Prima crisi epilettica negli adulti

La prima crisi epilettica non sempre segna l'esordio dell'epilessia come malattia. Secondo alcuni ricercatori, il 5-9% della popolazione generale soffre di almeno una crisi non febbrile nel corso della vita. Tuttavia, la prima crisi negli adulti dovrebbe dare origine a una ricerca di malattie cerebrali organiche, tossiche o metaboliche o di patologie extracerebrali che possano causare crisi. L'epilessia, nella sua eziopatogenesi, è una condizione multifattoriale. Pertanto, un paziente con epilessia dovrebbe sottoporsi obbligatoriamente a elettroencefalografia e neuroimaging, e talvolta a un esame obiettivo generale.

Quando il primo attacco si verifica in età adulta, l'elenco delle malattie presentato di seguito deve essere preso molto seriamente, il che implica ripetuti esami del paziente se la prima serie di esami non è risultata informativa.

Innanzitutto è ovviamente necessario chiarire se gli attacchi sono realmente di natura epilettici.

La diagnosi differenziale sindromica include svenimenti, attacchi di iperventilazione, disturbi cardiovascolari, alcune parasonnie, discinesie parossistiche, iperekplessia, emispasmo facciale, vertigini parossistiche, amnesia globale transitoria, crisi convulsive psicogene e, meno comunemente, condizioni quali nevralgia del trigemino, emicrania e alcuni disturbi psicotici.

Purtroppo, molto spesso non ci sono testimoni della crisi, o la loro descrizione non è informativa. Sintomi importanti come mordersi la lingua o il labbro, perdere urina o aumentare il livello di creatinchinasi sierica sono spesso assenti, e l'EEG a volte registra solo alterazioni aspecifiche. La videoregistrazione della crisi (anche a casa) può essere molto utile per riconoscerne la natura. Se non vi sono dubbi sulla natura epilettica della prima crisi, è necessario considerare la seguente gamma di patologie sottostanti (le crisi epilettiche possono essere causate da quasi tutte le malattie e le lesioni cerebrali).

Le cause principali della prima crisi epilettica negli adulti:

1. Sindrome da astinenza (da alcol o droghe).
2. Tumore al cervello.
3. Ascesso cerebrale e altre lesioni occupanti spazio.
4. Trauma cranico.
5. Encefalite virale.
6. Malformazioni artero-venose e malformazioni cerebrali.
7. Trombosi dei seni cerebrali.
8. Infarto cerebrale.
9. Meningite carcinomatosa.
10. Encefalopatia metabolica.
11. Sclerosi multipla.
12. Malattie extracerebrali: patologia cardiaca, ipoglicemia.
13. Forme idiopatiche (primarie) di epilessia.

Sindrome da astinenza (da alcol o droghe)

Finora, le cause più comuni del primo attacco epilettico negli adulti restano l'abuso di alcol o di tranquillanti (oltre a tumori o ascessi al cervello).

Le crisi convulsive ("tossiche") correlate all'alcol si verificano solitamente durante il periodo di astinenza, indicando un lungo periodo di uso regolare di dosi elevate di alcol o droghe.

Un sintomo importante dell'astinenza è il tremore sottile delle dita e delle mani tese. Molti pazienti riferiscono un aumento dell'ampiezza (non della frequenza) del tremore al mattino dopo una pausa notturna dall'assunzione di un altro drink e una diminuzione durante il giorno con l'assunzione di alcol o droghe. (Anche il tremore familiare o "essenziale" viene ridotto dall'alcol, ma di solito appare più grossolano ed è spesso ereditario; l'EEG è solitamente normale.) La neuroimmagine spesso rivela una perdita di volume emisferico globale e anche un'"atrofia" cerebellare. La perdita di volume suggerisce una distrofia piuttosto che un'atrofia ed è reversibile in alcuni pazienti con un consumo continuato di alcol.

Gli attacchi di astinenza possono essere precursori della psicosi, che si svilupperà entro 1-3 giorni. Questa condizione è potenzialmente pericolosa e richiede cure mediche intensive sufficientemente precoci. La sindrome da astinenza da droghe è più difficile da riconoscere sia tramite l'anamnesi che l'esame obiettivo e, inoltre, il trattamento in questo caso è più lungo e richiede cure intensive complete.

Tumore al cervello

La condizione successiva da considerare in una prima crisi epilettica è un tumore cerebrale. Poiché la maggior parte dei gliomi (o malformazioni vascolari) istologicamente benigni e a lenta crescita è presente, l'anamnesi è spesso di scarso aiuto, così come l'esame neurologico di routine. La neuroimmagine con mezzo di contrasto è il metodo adiuvante di scelta e dovrebbe essere ripetuta se i reperti iniziali sono normali e non si riscontrano altre cause delle crisi.

Ascesso cerebrale e altre lesioni occupanti spazio (ematoma subdurale)

Un ascesso cerebrale (come un ematoma subdurale) non passerà mai inosservato se si esegue un esame di neuroimaging. Gli esami di laboratorio necessari potrebbero non indicare la presenza di una malattia infiammatoria. Un EEG di solito mostra anomalie focali nell'intervallo delta molto lento, oltre ad anomalie generalizzate. Come minimo, sono necessari un esame otorinolaringoiatrico e una radiografia del torace. Anche gli esami del sangue e del liquido cerebrospinale possono essere utili.

Lesione cerebrale traumatica

L'epilessia successiva a un trauma cranico (TBI) può ripresentarsi dopo molti anni, quindi il paziente spesso dimentica di informare il medico di questo evento. Pertanto, la raccolta dell'anamnesi in questi casi è particolarmente importante. Tuttavia, è utile ricordare che la comparsa di crisi epilettiche dopo un TBI non implica che il trauma sia la causa dell'epilessia; questa correlazione deve essere dimostrata nei casi dubbi.

Le seguenti prove supportano la genesi traumatica dell'epilessia:

1. trauma cranico grave; il rischio di epilessia aumenta se la durata della perdita di coscienza e dell'amnesia supera le 24 ore, sono presenti fratture craniche depresse, ematomi intracranici, sintomi neurologici focali;
2. la presenza di crisi convulsive precoci (che si verificano entro la prima settimana dopo la lesione);
3. natura parziale delle crisi, comprese quelle con generalizzazione secondaria.

Inoltre, è importante il periodo che intercorre tra il momento della lesione e la successiva insorgenza delle crisi (il 50% delle crisi post-traumatiche si verifica entro il primo anno; se le crisi compaiono dopo 5 anni, la loro genesi traumatica è improbabile). Infine, non tutte le attività parossistiche all'EEG possono essere definite epilettiche. I dati EEG devono sempre essere correlati al quadro clinico.

Encefalite virale

Qualsiasi encefalite virale può iniziare con convulsioni. La più caratteristica è la triade di convulsioni, lentezza generalizzata e irregolarità all'EEG, disorientamento o comportamento psicotico manifesto. Il liquido cerebrospinale può contenere un aumento della conta linfocitaria, sebbene i livelli di proteine e lattato siano normali o leggermente elevati (i livelli di lattato aumentano quando i batteri "abbassano" il glucosio). Una condizione rara ma molto pericolosa è l'encefalite dovuta al virus herpes simplex (encefalite da herpes simplex). Di solito inizia con una serie di convulsioni seguite da confusione, emiplegia e afasia se è coinvolto il lobo temporale. Le condizioni del paziente peggiorano rapidamente fino al coma e alla rigidità decerebrata a causa del massiccio rigonfiamento dei lobi temporali, che esercita una pressione sul tronco encefalico. L'esame di neuroimaging rivela una ridotta densità nella regione limbica dei lobi temporali e, successivamente, dei lobi frontali, che vengono interessati dopo la prima settimana di malattia. Durante i primi giorni, si registrano disturbi aspecifici all'EEG. La comparsa periodica di complessi lenti ad alto voltaggio in entrambe le derivazioni temporali è molto caratteristica. L'esame del liquido cerebrospinale rivela una marcata pleiocitosi linfocitaria e un aumento dei livelli proteici. La ricerca del virus herpes simplex nel liquido cerebrospinale è giustificata.

Malformazioni artero-venose e malformazioni cerebrali

La presenza di una malformazione artero-venosa può essere sospettata quando la neuroimmagine con mezzo di contrasto rivela un'area di ipodensità arrotondata ed eterogenea sulla superficie convessitaria di un emisfero, in assenza di edema dei tessuti circostanti. La diagnosi è confermata dall'angiografia.

Anche le malformazioni cerebrali possono essere facilmente rilevate mediante metodi di neuroimaging.

Trombosi del seno cerebrale

La trombosi dei seni cerebrali può essere la causa di crisi epilettiche, poiché ipossia ed emorragie diapedetiche si sviluppano nell'area dell'emisfero in cui il deflusso venoso è bloccato. Lo stato di coscienza è solitamente compromesso prima della comparsa dei sintomi focali, il che facilita in una certa misura il riconoscimento della trombosi. L'EEG mostra una predominanza di attività lenta generalizzata.

L'infarto cerebrale come causa della prima crisi epilettica si verifica in circa il 6-7% dei casi ed è facilmente riconoscibile dal quadro clinico associato. Tuttavia, in caso di infarto cerebrovascolare sono possibili infarti "silenti" singoli e multipli (ripetuti), che a volte portano alla comparsa di crisi epilettiche ("epilessia tardiva").

Meningite carcinomatosa

In caso di mal di testa inspiegabile e lieve rigidità del collo, è consigliabile eseguire una puntura lombare. Se l'analisi del liquido cerebrospinale mostra un lieve aumento del numero di cellule atipiche (rilevabile tramite citologia), un aumento significativo dei livelli proteici e una diminuzione dei livelli di glucosio (il glucosio viene metabolizzato dalle cellule tumorali), si deve sospettare una meningite carcinomatosa.

Encefalopatia metabolica

La diagnosi di encefalopatia metabolica (solitamente uremia o iponatriemia) si basa solitamente su un quadro clinico caratteristico di reperti di laboratorio che non può essere descritto in dettaglio in questa sede. È importante sospettare e sottoporre a screening i disturbi metabolici.

Sclerosi multipla

È importante ricordare che in casi molto rari la sclerosi multipla può esordire con crisi epilettiche, sia generalizzate che parziali e, dopo aver escluso altre possibili cause di crisi epilettiche, è necessario effettuare accertamenti diagnostici chiarificatori (RM, potenziali evocati, studi immunologici del liquido cerebrospinale).

Malattie extracerebrali: patologia cardiaca, ipoglicemia

Le crisi epilettiche possono essere causate da disturbi transitori dell'apporto di ossigeno al cervello dovuti a patologie cardiache. L'asistolia ricorrente, come nella malattia di Adams-Stoke, è un esempio noto, ma esistono altre condizioni, quindi un attento esame cardiaco è utile, soprattutto nei pazienti anziani. Anche l'ipoglicemia (incluso l'iperinsulinismo) può essere un fattore scatenante delle crisi epilettiche.

Le forme idiopatiche (primarie) di epilessia solitamente non si sviluppano negli adulti, bensì durante l'infanzia, la fanciullezza o l'adolescenza.

Le sindromi epilettiche presenti in alcune malattie degenerative del sistema nervoso (ad esempio le epilessie miocloniche progressive) si sviluppano solitamente sullo sfondo di un deficit neurologico progressivo e non vengono qui discusse.

Test diagnostici per la prima crisi epilettica

Analisi del sangue generali e biochimiche, analisi delle urine, screening per disturbi metabolici, identificazione di agenti tossici, analisi del liquido cerebrospinale, risonanza magnetica dell'encefalo, EEG con carichi funzionali (iperventilazione, privazione del sonno; uso dell'elettropoligrafia del sonno), ECG, potenziali evocati di diverse modalità.