Immagini radiografiche di lesioni cardiache

Cardiopatia ischemica. Infarto miocardico.

La cardiopatia ischemica è causata da un flusso coronarico alterato e da una graduale diminuzione della contrattilità miocardica nelle zone ischemiche. La compromissione della contrattilità miocardica può essere rilevata utilizzando diversi metodi diagnostici ecografici. Il più semplice e accessibile di questi è l'ecocardiografia. Questa determina le contrazioni irregolari di diverse sezioni della parete ventricolare sinistra. Nella zona ischemica, si osserva solitamente una diminuzione dell'ampiezza del movimento della parete ventricolare durante la sistole. Lo spessore del setto interventricolare e l'ispessimento sistolico del miocardio sono ridotti. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro si riduce con l'aumento delle contrazioni del ventricolo sinistro (successivamente, diminuisce anche la frazione di eiezione del ventricolo destro). Disturbi della contrattilità locale si osservano nel periodo in cui non sono presenti segni pronunciati di insufficienza circolatoria.

Informazioni preziose sul flusso sanguigno nel muscolo cardiaco possono essere ottenute utilizzando studi con radionuclidi: scintigrafia perfusionale e tomografia a emissione di singolo fotone. Utilizzando questi metodi, è possibile ottenere non solo caratteristiche qualitative, ma anche, cosa particolarmente importante, quantitative della profondità del danno al muscolo cardiaco. I metodi con beta-dionuclidi sono particolarmente efficaci durante l'esecuzione di test da sforzo, in particolare il cicloergometro. Gli scintigrammi con T1-cloruro vengono eseguiti due volte: immediatamente dopo lo sforzo fisico e dopo il riposo (per 1-2 ore). Nei pazienti con ischemia miocardica, lo scintigramma iniziale mostra una ridotta fissazione del radiofarmaco. La normalizzazione del quadro scintigrafico dopo il riposo indica un disturbo circolatorio transitorio: ischemia indotta da stress. Se il difetto precedentemente registrato nell'accumulo del radiofarmaco persiste, si osserva una persistente perdita di circolazione sanguigna, solitamente dovuta alla formazione di una cicatrice sul miocardio.

La tomografia computerizzata può essere utile anche nella diagnosi di cardiopatia ischemica. La zona muscolare ischemica sotto contrasto endovenoso presenta una densità inferiore ed è caratterizzata da un ritardo nel picco di contrasto. In questa zona, l'ispessimento sistolico del miocardio è ridotto e la mobilità del contorno interno della parete ventricolare è ridotta.

La conclusione definitiva sullo stato del flusso coronarico si basa sui risultati della coronarografia. Le immagini radiografiche permettono di identificare le arterie coronarie riempite di mezzo di contrasto con i loro rami di I-III ordine, di stabilire la localizzazione e la natura delle alterazioni patologiche (restringimento e tortuosità dei vasi, irregolarità dei loro contorni, occlusione in corso di trombosi, presenza di difetti marginali in corrispondenza delle placche aterosclerotiche, stato delle collaterali). Tuttavia, lo scopo principale della coronarografia è determinare la necessità e sviluppare tattiche per l'angioplastica transluminale o un intervento chirurgico complesso come il bypass aorto-coronarico.

La principale manifestazione clinica dell'ischemia miocardica è notoriamente il dolore costante o ricorrente nell'area cardiaca. Tuttavia, un dolore simile può manifestarsi in caso di miocardiopatie, stenosi aortica, pericardite secca, patologie polmonari e diaframmatiche, disturbi motori esofagei e disturbi neurocircolatori. Di seguito, sotto forma di programma diagnostico, vengono presentate le tecniche dell'esame radiologico nella diagnosi differenziale di queste condizioni patologiche.

Uno dei metodi più utilizzati per il trattamento della cardiopatia ischemica causata da stenosi o ostruzione di un'arteria coronaria o di un suo ramo è l'angioplastica transluminale percutanea. Un sottile catetere con palloncino viene inserito nel segmento ristretto del vaso sotto controllo radiografico. Il gonfiaggio del palloncino riduce o elimina la stenosi e ripristina il flusso sanguigno coronarico.

L'infarto miocardico acuto viene riconosciuto in base al quadro clinico, ai risultati dell'elettrocardiografia, ai test degli enzimi cardiaci e alla concentrazione sierica di mioglobina. Tuttavia, nei casi dubbi, oltre che per chiarire la sede e l'estensione dell'infarto e lo stato della circolazione polmonare, vengono utilizzate tecniche di radioterapia. La radiografia del torace può essere eseguita in reparto o in terapia intensiva. Immediatamente dopo l'infarto, le immagini mostrano un aumento dell'ombra cardiaca e una congestione venosa dei polmoni, soprattutto nei lobi superiori, dovuta a una riduzione della funzione di pompaggio del cuore. Con il peggioramento delle condizioni del paziente, la congestione si trasforma in edema interstiziale o edema polmonare misto interstizio-alveolare. Con il miglioramento delle condizioni del paziente, i fenomeni di edema e congestione polmonare scompaiono. Nelle prime 2 settimane dopo l'infarto, le dimensioni del cuore, rilevate con radiografie ripetute, diminuiscono di circa un quarto, e nei giovani questo avviene più lentamente rispetto agli anziani.

L'esame ecografico può essere eseguito anche al letto del paziente. Nelle prime ore di malattia, è possibile identificare aree di compromissione generalizzata o localizzata della contrattilità ventricolare sinistra e notarne l'espansione. Particolarmente caratteristica è la comparsa di un'area di ipocinesia nell'area di compromissione dell'apporto ematico, con ipercinesia nelle aree adiacenti intatte. Esami ecografici ripetuti sono importanti per distinguere un infarto recente da alterazioni cicatriziali. L'ecografia consente di riconoscere complicanze dell'infarto come la rottura dei muscoli papillari con compromissione della funzione della valvola mitrale e la rottura del setto interventricolare.

La visualizzazione diretta del miocardio può essere ottenuta mediante scintigrafia o tomografia a emissione di fotone singolo. La zona ischemica è in grado di accumulare Tc-pirofosfato e quindi di creare un'area limitata di iperfissazione (scintigrafia positiva). Quando al paziente viene somministrato T1-cloruro, l'immagine scintigrafica del cuore è opposta: sullo sfondo di un'immagine normale del muscolo cardiaco, viene rilevato un difetto nell'accumulo del radiofarmaco (scintigrafia negativa).

I metodi radiologici sono necessari per riconoscere l'aneurisma post-infartuale. L'ecografia e la TC rivelano un assottigliamento della parete ventricolare nell'area dell'aneurisma, una pulsazione paradossa di questa sezione di parete, una deformazione della cavità ventricolare e una riduzione della frazione di eiezione. La Dopplerografia rivela movimenti vorticosi del sangue nell'aneurisma e una riduzione della velocità del flusso sanguigno all'apice del ventricolo. I trombi intracardiaci possono essere rilevati sia con l'ecografia che con la TC. La RM può essere utilizzata per determinare l'area dell'infarto miocardico e ottenere un'immagine diretta dell'aneurisma cardiaco.

Difetti della valvola mitrale

La radiodiagnostica dei difetti cardiaci mitrali si basa principalmente su dati ecografici e radiografici. In caso di insufficienza della valvola mitrale, i suoi lembi non si chiudono completamente durante la sistole, il che fa sì che il sangue venga spinto dal ventricolo sinistro nell'atrio sinistro. Quest'ultimo si riempie eccessivamente di sangue e la pressione al suo interno aumenta. Ciò colpisce le vene polmonari, che confluiscono nell'atrio sinistro, formando una pletora venosa polmonare. L'aumento della pressione nella circolazione polmonare viene trasmesso al ventricolo destro. Il suo sovraccarico porta all'ipertrofia miocardica. Anche il ventricolo sinistro si espande, poiché a ogni diastole riceve un volume maggiore di sangue.

Il quadro radiografico dell'insufficienza mitralica è costituito da alterazioni del cuore stesso e del pattern polmonare. Il cuore assume una forma mitralica. Ciò significa che la sua vita è levigata e l'angolo cardiovascolare destro si trova al di sopra del livello normale. Il secondo e il terzo arco del contorno sinistro dell'ombra cardiaca sporgono nel campo polmonare a causa dell'espansione del cono polmonare e del tronco dell'arteria polmonare. Il quarto arco di questo contorno è allungato e si avvicina alla linea emiclaveare. In caso di grave insufficienza valvolare, si evidenzia l'espansione delle vene polmonari come manifestazione di pletora venosa polmonare. Nelle immagini in proiezione obliqua, si evidenzia un ingrossamento del ventricolo destro e dell'atrio sinistro. Quest'ultimo spinge l'esofago indietro lungo un arco di ampio raggio.

Il valore dell'esame ecografico è determinato dal fatto che il quadro morfologico è integrato da dati sull'emodinamica intracardiaca. Si rileva la dilatazione dell'atrio e del ventricolo sinistro. L'ampiezza dell'apertura della valvola mitrale è aumentata, si registrano movimenti vorticosi del sangue al di sopra dei suoi lembi. La parete del ventricolo sinistro è ispessita, le sue contrazioni sono intensificate e, in sistole, si rileva un flusso sanguigno inverso (rigurgito) nell'atrio sinistro.

Quando l'orifizio mitralico si restringe, il flusso sanguigno dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro viene ostacolato. L'atrio si dilata. Il sangue che rimane in esso durante ogni sistole impedisce lo svuotamento delle vene polmonari. Si verifica una congestione venosa polmonare. Con un moderato aumento della pressione nella circolazione polmonare, si verificano solo un aumento del calibro delle vene polmonari e una dilatazione del tronco e dei rami principali dell'arteria polmonare. Tuttavia, se la pressione raggiunge 40-60 mm Hg, si verifica uno spasmo delle arteriole polmonari e dei piccoli rami dell'arteria polmonare. Ciò porta a un sovraccarico del ventricolo destro. Questo deve superare due barriere: la prima a livello della stenosi della valvola mitrale e la seconda a livello delle arteriole spasmodiche.

In caso di stenosi dell'orifizio mitralico, l'esame radiografico mostra anche una configurazione mitralica del cuore, ma questa differisce dall'insufficienza della valvola mitrale. In primo luogo, la vita del cuore non è solo levigata, ma addirittura rigonfia a causa del cono polmonare, del tronco dell'arteria polmonare e dell'auricola sinistra. In secondo luogo, il quarto arco del contorno sinistro del cuore non è allungato, poiché il ventricolo sinistro non è ingrandito, ma, al contrario, contiene meno sangue del normale. Le radici dei polmoni sono dilatate a causa dei rami dell'arteria polmonare. La conseguenza della linfostasi e dell'edema dei setti interlobulari sono delle strie strette e sottili nelle porzioni inferiori esterne dei campi polmonari, le cosiddette linee di Kerley.

Il quadro ecografico più indicativo è quello della stenosi dell'orifizio mitralico. L'atrio sinistro è dilatato. Le cuspidi della valvola mitrale sono ispessite e la loro immagine ecografica può essere stratificata. La velocità di chiusura diastolica delle cuspidi della valvola mitrale è ridotta e la cuspide posteriore inizia a muoversi nella stessa direzione di quella anteriore (normalmente, in senso opposto). In Dopplerografia, il volume di controllo si trova principalmente al di sopra della valvola mitrale. La curva Dopplergrafica è appiattita e, nei casi gravi, il flusso sanguigno ha un carattere turbolento.

Sia la radiografia che l'ecografia possono rivelare calcificazioni nell'anello mitralico. Nelle ecografie, causano forti segnali ecografici; nelle radiografie, appaiono come ombre irregolari e grumose, spesso raggruppate in un anello di larghezza irregolare. La TC, soprattutto se eseguita su un tomografo a fascio di elettroni, ha la massima sensibilità nel rilevare le calcificazioni. Permette di registrare anche le microcalcificazioni. Inoltre, la TC e l'ecografia permettono di determinare la formazione di un trombo nell'atrio sinistro.

Ciascuno dei difetti mitralici è raro se isolato. Di solito, si osserva una lesione combinata con la formazione di insufficienza valvolare mitralica e, contemporaneamente, di stenosi dell'orifizio. Tali difetti combinati presentano le caratteristiche di ciascuno di essi. Una condizione patologica peculiare della valvola mitrale è il suo prolasso, ovvero l'affondamento di una o entrambe le cuspidi nella cavità dell'atrio sinistro al momento della contrazione del ventricolo sinistro. Questa condizione è riconosciuta in tempo reale dall'esame ecografico.

Difetti aortici

In caso di insufficienza valvolare aortica, le sue cuspidi non garantiscono la tenuta del ventricolo sinistro: in diastole, parte del sangue dall'aorta ritorna nella sua cavità. Si verifica un sovraccarico diastolico del ventricolo sinistro. Nelle fasi iniziali della formazione del difetto, la compensazione si ottiene aumentando la gittata sistolica. L'aumentata eiezione di sangue porta alla dilatazione dell'aorta, principalmente nel suo tratto ascendente. Si sviluppa ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro.

L'esame radiografico rivela la forma aortica del cuore. La vita cardiaca è notevolmente accentuata e accentuata a causa dell'allungamento e della convessità dell'arco ventricolare sinistro. L'ecografia rivela immediatamente contrazioni profonde e rapide del ventricolo sinistro e pulsazioni altrettanto ampie dell'aorta ascendente. La cavità del ventricolo sinistro è dilatata, il diametro del tratto sopravalvolare dell'aorta è aumentato. Ulteriori dati sono importanti: ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro e oscillazioni di piccola ampiezza del lembo della valvola mitrale anteriore dovute all'onda di ritorno del sangue.

In un altro difetto aortico, la stenosi aortica, il ventricolo sinistro non si svuota completamente durante la fase di sistole. Il sangue rimanente, insieme al sangue che scorre dall'atrio sinistro, crea volume aggiuntivo, di conseguenza la cavità del ventricolo sinistro si espande, quindi nelle radiografie il cuore assume una forma aortica. L'arco del ventricolo sinistro è arrotondato e spostato verso sinistra. Parallelamente, la parte ascendente dell'aorta si espande, poiché un forte flusso di sangue vi scorre attraverso l'apertura ristretta. In generale, il quadro è simile a quello dell'insufficienza aortica, ma c'è una caratteristica distintiva: se si esegue la fluoroscopia, invece di contrazioni cardiache rapide e profonde, si osservano movimenti lenti e tesi della parete del ventricolo sinistro. Naturalmente, questo segno (la differenza nella natura del movimento della parete gastrica nei due tipi di difetto aortico) dovrebbe essere rilevato tramite esame ecografico, mentre la fluoroscopia è ammessa solo in assenza di dati ecocardiografici.

Le ecografie mostrano chiaramente un aumento delle dimensioni della camera ventricolare sinistra e un ispessimento del miocardio; sono chiaramente visibili le cuspidi compatte della valvola aortica e la loro ridotta divergenza durante la sistole. Allo stesso tempo, si nota una marcata turbolenza del flusso sanguigno a livello della valvola aortica e nello spazio sopravalvolare. Nei difetti aortici, soprattutto in caso di stenosi, sono possibili depositi di calcare nell'area dell'anello fibroso e delle cuspidi valvolari. Questi vengono rilevati sia all'esame radiografico (radiografie, tomografie, tomografie computerizzate) sia all'ecografia.

La combinazione di stenosi e insufficienza della valvola aortica, sia radiologicamente che ecograficamente, si manifesta con una combinazione di segni di ciascuno dei difetti. È importante notare che non solo i difetti aortici determinano la configurazione aortica del cuore nelle immagini radiografiche, ma anche patologie come l'ipertensione e l'aterosclerosi aortica.

Tra le procedure interventistiche per i difetti cardiaci, principalmente la stenosi mitralica, c'è la valvuloplastica. A questo scopo, viene utilizzato un catetere a palloncino: gonfiando il palloncino, le aderenze tra le valvole si rompono.

Difetti congeniti

I manuali di medicina interna e chirurgia descrivono numerose anomalie nello sviluppo del cuore e dei grandi vasi (difetti congeniti). Le tecniche radiologiche svolgono un ruolo importante, e talvolta decisivo, nel loro riconoscimento. Anche un esame radiografico di routine stabilisce la posizione, le dimensioni e la forma del cuore, dell'aorta, dell'arteria polmonare, della vena cava superiore e la natura della loro pulsazione. Ad esempio, in caso di drenaggio venoso anomalo dei polmoni, una grossa vena appare sullo sfondo delle sezioni inferiori del polmone destro, che non si dirige verso l'atrio sinistro, ma, a forma di tronco curvo, si dirige verso il diaframma (il sintomo della "scimitarra") e quindi verso la vena cava inferiore. Anomalie come la disposizione inversa degli organi interni, la destrocardia, il sottosviluppo del ramo sinistro dell'arteria polmonare, ecc. sono chiaramente registrate. Di particolare importanza è la valutazione del riempimento sanguigno dei polmoni. In difetti come il dotto arterioso pervio (dotto di Botallo), la finestra aortopolmonare, il difetto del setto atriale o ventricolare, il complesso di Eisenmenger, si osserva un flusso sanguigno nella circolazione polmonare (shunt sinistro-destro), poiché la pressione sanguigna nel ventricolo sinistro e nell'aorta è superiore a quella nel sistema arterioso polmonare. Di conseguenza, analizzando la radiografia, si nota immediatamente la pletora arteriosa dei polmoni e, viceversa, in quei difetti in cui il flusso sanguigno nella circolazione polmonare è compromesso (tetrade e triade di Fallot, stenosi dell'arteria polmonare, anomalia di Ebstein), si osserva una riduzione della vascolarizzazione polmonare. La Dopplerografia con mappatura a colori e l'angiografia a risonanza magnetica consentono di registrare direttamente il movimento del sangue e la velocità del flusso sanguigno volumetrico nelle camere cardiache e nei grandi vasi.

In conclusione, aggiungeremo che gli studi radiologici sono molto importanti sia per monitorare il decorso del periodo postoperatorio sia per valutare i risultati a lungo termine del trattamento.

Pericardite

La pericardite secca inizialmente non produce sintomi se esaminata con metodi diagnostici radiologici. Tuttavia, man mano che gli strati pericardici si ispessiscono e si induriscono, la sua immagine appare su ecografie e TAC. Aderenze pericardiche significative portano alla deformazione dell'ombra cardiaca nelle radiografie. I depositi di calcio nelle aderenze pericardiche sono particolarmente evidenti. Talvolta il cuore nelle radiografie sembra essere racchiuso in un guscio calcareo ("cuore corazzato").

L'accumulo di liquido nel pericardio viene riconosciuto in modo affidabile mediante metodi diagnostici ecografici. Il segno principale è la presenza di una zona aneurologica tra la parete posteriore del ventricolo sinistro e il pericardio, e di un volume di liquido maggiore nella zona della parete anteriore del ventricolo destro e dietro l'atrio sinistro. L'ampiezza dei movimenti pericardici, naturalmente, risulta significativamente ridotta.

Il versamento cardiaco viene diagnosticato con la stessa sicurezza utilizzando la TC e la RM. I dati della TC possono anche essere utilizzati in una certa misura per valutare la natura del versamento, poiché la presenza di sangue aumenta l'assorbimento dei raggi X.

L'accumulo di liquido nella cavità pericardica porta a un aumento dell'ombra cardiaca sulla radiografia. L'ombra dell'organo assume una forma triangolare e l'immagine degli archi cardiaci viene persa. Se è necessario un drenaggio della cavità pericardica, questo viene eseguito sotto controllo ecografico.