L'istosi - Cause e patogenesi

Le cause

Le cause dello sviluppo della gestosi dipendono da molti fattori, sono complesse e non sono state ancora completamente studiate. Nonostante i numerosi studi, non esiste ancora un consenso unanime sulle cause della gestosi in tutto il mondo. Non vi è dubbio che la malattia sia direttamente correlata alla gravidanza, poiché interromperla prima che si sviluppino gravi complicazioni favorisce sempre la guarigione.

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Patogenesi

Molti fattori sono coinvolti nella genesi della gestosi, ma il meccanismo scatenante di questa malattia è ancora sconosciuto.

La gestosi è una malattia legata all'impianto dell'ovulo fecondato ed è stato dimostrato che le basi della malattia si pongono nelle prime fasi della gestazione.

A causa delle caratteristiche immunologiche e genetiche, le donne in gravidanza al momento dell'impianto sperimentano un'inibizione della migrazione del trofoblasto e l'assenza di trasformazione dello strato muscolare nelle arterie spirali, che mantengono la morfologia delle donne non in gravidanza, il che le predispone allo spasmo, alla diminuzione del flusso sanguigno intervilloso e all'ipossia.

L'ipossia che si sviluppa nei tessuti del complesso uteroplacentare causa danni all'endotelio con una violazione delle sue proprietà tromboresistenti e vasoattive, con conseguente rilascio di mediatori (endotelina, serotonina, trombossano), che svolgono un ruolo chiave nella regolazione dell'emostasi e del tono vascolare. Una delle cause in grado di causare disfunzione endoteliale può essere l'insufficiente rilascio del fattore di rilassamento endoteliale, identificato con l'ossido nitrico, il più potente dilatatore sintetizzato dalle cellule endoteliali, il cui livello si riduce drasticamente nella gestosi. Parallelamente a queste alterazioni, si verifica una violazione della sintesi e uno squilibrio dei prostanoidi di origine materna e fetale (prostaglandine di classe E ed F, prostaciclina, trombossano, ecc.), che garantiscono un equilibrio dinamico nel sistema omeostatico e causano anche i necessari cambiamenti nell'organismo della donna durante la gravidanza.

Una produzione insufficiente di prostaciclina e prostaglandina E o un'iperproduzione di prostaglandina F e trombossano provoca uno spasmo vascolare generalizzato e un aumento della resistenza vascolare periferica totale (TPVR), una diminuzione della gittata cardiaca, una diminuzione del flusso sanguigno e della filtrazione glomerulare dei reni e una compromissione della microcircolazione nella placenta.

I disturbi trombofilici si verificano a causa della presenza di alterazioni genetiche in diversi fattori della coagulazione del sangue nelle donne: resistenza alla proteina C, carenza congenita di proteina S e antitrombina, nonché altri disturbi genetici del sistema di coagulazione del sangue.

Inoltre, uno dei principali legami patogenetici nello sviluppo della gestosi è la deposizione di immunocomplessi circolanti negli organi vitali e il loro danno. Nel 93% delle donne in gravidanza che hanno sofferto di gestosi, anche in assenza di alterazioni patomorfologiche renali, sono stati riscontrati depositi di immunoglobuline di classe G, M e A.

I principali legami nella patogenesi della gestosi:

• vasospasmo generalizzato;
• ipovolemia;
• violazione delle proprietà reologiche e di coagulazione del sangue;
• endotossiemia;
• ipoperfusione tissutale;
• interruzione delle proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari con cambiamenti nell'attività cellulare;
• alterazioni ischemiche e necrotiche nei tessuti degli organi vitali con compromissione della loro funzione.

La classica triade di sintomi della gestosi (edema, proteinuria, ipertensione), descritta nel 1913 dall'ostetrico tedesco Zangemeister, è causata da una serie di fattori patogenetici strettamente correlati tra loro.

1. Lo spasmo vascolare generalizzato (principalmente a livello del sistema circolatorio arterioso) porta ad un aumento della pressione intravascolare, alla stasi ematica nei capillari e ad un aumento della permeabilità dei piccoli vasi. Come risultato di questi processi, l'OPSS aumenta, con conseguente sviluppo di ipertensione arteriosa e disturbi circolatori negli organi vitali. L'entità dell'aumento dell'OPSS dipende direttamente dalla gravità della gestosi.
2. Lo spasmo vascolare a lungo termine porta a disfunzione miocardica, che a sua volta porta allo sviluppo di cardiomiopatia ischemica. L'esame ecocardiografico dei parametri emodinamici centrali nelle donne in gravidanza con gestosi ha rivelato le seguenti caratteristiche: all'aumentare della gravità della gestosi, si verifica una diminuzione affidabile degli indici di ictus e di incidenza cardiaca. I tipi ipocinetici ed eucinetici di emodinamica centrale materna sono più spesso rilevati nella gestosi. Allo stesso tempo, esiste una relazione direttamente proporzionale tra il tipo di emodinamica centrale materna e la gravità della gestosi. Pertanto, con il tipo ipercinetico di emodinamica centrale materna, è stata rilevata una gestosi lieve nell'85,3% dei casi e una gestosi grave in nessuno. Allo stesso tempo, con il tipo ipocinetico di emodinamica centrale, una gestosi lieve è stata rilevata solo nel 21,2% dei casi.
3. Disturbi emodinamici nei vasi renali portano a ischemia della corteccia renale. La gravità dei disturbi del flusso ematico renale e intrarenale dipende direttamente dal tipo di emodinamica materna centrale e dalla gravità della gestosi. In caso di gestosi lieve, i disturbi del flusso ematico renale e intrarenale vengono rilevati solo nel 30% dei casi, in caso di grado medio nel 60% e in caso di grado grave nel 92%. Clinicamente, i disturbi della circolazione sanguigna renale si manifestano con lo sviluppo di insufficienza renale, una riduzione della filtrazione glomerulare e una riduzione della diuresi, proteinuria, ritenzione idrica e sodica. Lo spasmo dei vasi renali e l'ischemia renale determinano un rilascio eccessivo di renina e angiotensina, che contribuisce a un angiospasmo ancora maggiore e a un aumento della pressione arteriosa.
4. Lo spasmo vascolare cerebrale causa una diminuzione del flusso ematico cerebrale, come confermato dai risultati dell'esame Doppler del flusso ematico nel sistema carotideo. Tuttavia, i disturbi emodinamici cerebrali non dipendono dal tipo iniziale di emodinamica centrale materna. Secondo i nostri dati, gravi disturbi del flusso ematico nel sistema carotideo e sopratrocleare si osservano solo nella gestosi con un rapido peggioramento dei sintomi clinici. Queste alterazioni creano le condizioni per lo sviluppo di edema cerebrale e delle sue membrane, che si manifesta clinicamente con sintomi cerebrali e, nei casi particolarmente gravi, con l'insorgenza di convulsioni (eclampsia).
5. Lo spasmo delle arterie uterine e spirali porta all'interruzione della circolazione uteroplacentare, che a sua volta causa un'interruzione del flusso sanguigno fetale e feto-placentare. L'interruzione dell'emodinamica uteroplacentare-fetale porta a ipossia cronica e IUGR. La gravità dei disturbi emodinamici uteroplacentare-fetali dipende anche direttamente dal tipo di CMG ed è chiaramente correlata alla gravità e alla durata della gestosi. L'analisi delle osservazioni con interruzione bilaterale del flusso sanguigno nelle arterie uterine merita particolare attenzione. Con questo tipo di disturbi emodinamici, sono state rilevate forme moderate di gestosi nel 30% delle osservazioni e forme gravi nel 70%. È opportuno notare che i disturbi della circolazione uteroplacentare e intraplacentare vengono rilevati mediante esame Doppler già all'inizio del secondo trimestre di gravidanza.
6. Analizzando la dinamica delle variazioni dell'OPSS e degli indici di resistenza vascolare nelle arterie carotide, renale, uterina, spirale, ombelicale e nei suoi rami terminali, si è riscontrato che, in gravidanza non complicata, la massima diminuzione delle resistenze vascolari periferiche si osserva nelle arterie uterine e spirale, nell'arteria ombelicale e nei suoi rami terminali. Queste variazioni sono di natura compensatoria e adattativa e mirano a creare condizioni ottimali per il normale sviluppo fetale. Allo stesso tempo, nella gestosi, l'OPSS aumenta in misura maggiore, mentre l'aumento minimo delle resistenze vascolari è stato osservato nel collegamento tra la circolazione sanguigna utero-placentare e quella fetale. I dati da noi ottenuti possono essere considerati come prova che nella gestosi, nonostante la diminuzione degli indicatori volumetrici dell'emodinamica centrale e dello spasmo vascolare sistemico, si formano meccanismi compensatori-adattativi, volti principalmente al normale funzionamento del sistema madre-placenta-feto, e solo quando questi si esauriscono si sviluppa l'insufficienza fetoplacentare e il ritardo di crescita intrauterino del feto.
7. In diverse osservazioni, alterazioni marcate nei vasi contribuiscono alla deposizione di fibrina nel lume e all'aggregazione di eritrociti e trombociti. In questo caso, la perfusione degli organi vitali peggiora ulteriormente e si forma la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.
8. I disturbi circolatori causano una riduzione dell'attività di detossificazione e della funzione di formazione delle proteine del fegato. L'ipoproteinemia e la disproteinemia che si sviluppano in questo caso portano a una diminuzione della pressione osmotica e oncotica, che a sua volta contribuisce alla comparsa di ipovolemia, emoconcentrazione e ritenzione di acqua e sodio nello spazio interstiziale.
9. L'irritazione degli angiorecettori porta alla formazione di ipovolemia. Quest'ultima è la causa di una reazione patologica del sistema nervoso centrale e del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, aumentando la produzione di ormone antidiuretico, 17-ossicorticosteroidi e aldosterone, che contribuisce anche alla ritenzione di sodio e acqua nell'organismo.

In seguito a uno studio completo dell'emodinamica centrale e del flusso sanguigno renale, cerebrale, utero-placentare-fetale e intraplacentare, nonché a un'analisi degli esiti della gravidanza e del parto, sono state identificate 4 varianti patogenetiche dell'emodinamica materna sistemica nella gestosi:

1. Tipo ipercinetico di CMG indipendentemente dai valori di OPSS e tipo eucinetico di CMG con valori numerici di OPSS normali. Con questo tipo, si registrano moderati disturbi della circolazione sanguigna cerebrale, renale, uteroplacentare e intraplacentare.
2. Tipo eucinetico di CMG con valori di OPSS aumentati (oltre 1500) e tipo ipocinetico di CMG con valori di OPSS normali. In questo tipo, si registrano principalmente disturbi del flusso ematico di I e II grado nel sistema delle arterie renali, nel flusso ematico utero-placentare-fetale e intraplacentare.
3. Tipo ipocinetico di CMG con OPSS aumentato. In questo tipo, gravi disturbi del flusso ematico renale, utero-placentare-fetale e intraplacentare vengono rilevati nel 100% delle osservazioni.
4. Gravi disturbi dell'emodinamica cerebrale (aumento dell'IP nelle arterie carotidi interne superiore a 2,0 e - o flusso ematico retrogrado nelle arterie sovra-ipertensive). Questo tipo è caratterizzato da forme di gestosi con esordio rapido e peggioramento del quadro clinico (entro 2-3 giorni) e sviluppo di preeclampsia; il periodo massimo tra la rilevazione dei valori patologici del flusso ematico nelle arterie carotidi interne e lo sviluppo del quadro clinico di preeclampsia non supera le 48 ore.

Forme

(010-016) Edema, proteinuria e disturbi ipertensivi in gravidanza, parto e puerperio

• 010 Ipertensione preesistente che complica la gravidanza, il parto e il periodo postpartum
  • 010.0 Ipertensione essenziale preesistente che complica la gravidanza, il parto e il periodo postpartum
  • 010.1 Ipertensione perivascolare preesistente complicante la gravidanza, il parto e il puerperio
  • 010.2 Ipertensione renale preesistente complicante la gravidanza, il parto e il puerperio
  • 010.3 Ipertensione cardiovascolare e renale preesistente che complica la gravidanza, il parto e il periodo postpartum
  • 010.4 Ipertensione secondaria preesistente complicante la gravidanza, il parto e il puerperio
  • O10.9 Ipertensione preesistente complicante la gravidanza, il parto e il puerperio, non specificata
• 011 Ipertensione preesistente con proteinuria associata
• 012.2. Edema indotto dalla gravidanza con proteinuria
• 013 Ipertensione indotta dalla gravidanza senza proteinuria significativa
• 014.0 Preeclampsia (nefropatia) di gravità moderata
  • 014.1 Preeclampsia grave
  • 014.9 Preeclampsia (nefropatia), non specificata
• 015 Eclampsia
  • Include: convulsioni dovute a condizioni classificate nelle categorie 010–014 e 016
  • 015.0 Eclampsia in gravidanza
  • 015.1 Eclampsia durante il parto
  • 015.2 Eclampsia nel periodo postpartum
  • 015.3 Eclampsia, non specificata per tempo
• 016 Ipertensione materna non specificata. Ipertensione transitoria durante la gravidanza

La gestosi è definita una malattia delle teorie, poiché diversi fattori sono stati utilizzati per spiegarla. Esistono diverse teorie complementari sulla gestosi, tra cui neurogena, renale, placentare, immunologica e genetica. Attualmente, il ruolo della disfunzione endoteliale nella genesi della gestosi è considerato il più importante. Il disadattamento della funzione delle cellule endoteliali agisce come fattore scatenante per l'ipercoagulazione intravascolare delle piastrine, che è intrinseca a tutte le forme di gestosi.

Ciascuna teoria individuale non può spiegare la diversità delle manifestazioni cliniche, ma molti elementi di deviazioni oggettivamente registrate trovano conferma nella patogenesi dei cambiamenti che si verificano durante la gestosi.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della gestosi, il primo posto spetta alla patologia extragenitale (64%). I più importanti sono:

• ipertensione fuori dalla gravidanza (25%);
• patologia renale (l'80% delle primigravide con gestosi soffre di malattia renale, confermata dalla biopsia renale);
• malattie vascolari (50%), di cui il 10% con insufficienza venosa cronica;
• patologia endocrina (diabete - 22%, dislipidemia - 17%, obesità - 17%);
• malattie autoimmuni (67%).

Altri fattori di rischio per lo sviluppo della gestosi includono:

• l'età delle donne incinte è inferiore a 17 anni e superiore a 30 anni;
• frequenti infezioni delle vie respiratorie superiori;
• gravidanza multipla;
• fattore genetico (aumento della frequenza della forma mutante della metilentetraidrofolato reduttasi, sostituzione 677 C–T);
• rischi professionali;
• condizioni sociali e di vita sfavorevoli;
• la presenza di gestosi, morbilità e mortalità perinatale durante la gravidanza precedente.

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