l'insorgenza del blocco osseo posteriore, ovvero 4-6-8 mesi dopo l'intervento. Nei primi mesi e settimane più critici dopo la lesione, quando la fusione dei segmenti posteriori della colonna vertebrale non è ancora avvenuta, la spondilodesi posteriore classica non esercita un effetto stabilizzante sulla colonna vertebrale. Pertanto, riteniamo che la stabilizzazione primaria "rigida" precoce mediante sutura metallica o sutura metallica in combinazione con innesto osseo dei segmenti posteriori della colonna vertebrale sia assolutamente necessaria. La sutura metallica viene eseguita in varie varianti. La più affidabile è la sutura metallica a otto, che cattura i processi spinosi della vertebra fratturata e delle due vertebre adiacenti.

Per applicare tale sutura metallica, si pratica un canale con un diametro di 0,5-1 mm sul piano frontale alla base del processo spinoso della vertebra dislocata, delle vertebre sovrastanti e sottostanti, utilizzando un punteruolo sottile o un trapano elettrico. Un filo di acciaio inossidabile a forma di otto viene fatto passare attraverso i canali creati. La sutura può essere applicata anche dietro gli archi. Nella spondilodesi combinata posteriore, oltre all'applicazione della sutura metallica, si esegue anche la fissazione osteoplastica della sezione lesionata della colonna vertebrale. A tale scopo, si rimuove l'osso compatto dalle basi dei processi spinosi e dalle sezioni adiacenti dei semiarchi fino a esporre l'osso spugnoso sanguinante. Questo prepara il letto osseo per il posizionamento degli innesti ossei. Un innesto di osso spugnoso compatto prelevato dalla cresta dell'ala iliaca viene posizionato nel letto osseo formato.

Il trapianto deve essere posizionato in modo da coprire l'arco della vertebra dislocata e 1-2 vertebre sopra e sotto. Il materiale migliore per l'innesto osseo è l'osso autologo. Se per qualche motivo non si desidera prelevare un autologo, è possibile utilizzare osso omologo conservato a basse temperature. In nessun caso si può concordare con l'opinione di E. G. Lubensky secondo cui il materiale migliore per questi scopi è l'osso liofilizzato.

Dopo aver fissato l'innesto o gli innesti ossei su entrambi i lati dei processi spinosi, viene applicata una sutura metallica e viene eseguita un'emostasi accurata. Quindi vengono applicate suture a strati alla ferita e vengono somministrati antibiotici. Viene applicato un bendaggio asettico.

La spondilodesi del segmento laminectomico della colonna vertebrale presenta alcune peculiarità. In caso di rimozione di 1-2 archi, a condizione che i processi articolari siano preservati, la sua tecnica non è diversa da quella descritta sopra. In caso di laminectomia più estesa, la spondilodesi posteriore appare tecnicamente difficile e spesso si rivela inefficace, poiché la mancanza di contatto degli innesti con il tessuto osseo ne porta spesso al riassorbimento. Il letto per il posizionamento degli innesti si forma alle radici degli archi, nella zona dei processi articolari, dove vengono posizionati gli innesti. In questi casi, è necessario mantenere un contatto ravvicinato con la base dei processi trasversi. È fondamentale tenere presente la prossimità delle arterie vertebrali e non danneggiarle.

Se successivamente si riscontra il fallimento della spondilodesi posteriore e la colonna vertebrale non si stabilizza, si esegue la spondilodesi anteriore in seconda fase. Durante l'intervento, la perdita di sangue viene compensata tempestivamente e completamente.

Nei giorni immediatamente successivi all'operazione, la cura del paziente non è molto diversa da quella postoperatoria descritta per l'occipitospondilodesi.

In caso di intervento per lussazione, la trazione cranica può essere interrotta il 3°-4° giorno dopo l'intervento. Dopo un intervento per frattura-lussazione e lussazione senza danni significativi al corpo vertebrale e se si ha fiducia nell'affidabilità della fissazione eseguita, è possibile non applicare un gesso. In caso di dubbio, il metodo aggiuntivo più affidabile di fissazione esterna è un gesso craniotoracico per un periodo di 1,5-4 mesi.

Il tempo di dimissione della vittima per il trattamento ambulatoriale dipende dalla presenza di lesioni concomitanti al midollo spinale e al cervello. In assenza di tali lesioni, la vittima può essere dimessa per il trattamento ambulatoriale entro il 12°-14° giorno.

La trazione scheletrica delle ossa della volta cranica corregge abbastanza facilmente la dislocazione esistente, ma non è possibile mantenerla nella posizione desiderata. Pertanto, si è deciso di eseguire una spondilodesi combinata posteriore, eseguita in ottava giornata.