Glaucoma - Chirurgia

Gli interventi chirurgici moderni utilizzati per il glaucoma includono:

1. migliorare il deflusso del fluido intraoculare;
2. diminuzione della produzione di fluido intraoculare.

Se la produzione di fluido intraoculare diminuisce, l'innervazione viene interrotta, si sviluppa una distrofia corneale, ecc. Nell'occhio vedente, gli interventi chirurgici sul corpo ciliare sono indesiderabili.

Per aumentare il fluido intraoculare si interviene chirurgicamente nel punto in cui si verifica la ritenzione del fluido intraoculare.

Un altro concetto è quello di creare nuovi percorsi di deflusso:

1. anastomosi in prossimità dell'angolo della camera anteriore e delle vene del letto del porticoso;
2. miocleisi: una parte del muscolo retto interno con un fascio vascolare viene trapiantata nell'angolo della camera anteriore;
3. parte dell'episclera insieme ai vasi è immersa nell'angolo della camera anteriore;
4. inserire vari tubi (drenaggio), creare valvole.

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Preparazione del paziente all'intervento chirurgico

1. Abbassano la pressione intraoculare il più possibile e riducono l'ipertensione. I farmaci anticolinergici vanno sospesi 2-3 settimane prima, poiché aumentano il rischio di sanguinamento.
2. Mezz'ora prima dell'intervento vengono prescritti difenidramina con promedolo e glicerolo.
3. È preferibile l'anestesia generale (e l'anestesia combinata).
4. Anestesia razionale - retrobulbare, amminesia (i muscoli motori vengono attivati).
5. Apertura lenta della camera anteriore:
   • terapia antinfiammatoria steroidea durante l'intervento chirurgico;
   • prevenzione delle infezioni (antibiotici ad ampio spettro sotto la congiuntiva).

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Tipi di interventi chirurgici per il glaucoma

1. Ritenzione angolare - relativa e assoluta; diagnosi differenziale - test di Forbes. In caso di blocco funzionale - iridectomia, in caso di sinechie d'organo - iridocicloretrazione.
2. Gli innesti sclerali vengono tagliati per 2/3, quindi vengono inseriti nell'angolo della camera anteriore, creando un drenaggio aggiuntivo.
3. Blocco pretrabecolare - goniotomia,
4. Ritenzione trabecolare - trabeculotomia, distruzione della parete interna del canale di Schlemm.
5. Ritenzione intrasclerale - sinusotomia; sinustrabectomia - lembo di sclera, gocce di Schlemm, trabecole. L'efficacia di questo intervento è del 95%, con risultati a lungo termine dell'85-87%, se eseguito nelle fasi iniziali e avanzate del glaucoma.

Interventi volti a ridurre la produzione del muscolo ciliare:

1. cicloanemia (si esegue una diatermocauterizzazione delle arterie ciliari che provoca l'atrofia di una parte del corpo ciliare e una diminuzione della produzione di liquido intraoculare);
2. È possibile agire sul corpo ciliare attraverso la sclera con il freddo (criopessi) o con l'aumento della temperatura, oppure con un laser (coagulazione del corpo ciliare).

Microchirurgia laser (chirurgia) per il glaucoma

La microchirurgia laser del glaucoma è mirata principalmente a rimuovere i blocchi intraoculari lungo il percorso del flusso di umidità interna dalla camera posteriore dell'occhio alle vene episclerali. A tale scopo, vengono utilizzati laser di vario tipo, ma i più utilizzati sono il laser ad argon con lunghezza d'onda di 488 e 514 nm, il laser YAG pulsato al neodimio con lunghezza d'onda di 1060 nm e il laser a semiconduttore (diodi) con lunghezza d'onda di 810 nm.

Gonioplastica laser: la parte basale della cornea viene coagulata, il che porta all'allargamento dell'angolo della camera anteriore, alla dilatazione della pupilla e delle trabecole e all'apertura del canale di Schlemm. Vengono applicati 20-30 coagulanti. Questo intervento è efficace in caso di glaucoma ad angolo chiuso con blocco funzionale.

L'iridectomia laser prevede la creazione di un piccolo foro nella parte periferica dell'iride. L'operazione è indicata in caso di blocco pupillare funzionale o organico. Equilibra la pressione tra la camera posteriore e quella anteriore dell'occhio e apre la camera anteriore. L'operazione viene eseguita a scopo preventivo.

La trabeculoplastica laser prevede l'applicazione di diverse cauterizzazioni sulla superficie interna del diaframma trabecolare, migliorandone la permeabilità al fluido intraoculare e riducendo il rischio di ostruzione del canale di Schlemm. Viene utilizzata per il glaucoma primario ad angolo aperto non trattabile con farmaci.

Con l'ausilio del laser si possono eseguire anche altri interventi (fistolizzanti e ciclodistruttivi) e interventi mirati alla correzione di interventi microchirurgici "a bisturi".

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Trabeculoplastica laser ad argon

Consiste nell'applicazione di coagulanti laser puntiformi sulla zona trabecolare, che aumentano il deflusso dell'umore acqueo e riducono la pressione intraoculare,

• Tecnica

Il raggio laser viene diretto alla zona di transizione tra le aree pigmentate e non pigmentate della trabecola, mantenendo una messa a fuoco precisa. La presenza di un contorno sfocato del punto luminoso indica che il sensore non è puntato in modo sufficientemente perpendicolare.

Vengono applicati coagulati laser di 50 µm di diametro con un tempo di esposizione di 0,1 sec e una potenza di 700 mW. La reazione è considerata ideale se al momento dell'esposizione si verifica un sbiancamento puntiforme o si forma una bolla d'aria. Se si forma una bolla di grandi dimensioni, l'esposizione è eccessiva.

Se la reazione non è sufficiente, la potenza viene aumentata di 200 mW. In caso di iperpigmentazione, 400 mW sono sufficienti, mentre in caso di UPC non pigmentata, la potenza può essere aumentata a 1200 mW (in media 900 mW).

Vengono applicati 25 coagulati a intervalli uguali nella zona di visualizzazione, da un bordo all'altro dello specchio.

La goniolente viene ruotata di 90° in senso orario e l'azione laser continua. Numero di coagulazioni: da 25 a 50 in un cerchio di 180. È importante il controllo visivo continuo dei settori adiacenti. Una buona abilità consente di eseguire la trabeculoplastica laser con rotazione continua della goniolente, controllando il fascio luminoso attraverso lo specchio centrale.

Alcuni oculisti inizialmente preferiscono la coagulazione a 180° e successivamente, se l'effetto non è sufficiente, i restanti 180°. Altri suggeriscono la coagulazione circolare con l'applicazione iniziale di un massimo di 100 coagulazioni.

Dopo la procedura viene instillata iopidina all'1% o brimonidina allo 0,2%.

Il fluorometolone viene utilizzato 4 volte al giorno per una settimana. Il regime ipotensivo precedentemente sviluppato non viene annullato.

• Osservazione

Il risultato viene valutato dopo 4-6 mesi. Se la pressione intraoculare si riduce significativamente, il regime ipotensivo viene ridotto, sebbene la sospensione completa del farmaco sia rara. L'obiettivo principale della trabeculoplastica laser ad argon è il raggiungimento di una pressione intraoculare controllata e, se possibile, la riduzione del regime di instillazione. Se la pressione intraoculare rimane elevata e l'intervento laser viene eseguito solo su 180 UAC, è necessario continuare il trattamento per i restanti 180. Di solito, la trabeculoplastica laser ripetuta sull'intera circonferenza dell'UAC raramente ha successo in assenza di risultati; in tal caso, si discuterà la questione della chirurgia filtrante.

• Complicazioni

1. Possono verificarsi goniosinechie se l'area di applicazione della coagulazione è spostata posteriormente o se il livello di potenza è troppo elevato. Nella maggior parte dei casi, ciò non riduce l'efficacia della trabeculoplastica laser.
2. Le microemorragie sono possibili quando i vasi della radice dell'iride o del corpo ciliare sono danneggiati. Comprimendo il bulbo oculare con una goniolentina, tale sanguinamento viene facilmente arrestato.
3. In assenza di instillazione profilattica preliminare di apraclonidina o brimonilina è possibile che si verifichi una grave ipertensione oftalmica.
4. L'uveite anteriore moderata si risolve spontaneamente e non influisce sull'esito dell'intervento.
5. La mancanza di efficacia suggerisce un intervento di filtrazione, ma il rischio di sviluppare cuscinetti filtranti incapsulati dopo una trabeculoplastica laser precedentemente eseguita è 3 volte superiore.

• Risultati

Nella fase iniziale del POAG, l'effetto si ottiene nel 7-85% dei casi. La riduzione media della pressione intraoculare è di circa il 30% e, con un oftalmotono inizialmente elevato, l'effetto è più pronunciato. Nel 50% dei casi, il risultato si mantiene fino a 5 anni e in circa il 53% fino a 10 anni. L'inefficacia della trabeculoplastica laser diventa evidente già durante il primo anno. Se la pressione intraoculare si normalizza durante questo periodo, la probabilità di normalizzazione della pressione intraoculare dopo 5 anni è del 65% e dopo 10 anni di circa il 40%. Se la trabeculoplastica laser viene eseguita come fase primaria del trattamento del POAG, nel 50% dei casi è necessario un ulteriore trattamento ipotensivo per 2 anni. La successiva trabeculoplastica laser è efficace nel 30% dei casi dopo 1 anno e solo nel 15% dopo 2 anni dal primo intervento. L'effetto della trabeculoplastica laser è peggiore nelle persone di età inferiore ai 50 anni, non differisce tra europei e persone di razza negroide, ma in queste ultime è meno stabile.

Nel glaucoma normotensivo è possibile ottenere buoni risultati nel 50-70% dei casi, ma la riduzione assoluta della pressione intraoculare è significativamente inferiore rispetto al glaucoma ad angolo aperto (POAG).

Nel glaucoma pigmentario è efficace anche la trabeculoplastica laser, ma i risultati sono peggiori nei pazienti più anziani.

Nel glaucoma pseudoesfoliativo è stata notata un'elevata efficacia subito dopo l'intervento, ma in seguito è stata notata una rapida diminuzione del risultato rispetto al POAG, con conseguente aumento della pressione intraoculare.

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Trabeculoplastica laser a diodi

I risultati sono simili alla trabeculoplastica laser, con un impatto meno distruttivo sulla barriera emato-oftalmica. Le principali differenze tra questi metodi sono:

• Maggiore potenza laser (800-1200 mW).
• L'ustione post-coagulazione è meno pronunciata, in questa zona si nota uno sbiancamento e non si forma una bolla di cavitazione.
• La dimensione del punto luminoso è di 100 micron e può essere ridotta a 70 micron utilizzando una lente a contatto speciale.
• Durata dell'impulso: 0,1-0,2 sec.

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Iridotomia laser NdrYAG

Indicazioni:

• Glaucoma primario ad angolo chiuso: attacco acuto, decorso intermittente e cronico.
• Attacco acuto di glaucoma nell'occhio controlaterale.
• Angolo stretto "parzialmente chiuso".
• Glaucoma secondario ad angolo chiuso con blocco pupillare.
• POAG con angolo stretto e meccanismo combinato di sviluppo del glaucoma.

Tecnica:

1. Somministrare brimondip 0,2% per ridurre la pressione intraoculare.
2. La pilocarpina viene instillata per ottenere la massima miosi, anche se dopo un attacco acuto di glaucoma questo è solitamente impossibile.
3. Viene somministrata l'anestesia locale.
4. Si utilizza una lente a contatto speciale, come la lente di Abraham.
5. Viene selezionata un'area dell'iride, preferibilmente nel segmento superiore, in modo che sia coperta dalla palpebra per prevenire la diplopia monoculare. L'iridotomia deve essere eseguita il più perifericamente possibile per prevenire danni al cristallino, sebbene ciò non sia sempre possibile a causa della presenza dell'arco senile. L'area della cripta è adatta all'iridotomia, ma questa raccomandazione non è obbligatoria.

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Lente di Abraham per iridectomia laser

1. Il fascio luminoso viene orientato in modo che non sia perpendicolare, ma diretto verso la periferia della retina, per evitare ustioni accidentali della macula.
2. I coagulanti laser variano a seconda del tipo di laser. La maggior parte dei laser ha una potenza di 4-8 mJ. Per le iridi blu sottili, è necessaria una potenza di 1-4 mJ per una coagulazione; dopo 2-3 coagulazioni si ottiene un effetto "esplosivo". Per le iridi spesse, "vellutate" e marroni, sono necessari un livello di energia più elevato o più coagulanti, ma il rischio di danni intraoculari è maggiore.

Solitamente è efficace l'applicazione convenzionale di 3 coagulanti con una potenza di 3-6 mJ.

1. L'azione laser viene eseguita dopo una precisa focalizzazione del fascio. Una procedura eseguita con successo è caratterizzata dal rilascio di pigmento. In media, vengono eseguiti fino a 7 coagulazioni per ottenere l'effetto desiderato (Fig. 9.145), sebbene nella pratica clinica il numero possa essere ridotto a 1-2.
2. Dopo l'intervento viene instillata aproclonidina all'1% o brimonidina allo 0,2%.

Applicazione topica di steroidi secondo il seguente schema: ogni 10 minuti per 30 minuti, poi ogni ora durante il giorno di trattamento e 4 volte al giorno per 1 settimana.

Possibili problemi tecnici:

Se la prima azione non è efficace, si continua l'applicazione degli impulsi, allontanandosi da quest'area, spostandosi lateralmente e aumentando la potenza. La possibilità di continuare la coagulazione nella stessa area dipende dal grado di rilascio del pigmento e dall'emorragia causata dall'impulso precedente. In caso di iride spessa e marrone, l'iridotomia incompleta è caratterizzata dalla comparsa di una nube di pigmento sparso, che complica la visualizzazione e la messa a fuoco in quest'area. Ulteriori manipolazioni attraverso la nube di pigmento spesso aumentano la quantità di pigmento e l'emorragia, impedendo di ottenere il risultato desiderato. In questa situazione, dopo che il pigmento si è depositato, gli impulsi vengono applicati alla stessa area, aumentando l'energia d'azione, oppure agiscono sull'area adiacente. Se l'effetto non è sufficiente, è possibile una combinazione con un laser ad argon.

Apertura iridotomica troppo piccola. In questo caso, a volte è più semplice e appropriato eseguire un'ulteriore iridotomia in un'altra area, piuttosto che cercare di allargare la prima apertura. Il diametro ideale è di 150-200 µm.

Complicazioni:

• Le microemorragie si verificano in circa il 50% dei casi. Di solito sono di lieve entità e il sanguinamento si arresta entro pochi secondi. A volte, una leggera compressione della cornea con una lente a contatto è sufficiente per accelerare l'emostasi.
• L'irite derivante dall'esposizione al laser è solitamente lieve. Un'infiammazione più grave associata a iperesposizione all'energia laser e a una terapia steroidea inadeguata può causare sinechie posteriori.
• Ustione corneale se non si utilizzano lenti a contatto o se la profondità della camera anteriore è ridotta.
• Fotofobia e diplopia se il foro dell'iridotomia non è localizzato sotto la palpebra superiore.

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Ciclocoagulazione laser a diodo

A seguito della coagulazione dell'epitelio ciliare secretorio, la pressione intraoculare diminuisce, con conseguente riduzione della produzione di umore acqueo. Questo intervento di conservazione dell'organo viene utilizzato nel glaucoma terminale, accompagnato da sindrome dolorosa e solitamente associato a blocco sinechiale organico dell'angolo.

Tecnica:

• viene eseguita l'anestesia peribulbare o sottotenoniana;
• utilizzare impulsi laser con un'esposizione di 1,5 sec e una potenza di 1500-2000 mW;
• la potenza viene regolata fino a sentire uno “scoppiettio” e poi ridotta al di sotto di questo livello;
• applicare circa 30 coagulati in una zona 1,4 mm posteriormente al limbus su una distanza di oltre 270;
• Nel periodo postoperatorio viene prescritta una terapia steroidea attiva: ogni ora il giorno dell'intervento, poi 4 volte al giorno per 2 settimane.

Complicanze. Le più comuni sono dolore moderato e segni di infiammazione del segmento anteriore. Più gravi (rare): ipotensione prolungata, assottigliamento della sclera, distrofia corneale, distacco di retina e del corpo ciliare. Poiché lo scopo della procedura è quello di alleviare il dolore, le possibili complicanze non sono paragonabili a quelle che si verificano dopo interventi di filtrazione convenzionali.

I risultati dipendono dal tipo di glaucoma. A volte la procedura deve essere ripetuta. Anche quando si ottiene un sollievo dal dolore, di solito non si ottiene una compensazione della pressione intraoculare.

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Trabeculectomia

Questa procedura chirurgica viene utilizzata per ridurre la pressione intraoculare creando una fistola per drenare l'umore acqueo dalla camera anteriore nello spazio sottotenoniano. La fistola viene coperta con un lembo sclerale superficiale.

1. La pupilla dovrebbe essere ristretta.
2. Il lembo congiuntivale e la sottostante capsula di Tenone vengono separati con la base rivolta verso il limbus o il fornice superiore.
3. Lo spazio episclerale viene liberato. L'area del lembo sclerale superficiale proposto viene delimitata mediante coagulazione.
4. La sclera viene incisa lungo i segni di coagulazione fino a 2/3 del suo spessore, creando un letto che viene ricoperto da un lembo sclerale triangolare o rettangolare di 3x4 mm.
5. Il lembo superficiale viene separato dall'area della cornea trasparente.
6. La paracentesi viene eseguita nel segmento temporale superiore.
7. La camera anteriore viene aperta lungo l'intera larghezza del lembo sclerale.
8. Un blocco di strati profondi della sclera (1,5x2 mm) viene asportato con una lama, forbici di Vannas o uno speciale strumento "punch". L'iridectomia periferica viene eseguita per impedire l'ostruzione dell'apertura sclerale interna da parte della radice dell'iride.
9. Il lembo sclerale viene fissato in modo lasco con suture negli angoli distali del letto sclerale rispetto alla cornea.
10. Se necessario, è possibile regolare le suture per ridurre l'eccessiva filtrazione e impedire la formazione di una camera anteriore poco profonda.
11. La camera anteriore viene ripristinata tramite paracentesi con una soluzione bilanciata, controllando la funzionalità della fistola creata e identificando le aree di perdita sotto il lembo sclerale.
12. L'incisione congiuntivale viene suturata. L'irrigazione tramite paracentesi viene ripetuta per verificare il funzionamento della sacca di filtrazione ed escludere la filtrazione esterna.
13. Si esegue l'instillazione di una soluzione di atropina all'1%.
14. Si esegue un'iniezione sottocongiuntivale di steroidi e antibiotici nel fornice inferiore della congiuntiva.

Combinazione di trabeculectomia e facoemulsificazione

La trabeculectomia e la facoemulsificazione possono essere eseguite attraverso gli stessi approcci congiuntivali e sclerali.

Escissione di un blocco profondo con forbici Vannas

1. Si forma un lembo congiuntivale.
2. Si ritaglia un lembo sclerale di 3,5 x 4 mm con la base rivolta verso il limbus.
3. La punta del facoemulsore viene inserita nella camera anteriore con una larghezza di 2,8-3,2 mm.
4. La facoemulsificazione viene eseguita utilizzando tecniche tradizionali.
5. Viene impiantata una lente intraoculare morbida. Nel caso di una IOL rigida, all'inizio dell'intervento vengono determinate le dimensioni del lembo congiuntivale e sclerale.
6. Viene asportato un blocco di strati profondi della sclera.
7. Si esegue l'iridectomia periferica.
8. Il lembo sclerale è fissato.
9. La capsula di Tenone e la congiuntiva vengono suturate.

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Comportamento del paziente dopo l'intervento chirurgico al glaucoma

I moderni metodi di chirurgia antiglaucoma riducono significativamente il rischio di complicanze postoperatorie, consentendo al paziente di tornare alla vita normale entro pochi giorni dall'intervento. A seconda dell'acuità visiva, il paziente potrebbe non essere in grado di guidare un'auto per un certo periodo.

È consentito fare la doccia e lavarsi la testa (senza inclinarla) già a partire dal terzo giorno dopo l'operazione.

La decisione sul ritorno al lavoro viene presa caso per caso, in base all'efficacia dell'intervento e alla professione del paziente. Sono vietati i lavori fisici pesanti.

In molti tipi di lavoro, come il lavoro d'ufficio, è possibile riprenderlo abbastanza rapidamente se l'occhio non operato ha una funzione visiva sufficiente. È necessaria cautela nelle situazioni in cui la visione stereoscopica è richiesta dal tipo di lavoro.

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Complicanze dopo l'intervento chirurgico al glaucoma

• distacco ciliocoroidale, poiché i trasudati si accumulano nello spazio sopracoroidale;
• piccola camera anteriore;
• bassa pressione intraoculare;
• ipovisione;
• con bassa pressione intraoculare - "shock del corpo ciliare".

Trattamento delle complicazioni

1. ricovero ospedaliero, iniezioni di caffeina, steroidi, midriatici, bendaggi pressori sulla zona di filtrazione;
2. trattamento chirurgico - trapanazione posteriore della sclera nella proiezione della parte piatta del corpo ciliare;
3. secondo Fedorov - è necessario creare nuovi percorsi per il deflusso dei fluidi;
4. La ricostruzione SAAR - scleroangulo viene eseguita alle ore 6, vengono separati due lembi a livello del limbus: l'episclera (dove si trovano molti vasi) e un lembo profondo, quindi vengono scambiati (i plessi vascolari superficiali vengono portati nel fluido della camera anteriore);
5. sclerectomia interna (STE secondo Fedorov) - resezione degli strati interni della sclera e loro escissione.

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Periodo postoperatorio dopo l'intervento chirurgico al glaucoma

1. congedo per malattia di almeno 2 mesi;
2. "ginnastica per alunni";
3. trattamento dell'iridociclite postoperatoria;
4. per sinechie posteriori e ifema - terapia di riassorbimento;
5. in caso di iperfiltrazione - bendaggio pressorio con rullo per 2-3 ore al giorno;
6. se la filtrazione è insufficiente - massaggio;
7. Dopo l'intervento chirurgico: instillazioni locali di antibiotici; durante le prime settimane: farmaci antinfiammatori in dosi corrispondenti all'entità della reazione infiammatoria. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati più frequentemente;
8. se la pressione intraoculare rimane elevata per diverse settimane dopo l'intervento chirurgico o viene mantenuta a un livello normale grazie alla terapia antipertensiva concomitante, è necessaria la rimozione delle suture nel tunnel corneosclerale;
9. Con una riduzione prolungata della pressione intraoculare, la vista può essere gravemente compromessa, ma con la normalizzazione della pressione, nella quasi totalità dei casi, si osserva il suo completo ripristino.