Indagine sul tasso di filtrazione glomerulare

Per misurare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR), si utilizza la clearance di sostanze che vengono filtrate solo durante il trasporto attraverso i reni, senza essere riassorbite o secrete nei tubuli, sono ben solubili in acqua, attraversano liberamente i pori della membrana basale glomerulare e non si legano alle proteine plasmatiche. Tali sostanze includono inulina, creatinina endogena ed esogena, urea. Negli ultimi anni, l'acido etilendiamminotetraacetico e radiofarmaci glomerulotropici come il dietilentriamminopentaacetato o lo iotalamato marcato con radioisotopi sono diventati ampiamente utilizzati come sostanze marcatrici. Sono entrati in uso anche mezzi di contrasto non marcati (iotalamato e iogexolo non marcati).

La velocità di filtrazione glomerulare è il principale indicatore della funzionalità renale nelle persone sane e malate. La sua determinazione viene utilizzata per valutare l'efficacia della terapia volta a prevenire la progressione delle malattie renali croniche diffuse.

L'inulina, un polisaccaride con un peso molecolare di 5200 dalton, può essere considerata un marcatore ideale per determinare la velocità di filtrazione glomerulare. Viene filtrata liberamente attraverso il filtro glomerulare, non viene secreta, non viene riassorbita e non viene metabolizzata a livello renale. A questo proposito, la clearance dell'inulina è oggi utilizzata come "gold standard" per determinare la velocità di filtrazione glomerulare. Purtroppo, la determinazione della clearance dell'inulina presenta difficoltà tecniche e si tratta di uno studio costoso.

L'uso di marcatori radioisotopici consente anche di determinare la velocità di filtrazione glomerulare. I risultati delle determinazioni sono strettamente correlati alla clearance dell'inulina. Tuttavia, i metodi di ricerca con radioisotopi sono associati all'introduzione di sostanze radioattive, alla presenza di apparecchiature costose e alla necessità di rispettare determinati standard per la conservazione e la somministrazione di tali sostanze. A questo proposito, gli studi sulla velocità di filtrazione glomerulare mediante isotopi radioattivi vengono utilizzati in presenza di laboratori radiologici specializzati.

Negli ultimi anni, è stato proposto un nuovo metodo che utilizza la cistatina C sierica, un inibitore della proteasi, come marcatore di SCF. Attualmente, a causa dell'incompletezza degli studi di popolazione che hanno valutato questo metodo, mancano informazioni sulla sua efficacia.

Fino a pochi anni fa, la clearance della creatinina endogena era il metodo più utilizzato per determinare la velocità di filtrazione glomerulare nella pratica clinica. Per determinare la velocità di filtrazione glomerulare, si esegue una raccolta giornaliera delle urine (per 14-40 minuti) oppure si raccolgono le urine a intervalli separati (solitamente 2 intervalli di 2 ore) con un carico idrico preliminare per ottenere una diuresi sufficiente. La clearance della creatinina endogena viene calcolata utilizzando la formula della clearance.

Il confronto dei risultati SCF ottenuti nello studio della clearance della creatinina e della clearance dell'inulina in individui sani ha rivelato una stretta correlazione tra gli indicatori. Tuttavia, con lo sviluppo di insufficienza renale moderata e, soprattutto, grave, l'SCF calcolato dalla clearance della creatinina endogena ha superato significativamente (di oltre il 25%) i valori SCF ottenuti dalla clearance dell'inulina. Con un SCF di 20 ml/min, la clearance della creatinina ha superato la clearance dell'inulina di 1,7 volte. La ragione della discrepanza nei risultati è che, in condizioni di insufficienza renale e uremia, il rene inizia a secernere creatinina dai tubuli prossimali. La somministrazione preliminare (2 ore prima dell'inizio dello studio) di cimetidina al paziente, una sostanza che blocca la secrezione di creatinina, alla dose di 1200 mg contribuisce a livellare l'errore. Dopo la pre-somministrazione di cimetidina, la clearance della creatinina nei pazienti con insufficienza renale moderata e grave non differiva dalla clearance dell'insulina.

Attualmente, i metodi di calcolo per la determinazione dell'SCF, che tengono conto della concentrazione di creatinina nel siero e di diversi altri indicatori (sesso, altezza, peso corporeo, età), sono ampiamente introdotti nella pratica clinica. Cockcroft e Gault hanno proposto la seguente formula per il calcolo dell'SCF, attualmente utilizzata dalla maggior parte dei medici.

La velocità di filtrazione glomerulare negli uomini si calcola utilizzando la formula:

(140 - età) xm: (72 x R _cr ),

Dove Pcr _è la concentrazione di creatinina nel plasma sanguigno, mg%; m è il peso corporeo, kg. Il SCF per le donne si calcola utilizzando la formula:

(140 - età) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Dove P _cr è la concentrazione di creatinina nel plasma sanguigno, mg%; m è il peso corporeo, kg.

Il confronto tra il SCF calcolato utilizzando la formula di Cockcroft-Gault e i valori di SCF determinati utilizzando i metodi di clearance più accurati (clearance dell'inulina, 1.125 ^- iotalamato) ha rivelato un'elevata comparabilità dei risultati. Nella stragrande maggioranza degli studi comparativi, il SCF calcolato differiva dal valore reale del 14% o meno in senso negativo e del 25% o meno in senso positivo; nel 75% dei casi, le differenze non superavano il 30%.

Negli ultimi anni, la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) è stata ampiamente introdotta nella pratica per determinare l'SCF:

SCF+6,09x(creatinina sierica, mol/L) ^-0,999x (età) ^-0,176x (0,762 per le donne (1,18 per gli afroamericani)x(urea sierica, mol/L) ^-0,17x (albumina sierica, g/L) ⁰³¹⁸.

Studi comparativi hanno dimostrato l'elevata affidabilità di questa formula: in oltre il 90% dei casi, le deviazioni dei risultati di calcolo utilizzando la formula MDRD non hanno superato il 30% dei valori SCF misurati. Solo nel 2% dei casi l'errore ha superato il 50%.

Normalmente, la velocità di filtrazione glomerulare per gli uomini è pari a 97-137 ml/min, per le donne è pari a 88-128 ml/min.

In condizioni fisiologiche, la velocità di filtrazione glomerulare aumenta durante la gravidanza e con l'assunzione di alimenti ad alto contenuto proteico e diminuisce con l'invecchiamento. Pertanto, dopo i 40 anni, il tasso di declino della GFR è dell'1% all'anno, ovvero 6,5 ml/min per decennio. All'età di 60-80 anni, la GFR si riduce della metà.

In patologia, la velocità di filtrazione glomerulare spesso diminuisce, ma può anche aumentare. Nelle malattie non associate a patologia renale, una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare è spesso dovuta a fattori emodinamici: ipotensione, shock, ipovolemia, grave insufficienza cardiaca, disidratazione e assunzione di FANS.

Nelle malattie renali, una diminuzione della funzione di filtrazione dei reni è associata principalmente a disturbi strutturali che portano a una diminuzione della massa dei nefroni attivi, una diminuzione della superficie filtrante del glomerulo, una diminuzione del coefficiente di ultrafiltrazione, una diminuzione del flusso sanguigno renale e un'ostruzione dei tubuli renali.

Questi fattori provocano una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare in tutte le malattie renali croniche diffuse [glomerulonefrite cronica (CGN), pielonefrite, malattia renale policistica, ecc.], danni renali nel contesto di malattie sistemiche del tessuto connettivo, con sviluppo di nefrosclerosi sullo sfondo di ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, ostruzione delle vie urinarie, gravi danni al cuore, al fegato e ad altri organi.

Nei processi patologici renali, un aumento del SCF viene rilevato molto meno frequentemente a causa di un aumento della pressione di ultrafiltrazione, del coefficiente di ultrafiltrazione o del flusso ematico renale. Questi fattori sono importanti nello sviluppo di SCF elevato nelle fasi precoci di diabete mellito, ipertensione, lupus eritematoso sistemico, nella fase iniziale della sindrome nefrosica. Attualmente, l'iperfiltrazione a lungo termine è considerata uno dei meccanismi non immunitari della progressione dell'insufficienza renale.

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Test di carico per determinare la riserva di filtrazione glomerulare

La velocità di filtrazione glomerulare (SCF) in condizioni fisiologiche varia durante il giorno a seconda dello stato fisico e psicologico dell'individuo, della composizione degli alimenti consumati e della somministrazione di farmaci. I valori massimi si riscontrano dopo l'assunzione di una grande quantità di proteine della carne. La capacità dei reni di aumentare la SCF in risposta a uno stimolo è stata utilizzata come base per determinare la riserva di filtrazione glomerulare o riserva funzionale renale (RFR).

Per valutare il PFR, di solito si utilizza un singolo carico (acuto) di proteine o amminoacidi oppure la somministrazione di piccole dosi di dopamina.

Carico proteico acuto

Il test prevede l'assunzione di 70-90 g di proteine della carne (1,5 g di proteine per 1 kg di peso corporeo, che corrispondono a 5 g di carne di manzo bollita per 1 kg di peso corporeo), 100 g di proteine vegetali o la somministrazione endovenosa di un set di aminoacidi.

Negli individui sani, in risposta a un carico proteico acuto o all'introduzione di aminoacidi, il SCF aumenta del 20-65% nelle successive 1-2,5 ore dopo il carico. Il SCF medio è di 20-35 ml/min.

Il calcolo del Fondo Pensione viene effettuato secondo la formula:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

Dove SCF ₁ è il SCF in condizioni basali (al mattino, a stomaco vuoto), SCF ₂ è il SCF dopo l'introduzione di carne o aminoacidi (SCF stimolato). Il risultato è espresso in percentuale.

Nelle patologie renali, il PFR può rimanere a un livello normale o diminuire. Una brusca diminuzione (inferiore al 10%) o l'assenza di riserva (inferiore al 5%) riflettono indirettamente lo stato di iperfiltrazione nei nefroni funzionanti. Bassi valori di PFR possono essere osservati sia con valori di SCF normali (nelle fasi precoci della nefropatia diabetica, in caso di sindrome nefrosica) sia con soppressione della SCF nei pazienti con insufficienza renale.

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