Granulomatosi di Wegener - Sintomi

I pazienti di solito consultano un otorinolaringoiatra nella fase iniziale della granulomatosi di Wegener, quando il quadro rinofaringoscopico viene valutato come un banale processo infiammatorio (rinite atrofica, catarrale, faringite), perdendo tempo prezioso per l'inizio del trattamento. È importante riconoscere tempestivamente i segni caratteristici di danno al naso e ai seni paranasali nella granulomatosi di Wegener.

Lesioni nasali nella granulomatosi di Wegener

I primi disturbi lamentati dai pazienti che consultano un otorinolaringoiatra si riducono solitamente a congestione nasale (solitamente monolaterale), secchezza, scarsa secrezione mucosa, che presto diventa purulenta e poi sanguinolenta. Alcuni pazienti lamentano sanguinamento causato dallo sviluppo di granulazione nella cavità nasale o dalla distruzione del setto nasale. Tuttavia, le epistassi non sono un sintomo patognomonico, poiché si verificano relativamente raramente. Un sintomo più costante di danno alla mucosa della cavità nasale, che si verifica nelle fasi iniziali della granulomatosi di Wegener, è la formazione di croste purulente-sanguinose.

Durante la rinoscopia anteriore, si evidenziano croste di un caratteristico colore bruno-marrone, che vengono rimosse sotto forma di calchi. Dopo la rimozione dei calchi, la mucosa si assottiglia, ha un colore rosso-bluastro e, in alcuni punti (più spesso nella zona dei turbinati inferiori e medi), è necrotica. Con l'avanzare della malattia, soprattutto se non si adotta una terapia razionale, il numero di croste aumenta, diventano più massicce e compare un odore putrido. In termini di massicciata, le croste assomigliano alle croste ozenose, ma ne differiscono per il colore (nella granulomatosi di Wegener, sono grigio-marroni con una miscela di sangue, nell'ozena, sono verdi). Inoltre, l'odore putrido che emanano non assomiglia al caratteristico odore della cavità nasale nei pazienti con ozena. I medici devono inoltre essere allertati in caso di lesioni monolaterali della cavità nasale.

Talvolta, le fosse nasali contengono un tessuto di granulazione irregolare, di colore rosso vivo, localizzato più spesso sulle conche e nelle sezioni superiori della porzione cartilaginea del setto nasale. Meno frequentemente, il tessuto di granulazione è localizzato nelle sezioni posteriori del setto nasale, a copertura delle coane. Sondando quest'area, anche con un tocco molto leggero, si osserva un sanguinamento, motivo per cui il processo viene spesso scambiato per un tumore.

Una delle caratteristiche della granulomatosi di Wegener è la presenza di mucosa ulcerata nell'area del setto nasale anteriore. Nelle fasi iniziali della malattia, l'ulcera è localizzata superficialmente, ma gradualmente si approfondisce e può raggiungere la cartilagine. Con il progredire del processo, si sviluppa una necrosi cartilaginea e si forma una perforazione del setto nasale. Solitamente, è presente anche tessuto di granulazione ai margini della perforazione. Inizialmente, la perforazione occupa principalmente le sezioni anteriori del setto (sezione cartilaginea) e, con l'avanzare del processo, interessa anche le sezioni ossee, a causa della quale la parte esterna del naso perde sostegno e acquisisce una forma a sella. Oltre a un esame visivo, è necessaria una radiografia della cavità nasale per rilevare eventuali alterazioni del setto nasale.

In alcuni casi di granulomatosi di Wegener cronica, possono verificarsi danni al naso e ai seni paranasali senza segni generali di intossicazione (aumento della temperatura corporea, perdita di peso, debolezza generale).

Altri organi potrebbero non essere coinvolti nel processo per 2-3 anni. Tuttavia, il decorso "innocuo" della rinite e sinusite ulcerativo-necrotica nella granulomatosi di Wegener è estremamente raro. Più spesso, dopo 3-4 mesi, si sviluppano fenomeni di intossicazione e il processo si generalizza con sintomi di danno ad altri organi. Se si riscontrano fenomeni di atrofia della mucosa in presenza di cattive condizioni di salute del paziente, temperatura corporea subfebbrile e proteine nelle urine, è necessario condurre un esame obiettivo completo del paziente per escludere la granulomatosi di Wegener.

Oltre alle alterazioni infiammatorie nella cavità nasale, può verificarsi anche una patologia dei seni paranasali. Il più delle volte, viene colpito uno dei seni mascellari, solitamente dal lato delle alterazioni più pronunciate nella cavità nasale. La sinusite monolaterale si verifica solitamente in concomitanza con una rinite ulcerativo-necrotica e, con il peggioramento del processo, è accompagnata da un peggioramento delle condizioni generali, una reazione alla temperatura e gonfiore della guancia sul lato interessato. Col tempo, il processo ulcerativo-necrotico colpisce la mucosa della cavità nasale, che è anche la parete mediale del seno mascellare. Gradualmente, la parete diventa necrotica e si crea un'unica cavità con la cavità nasale. Meno frequentemente, si osserva la distruzione simultanea del setto nasale e della parete anteriore del seno sfenoidale. Negli stadi avanzati della granulomatosi di Wegener, la cavità nasale e i seni sono rivestiti da una mucosa necrotica con un gran numero di croste secche difficili da rimuovere, sotto forma di una massiccia coltre.

Le alterazioni del tessuto osseo nella granulomatosi di Wegener sono causate dalla presenza di uno specifico granuloma dei tessuti molli situato direttamente sulle pareti ossee dei seni paranasali. In questo caso, il mucoperiostio viene interessato, con conseguente compromissione della nutrizione ossea. La degenerazione ossea si verifica a causa della perivasculite nel tessuto osseo stesso e nei vasi situati perifericamente. Le pareti ossee vengono distrutte a causa dell'infiammazione e del processo osteoclastico: l'osso viene sostituito prima da tessuto di granulazione e poi da tessuto cicatriziale; talvolta si verifica necrosi. La demineralizzazione precede la distruzione ossea.

Dopo il trattamento della granulomatosi di Wegener non si osserva una normalizzazione della struttura ossea della cavità nasale e dei seni paranasali, il che è associato a una marcata interruzione dei processi osteoblastici nel tessuto osseo e dei processi riparativi nella mucosa.

La natura sistemica della lesione nella granulomatosi di Wegener si manifesta talvolta già nelle fasi iniziali della malattia, quando i sintomi oftalmologici vengono rilevati insieme a quelli rinologici. Apparentemente, ciò è spiegato dalla comune vascolarizzazione di naso e occhi, che può causare contemporaneamente vasculite. Quando la mucosa del naso, i seni paranasali e gli occhi sono interessati contemporaneamente, nella maggior parte dei casi i sintomi rinologici compaiono per primi.

Lesioni oculari nella granulomatosi di Wegener

Uno dei sintomi più frequenti e precoci di danno all'organo della vista nella granulomatosi di Wegener è la cheratite, ovvero l'infiammazione della cornea. In alcuni casi, la cheratite può essere il risultato di effetti tossici, ma specifiche lesioni granulomatose della cornea sono più comuni. Avendo una localizzazione profonda degli infiltrati granulomatosi nella cornea, questi possono ulcerarsi e portare allo sviluppo di un'ulcera profonda con margini sollevati e sottominati. La cheratite inizia con l'infiltrazione del tessuto corneale dalla rete di anse marginali e dai vasi sclerali; gli infiltrati si formano lungo il bordo della membrana e le ulcere che si sviluppano sono marginali. Il quadro obiettivo (iperemia dei tessuti circostanti l'infiltrato e le ulcere) dipende dai vasi che lo vascolarizzano (congiuntivale o sclerale). Nelle forme gravi di cheratite, si verifica un'iniezione pericorneale di vasi che circondano l'intera cornea dell'occhio in un ampio cerchio.

Anche la sclera può essere coinvolta nel processo. A seconda della profondità della lesione, si distingue tra episclerite (infiammazione degli strati superficiali della sclera) e sclerite (infiammazione degli strati profondi). Un processo grave nella sclera può portare a uveite (infiammazione della membrana vascolare del bulbo oculare). In caso di cheratosclerite e cheratosclerouveite, si osserva edema congiuntivale dell'occhio. I sintomi lamentati dai pazienti dipendono dalla gravità del processo; sono possibili dolore al bulbo oculare, deterioramento della vista, fotofobia e lacrimazione, e sviluppo di blefarospasmo. In presenza di questi sintomi, un paziente con granulomatosi di Wegener deve essere attentamente visitato da un oculista.

Il processo nella zona oculare è spesso monolaterale (sul lato del naso interessato), molto meno frequentemente bilaterale. Talvolta l'ulcera corneale raggiunge la lamina del margine posteriore (membrana di Descemet) e l'occhio viene perforato, svuotandone la camera anteriore.

Nelle fasi avanzate della granulomatosi di Wegener, i pazienti possono sviluppare esoftalmo o esoftalmo. L'esoftalmo (spostamento in avanti del bulbo oculare) può essere ricorrente. Si può presumere che l'esoftalmo si sviluppi a causa della comparsa di tessuto granulomatoso nell'orbita; le sue manifestazioni aumentano con l'esacerbazione del processo e diminuiscono con la riduzione dell'attività del processo sotto l'influenza della terapia. L'enoftalmo è un sintomo ancora più tardivo della granulomatosi di Wegener; con il suo sviluppo, la mobilità del bulbo oculare è compromessa fino a raggiungere l'oftalmoplegia completa. L'enoftalmo è ovviamente dovuto a macroscopiche alterazioni cicatriziali nei tessuti dell'orbita. Le manifestazioni oftalmologiche della granulomatosi di Wegener nella fase tardiva possono includere dacriocistite, che è il risultato di alterazioni aspecifiche, e l'aggiunta di un'infezione secondaria. Il trattamento delle manifestazioni oftalmologiche e rinologiche della granulomatosi di Wegener, nonché dei danni ad altri organi causati da questa malattia, è sistemico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lesioni faringee e laringee nella granulomatosi di Wegener

Alterazioni ulcero-necrotiche della faringe e della laringe come manifestazione primaria della granulomatosi di Wegener si verificano in circa il 10% dei casi. Le lesioni isolate della laringe sono molto rare, più spesso si associano a lesioni dell'orofaringe e della laringofaringe. In questi casi, si manifesta una sensazione di dolore o fastidio alla gola (grattamento, difficoltà a deglutire), successivamente il dolore alla gola si intensifica e compare una salivazione profusa. Il sintomo dominante è il dolore spontaneo, che si intensifica bruscamente durante la deglutizione. Nelle fasi iniziali della malattia, le condizioni generali possono non essere alterate, ma con l'aumentare dei sintomi compaiono segni di intossicazione: malessere, debolezza, affaticamento. Di norma, i pazienti li associano alla malnutrizione per paura del mal di gola durante i pasti. Tuttavia, in assenza di un trattamento razionale, compaiono presto mal di testa e febbre subfebbrile. Spesso, la febbre è settica fin dall'inizio.

Il processo può essere limitato alla faringe, ma in alcuni casi la mucosa del cavo orale e della laringe può essere alterata. La mucosa è iperemica, piccoli tubercoli compaiono sugli archi anteriori delle tonsille, sul palato molle e sulla parete posteriore della faringe. I tubercoli si ulcerano rapidamente e la superficie ulcerata si ricopre di una patina giallo-grigiastra. La patina viene rimossa con grande difficoltà e al di sotto si riscontra una superficie sanguinante. Gradualmente, la necrosi della mucosa si intensifica e le alterazioni assumono il carattere di un'ulcera profonda. Inizialmente, le singole afte si cicatrizzano, formando cicatrici stellate. Le afte superficiali formano una cicatrice delicata e non portano a deformazione del tessuto sottostante e circostante. Con il progredire del processo, le ulcerazioni si fondono rapidamente, formando un'ulcera estesa che occupa l'intera parete posteriore della faringe, l'area delle tonsille, il palato molle e ingloba l'area dell'epiglottide. A seconda della localizzazione del processo, le cicatrici irrigidiscono il palato molle, la laringe e l'epiglottide. Con la deformazione cicatriziale del palato molle, si osservano laringite nasale aperta e reflusso di cibo nel rinofaringe. La cicatrizzazione dell'epiglottide ne limita la mobilità e ne modifica la forma, contribuendo al soffocamento dovuto al cibo che penetra nella laringe. Prima si inizia il trattamento, minore sarà la compromissione della funzionalità dell'organo.

Quando la faringe e la laringe sono colpite dalla granulomatosi di Wegener, nonostante le estese alterazioni, i linfonodi regionali non risultano ingrossati oppure risultano leggermente ingrossati e indolori.

Non ci sono segnalazioni in letteratura di lesioni combinate della cavità nasale e della faringe, o della cavità nasale e della laringe. Nella faringe, il processo è solitamente associato ad alterazioni della laringe. Ciò è ovviamente spiegato dalla comune irrorazione sanguigna della faringe e delle parti esterne della laringe e dalla diversa irrorazione sanguigna della faringe e della cavità nasale.

Lesioni auricolari nella granulomatosi di Wegener

Le lesioni dell'orecchio medio e interno non sono specifiche, ma si verificano in un terzo dei pazienti con granulomatosi di Wegener. Tra queste, si annoverano: perdita dell'udito dovuta a compromissione della conduzione e della percezione dei suoni, otite adesiva, ipoacusia neurosensoriale. L'otite purulenta acuta che non risponde al trattamento antinfiammatorio convenzionale richiede particolare attenzione. Al culmine dell'attività della malattia di base, l'otite media purulenta è spesso complicata da paresi del nervo facciale. In letteratura sono riportati casi in cui il tessuto di granulazione rimosso dall'orecchio è morfologicamente caratterizzato come tessuto di granulazione di infiammazione aspecifica e vasculite necrotica.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Il decorso della granulomatosi di Wegener

Esistono diverse varianti del decorso della granulomatosi di Wegener. Attualmente, l'idea che la granulomatosi di Wegener sia una malattia rara (casuistica) sta diventando un ricordo del passato. In letteratura compaiono sempre più segnalazioni sulle diverse manifestazioni di questa malattia polisintomatica. Grazie a tali lavori, si sta delineando un quadro clinico complessivo della malattia. Tuttavia, non esistono quasi pubblicazioni sui modelli generali di sviluppo della granulomatosi di Wegener. Questa lacuna nello studio di questa malattia è apparentemente spiegata dal fatto che studi di questo tipo richiedono l'osservazione a lungo termine di ampi gruppi di pazienti.

Grazie a uno studio clinico e di laboratorio approfondito su pazienti affetti da granulomatosi di Wegener, sono state chiarite le caratteristiche cliniche e patologiche di diverse varianti della malattia.

La gravità dello sviluppo del processo patologico (improvviso o graduale) è determinata dalla risposta dell'organismo al danno e può determinare sia l'insorgenza che il decorso della granulomatosi di Wegener. Questa classificazione delle varianti di decorso si basa sulle caratteristiche dell'insorgenza e del decorso della malattia, sulla sua attività, sulla presenza o assenza di remissioni, sulla loro durata e sull'aspettativa di vita dei pazienti.

• Nella fase acuta, il processo patologico è più attivo; le caratteristiche dell'omeostasi immunologica sono significativamente espresse, causando una rapida progressione e generalizzazione del processo (sviluppo di lesioni polmonari, renali e cutanee). Allo stesso tempo, le condizioni generali dei pazienti sono gravi: febbre alta (a volte frenetica), perdita di peso, debolezza generale, artralgia. All'esame del sangue clinico si osserva un rapido aumento della VES a 40-80 mm/h, una diminuzione del livello di emoglobina, leucocitosi, linfopenia, uno spostamento della formula ematica verso destra e ipergammaglobulinemia. Il test della proteina C-reattiva è nettamente positivo. All'esame delle urine generali si riscontrano ematuria, albuminuria e cilindruria marcate. Nonostante la terapia attiva, questi pazienti non riescono a raggiungere una remissione stabile della malattia e muoiono entro il primo anno e mezzo. L'aspettativa di vita media è di circa 8 mesi.
• Nel decorso subacuto della malattia, l'esordio del processo non è rapido come nel decorso acuto. La generalizzazione è molto più lenta. Nelle fasi iniziali sono possibili piccole remissioni spontanee che, con un trattamento adeguato (remissioni indotte dal trattamento), possono durare fino a 1-2 anni. In alcuni casi, è necessaria una terapia di mantenimento adeguata all'attività del processo. All'esordio della malattia possono manifestarsi sintomi generali (debolezza, perdita di peso, anemia, febbre), che però scompaiono o si attenuano con la terapia. Le alterazioni ematologiche sono meno pronunciate. Un aumento della VES e della leucocitosi si osservano solo nella fase iniziale della malattia o durante la sua riacutizzazione. Il decorso subacuto della granulomatosi di Wegener è difficile da diagnosticare, poiché i sintomi della malattia aumentano lentamente. Tuttavia, un riconoscimento tempestivo e una terapia adeguata sono estremamente importanti per la prognosi della malattia nel suo complesso. L'aspettativa di vita con questa forma varia dai 2 ai 5 anni, a seconda del momento della diagnosi e dell'inizio del trattamento.
• Nella variante cronica della malattia, la malattia si sviluppa lentamente e può rimanere monosintomatica per diversi anni. All'esordio sono possibili remissioni spontanee, facilmente ottenibili in seguito con la terapia farmacologica. La generalizzazione del processo, con la comparsa di sintomi generali e alterazioni dei parametri ematologici, può svilupparsi 3-4 anni dopo l'esordio della malattia. L'esacerbazione della malattia e una generalizzazione precoce possono essere favorite da raffreddamento, malattie respiratorie acute, lesioni e varie infezioni secondarie. L'aspettativa di vita di questi pazienti è in media di 7 anni. È importante notare che la localizzazione primaria del processo (naso, faringe) non determina l'ulteriore decorso della malattia.